HISTORIA CLINICA1-INFORMACION GENERAL 1.1 NOMBRE : R. M.C 1.2 SEXO : Masculino 1.3 E A : 2! a"os 1.# ESTA O CI$IL : Sol%&'o 1.( OC)*ACION : A+o,a o

1. GRA O E INSTR)CCI/N : Su0&'io' 1. L)GAR E NACIMIENTO : Ec a'a%i

1.! *RO$INCIA : La Con &ncion

1.4 IRECCION : Los No,al&s 1.15 E$AL)A OR : '. Mila,'osC.C 1.11 FECHA E E$AL)ACION : Cusco 2(-15-251(2. MOTI$O H&%&'oa,'&si i a 6 &''o'&s & 7uicio.

3. *ROBLEMA ACT)AL 3.1 O+s&' aci8n & con uc%a 6 co90o'%a9i&n%o:

*'&s&n%a un cua 'o & %'is%& a; aisla9i&n%o; %ono & o +a7a; cui a su as0&c%o 0&'sonal; s& lo & li90io 6 as&a o. & ac%i%u 9u6 cola+o'a o'a; 0'&s&n%a ci&'%os 'as,os ansiosos acia al,unos %&9as <u& lo inco9o an; 6 lo &9u&s%'a %oc=n os& los & os; ins0&cciona &l consul%o'io; %o9a una ac%i%u & i'a cuan o s& l& 0'&,un%a 0o' sus 0a '&s; 9o i9i&n%os & 0i&'nas; ci&'%a 'i,i & &n la 0os%u'a.

3.2 O+s&' aci8n Cl>nica:

*'&s&n%a un cua 'o &0'&si o con s>n%o9as & %'is%& a; an & onia; aisla9i&n%o; a ina9ia; solilo<uios 6 a+ulia 0o' &l cual acu & a ci%a.

3.3 An%&c& &n%&s Fa9ilia'&s:

A+u&lo 0a%&'no con ia,n8s%ico & &s<ui o?'&nia; a+u&la 0a%&'na con an%&c& &n%&s & ,lauco9a; a+u&la 9a%&'na ?all&ci8 & c=nc&' @no &s0&ci ca ; a+u&lo 9a%&'no con E*OC @En?&'9& a *ul9ona' O+s%'uc%i a C'8nica ; 9a '& i0&'%&nsa.

$i i8 con sus 0a '&s 6 &'9ana as%a los 1! a"os; 9o9&n%o &n <u& &s%os s& s&0a'a'on. Con su &'9ana %a9+i n ll& a+a una +u&na '&laci8n as%a la a ol&sc&ncia; on & %u i&'on 0'o+l&9as cuan o l &s%a+a alco oli a o & in%&n%o ,ol0&a'la.

3.# An%&c& &n%&s *&'sonal&s:

El 0aci&n%& &n la ac%uali a i >a con su 0a '&; al <u& no & 9uc o 0o'<u& &s%& %'a+a7a %o o &l >a & ,ua' ia. Su 9a '& ?all&ci8 a0'oDi9a a9&n%& ac& %'&s a"os. Hac& n?asis &n <u& sus 0a '&s lo &n,'&>an 9uc o 6 <u& lo &7a+an o'9i' con &llos as%a los 15 a"os. l &s &l 9&no' & 2 i7os.

3.( *a'%o:El 0a'%o &l 0aci&n%& ?u& co90lica o 0o'<u& no s& &ncon%'a+a &n la 0os%u'a a &cua a &s 0o' &llo <u& a la 9a '& s& l& 0'o u7o c&sa'>a.

3. Nu%'ici8n:

Ali9&n%aci8n a &cua a &n can%i a 6 con%&ni o; '&ali a %'&s co9i as al >a; &l &sa6uno 6 c&na &n su casa; &l al9u&' o al%&'na &n%'& su casa 6 %'a+a7o.

3. Escola'i a :

En la &scu&la 0'i9a'ia %u o una +u&na '&laci8n con 0'o?&so'&s 6co90a"&'os; su &sa''ollo aca 9ico ?u& +u&no o+%&ni&n o &l 0'i9&' lu,a' as%a <uin%o & 0'i9a'ia 6 &n s&D%o o+%u o &l %&'c&' lu,a'. *o' &s%os lo,'os &'a '&co90&nsa o 0o' sus 0a '&s con '&,alos. En la &scu&la s&cun a'ia %a9+i n %u o un +u&n &s&90&"o as%a <u& co9&n 8 a 7un%a's& con unos a9i,os 6 s& is%'a7o & los &+&'&s &scola'&s; lo <u& s& '& &78 &n su 0'o9& io <u& ?u& & 15.

R&cu&' a <u& &n &l >n &' &>a luc&s 6 so9+'as; s& ol i a+a on & &7a+a la 9oc ila 6 los cua &'nos; i i8 &l ?&n89&no &l 6a i i o @ &7a u .

3.! *sicolo,>a S&Duali a :

H&%&'os&Dual; a %&ni o ( no ias con las <u& %u o '&lacion&s &s%a+l&s & a0'oDi9a a9&n%& 9&s&s & u'aci8n. Las cual&s %&'9ina+an 0o'<u& &llas sal>an con al,ui&n 9=s o conoc>an a al,ui&n 9=s. Su 0'i9&'a 6 nica'&laci8n s&Dual ?u& a los 23 a"os con 0'&s&' a%i o 6 ?u& con su s&,un a no ia.

