Hospital: _________________________ Sala: ______________________Fecha: _______________ # de cama:__________Persona que realizó la Historia Clínica: ____________________________________

A. ANAMNESIS1. Datos de filiación:

Nombres y Apellidos:________________________________________________________Edad:__________ Sexo:____________ Raza:_____________ Religión:______________Fecha de nacimiento:_________________________Lugar de residencia:__________________ Lugar de procedencia:____________________Dirección domiciliaria:_______________________________________________________Estado civil:_______________ Número de hijos:_______ Instrucción:______________Ocupación actual:__________________ Ocupación anterior:____________________Fecha de Ingreso:________________

2. Motivo de consulta:_________________________________________________________

3. Evaluación de la enfermedad actual: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Evolución:________________________

4. Enfermedades propias de la infancia

5. Antecedentes patológicos personales:Quirúrgicos:_______________________________________________________________Transfusionales:____________________________________________________________Traumaticos:_______________________________________________________________Alérgicos:_________________________________________________________________Obstétricos:________________________________________________________________

HISTORIA CLÍNICA

6. Historia menstrual y obstetricia en la mujer:Menarquía:__________ Menacmia:____________ Menopausia:______________Inicio de la vida sexual:_______ FUM:___________ Gestas________ Abortos:______Nacidos vivos:________ Mortinatos:_______ Partos normales:______ Cesáreas:______

7. Antecedentes patológicos familiares:Madre:___________________________________________________________________Padre:____________________________________________________________________Hermanos:________________________________________________________________Otro Familiar:______________________________________________________________

8. Interrogatorio dirigidos por aparatos:1. Sistema Nervioso:___________________________________________________________2. Respiratorio:_______________________________________________________________3. Cardiovascular:_____________________________________________________________4. Digestivo:_________________________________________________________________5. Urogenital:________________________________________________________________6. Osteomuscular:_____________________________________________________________7. Linfohematopoyetico:_______________________________________________________

9. Emuntorios:Diuresis:___________________________ Defecación:___________________________

10. HábitosCafé:________ Tabaquismo:_______ Alcoholismo:_______ Estupefacientes:_________

11. Encuesta socialAlimentación:______________________________________________________________Vivienda:___________________________________ N° de habitantes en la vivienda:__________ Nº de habitaciones dentro de la vivienda:_________Servicios básicos:___________________Animales domésticos:____________

B. EXAMEN FÍSICO: 1. Inspección general:

Actitud:___________________________________________________________________Fascie:____________________________________________________________________Biotipo:___________________________________________________________________Estado nutricional:__________________________________________________________Movimientos anormales:_____________________________________________________Marcha:___________________________________________________________________Estado psicointelectual:______________________________________________________Otros:____________________________________________________________________

2. Inspección regional:Cabeza:___________________________________________________________________Cuello:____________________________________________________________________Torax:____________________________________________________________________Abdomen:_________________________________________________________________Extremidades:______________________________________________________________

Signos vitalesPresión arterial:___________ Pulso:___________

Temperatura:___________ Frecuencia Respiratoria:___________

C. EXAMEN FÍSICO DEL APARATO AFECTADOPalpación:_________________________________________________________________Percusión:_________________________________________________________________Auscultación:______________________________________________________________Exámenes complementarios:__________________________________________________

D. EXAMEN A REALIZAR: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

F. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma