HOSPITAL NACIONAL 2 DE MAYO

UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Nombre Del Historiador: RAL SALAS LEN

I.- ECTOSCOPIA

1. Estado de GravedadAparentemente no grave 2. Edad Aparente

65 aos aproximadamente3. Signo Destacado

Ictericia1.- Filiacin: Datos personales Nombre y Apellidos: Mara Isabel Flores Bravo Edad: 63 aos

Sexo: Femenino Raza: Mestizo Ocupacin: Ama de casa Lugar de Nacimiento: Ancash Lugar de Procedencia: Cercado de Lima Domicilio: Jr. 22 de Diciembre 286 Estado Civil: Casado

Grado de Instruccin: Secundaria completa Religin: Catlica Idioma: Castellano Persona Responsable: Esposo. Teodorio Aquino Diaz Fecha de Ingreso y hora: 5 de Agosto. Hora: 5:00 pm

Fecha de H. Clnica y hora: 19- 08- 2014. Hora: 11:30 am. Forma de ingreso: Emergencia2.- Enfermedad Actual:

2.1 Sntomas Principales: disnea y dolor precordial2.2 Tiempo de Enfermedad: 3 das 2.3 Forma de Inicio: Insidioso2.4 Curso de la Enfermedad: Progresivo2.5 Relato cronolgico: Paciente refiere que hace aproximadamente 3 das present dolor precordial que aumentaba al caminar y disminua al reposo. Refiere tambin que un da despus se le agrega cuadro d disnea a leves esfuerzos, por lo que acude a clnica particular en donde le diagnostican insuficiencia cardiaca descompensada. Ingresa por emergencia y es hospitalizado en el HNGAI. Luego, es visto por el servicio de cardiologa en donde le diagnostican un derrame pleural severo izquierdo y un bloqueo completo de rama derecha. Es transferido al servicio para estudio y manejo de insuficiencia cardiaca. 2.6 Funciones Biolgicas:

-Apetito: Hiporexia

-Sed: Disminuida Orina: Conservada - Deposiciones: Conservada - Sueo: Disminuido3.- Antecedentes

A- Antecedentes Generales: Vivienda

Material Noble

Nmero de habitaciones: 5 habitaciones( 2 cuartos, 1 bao, 1cocina, sala comedor) Convive: Esposo Crianza de animales: Niega

Alimentacin: Variable ( quinua , avena, trigo , ensaladas, grasas ) Vestimenta: Adecuada para la estacin

Hbitos Nocivos

Alcohol: Niega

Fuma: Niega

Caf: 1 vez al da

Sustancias Nocivas: Niega. Psicosociales Hobbies: Pupiletras Residencias anteriores: Callao (3 aos) Ocupaciones anteriores: Niega Inmunizaciones: No especifica Alergias ( medicamentosas - Alimentaras): Sulfas Transfusiones sanguneas NiegaB- Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades de la Infancia

Niega Enfermedades de la Adolescencia, adultez

Niega Hospitalizaciones anteriores:

Niega Transfusiones: NingunaC- Antecedentes Familiares

Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:

Padres

Padre ( fallece a los 82 por leucemia)

Madre (fallece a los 63 por cncer vesicular)

Abuelos : Niega antecedentes Hermanos: Niega antecedentes Esposo: HTA Pre infarto hace 10 aosIII.- EXAMEN FSICO

3.- Examen General

A- Control de Signos Vitalesa. Temperatura: 36,8 Cb. Frecuencia Respiratoria: 22/minc. Frecuencia de Pulso : 76/mind. Presin Arterial: 130/80 mmHg

e. Peso: 58 kg

f. Talla: 1.69 m

B- Aspecto Generala. Estado de Gravedad o estado general: paciente en aparente estado no grave

b. Facies:

c. Tipo constitucional: leptosomicod. Actitud: actitud compuesta

e. Estado de Nutricin: aparente regular estado nutricional

f. Estado de Hidratacin: aparente regular estado de hidratacin

g. Estado Mental: conectado con el entorno

h. Grado de Colaboracin: paciente colaborador

i. Equipos de sostn: ninguno

C - Examen de Piel y Faneras

a. Color: Normalb. Temperatura: tibiac. Humedad: hmeda

d. Consistencia: elstica y de textura flcidae. Uas: manos, con relieves asimtricos, no ciantica, no estras, no hay presencia de onicomicosis e hiperqueratosis en todos los dedos. f. Pies: no hay presencia de onicomisosis e hiperqueratosis en todos los dedos de ambos pies.Lesiones:

Maculas hiperpigmentadas en ambas manos

D - Tejido Celular Subcutneo

a. Cantidad: disminuidob. Distribucin: de mala distribucin

c. Hallazgos anormales (edema, ndulos)

Edema bilateral de miembros inferiores E - Sistema Linftico Ganglios Linfticos

Ganglios: retroauriculares, preauriculares, submaxilares, submentonianos, cervicales (ECM), supraclaviculares, occipitales, axilares e inguinales no se palpan.

F - Aparato Locomotor:

A la inspeccin, no se evidencian tumoraciones, masas, ndulos, tofos ni alteraciones anatmicas de las articulaciones. A la palpacin, ausencia de masas, ndulos, zonas hipertrmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamacin.Motilidad

Motilidad propiamente dicha: no hay alteraciones.

Fuerza: evaluacin en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo:

Miembro superior izquierdo: grado 5 Miembro superior derecho: grado 5 Miembro inferior izquierdo: grado 5 Miembro inferior derecho: grado 5Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular, ni hipo o hipertonas.

Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o secundarias de la piel.

Coordinacin: el paciente es capaz d coordinar los movimientos as como de realizarlos de forma alternada.

Marcha: no se pudo realizar.

Movimientos anormales: no se observan

Movilidad articular

Columna cervical: se logr realizar los movimientos de flexin (60 aproximadamente), extensin 60, balanceo lateral 60 y rotacin.

Columna dorsal: no se logr realizar.

Columna lumbosacra: no se logr realizar.Art. Temporomandibular: se observaron movimientos normales (vertical, anterior, posterior y lateral).

Hombro derecho: se encontraron los movimientos normales, flexin 180, extensin 45, abduccin de 45, rotacin interna y externa 45.

Art.codo derecho: abduccin 0, flexin 0, extensin 0 y aduccin de 0

Art. Mueca derecha: flexin y extensin 30, abduccin 10 y aduccin 10.

Art. Metacarpofalangicas de ambas manos: flexin 90 y extensin de 45.

Art. Sacroiliaca: no se logr realizar.

Art. Rodilla de ambas piernas: flexin 130, rotacin 90, extensin no se realiz por la limitante del paciente.

Art. Tobillo de ambos pies: extensin 75, inversin del tobillo 45, eversin 30 y movimiento de lateralizacin.Art. de ambos pies: dorsiflexin 20, flexin 50.

4.- Examen Regional

A- Cabeza

Crneo: normocfalo, simtrico

Cabello: lacio de color negro, bien implantado, buena cantidad, bien distribuida, no frgil.

Frente: Simtrica, no amplia, arcos supraciliares de conformacin normal y se aprecian las lneas drmicas normales.

Cejas: De color negro y poco pobladas, distribucin normal, bien implantadas.

Pestaas: Color negro, buena cantidad y distribucin normal.

Ojos: Prpados simtricos, normales, mviles, no se presentan edemas, conjuntiva amarilla, hmeda; globo ocular: simtrico, con posicin normal, dentro de las rbitas y movilidad conservada, no presencia de estrabismo.

Regin Nasal: Nariz con tabique normal, fosas nasales permeables sin presencia de secreciones , a la digitopresin de los senos paranasales no presenta dolor, olfato conservado.

Odos: Pabellones auriculares simtricos y de conformacin normal, lbulo unido, conducto auditivo externo permeable, sin secreciones, puntos dolorosos negativos, audicin conservada.

Cavidad Oral: Labios simtricos, plidos, hmedos, comisura labial sin alteraciones, lengua de tamao normal, es central y hmeda. Encas amarillas , sin lesiones, paladar duro y blando sin alteraciones. Piezas dentales incompletas en no muy buen estado de conservacin e higiene.

Regin de la Orofaringe: vula en la posicin central y mvil.B- CuelloCorto y cilndrico, no rigidez de nuca, trquea y cartlago tiroides en la posicin central, glndula tiroides no palpable, ausencia de ganglios, IY (-), RHY (-).

D.- Trax y Pulmones

Inspeccin Esttica

Forma del trax: trax normal

Dimetro: Predominio del dimetro transverso sobre el dimetro anteroposterior.

Simetra: asimtrico. No se evidencian retracciones

Elasticidad conservada.

Inspeccin Dinmica

Tipo respiratorio: abdominotorcicaFR: 22 x min

No existen tirajes intercostales, supraesternales ni claviculares.

Auscultacin de voz: broncofona normal en hemitrax derecho, disminuido en hemitrax izquierdo Palpacin

Palpacin de partes blandas seas: no crepitaciones a nivel de tejido celular subcutneo. No dolor.

Amplexacin: Amplexacin a nivel de pices conservada.

Vibraciones vocales: Pasa bien en todo el hemitrax derecho, disminuido en el izquierdo.

Percusin

Timpnico en hemitrax derecho y matidez en hemitrax izquierdoAuscultacin

El murmullo vesicular pasa bien en hemitorax derecho, disminuido en hemitorax izuierdoAxila:

No dolorosa a la palpacin.

