‘’PRACTICA DE LABORATORIO #4’’

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE:

´´ANTECEDENTES PERSONALES, FISIOLÓGICOS Y GENERALES´´

I. OBJETIVOS

a) Determinar y conocer los antecedentes personales fisiológicos y generales del paciente

b) Conocer los hábitos de higiene bucal

II. MARCO TEORICO

CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICALa historia clínica es el registro ordenado, secuencial y permanente de todos los fenómenos clínicos. En ella quedan plasmados todos los datos obtenidos mediante el interrogatorio y la exploración (directa e indirecta), así como los relativos al diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente. Las historia clínicas deben reunir unas características descritas por Lain Entralgo, entre las que se incluyen: a) integridad, b) claridad, c) precisión y d) elegancia y brevedad.UTILIDAD Y NECESIDAD

El objetivo primordial es servir como ayuda diagnóstica para mejorar la Calidad de la atención brindada.

Servir como ayuda de “memoria” al clínico. Facilita el control y evaluación de la calidad de la atención

brindada al paciente.

CARACTERISTICAS

Confiabilidad:El secreto médico, la confidencialidad e intimidad de la historia. Es el documento más privado que existe en una persona.

Seguridad:Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

Disponibilidad:Facilitarse en los casos legalmente contemplados, su acceso

y disponibilidad. Única:

La historia clínica debe ser única para cada paciente. Legible:

Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICAUna historia clínica comprende las siguientes partes:

ECTOSCOPÍAEs la primera observación que se tiene del paciente, debiendo tener en cuenta lo siguiente:

Estado de gravedad. Edad aparente. Signo (s) destacado (s).

ANAMNESIS La anamnesis o interrogatorio constituye una parte básica en la estructuración de una buena historia clínica, por lo que uno debe ser acusioso. Es un interrogatorio que proviene de griego “anamnesis” que significa llamada a la memoria. En este aparte deben anotarse todos los datos que identifican al paciente: nombre completo, número de identificación, lugar y fecha de nacimiento, edad, sexo, tipo de vinculación al sistema nacional de salud y entidad a la cual está inscrito, estado civil, nombre del cónyuge, nombre de los padres, dirección, barrio y municipio, teléfono de la residencia y oficina, ocupación, y señales físicas particulares.

La anamnesis puede ser: Indirecta.- cuando se hace por intermedio de un

informante, si el estado de compromiso del paciente no lo permite.

Directa.- cuando se obtiene la información del propio paciente. Hay que ser respetuosos y cordiales provocando así confianza, Dicha cordialidad debe ser auténtica.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre completo: Se anotan los dos apellidos y nombres completos del paciente.

Número de identificación: Anotar en forma clara el número tarjeta de identidad (DNI). Si es menor de edad y no tiene tarjeta de identidad, se coloca el número del registro civil o el número de identificación de uno de los padres.

Lugar y fecha de nacimiento: Anotar con letra clara el lugar de nacimiento (nombre de la ciudad ó municipio y separado por un guion el nombre del departamento correspondiente), seguidamente y en números arábigos con dos dígitos, el día, mes y año de la fecha de nacimiento del paciente.

Edad y sexo: Anotar en números arábigos la edad del paciente en años cumplidos; si es menor de 10 años, se debe anteponer el cero y marcar con una (X) o anotar la inicial del sexo.

M = Masculino y F = Femenino, según el formato que se esté diligenciando.

Estado civil: marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente o anotar el tipo de nexo afectivo del usuario así: Soltero (S) Casado (C) Viudo (V).

Teléfono de residencia y teléfono de oficina: Anotar en números arábigos en la respectiva casilla, el número telefónico del sitio donde vive el paciente y el de su lugar de trabajo.

Ocupación: Anotar con letra clara la profesión u oficio al cual se dedica el paciente.

MOTIVO DE CONSULTAEl motivo fundamental por el que acude el paciente al dentista suele ser el dolor por diferentes causas; dentro de estas el dolor de origen dental es el más frecuente. También puede acudir por un trastorno funcional, alteraciones de la salivación, halitosis, tumoraciones, hemorragia gingival o de otra índole, sensación de alargamiento o movilidad de los dientes, mal posición dental o para una revisión rutinaria en relación con la salud bucal, entre otras muchas razones.Incluye 3 preguntas básicas:

¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye?

ANTECEDENTESLa obtención de la información de los antecedentes en forma adecuada, repercutirá, grandemente en la orientación que se da a los problemas por los que viene el paciente, siendo muchas veces decisivo en la obtención de un diagnóstico adecuado.Se considera dentro de ellos, los antecedentes personales y familiares.

ANTECEDENTES PERSONALES

Los antecedentes personales, principalmente aportan información sobre los diversos aspectos individuales del paciente. Distinguimos:

Antecedentes fisiológicos:

Aporta información sobre el apetito, la alimentación, la sed,… Aporta información sobre el trabajo actual o anterior del

paciente. Importante sobre todo en aquellos trabajos de gran esfuerzo físico, trabajos de manejo de sustancias tóxicas, químicas,…

Si son alergias importantes, se ha de indicar un aviso en la primera página de la historia clínica para que esté siempre presente. Ejemplo: alergia a la penicilina.

Los más frecuentes son el tabaco, el alcohol y las drogas. El médico ha de tener amplia información sobre este punto. En el caso del alcohol, que es un hábito tóxico muy frecuente en nuestro país, se ha de saber la cantidad que se ingiere habitualmente, la graduación, etc. De esta manera el profesional puede hacer una aproximación de la cantidad de gramos de alcohol que consume el enfermo en un periodo de tiempo determinado.

Antecedentes laborales Aficiones Alergias Hábitos medicamentosos Hábitos tóxicos Hábitos sexuales Animales domésticos Datos epidemiológicos

ANTECEDENTES FAMILIARES

Se ha de constatar la edad y el estado de salud de los padres, los hermanos, la pareja y los hijos, registrando las causas de su muerte en caso de haberse producido. Conviene registrar otras

enfermedades, sobre todo hereditarias y contagiosas, que puedan constatarse con el resto de la familia carnal (abuelos, tíos, sobrinos, primos, nietos). CUESTIONARIO DE SALUDLa utilización de los cuestionarios de salud no debe sustituir, sino complementar y ayudar a la realización del interrogatorio en la historia clínica.EXAMEN FÍSICO O EXPLORATORIO1. Examen Clínico GeneralAntes de iniciar la exploración de la cabeza y el cuello, determinar sus signos vitales, como la temperatura bucal, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiáca y presión arterial.(3)2. Examen Clínico Segmentario

Cabeza: Tamaño: Normocéfalo, Microcefalo, Macrocéfalo; Forma: Braquicéfalo, Dodicocéfalo, Cuero Cabelludo.

Cara: Simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.

Frente: Tamaño, simetría de pliegues. Ojos: Arco periorbitario, cejas, párpados, pestañas,

parpadeo, simetría Globo Ocular: Tamaño (exoftalmia, enoftalmia), tensión.

Conjuntiva ocular y palpebral, escleras, iris, pupila, córnea, reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.

Nariz: Tamaño, posición del tabique nasal, mucosa nasal, permeabilidad, olfato, coriza, Aleteo nasal, lesiones.

Boca: labios, encías, paladar duro, paladar blando, faringe, amígdalas, halitosis, dentadura, oclusión, lengua, salivación, higiene, gusto, masticación y deglución.

Oídos: Forma, tamaño, posición, simetría, pabellón auricular, conducto auditivo externo, higiene, presencia de secreciones, audición

Cuello: movilidad, tiroides, yugulares, pulso carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez

III. MATERIAL INSTRUMENTAL - Historia Clínica

- Lapicero azul o lápiz

- Guardapolvo

- Mandil descartable

- Gorro

IV. DESCRIPCION DE LA PRACTICA En la presente práctica se explicó porque es importante cada componente esencial en la enfermedad actual de la historia clínica del paciente. Además de la información proporcionada por el propio paciente, durante una entrevista clínica es muy importante en el diagnóstico. La historia clínica tiene como objetivo primordial en servir como ayuda diagnóstica para mejorar la Calidad de la atención brindada.Facilita el control y evaluación de la calidad de la atención brindada al paciente.

V. CUESTIONARIO

- ¿A qué se refiere la enfermedad actual?

La enfermedad actual es parte fundamental de la historia clínica del paciente que recoge las molestias del paciente desde el inicio de la enfermedad hasta el momento, donde el medico tiene que interrogar al paciente.

- ¿A qué se refiere la forma de inicio y el curso de la enfermedad?

La forma de inicio se refiere al cómo empezó, desde cuando el paciente esta con esos malestares; el curso de la enfermedad trata sobre cómo fue evolucionando con el transcurso de los días, si empeoro o las dolencias bajaron.

VI. CONCLUSIONES Se pudo reconocer la forma de inicio y el curso de la

enfermedad actual que consta en la historia clínica del paciente.

La historia clínica nos brinda suficiente información antigua y actual del paciente para un correcto diagnóstico y buen tratamiento.

La exploración física es el primer complemento de la historia clínica.

La finalidad de aquella es la identificación de patologías previas que supongan un serio problema para la vida del paciente o que pueda complicar el tratamiento odontológico.

La historia clínica estomatológica forma parte de la historia clínica integral.

VII. BIBLIOGRAFIA

- Julio Enrique Reyna Gutierrez /Historia Clinica –Conceptos/Universidad Nacional Mayor de San Marcos

- https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_actual- http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/

IntegradoTercero/ApSemiologia/07_HriaClinica.html

ANEXOS

HISTORIA CLINICA COLEGIO ODONTOLOGICO DEL PERU