historia clinica
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ENFERMERÍA
HISTORIA CLÍNICA
ENFERMERÍA
Conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y su examen físico, es para siempre, un documento científico y humano.
HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO
EXPLORACIÓN FÍSICA
Ficha Clínica Signos y síntomas
principales Principio y evolución del
padecimiento Antecedentes Interrogatorio por aparatos
y sistemas
InspecciónPalpaciónPercusiónAuscultaciónOlfacciónMediciónExámenes especiales
INTERROGATORIO
Por medio de una serie de preguntas y respuestas, se obtiene información
sobre diversos aspectos del padecimiento de un paciente.
(Con una sistematización y orden)
FICHA CLÍNICAComprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan, en la ficha clínica se interrogan estos datos:
A. El nombre del pacienteB. EdadC. Sexo o géneroD. Estado civilE. Lugar de origen y residenciaF. Ocupación
SIGNOS Y SÍNTOMASSon también llamados de presentación del enfermo, la queja o quejas del enfermo; deben ser traducidos a lenguaje clínico. De acuerdo con el autor Ramírez Elliot, podemos considerar:
1. Cardinales o esenciales: cuando su presencia nos sirva para orientar nuestro criterio diagnostico.
2. Comunes, concurrentes o accidentales: sirven para fijar más su significado.
3. Signos patognomicos o específicos: presentes en determinada enfermedad y apoyo decisivo para su diagnostico.
4. Signos negativos: aquellos que no se encuentran en padecimientos que sospechamos, motivo para desecharlos.
5. Signos positivos: por lo general se presentan en determinados padecimientos y les son propios.
6. Signos pronósticos: los que encontramos en los padecimientos y nos orientan en relación con el estado del gravedad del paciente.
7. Signos etiológicos: orientan para saber el origen del padecimiento-
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
Análisis concienzudo: Se aplica a la persona que hace las cosas con
cuidado y pone todo su empeño y atención, el inicio y la evolución de estos signos y síntomas principales.
ANTECEDENTESTiene gran importancia por la relación que tiene los padecimientos anteriores a la evolución o el desencadenamiento de nuevos padecimientos, se interroga:
1. Hereditarios y familiares2. Personales no patológicos y sociológicos3. Personales patológicos4. Intervenciones quirúrgicas5. Transfucionales y traumatismos6. Ginecológicos y obstétricos