No adenopatas ni tumoraciones en los tres planos.

E.- Aparato Cardiovascular:

.Regin del Cuello: Arterias cartidas y venas yugulares sin presencia de congestin pulmonar. No presenta ingurgitacin yugular, ni presencia palpitaciones carotideas.

. Regin Precordial

No Presentan choque de punta, Sin presencia de ritmo de galope diastlico. .

- Auscultacin: Primer ruido normal y segundo ruido normal. Sin presencia de soplos. A nivel del epigastrio sin presencia de reflujo hepatoyugular.

F.- Abdomen:Inspeccin:Abdomen simtrico. No se observa circulacin colateral. Se observa respiracin torcica, sin alteracin en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigstrico visible y de movimientos peristlticos. No hay masas visibles. No hay presencia de estras blancas en los cuadrantes inferiores.Auscultacin:

RHA normales de frecuencia. No hay soplos.

Palpacin:Hay presencia de timpanismo en todas las regiones del abdomen. Signo de la ola (-).

Superficial

A la palpacin superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutnea, ni de la pared en general. Temperatura normal y tonicidad disminuida de la pared abdominal. No hay dolor a la palpacin superficial.

Profunda

A la palpacin profunda, abdomen distendido, sin signos de visceromegalias.Percusin:

Hgado: Lmite superior en el 5to espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm.

Bazo: Matidez entre la 9na y 11ava costillas en decbito lateral derecho y no pasa la lnea axilar anterior.

G.- Examen Neurolgico:Estado de conciencia

Escala de Glasgow: 15/15

Examen mental:

Orientacin: el paciente est orientado en persona, tiempo y lugar.

Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.

Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionara de manera lgica y adecuada.

Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, segn nivel de escolaridad sin dificultades.

Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja informacin adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.

Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones.

Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los acontecimientos presentes.

Percepcin: se encuentra en estado lcido sin presentar ilusiones, alucinaciones o desilusiones.

Agnosia

Sin alteracionesSensibilidadSensibilidad superficial:

Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores. Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.

Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.

Sensibilidad profunda:

Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores e inferiores.

Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.

Discriminacin cortical:

Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos nmeros como 0, 1 y 5, ste los identifica de forma ptima, en ambos hemicuerpos.

Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca.

Estereognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como un lapicero o un borrador.

Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en regiones simtricas del cuerpo.Evaluacin de pares cranealesI PAR CRANEAL:

El paciente logra reconocer dos tipos distintos de olores (alcohol y perfume). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.

II PAR CRANEAL:

Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodacin presente normal. Test de campimetra por confrontacin encontrada normal y agudeza visual disminuida para visin cercana. Agudeza visual para los colores encontrados normales.

III PAR CRANEAL:

Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral adecuada, pupilas isocricas y reflejo de acomodacin, convergencia y fotomotor conservados.

IV PAR CRANEAL:

Se conserva movimientos oculares y reflejo fotomotor.

V PAR CRANEAL:

Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad a nivel del rostro.

VI PAR CRANEAL:

Se encuentra movimientos oculares normales.

VII PAR CRANEAL:

No se encuentra desviacin de la comisura labial, el paciente es capaz de silbar y soplar, as como de flexionar la cabeza y hacer mmicas como elevar las cejas, fruncir el ceo, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.

VIII PAR CRANEAL:

La rama vestibular se evalu mediante la prueba de bisbiseo y voz hablada dando positivo.

IX PAR CRANEAL:

Se encontr positivo el reflejo nauseoso.

X PAR CRANEAL:

El paciente presenta una adecuada calidad y articulacin de la voz, el reflejo farngeo esta conservado y la vula y el velo del paladar no presentan desviaciones.

XI PAR CRANEAL:

Es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.

XII PAR CRANEAL:

La lengua es simtrica, se conservan sus movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.

Reflejos:

Profundos

Maseterino: ++

Bicipital: izquierdo:++ Derecho:++

Tricipital: izquierdo:++ Derecho:++

Estiloradial: izquierdo:++ Derecho:++

Rotuliano:izquierdo:++ Derecho:++

Superficiles

Cutneo- abdominal: ++ Plantar: 0

Patolgicos

Babinski: -

Signos menngeos: -

PLAN DE TRABAJO 21/08/14Ciruga de Hgado y vas Biliares (interconsulta)

16/08/14Resonancia Magntica de abdomen superior y colangiorresonancia

Conclusin:

Lesin de aspecto proliferativo a nivel de la pared vesicular y conducto heptico comn asociado a adenopatas en hilio heptico y retroperitoneal superior en relacin a NM. Litiasis Vesicular. 19/08/14Perfil Heptico:

Fosfatasa Alcalina (789) TGP (103) TGO (110) GGTP (572) Bilirrubina total (18.9) Protenas totales (7.6) Albmina (3.5) Hemograma:

Anisocitosis 1+ Hipocroma 1+ Policromatofilia 1+ 18/08/14Radiologa Intervencionista:

CTPH (colangiotransparietoheptica) 11/08/14Alfa Feto Protena (AFP): 8.48 14/08/14Perfil de Coagulacin

Glucosa-Urea-Creatinina:

Glucosa (135.6) Creatinina (0.37) Urea (15.62) BUN (7.30) 13/08/14Endoscopia alta: normal

05/08/14 TAC abdomino-plvicaConclusin:

Hallazgos tomogrficos sugestivos de probable proceso neoproliferativo de vescula biliar, con probable extensin ganglionar adyacente, sin tener adecuada interfase con hgado, duodeno y pncreas, que ocasiona dilatacin de vas biliares intra y extrahepticas. Ms alejado colangiocarcinoma, linfoma. Se sugiere completar con ecografa y colangiorresonancia, de acuerdo a criterio clnico. Marcadores Tumorales: CA 19.9, CEA, AFP Interconsultas: Gastroenterologa, Cardiologa, Ciruga de Hgado y Vas BiliaresTRATAMIENTO Dextrosa 5% 1000cc (10/08 15/08) Dimenhidrinato 50 mg, EV c/8h (10/08 - sigue) Ranitidina 50 mg, EV c/8h (10/08 - sigue) Codena 60 mg + NACl 9%. PRN al dolor (10/08 sigue ) CFV + BH Clorfenamina 4mg VO c/8h (11/08 - sigue) Enalapril tb 10 mg c/24h (13/08 - sigue) NaCl 0,9% x 100cc (16/08 - sigue) Indicaciones especiales: Dieta blanda hiposdica HipograsaDX SINDRMICO:

Sndrome ictrico obstructivo Sndrome consuntivoDX NOSOLGICO:

Ictericia Obstructiva: NM Va Biliar

NM Vescula Biliar

HTA

DX ETIOLGICO:

No se precisa

EVOLUCINEl paciente ingresa con un cuadro agudo caracterizado principalmente por la ictericia de piel y mucosas asociado a nuseas, no presentando otro sntoma relevante. En la primera semana de hospitalizacin present una mejora con respecto a las molestias de tipo nauseosa y abdominal. Se le encontr despierta, colaboradora con el examen fsico e interrogatorio, persisti la ictericia, la hipocolia y la coluria. No se encontraron edemas y la mucosa oral sigui siendo hmeda. En la exploracin torcica y pulmonar los exmenes eran normales, al igual que el aparato cardiovascular. El abdomen se encontraba ligeramente distendido, hubo presencia de ruidos hidroareos y no se encontr dolor a la palpacin. Se le continu con la misma medicacin quedando pendiente algunas interconsultas.A los 15 das de hospitalizacin, la paciente recibe el diagnstico de NM de Vescula Biliar. Al interrogatorio niega toda molestia; se la encuentra despierta, en regular estado de general, regular estado de nutricin, regular estado de hidratacin; la piel sigue siendo ictrica +++/+++, no hay edemas y el llenado capilar es menor a 2 segundos. La paciente sigue con dieta hiposdica e hipograsa, refiere que le ha aumentado el apetito y la sed. Persiste la hipocolia y la coluria. Su evolucin es estacionaria.

COMENTARIO

Este caso me parece interesante y significativo por dos razones muy explcitas: la primera es por la ausencia de dolor agudo e insoportable caractersticos de una obstruccin biliar por litiasis y la segunda, el diagnstico de NM de vas biliares que es an ms resaltante por el antecedente familiar de su madre con la misma enfermedad, el cual me hace pensar en factores hereditarios de por medio.

Desde el momento del ingreso se le controlaron muy bien todas sus molestias, incluso se le coloc un drenaje biliar el cual le hizo mejorar ms an su cuadro clnico. Sus signos vitales y apetito son mejores y eso dice mucho del paciente. Me parece que el plan de trabajo realizado a esta paciente es el adecuado ya que present un problema agudo que se tuvo que resolver al instante, lo que si me preocupa es la ictericia que an no desaparece. El tratamiento por el momento solo es sintomtico, al cual ha respondido muy bien. Al momento de recabar los datos no haba un estadiaje de la neoplasia, a mi parecer se estn demorando mucho; no pude constatar si la paciente es candidata a una ciruga o es que ya es terminal. Hasta el momento tampoco se evidenci ninguna metstasis. En conclusin, la paciente mejor mucho a comparacin del ingreso y el manejo hospitalario y teraputico son los ms favorables para su condicin.