historia clinica basada en problemas - uide ecuador
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PRESENTACION ACERCA DEL PROCESO DE LA ATENCIÓN, APLICACION DE LA HISTORIA CLINICA AMBULATORIA Y HOSPITALIZACIÓNTRANSCRIPT
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HISTORIA CLÍNICA (ORIENTADA POR PROBLEMAS) Manejo del Registro Médico
Orientado por Problemas (MRMOP)
UIDE PEDIATRIA
M A Hinojosa Agosto 2013
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
FUNDAMENTOS:
• 1. Base de datos
• 2. Lista de problemas
• 3. Hipótesis
• 4. Planes
• 5. Evolución
• 6. Sustento científico
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
1. BASE DE DATOS
Historia Clínica: Recolección de los datos
• Anamnesis• Datos de filiación
• Motivo de consulta o ingreso
• Perfil del paciente (hábitos, factores epidemiológicos de riesgo, personalidad, situación sociofamiliar, etc.)
• Antecedentes familiares y personales relevantes
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 1. BASE DE DATOS
Historia Clínica: Recolección de los datos
• Anamnesis
• Historia del problema actual
• Anamnesis por aparatos o sistemas
• Datos complementarios disponibles
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 1. BASE DE DATOS
Historia Clínica: Recolección de los datos
• Examen físico• (Aplicación de la Semiotecnia general y
especial)
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 2. LISTA DE PROBLEMAS
Análisis de los síntomas y signos:
• Elaboración de una lista de las probables estructuras o estadios de la función en la que se origina cada síntoma
• Análisis para seleccionar la estructura o el estadio de la función en la que se origina cada síntoma
• Análisis para establecer las razones por las cuales se presente este síntoma
NOTA: Los dos aspectos de análisis pueden tratarse simultáneamente
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 3. HIPÓTESIS
• Formación de los síndromes (Primer nivel de hipótesis diagnóstica)
• Elaboración de una lista de los exámenes complementarios necesarios para confirmar los síndromes, y análisis de dichos exámenes
• (Aplicación de la Anatomía Patológica, Fisiopatología y Semiología. Prerrequisito: Ciencias Básicas)
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 3. HIPÓTESIS ………
• Diagnóstico diferencial por exclusión (Segundo nivel de hipótesis diagnóstica)
• Formulación de una lista de probables entidades nosológicas a las cuales pudieran pertenecer los síndromes
• Análisis de cada una de las entidades nosológicas propuestas
• Toma de decisión sobre la entidad nosológica más probable
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 3. HIPÓTESIS……..
• Diagnóstico diferencial por exclusión (Segundo nivel de hipótesis diagnóstica)
• Formulación de una lista de exámenes complementarios específicos para el caso, y análisis de los mismos
• Toma de decisión sobre el diagnóstico nosológico definitivo
• (Aplicación de la Semiología y la Nosología)
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 4. PLANES
• Formulación de un esquema terapéutico:
• Elaboración de una lista de medidas generales y su justificación
• Elaboración de una lista de medicamentos a usarse y su justificación.
• Prescripciones generales
• Prescripciones de fármacos e insumos médicos
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 4. PLANES
• Formulación de un esquema terapéutico:
• Recomendaciones para cada caso
• Establecimiento del criterio pronóstico utilizando códigos de alarma rojo, amarillo y verde
• (Aplicación de Farmacología/Buenas Prácticas de Prescripción)
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 5. EVOLUCIÓN Y SÍNTESIS
• Criterios para el establecimiento del pronóstico y evolución
• Elaboración de una lista de criterios educativos, profilácticos y de otros órdenes, debidamente justificados por el análisis
• Aplicación de conceptos nutricionales, higiénicos, éticos y otros
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 5. EVOLUCIÓN Y SÍNTESIS
• Aplicación del esquema SOAP para el registro ordenado y sistemático de la evolución del paciente hospitalizado
• Síntesis o desenlace
• Lista condensada de diagnósticos y manejo
• Informe médico final (Epicrisis)
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 5. EVOLUCIÓN Y SÍNTESIS
• (S) SUBJETIVO: referido a los síntomas manifestados por el paciente durante su evaluación o la variabilidad de los mismos;
• (O) OBJETIVO: referido a los signos que se evidencia al examinar al paciente;
• (A) ANÁLISIS: referido al análisis lógico de la nueva información en el contexto de la previa, con una finalidad diagnóstica y pronostica; y,
• (P) PLANES: como corolario dinámico y lógico en las tres esferas previamente comentadas.
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 6. SUSTENTO CIENTÍFICO
• El proceso debe aplicar Medicina Basada en Evidencias
• Bibliografía• American Board of Internal Medicine. Clinical competence in Internal Medicine. Ann Intern Med 1979; 90: 402-11.
• Campbell EJ. El pensamiento diagnóstico. Lancet (Edición. esp.) 1987; 11: 132-4.
• Castillo C, Suárez JJ, Hidalgo R. Historia Clínica Orientada por Problemas. En Hidalgo R. Medicina Basada en Evidencias. Cuadernos Académicos de la Facultad de Medicina. PUCE. Quito, 1999.
• Foz G, Prieto A, Fábrega S. Historia clínica y sistema de registro. En: Martín-Zurro A, Cano F, editores. Manual de atención primaria, 2a edición. Barcelona: Doyma, 1988.
• Griner PF, Mayewski RJ, Mushlin AI, Grunland P. Selection and interpretation of diagnostic tests and procedures. Ann Intern Med 1981; 94: 553-600.
• Guarderas C. Guía para el análisis y discusión de un caso clínico. En: Reforma de la Escuela de Medicina de la Universidad Central. Editorial Casa del Estudiante. Quito. 2003.
• Hurst JW, Walker H. The problem-oriented system. Baltimore: Williams Wilkins, 1972.
• Hurst JW, Walker HK, Hall WD. More reasons why Weed is right. N Engl J Med 1973; 288: 629-30.
• Hurst JW. El ejercicio de la medicina. En Hurst JW, ed. Medicina Interna. Tratado para la práctica médica. Madrid: Panamericana, 1984.
• Kassirer JP. Diagnostic reasoning. Ann Intern Med 1989; 110: 893-900.
• Lalama M, Terán R. Buenas prácticas de prescripción. Editorial Color Offsett. Quito. 2000.
• Pozo Rodríguez F. La eficacia de las pruebas diagnósticas (I y II). Med Clin (Barc) 1988; 90: 779-89 y 91: 177-83.
• Quill TE. Recognizing and adjusting to barriers in Doctor- Patient communication. Ann Intern Med 1989; 111: 51-7.
• Reiser SJ. The clinical record in medicine (part I). Learning from cases. Ann Intern Med 1991; 114: 902-7.
• Reiser SJ. The clinical record in medicine (part II). Reforming content and purpose. Ann Intern Med 1991; 114: 980-5.
• Suárez JJ. Registro Médico Orientado por Problemas. En Carrillo E. Problemas en Medicina Interna-SOAP. Abya-Yala. Quito. 2001.
• Suárez JJ, Hidalgo R. Registro Médico Orientado por Problemas. En Hidalgo R. Medicina Basada en Evidencias. Libro Universitario Regional. Costa Rica. 2002.
• Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Clinical Methods: The history, physical, and laboratory examinations. 2d edición. Boston: Butterworths, 1980.
• Weed IL. Medical records, patient care, and medical education. Brish J M Sc 1964; 6: 271- 282.
• Weed IL. New approach to medical teaching. Resident Physician. Brish J M Sc 1967; 13: 77-93
• Weed IL. Patient record as extension of basic science training of physician. Syllabus, case presented at Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio, 1967.
• Weed IL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278: 593-600, 652- 657.
• Weed IL. Medical Records, Medical Education, and Patient Care: The problem-oriented record as basic tool. Cleveland. The Press of Case Western Reserve University, 1969.
• Weed IL. Medical records, medical education, and patient care. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1969.
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HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE
SALUD: RN 1
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HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE
SALUD: RN 2
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HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: MENOR DE DOS
MESES 1
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HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: MENOR DE DOS
MESES 2
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HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: MENOR DE DOS
MESES 3
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HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: MENOR DE DOS
MESES 4
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HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: NIÑA/O DE DOS
MESES A 9 AÑOS 1
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HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: NIÑA/O DE DOS
MESES A 9 AÑOS 2
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HISTORIA CLÍNICA del SISTEMA NACIONAL DE SALUD: NIÑA/O DE DOS
MESES A 9 AÑOS 3
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–GRACIAS POR ATENDER
La clase de anatomían Rembrandt. Rijks Museum Amsterdam
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REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP).
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ANÁLISIS CRÍTICO DEL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICA:
CONCLUSIONES GENERALES:1.- El modelo actual de historia clínica amerita un análisis crítico y quizás un cambio2.- Si bien teóricamente existe un modelo único, su aplicación no es uniforme, aun dentro de una misma institución asistencial
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ANÁLISIS CRÍTICO DEL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICA:
OBSERVACIONES:1.- Se detectan cierta insuficiencia de datos o guías más precisas para la obtención de la información2.- Se cuestiona el ordenamiento de la información3.- Hace falta una hoja condensada y evolutiva de exámenes de laboratorio y procedimientos especiales4.- Se cuestiona la hoja de epicrisis
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ANÁLISIS CRÍTICO DEL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICA:
5.-Confusión de los momentos: obtención de la información con redacción6.-Acápites o compartimentos muy rígidos 7.-Mala interpretación de enfermedad actual 8.-Base de datos muy general no siempre de apli-cabilidad en toda práctica médica 9.-Información generalmente extensa, ampulosa, desordenada y muchas veces inservible
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ANÁLISIS CRÍTICO DEL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICA:
INTERROGANTES O SUGERENCIAS:1.-Conviene una hoja específica para evoluciones?2.- Conviene uniformizar la hoja de lista de problemas?3.- Conviene elaborar un informe médico final en lugar de la epicrisis?4.- Conviene bases de datos específicas y validadas para cada servicio?5.- Conviene cambiar de modelo de historia clínica, es factible y hay otros modelos disponibles?
O SERIA MEJOR UN SISTEMA DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE LA INFORMACION INDEPENDIENTE DEL MODELO DE HISTORIA CLINICA?
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REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP) COMO INSTRUMENTO ASISTENCIAL, DOCENTE E INVESTIGATIVO.
![Page 33: HISTORIA CLINICA BASADA EN PROBLEMAS - UIDE ECUADOR](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012311/5563f5eed8b42ae33c8b4fb7/html5/thumbnails/33.jpg)
“EN LO QUE RESPECTA A LA EXCELENCIA NO ES SUFICIENTE SABER, SINO QUE DEBEMOS TRATAR DE LOGRARLA Y EJERCERLA”
Aristóteles, Ética Nicomaquea, Libro I, Cap. 9
![Page 34: HISTORIA CLINICA BASADA EN PROBLEMAS - UIDE ECUADOR](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012311/5563f5eed8b42ae33c8b4fb7/html5/thumbnails/34.jpg)
“EL SISTEMA O, COMO PREFIERO DENOMINARLO, LA VIRTUD DE UN MÉTODO, ES EL ARREO SIN EL CUAL ÚNICAMENTE CORREN LOS CORCELES DEL GENIO”
Sir. William Osler
![Page 35: HISTORIA CLINICA BASADA EN PROBLEMAS - UIDE ECUADOR](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012311/5563f5eed8b42ae33c8b4fb7/html5/thumbnails/35.jpg)
“NO ES CORRECTO UN SISTEMA MEDIANTE EL CUAL UN MÉDICO PUEDE APRENDER DESARROLLANDO UNA ACTIVIDAD, PERO DEDICA LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO A OTRA. SERÍA MÁS SENSATO ELABORAR UN SISTEMA QUE VINCULE LO QUE SE HACE TODOS LOS DÍAS CON EL PROCESO DE APRENDIZAJE; UN SISTEMA QUE INTEGRE EL APRENDIZAJE CON LA PRÁCTICA; UN SISTEMA QUE PERFECCIONE LA COMUNICACIÓN ENTRE MÉDICOS, ENFERMERAS, OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD Y EL PACIENTE.”
J. W. Hurst, El ejercicio de la Medicina, Medicina Interna de Hurst
![Page 36: HISTORIA CLINICA BASADA EN PROBLEMAS - UIDE ECUADOR](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012311/5563f5eed8b42ae33c8b4fb7/html5/thumbnails/36.jpg)
REGISTRO MEDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP) L. Weed
RMOP CLASICO: 1. Base
de datos 2. Lista de problemas
3. Planes 4. Notas de progreso
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REGISTRO MEDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP)
RMOP :
1. Base de datos2. Lista de problemas
3. Explicación de los problemas 4. Hipótesis 5. Planes
6. Notas de progreso
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EJEMPLO CON CASO CLINICO: BASE DE DATOS
Z.P. de 13 años, residente en Huaquillas, consulta por diarrea desde hace 3 días, con dolor abdominal, náusea y vómito. Al examen físico: Tº 37°C bucal, mucosas húmedas, dolor abdominal leve y generalizado, con RHA aumentados.
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¿QUE ES UN PROBLEMA MEDICO?
“UN PROBLEMA MEDICO ES UN ANTECE-DENTE O DIAGNOSTICO MEDICO, UN FAC-TOR DE RIESGO, UN HABITO PERNICIOSO, UN SINTOMA, SIGNO, ALTERACION ANA-LITICA O DE IMAGEN, QUE AMERITA EX-PLICACION Y DE SER POSIBLE SOLUCION”
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EJEMPLO CON CASO CLINICO: LISTA PRELIMINAR DE PROBLEMAS
Z.P Niña 13 años
FECHA # LISTA DE PROBLEMAS
19-06-13 1 Diarrea aguda (A) I
19-06-13 2. Dolor abdominal (A) II
19-06-13 3. Náusea-vómito (A) III
22-06-13 4. RHA aumentados (A) IV
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EJEMPLO CON CASO CLINICO: LLUVIA DE IDEAS
IDEAS PRIMARIAS BASADAS EN:- SENTIDO COMUN + PREREQUISITOS
HIPOTESIS MUY EMPIRICAS:
Diarrea aguda o
Enfermedad diarreíca aguda o
Diarrea aguda infecciosa
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EXPLICACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
DEFINICIÓN: Qué es ?
CLASIFICACIÓN: Cómo se clasifica ?
FISIOPATOLOGÍA: Por qué se produce ?
O MECANISMO
CAUSALIDAD: Cuáles son las causas ? O ETIOLOGÍA
SEMIOLOGÍA: De qué modo se presenta ?
QUÉ PREGUNTAR ? Anamnesis dirigida
QUÉ EXAMINAR ? Examen físico pertinente
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EJEMPLO CON CASO CLINICO:EXPLICACION DEL PROBLEMA: diarrea
DEFINICIÓN: Qué es diarrea y diarrea aguda?
CLASIFICACIÓN: Cómo se clasifica a la diarrea?
FISIOPATOLOGÍA: Por qué mecanismos se MECANISMO produce la diarrea?
CAUSALIDAD: Cuáles son las causas de la O ETIOLOGÍA diarrea aguda?
SEMIOLOGÍA: De qué modo se presenta la diarrea aguda?
QUÉ PREGUNTAR ? (pujo,tenesmo,moco,sangre,etc)
QUÉ EXAMINAR ? (fiebre,hidratación,etc)
EN IGUAL FORMA DEBERAN EXPLICARSE LOS PROBLEMAS: dolor abdominal, náusea-vómito y RHA.
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EJEMPLO CON CASO CLINICO: INFORMACION CLINICA COMPLEMENTARIA
No tiene agua potable ni eliminación de excretas.. Diarrea a las 6 horas de ingerir ceviche de concha y pasta con crema. Padre con cuadro similar, más leve, con la misma ingesta. La diarrea es amarillo verdosa, abundante, muy líquida y numerosa (8/24h). El dolor abdominal es intenso,tipo retortijón, difuso y alivia al defecar. El vómito en número de 4.
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EJEMPLO CON CASO CLINICO: LISTA DE PROBLEMAS
FECHA # LISTA DE PROBLEMAS
_________ 1. Carencia de Agua potable y
excretas
19-06-13 2. Diarrea aguda (A)
19-06-13 3. Dolor abdominal (A)
19-06-13 4. Náusea-vómito (A)
22-06-13 5. RHA aumentados (A)
Z.P Niña 13 años
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HIPÓTESIS:
COMPLEJIDAD CRECIENTE:
- de la más general a la más específica.
COMPLETAS:
- el mayor número lógico posible.
JERARQUIZADAS:
- ordenadas, de la más a la menos probable.
JUSTIFICADAS:
- agrupar la sucesión y suma de problemas: antecedentes, síntomas y signos, que son compatibles con cada una de las hipótesis planteadas.
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EJEMPLO CON CASO CLINICO:HIPOTESIS
1. Diarrea aguda infecciosa: (más frecuente + cuadro clínico)
1a. no exudativa: toxigénica, viral, parasitaria, hongos (antecedente alimentario,tiempo de latencia corto,familiar igual+ cuadro clínico)
1b. exudativa: bacilar, parasitaria
(menos probable: ausencia de criterios de invasividad)
2. Diarrea aguda no infecciosa: -medicamentosa -intoxicación por metales pesados -miceláneas
(menos frecuente y no hay antecedentes)
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PLANES: jerarquizados - justificados coste - riesgo - beneficiosensibilidad - especificidad - valor predictivo
DIAGNOSTICOS: -exámenes a solicitarse para confirmar o excluir
las hipótesis planteadas.
TERAPEUTICOS PROVISIONALES:- si el caso lo amerita (ej: analgésicos para el dolor, antitérmicos para la fiebre, etc).
EDUCACIONALES:
- si el caso lo amerita
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EJEMPLO CON CASO CLINICO:PLANES: diagnósticos
1a. Diarrea aguda infecciosa no exudativa toxigénica: - Toxina estafilocócica: toxina en alimento - Vibrio
cólera: microscopía en contraste de fases y coprocultivo - ECET: coprocultivo (no justificado) Diarrea aguda infecciosa parasitaria: - Giardia
lamblia : coproparasitario seriado por concentración - otros parásitos: corproparasitario seriado por concentración Diarrea aguda infecciosa viral: - Norwalk: serología viral (no se justifica) - Calicivirus, adenovirus, otros: idem Diarrea aguda infecciosa por hongos:
- Cándida A., Histoplasma: coprológico + cultivo
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EJEMPLO CON CASO CLINICO: INFORMACION CLINICA EVOLUTIVA YRESULTADOS DE EXAMENES SOLICITADOS
Ha disminuido la diarrea en frecuencia y cantidad. No refiere al momento dolor abdominal. Ha cedido la náusea y el vómito.Al examen físico: normal.COPROLOGICO: no hematíes, piocitos, sangre ni PMN COPROPARASITARIO: quistes de Ameba coli, Endolimax
nana y Ameba histolítica MICROSCOPIA EN CONTRASTE DE FASES: negativo COPROCULTIVO: negativo
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EJEMPLO CON CASO CLINICO: COMPLEMENTACION DE LA LISTA DE
PROBLEMAS
FECHA # LISTA DE PROBLEMAS
_________ 1. Carencia de Agua potable y
excretas
19-06-13 2. Diarrea aguda (A)
19-06-13 3. Dolor abdominal (A)
19-06-13 4. Náusea-vómito (A)
22-06-13 5. RHA aumentados (A)
24-06-13 6. Quistes de ameba h.
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NOTAS DE PROGRESO:( SOAP )
SUBJETIVO (S): - los nuevos síntomas o la variación de los mismos (asistencial). La informa-ción complementaria referente a síntomas.
OBJETIVO (O): - los nuevos signos o cambios en los mismos más los datos de exámenes (asistencial). La información complementaria referente a signos y exámenes complementarios del plan diagnóstico (ABP).
APRECIACION - ANALISIS (A): - la confirmación, exclusión o reformulación de las hipótesis en base a la anterior y nueva información, con la definición de un diagnóstico más avanzado o definitivo (asistencial y ABP).
PLANES (P):
- el planteamiento, si amerita, de planes diagnósticos complementarios, de planes terapeúticos provisionales o definitivos y de planes educacionales o
preventivos.
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EJEMPLO CON CASO CLINICO:
NOTAS DE PROGRESO SUBJETIVO (S): - Ha disminuido
la diarrea en frecuencia y cantidad. No refiere al momento dolor abdominal. Ha cedido la náusea y el vómito.
OBJETIVO (O): - Al examen físico afebril.
- Quistes de Ameba histolítica en coproparasitario seriado. Coprológico e investigación de V. cólera negativos. Coprocultivo: negativo
APRECIACION - ANALISIS (A): - Diarrea aguda infecciosa secretora no enteroinvasiva autolimitada por intoxicación alimentaria (toxina estafilocóccica). Menos probable viral. Se descarta por hongos, ECET, V. cölera o enteroinvasiva. - Amebiasis
PLANES (P):
- Diagnósticos adicionales: no se justifican (cuadro autolimitado). -Terapeúticos: generalmente no se requiere (líquidos). METRONIDAZOL 30mg/kg TID/7d.
- Educativos - preventivos: normas de higiene, agua clorada o hervida, cubrir alimentos,
no automedicarse y menos antidiarreicos, letrina sanitaria, no comer alimentos en calle.
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FECHA # LISTA DE PROBLEMAS RESUELTO A
_______
__
1. Carencia de Agua potable y
excretas
Pobreza y
subdesarrollo
19-06-13 2. Diarrea aguda (A) Intoxicación Alimentaria
19-06-13 3. Dolor abdominal (A) Intoxicación Alimentaria
19-06-13 4. Náusea-vómito (A) Intoxicación Alimentaria
22-06-13 5. RHA aumentados (A) Intoxicación Alimentaria
24-06-13 6. Quistes de ameba h. Amebiasis
26-06-13 7. Intoxicación Alimentaria
(toxina estafilocócica)
26-06-13 8. Amebiasis
RESOLUCION DE LA LISTA DE PROBLEMAS
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