INFORME PSICOLGICO-HISTORIA CLNICA

HISTORIA CLNICA I. DATOS PERSONALES Nombre y Apellidos: Pedro Sexo: Masculino Edad: 22 aos. Lugar y Fecha de Nacimiento: 03/01/1988. Caracas Edo. Civil: Soltero N de Hijos: No tiene Religin: Catlico Grado de Instruccin: 2do ao de Ingeniera Civil Ocupacin: Tcnico Asistente de Ingeniera Fecha de Ingreso: 24-01-2010 Fecha de Egreso: 12-02-10 Servicio: Medicina II Fecha de 1era Consulta: 02-02-2010 II. MOTIVO DE CONSULTA

Vbp: cada vez que vienen los Mdicos me pongo ansioso, me dan palpitaciones y me cuesta respirar

VbMed: el paciente presenta angustia, rubor facial, palpitaciones, durante la revista y adems dificultad para la marchaIII. ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente masculino de 22 aos de edad, natural y procedente de la localidad, con antecedentes de Lupus Cutneo (Discoide) diagnosticado en este Centro Asistencial por biopsia en el 2003 a los 14 aos, tratado con Prednisona 5 mg VO y tratamiento tpico, diagnstico de Glomerulonefritis con componente Nefrtico (no biopsiado) en el 2008 a los 20 aos, recibi tratamiento no precisado que abandon por intolerancia, Hipertensin Arterial (HTA) diagnosticada hace 2 aos, tratada con Losartn Potsico 50 mg VO BID, quien inici enfermedad actual hace 4 meses previo al ingreso caracterizada por mareos y sensacin de desvanecimiento sin llegar a la prdida de la conciencia, por lo que acudi a Facultativo quien indic Polivitamnicos. Se mantuvo asintomtico hasta el 24-01-10 cuando present prdida de la conciencia con cada desde sus propios pies, de 20 minutos de duracin y trauma facial, , presentando luego disfona y dificultad para la marcha, motivo por el cual ingres en el Servicio de Medicina II de este Centro Asistencial ese mismo da, bajo diagnsticos presuntivos de LES en reactividad: Vasculitis de SNC vs ACV. Inici enfermedad psiquitrica desde su ingreso, cuando comenz a presentar, durante horas de la revista mdica, sensacin de angustia, rubor facial, palpitaciones, sudoracin y taquipnea, asocindose disfona y dificultad para la marcha, motivos por los cuales solicitan interconsulta por nuestro servicio.IV. ANTECEDENTES PERSONALES

Lupus Cutneo (Discoide) Crnico diagnosticado en el 2003, a los 14 aos, tratado con Prednisona 5 mg VO OD y medicamento tpico (no precisado). Glomerulonefritis con componente Nefrtico (no biopsiado) en el 2008 a los 20 aos. Hipertensin Arterial diagnosticado en el 2008 a los 20 aos, en tratamiento con Losartn Potsico 50 mg VO BID. Niega Asma, Diabetes Mellitus, Alergia a medicamentos y Quirrgicos.V. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS: Referido en el 2003 por Dermatologa al Servicio de Psiquiatra, para apoyo psicoteraputico; manifest que no acudi a consulta Vbp tena un mal concepto de eso pero ahora pienso diferente.VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: viva, de 40 aos de edad, con diagnstico de Fibroma en octubre de 2009, HTA.

Padre: vivo, de 43 aos, con Alcoholismo Crnico. Hermanos: 1 hermana, de 23 aos, Asmtica. Prima paterna: de 30 aos, con diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmico.VII. HBITOS PSIBIOLGICOS

Niega hbitos tabquicos. Hbitos alcohlicos: desde los 20 aos, consumo ocasional, tipo vodka. Actualmente no consume. Cafenicos: desde la adolescencia, a razn de 1 taza de caf negro en las maanas, hasta la actualidad. Sexualidad: heterosexual. Primera relacin sexual a los 17 aos. Refiere haber tenido 3 parejas. Niega consumo de sustancias ilcitas.VIII. GENITOGRAMA

PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS:Madre (Xiomara): ella es una persona un poco rencorosa, es muy sumisa. Es una persona amorosa, cuando quiere dar amor lo manifiesta. Siempre ha sido complaciente conmigo, me comprende. La llamo por su nombre

