historia clinica

Historia Clnica Estomatolgica

HC N:

3Clnica de Diagnostico- EPO. UNA Mg. Sonia Caroll Macedo Valdivia

A.ANAMNESIS

I.FILIACION.

Fecha de Ingreso: : / _/ Hora: Dia Mes Ao

Nombre: Edad: Aos _MesesApellido PaternoApellido MaternoNombre (s)

Sexo:MasculinoFemenino

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento: /

(Dia)(Mes)(Ao)DepartamentoCiudad

Raza:

Religion:

Grado de Instruccin: (de los padres en caso de nios)

Analfabeto(),Primaria (),Secundaria (), Tcnico (),Superior().

Estado civil:Soltero ()Casado()Viudo ()Divorciado ().

Profesin:

Ocupacin:

Centro de Trabajo:

Domicilio:

CalleNBarrioDistrito

Telfono:

Fecha de ingreso : / / DiaMesAo

En caso de urgencia comunicar a: Telfono:

Nombre del Medico Tratante: Telefono:

Observaciones:

2.MOTIVO DE CONSULTA:

3.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUALTiempo de enfermedad: Fecha de inicio de la enfermedad: Evolucion de la enfermedad: Signos y Sntomas principales: +Dolor agudo o cronico+Sitio+Irradiaciones+Intensidad+Factores causales+Factores atenuantes y exacerbantesAlgn tratamiento anterior: +Medicamentos utilizados+Resultado de estosEst usted bajo tratamiento mdico actualmente:S()No () ltimo examen mdico Motivo: ltimo examen dental Motivo: Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales: Especifique:

II.ANTECEDENTES

A.GENERALES:Vivienda material, tipo, etcServicios (luz, agua, desage, );Situacin socioeconmica: (Alta, media, baja)Trabajo: (Horas por da ), sueo (horas por da )

B.PERSONALES1.FISIOLGICOS:

Funciones biolgicas:Apetito, Sed, Sueo, Orina,Deposiciones, Menarqua:Embarazos,Parto en su nacimiento.Alimentacion: Deambulacion: Inmunizaciones: Grupo sanguneo: _Rh: Erupcin de la denticin: Hbitos higinicos: En el vestuario: Corporales: Con qu frecuencia se lava los dientes: Utiliza auxiliares de higiene bucal: S () No () Cules: _ Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: S () No ()Cuenta con Cartilla de vacunacin : S ()No ()

Tiene el esquema completo:S ()No ()Especifique cul falta:

2.PATOLGICOS:

Enfermedades padecidas hasta la actualidad: Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles: Enfermedades cardiovasculares: Enfermedades gastrointestinales: Enfermedades respiratorias: Enfermedaddes renales: Enfermedades nerviosas: Enfermedades endocrinas: Enfermedades Musculo esquelticas: Enfermedades de trasmisin sexual: Enfermedades degenerativas: Enfermedades neoplsicas: Enfermedades congnitas: Enfermedades exantematicas: Diabetes: Otras: _ Internamiento e intervenciones quirrgicas: Convulsiones febriles: Transfusiones sanguineas: Alergias a medicamentos: Es alrgico a algn medicamento:S ()No ()Antibiticos()Cules:

Sulfas()Anestsicos ()Aspirinas ()

Yodo()Barbitricos ()Sedantes ()

Otro()Alimentos ()Animales ()

Especificar: Ha sido hospitalizado S ()No () Fecha: Motivo: Ha estado bajo tratamiento: Psicolgico ( ) Por cunto tiempo: Psiquitrico ()Por cunto tiempo: _Ha tomado medicamentos contra el estrs: () Por cunto tiempo: Adicciones:Drogas (),Alcohol (),Tabaco ()

III.REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS (RASA)Estado general:

_

NOTA: en cada uno de los tems considerar el tiempo, la evolucin, tratamientos recibidos para los diversos padecimientos, referidos por el paciente.

(considerar si presenta:-Astenia-Adinamia-Anorexia-Ataque al estado general-Perdida de peso

-Detencion de crecimiento y desde cuando-Fiebre.Piel y faneras:

(considerar si presenta:

-Erupciones-Uas-Pelo-Dermatosis (cualquier tipo de lesion cutanea)-Anexos Glandulares: caractersticas de estas

Cabeza:

(considerar si presenta:-Cefaleas-Traumatismos-TumoresOjos:

(considerar si presenta:-Caracteristicas de la vision-Aletarciones oculares-Miopa-Astigmatismo-Diplopia-OtrosOdos:

Faringe:

Aparato Respiratorio:

(considerar si presenta:-Problemas al respirar-Respiracin rapida-Respiracion lenta-Sonidos al respirar-Secreciones al respirar-Color del esputo.Aparato Cardiovascular:


-Agitacin.-Cansancio-Fatiga al comer y al hacer ejercicios-Cianosis-Hipertensin-Hipotension-Soplos cardiacos-Detencion del crecimiento-Aparato Gastrointestinal:


-Diarrea acuosa: Color , moco, sangre.-Estreimiento-Escreta normal-Bilis en la excreta-Frecuencia de evacuaciones.-Vomitos: Cantidad de vomito, consistencia

Aparato Genito urinario:

(considerar si presenta:-Poliurea.-Disuria-Sangre-Olor-Frecuencia al miccionar-Tenesmo vesical.Sistema Nervioso:

(considerar si presenta:-Hiperactividad-Somnoliencia-Irritabilidad-Falta de movimiento-Perdida de fuerza-Cefalea-Parestesias.Aparato Msculo Esqueltico:

(considerar si presenta:-Falta de movimiento-Movimientos involuntarios y voluntarios-Contraccin continua de musculos-Artralgias ( y si va acompaado de otro sntoma como la fiebre)Sistema endocrino:

(considerar si presenta:-Poliuria, polidipsia, polifagia,-Exoftalmos,Hipertensin, nerviosismo, temblores, insomnio, prdida o aumento de peso, intolerancia al fro o calorSistema hemopoytico: _


-Hemorragia,epistaxis,hematuria,hematemesis,petequias,equimosis, adenopatas

IV.ANTECEDENTES ESTOMATOLOGICOS:

Considerar: Patologias TratamientosIntervenciones Quirrgicas bucales.-Tipo:-Anestesia:-Complicaciones.

Habitos:-Higiene Bucal.a.Frecuencia b.Tipoc.Duracion d.Tecnicae.Uso de otros dispositivos

-Succin del pulgar ()Succin de los dedos ()-Uso prolongado de chupones () Uso prolongado de biberones ()-Morder labio superior ()Morder labio inferior ()-Onicofagia ()Morder lpices, palillos ()-Hbitos posturales en sueo ()Hbitos posturales en vigilia ()-Otros: Especifique:

V.ANTECEDENTES FAMILIARES:

-Padecimientos de familiares en lnea directa:Padre: edad () sano () enfermo ()

Madre: edad () sano () enferma ()

Hermanos: - edad () sano () enfermo () :::::::::

- edad () sano () enfermo ()



Hijos:- edad () sano () enfermo ()





Esposo(a):- edad () sano () enferma ()

-Tos:- edad ( ) sano () enferma ()

- edad ( ) sano () enferma ()


-Abuelos:- edad ( ) sano () enferma ()




VI.SUMARIO E IMPRESIONES:

El paciente: _ deja constancia que toda la informacin vertida en el cuestionario anterior corresponde a la realidad y a la verdad.

Firma

VII.ESTIMACION DEL RIESGO MEDICO EN LA CLINICA ESTOMATOLOGICA MEDIANTE EL SISTEMA A.S.A (American Society of Anesthesiologists)

RIESGO: _

B.EXAMEN FISICO.

I.ESTADO FSICO GENERAL: _

1.HABITUS EXTERIOR:A.Talla:B.Peso:-Actual: -Ideal:Calculo de peso: Peso = Talla (cm) - 100 3KgC.Constitucion:-Fenotipo:Ectomorfico, Mesomorfico, EndomorficoD.Complexion fsica: E.Actitud:F.FaciesG.Expresion facialH.Movimientos anormales: H.Marcha:Tipo de alteracin:...I.Conciencia:J.Indumentaria

2.SIGNOS VITALES.Presin arterial.Pulso. Frecuencia Respiratoria.Temperatura.3.TRAX: Forma, Tamao4.ABDOMEN: Forma, Tamao5.EXTREMIDADES: Forma, Tamao

II.EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO1.EXAMEN DE CABEZA:1.1.Cabeza: Exostosis, Endostosis1.2.Crneo:DolicoceflicoMesoceflicoBraquiceflicoAsimetras craneales: Anteroposteriores, TransversasEspecifique:

1.3.Cara:Forma: Asimetras: Transversales , LongitudinalesTipo de Perfil:Cncavo, Convexo, RectoPiel: lesiones cutaneasMsculos faciales:

Facies:

Ojos:Simetria: Cejas: Parpados: Hendidura palpebral: _ Conjuntiva ocular: Conjuntiva palpebral: Reflejo pupilar: Midriasis, Miosis, Discoria, AnisocoriaNariz:Agrandamiento, Nodulaciones, Depresiones, obstruccion Nasal, Rinitis, Permeabilidad de fosas nasales:Senos paranasales:

Odos: Macrotia, Microtia, PoliotiaAudicion: Lesiones: Glndula partida:

1.4.Cuello: -Forma

-Movimientos

-Pulsos carotideos

-Pulsos tiroideos

-Traquea

-Tiroides

-Ganglios linfticos

Se palpa la cadena ganglionar: Especificar las caractersticas de la adenopata: _.-Glandulas salivales

2.EXPLORACIN DEL APARATO ESTOMATOGNTICO

Articulacin temporomandibular:

Ruidos : Chasquidos , CrepitacinDificultad para abrir la bocaDolor a la abertura o movimientos de lateralidadFatiga o dolor muscularDisminucin de la abertura bucalDesviacin a la abertura cierreLuxaciones

3.EXAMEN REGIONAL O INTRAORAL(Describir: Lesin elemental, nmero de lesiones, forma, tamao, color, superficie, base, consistencia, sintomatologa, etiologa, evolucin, tratamiento recibido,cuadrante de ubicacin.)4.1.- Labios2.-Vestbulos3.- Frenillos4.- Mejillas5.- Lengua- Dorso:- Bordes- Ventral:

5.Paladar: - Duro - Blando6.Piso de boca7.Glndulas salivales8.Periodonto: Encas:Gingivitis PeriodontitisRecesin gingivalBolsas periodontales (Indicar ubicacin y milmetros de profundidad)FOTOGRAFIAS (23 FOTOGRAFIAS)

Periodonciograma de diagnostico

n ca de Diagnost co- EPO UNAMg Son a Caroll Macedo Va d v a

10l i iCl ii..i

HIGIENE BUCAL:ndice Cualitativo:B()R()M() ndice Cuantitativo: (Greene y Vermillon)

SuperiorInferiorndiceIHOSValoracin

DienteMIMMIM

IPBB ()R () M ( )

IPD

9.Movilidad dentaria (Indicar rganos dentarios y clase de movilidad)10.Rebordes alveolares11.Orofaringe12.Odontograma. Colocar la formula dentaria UNIVERSAL

Color de las Piezas. Forma de los dientes. Tamao de los dientes. Forma de la Arcada.

13.OTROS. Dientes caducos. Dientes No Erupcionados. Dientes Perdidos.(causas) Dientes para Endodoncia.(causas) Dientes con Enfermedad Periodontal. Exodoncias Requeridas.(causas) Dientes fracturados.(causas) Dientes Includos. Contactos prematuros.(causas) Facetas de desgaste. (causas) Lesiones Periapicales.(causas) Movilidad Dentaria (causas y grado) Aparato Protsico.17Clnica de Diagnostico- EPO. UNA Mg. Sonia Caroll Macedo Valdivia

OBSERVACIONES:

14. OCLUSION:

Relacin Molar D.Relacin Molar IzRelacin Canina DRelacin Canina Iz

Relacin dentaria

Relacin Intermaxilar

Otros

15. ESTUDIO DE MODELOS15.1.En Oclusin Relacin molar. Relacin canina. Relacin incisiva. Over bite.Over jet. Lnea media.Interferencias en cntrica y en diferentes movimientos15.2.Por separado:Estudio de modelo superior:Forma. Longitud.Malposiciones dentarias. Diastemas.Dientes ausentes.Curva de compensacin.Estudio de modelo inferiorForma. Longitud.Malposiciones dentarias. Diastemas.Dientes ausentes. Curva de Spee

15.3.Fotografias de Modelos superior e inferior

III.DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:1.Del estado de salud general del paciente:1.1. 1.2. 1.3. 1.4.

2.Del estado de salud estomatolgico:2.1.

2.2.

2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8.

IV.EXAMENES AUXILIARES SUGERIDOS (Marcar con un aspa segn corresponda)4.1. Anlisis Complementarios:

HemogramaHemoglobinaHematocritoSISI SINONO NOGrupo sanguneo y RHSINOTiempo de sangraTiempo de coagulacin Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastinaSISI SI SINONO NO NO

Glucosa en sangreSINOUrea y CreatininaSINOAnlisis de OrinaSINO

Cultivo y AntibiogramaSINOExamen HistopatologicoSINODiascopiaVitalidad pulpar Modelos de estudio FotografasSISI SI SINONO NO NO

Otros:

4.2. Resultados e Interpretacion de Exmenes ComplementariosExamen A Examen B Examen C Examen DNOTA IMPORTANTE: SE DEBERAN COLOCAR LOS DIFERENTES ANALISIS EN UNA MICA PORTA DOCUMENTO EN LA SECCION QUE CORRESPONDA.

4.3. ExamenImagenlgico:(Seriada,Periapical,Bitewing,Panormica,Cefalometrica, Tomografa, Otros)

NTcnicaPieza, zona corte.

4.4. Descripcion de hallazgos:

4.5. Diagnsticos Imagenlgicos:

Diagnostico A: Diagnostico B Diagnostico C Diagnostico DFecha de Examen Rx: : / _/ Dia Mes Ao

Hora:

V B Docente de RXDr. Firma:

Fecha de Diagnostico de Rx: : / _/ Dia Mes Ao

Hora:

V.INTERCONSULTAS MEDICAS Y/O ESTOMATOLGICAS: ( Colocar la copia de la(s)solicitud(es) de interconsulta)

5.1. 5.2. _5.3. _ 5.4. _

VIII.DIAGNOSTICO DEFINITIVO:8.1.DEL ESTADO DE SALUD GENERAL: _ _

RIESGO MEDICO

Recomendaciones y Restricciones:

8.2.DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO:

NEspecialidadDiagnosticoCIE-10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Recomendaciones y Restricciones:

ACEPTACION DEL PACIENTEYo con DNI: acepto el Diagnostico, que me ha sido explicado en la Clnica de Diagnostico de la EP Odontologa de la UNA Puno, y descrito en la presente Historia Clnica Estomatolgica.

Firma del paciente:

Fecha: / / DaMesAo

IX.PRONOSTICO

1.-Dao anatmico: 2.- Dao funcional: 3.- Efectividad de los resultados teraputicos: 4.- Condiciones orgnicas del paciente: 5.- Tipo de enfermedad: 6.- Colaboracin del paciente:

X.PLAN DE TRATAMIENTO (SECUENCIAL)

1.Motivo de Consulta: _ _

2.Odontologia Preventiva: _ _

1.Periodoncia: _ _

2.Endodoncia: _ _

3.Operatoria dental: _ _

4.Cirugia: _ _

5.Ortodoncia: _ _

6.Protesis:

7.Lesiones:

_ _ _ _ _

8.Otros: _ _

ACEPTACION DEL PACIENTE

Yo

con DNI: , acepto el Plan de

Tratamiento, que me ha sido explicado por el estudiante de la Clnica del Diagnostico de la E.P. Odontologa de la UNA Puno, y descrito en la presente Historia Clnica Estomatolgica.

Firma del paciente:

Fecha: / _/ DaMesAo

NOTA IMPORTANTE: SE DEBERAN COLOCAR LAS RECETAS QUE EL PACIENTE NECESITE DE ACUERDO AL CASO CLINICO PRESENTADO, IGUALMENTE LOS DIAGNOSTICOS MEDICOS EN LA SECCION DE ANEXOS.

ANEXOS

historia clinica

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