3.4 En?&'9& a &s:

*a &ci8 a'ic&la 6 0a'o%i i%is &n la in?ancia; alco olis9o & los 1 a los 14 a"os a +as& & c&' & a; %&<uila; 'on; ca a ! >as; ll&,an o as%a la &+'i& a 6 %'&s &c&s as%a <u& a' inconsci&n%&. Ta+a<uis9o &s & los 1! a"os a 'a 8n & una ca7&%illa al >a. Es al ',ico al 0ol o. A la & a & 14 su?'i8 un &0iso io con ulsi o; s& l& io un %'a%a9i&n%o <u& no &s0&ci ca. Ni&,a an%&c& &n%&s <ui' ',icos 6 %'ans?uncional&s.

3.15 Acci &n%&s

R& &'& a+&' %&ni o un acci &n%& au%o9o il>s%ico 0o' &?&c%o &l alco ol cuan o con uc>a &n i'&cci8n a su casa &s0u s & a+&' asis%i o a una &s%a & uno & sus a9i,os. R&cu&' a a+&' sali o & la &s%a 6 con uci' su ca''o cuan o & 0'on%o s& 0as8 una lu 'o7a 0o' lo cual i90ac%o con una ca9ion&%a & una ?a9ilia <u& ll&,a+a & ia7&; &l asus%a o s& +a78 &l au%o 0a'a a6u a' a la ?a9ilia 0&'o %o os s& &ncon%'a+an il&sos 0o' %&n&' &l cin%u'8n & s&,u'i a ; &s 0o' &llo <u& &l 0a%'ia'ca & la ?a9ilia sali8 &n?u'&ci o & la ca9ion&%a 6 l& 0'o0ino un ,ol0& &n la na'i ,&n&'=n ol& una ?'ac%u'a; &l 0aci&n%& solo %u o <u& '&0a'a' los a"os ocasiona os a la ca9ion&%a.

3.11 Ho++i&s:Ocu0a su %i&90o li+'& &n %oca' la ,ui%a''a; +a%&'>a 6 &scuc a' 9 sica. Al,unas &c&s a6u a a su 0a '& con las %a'&as &l o,a'. & & &n cuan o sal& & ia7& con sus a9i,os 6 & &s%as.

3.12 R&lacion&s Social&s:En la ac%uali a a,'&,a <u& %i&n& ( a9i,os con los cual&s sal& a lu,a'&s noc%u'nos on & +&+& 6 ?u9a. En la ac%uali a no cu&n%a con una no ia.

#. E$AL)ACION E F)NCIONES MENTALES:

CONCIENCIAConsci&ncia cla'a. S& '&lacion8 co &'&n%&9&n%& con &l 0sic8lo,o 6 sa+>a lo<u& &s%a+a 0asan o. Bu&n ni &l & in%'os0&cci8n @insi, % .

ATENCI/NEu0'os&Dia; 9an%i&n& &l cu'so & la &n%'& is%a 6 &s%= a%&n%o %o o &l %i&90o

LENG)A E*aci&n%& a+la +as%an%&; 6 &n ocasion&s al,o &so',ani a o. Jui =s 0'o uc%o & un l&n,ua7& &so',ani a o '&si ual.

ORIENTACI/NEs%= o'i&n%a a &n %i&90o 6 &s0acio.

MEMORIAEl 0aci&n%& %i&n& 9&9o'ia in%ac%a; %an%o a co'%o; 9& iano 6 la',o 0la o.

INTELIGENCIAMan%u o 0&nsa9i&n%o l8,ico.

*ENSAMIENTOCla'o 6 o' &na o.

SENSO*ERCE*CI/NNo a6 alucinacion&s ni &li'ios.

MOTRICI A A &cua a 9o%'ici a . Tan%o na co9o ,'u&sa.

S)*ER$I$ENCIANo 0'&s&n%a i &as suici as .

S)EKOEn la ac%uali a cu90l& con &l 9>ni9o & o'as & su&"o.

#.1. N&u'ol8,ico:Funcion&s 9&n%al&s su0&'io'&s cons&' a as; 0a'&s c'an&al&s no'9al&s; %ono 9uscula' no'9al; 9a'c a no'9al; coo' inaci8n no'9al; '& &7os no'9al&s; s&nsi+ili a su0&' cial 6 0'o?un a no'9al&s.

(. IAGNOSTICO:

SM-I$-TRE E I T'as%o'no & <ui o?'&ni?o'9& o',=nico. E E II A0la a o E E III *'o+a+l& &0il&0siaE E I$ *'o+l&9as '&la%i os al ,'u0o 0'i9a'io; so+'&0'o%&cci8n & los 0a '&s.E E $ S>n%o9as 9o &'a os o i cul%a &s 9o &'a as &n la ac%i i a social.

(.1 T'a%a9i&n%o:R&ali a' *sico%&'a0iaR&ali a' *sico%&'a0ia con los ?a9ilia'&sE7&'cicios an%i &0'&si os E7&'cicios an%i-&s%'&san%&s

(.2 S&,ui9i&n%o:R&co9&n a9os s& l& 0&'9iso 9 ico &n su c&n%'o & %'a+a7o; & unas s&9anas; 0a'a 9oni%o'&a' su 0'o,'&so 6 su '&ins&'ci8n social.

(.3 Con%'ol:El 0aci&n%& cu&n%a con &l a0o6o ac%ual & su 0a '& 6 & su 0'i9a. A 0&sa' & &s%o; lo in<ui&%a &l &c o & ol &'s& a &ncon%'a' s8lo; 6 %&9& una '&ca> a.