Padre (Pedro): lo llamo pap. Es una persona muy callada, no manifiesta las cosas, le puede molestar algo pero se queda tranquilo. Yo he hablado con l, no me gusta que tome. Veo a mi abuelo y no quiero que el llegue a ese estado

Hermana (Rosa): es de carcter muy fuerte, es signo escorpin como mam, no le gusta que se metan con sus cosas, perdi una semana de clases por estar conmigo cuando me hospitalizaronTa (Alexandra): ella es tranquila, complaciente, lo que si noto de ella es que hay cosas que ella no dice, me trata con carioAbuela (Ana): es amorosa, conmigo siempre ha sido cariosa. Cuando nos fuimos a vivir para all yo sent que se puso muy contenta y orgullosa Abuela (Maruja): amorosa pero tiene carcter fuerte, es desconfiada, conflictiva. Me trata sper bien, pero como no vivimos all, cuando mi mam va le cuenta los problemasIX. BIOPATOGRAFA

Nace en Caracas, producto de II gesta, obtenido por parto eutcico simple. Recibi lactancia materna por 5 meses, sin embargo a los 3 meses de edad su hermana mayor fue hospitalizada por Neumona Crnica durante mes y medio, tiempo en el cual estuvo bajo el cuidado de su abuela y ta paterna, durante este perodo no fue amamantado. Durante el primer ao dorma junto a sus padres en la misma cama Vbp vivamos en el mismo apartamento de mi abuela paterna, y relata mi madre que me orinaba con frecuencia durante la noche A los 2 aos fue hospitalizado durante 15 das debido a una celulitis en el ojo. De los 3 a 5 aos refiri haber sido cuidado por una vecina debido a que sus padres trabajaban. Ingres a los 4 aos en el preescolar y slo curs un ao de estudios, pues a los 5 fue promovido al primer grado. A los 6 aos su padre construye su casa la cual estaba ubicada a pocos metros del edificio donde residan sus abuelas. Vbp me senta muy a gusto en casa aunque las condiciones de la misma eran un poco precarias, el piso era de tierra, las paredes de tabla, el techo de zinc y el espacio limitado, donde comparta la misma cama con mis padres A los 7 aos presenci un conflicto donde su padre intent pegarle a su madre, y en otra oportunidad su padre intent golpearlo a l Vbp mi madre lo denunci y dur casi 6 meses sin poder acercarse a la entrada, eso me marc bastante ya que dorma solo con mi mam y deba ir a casa de mi abuela para poder ver a mi pap y recibir el dinero de la comida A esta misma edad su maestra se rene con su madre Vbp era un nio muy aislado y silencioso, aunque tena compaeros de clase no era tan extrovertido como ellos Inicia estudios de primer ao de bachillerato a los 11 aos y refiri haber sido ms sociable en esta poca. A esta edad comenz a quedarse solo en casa y aunque a veces senta miedo de que se metieran a robar, le gustaba la tranquilidad. A los 13 aos su abuela materna se muda a Guarenas y su hermana se viene a vivir a su casa, lo que gener dificultad en la convivencia entre ambos Vbp ella lloraba mucho por mi abuela y eso a veces me molestaba, me haca sentir que no le gustaba estar en la casita con nosotros A los 14 aos inici enfermedad en la piel, poca en la que se mudan a Guarenas, Vbp para m era como una alergia en la piel, pero despus empec a preocuparme A los 15 aos asiste a la consulta dermatolgica en el Hospital Universitario de Caracas, donde se le diagnostic Lupus Eritematoso Discoideo. A esta edad tuvo su primera novia, de la cual se separ a los 16 aos Vbp me deja alegando que no le dediqu suficiente tiempo, sin prestar mucha atencin a eso me dediqu a mis estudios qu pasa cuando le dan el diagnstico que sabe el de esa enfermedad Refiere que a los 17 aos tuvo su segunda novia, con quien tiene su primera relacin sexual, y de la que se separa posteriormente Vbp termin con ella por sus celos, tambin aleg que le dedicaba poco tiempo, igual que la primera. A esta edad termin estudios de bachillerato e inici actividades acadmicas en la UCV en el rea de Ingeniera Geodsica. A los 18 aos continan los problemas con su padre quien se ausent de la casa por 15 das aproximadamente; comenz a buscar empleo y refiri que su mam tuvo problemas con su abuela porque llegaba tarde a casa. A los 19 aos se muda con su madre y su padre a casa de su abuela paterna en Guarenas Vbp dormamos en un colchn en el piso de la sala, siempre esperar a que se fuera la visita para acostarnos, no tena privacidad porque viva tambin mi ta con sus 3 hijas, yo reprochndole a mi mam la venta de la casa Inici estudios de Construccin Civil a los 20 aos en el IUT Regional Capital, y a esta edad tuvo su tercera novia Vbp la relacin no dur mucho porque mi novia, al igual que las anteriores, se quejaba del tiempo que les dedicaba y yo prioric mis estudios y el trabajo, ya que con eso lograra tener mi casa. A esta edad comienzan las consultas con Nefrologa Vbp tena problemas con los riones, sin embargo no le prest mucha atencin a ello, me concentr ms en los estudios y en el trabajo ya que mi anhelo es una casa para disfrutar junto con mis padres la tranquilidad de tener nuestro hogar A los 21 aos, en diciembre, inici enfermedad actual motivo por el cual fue hospitalizado el 24-01-2010 en el Servicio de Medicina II del HUC Vbp recuerdo que cuando me desmaye donde un amigo, en ese tiempo tena mucha presin con mis estudios y mi trabajoX. EXAMEN MENTAL

Durante su hospitalizacin (02-02-10):

Paciente masculino, de edad aparente acorde a la cronolgica, aseado, arreglado, vestido acorde a edad, sexo y contexto, acostado en cama de hospitalizacin, con taquipnea, colaborador durante la entrevista, consciente, orientado auto y alopsiquicamente, euprosxico, memoria de evocacin y fijacin conservadas, inteligencia impresiona promedio. Lenguaje de curso normal, coherente, disfnico. Pensamiento de curso normal, con ideas que giran en torno a condicin actual Vbp cada vez que viene la revista me pongo como cansado, me dan palpitaciones y me sudan las manos me cuesta caminar y mis padres me ayudan, sin ideacin delirante ni suicida al momento de la entrevista. Afecto: gran monto de angustia, llanto fcil, resonante al final de la entrevista. Sensopercepcin: sin alteraciones durante la entrevista. Psicomotricidad: marcha limitada, con aumento de la base de sustentacin, movimientos voluntarios conservados. Juicio de realidad conservado. Conciencia de enfermedad mdica presente y mental parcial.

Para el momento actual (10-03-10)

Paciente masculino, de edad aparente acorde a la cronolgica, aseado, arreglado, vestido acorde a edad, sexo y contexto, colaborador durante la entrevista, consciente, orientado auto y alopsquicamente, euprosxico, memoria de evocacin y fijacin conservadas, inteligencia impresiona promedio. Lenguaje de curso normal, coherente, tono de voz de moderada intensidad. Pensamiento de curso normal, con ideas que giran en torno situacin actual Vbp ayer fui a la universidad solo, me sent como un poquito desprotegido, como siempre he salido con mi mam senta que me poda caer en el metro, me vena a la mente eso, que estoy solo, que no estoy con nadie, no le dije a mi mam porque imagnese, no me dejaran salir solo, sin ideacin delirante ni suicida al momento de la entrevista. Afecto: eutmico. Sensopercepcin: sin alteraciones durante la entrevista. Psicomotricidad: marcha conservada, movimientos voluntarios conservados. Juicio de realidad presente. Conciencia de enfermedad mdica presente y mental parcial.XI. PARACLNICOS (20-01-10) Test F. Reumatoideo: 0,9 C3: 259 C4: 41,8

Anti SS-A (Ro): 5,00 Anti Sm: 5,00

ANA + c/ ANTI B2 Glicoprotena Igm >20 Anticoagulante lpico: Negativo(25-01-10) Gli: 98 Urea: 25 Creat: 0,93 Orina: Normal (28-01-10) GB: 20000 Ne: 94,8 Li: 3,4 Hb: 15,6 Plt: 359.000 VDRL en LCR: No Reactivo

(29-01-10) LCR Criptolatex: Negativo para hongos. Cryptococcus negativo(03-02-10) LCR Histoplasmina, Paracoccidiodina, Coccidiodina, Aspergilina: Negativo anticuerpo(04-02-10) ANCA: Negativo CIC: