Historia Clnica I Identificacin del paciente

Nombre: Edad: Sexo:_______________ Ocupacin: Estado civil: Religin:____________ Domicilio: Colonia:________________ Ciudad: Estado: Pas:_______________ Escolaridad: Lugar de nacimiento:_______________________ Fecha de nacimiento: Lugar de residencia:________________________ Telfono: Correo electrnico:_________________________Referencia: Grupo sanguneo y RH:______________________ Alergias: Persona responsable:________________________

Antecedentes Personales no Patologicos

Vivienda cuenta con:Agua potable:____ Luz:___ Drenaje:___ Alimentacin buena en calidad/cantidad:___/___ Frutas por semana:_____________ Verduras por semana:_______________ Carne por semana:_____________ Relacin con familia:________________ Relacin con vecinos:______________ Actividad fsica diaria:_______________________ Esquema de vacunacin de acuerdo a edad:_____Mascotas:___________________

Antecedentes Personales Patolgicos

Hospitalizaciones:Fecha- Motivo-Tratamiento- Cirugas:Fecha- Motivo-Tratamiento- Transfusiones:Fecha- Motivo-Tratamiento- Fracturas:Fecha- Motivo-Tratamiento- Traumatismos:Fecha- Motivo-Tratamiento- Contusiones cerebrales:Fecha- Motivo-Tratamiento- Enfermedades propias de la infancia:Patologas Tabaquismo: activo o pasivocuanto fuma o fumo desde hace cuantos aos:Alcoholismo (unidades por da):

Antecedentes Heredo-Familiares

Vivo/finado, edad, edad que presentaron patologa, tratamiento (cncer, diabetes, IRC, sx de Down, obesidad)Padre:Madre:Hermanos:Abuelos maternos y paternos:Tos:Hijos:

Motivo de Consulta(Motivo y tiempo de evolucin)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Padecimiento Actual

Sntoma o molestia principal #1:__________________________________________________Tiempo:______________________________________________________________________Como empez:_________________________________________________________________Como est ahora:______________________________________________________________Sitio:_________________________________________________________________________Descripcin del sntoma:________________________________________________________Irradiaciones:_________________________________________________________________Duracion e intervalos:___________________________________________________________Mejora con:___________________________________________________________________Empeora con:_________________________________________________________________Escala del dolor (1 al 10):________________________________________________________Tratamiento previo:____________________________________________________________Atribuciones:__________________________________________________________________Alguien ms lo presenta:________________________________________________________Impide realizar sus actividades:__________________________________________________Sntomas acompaantes:________________________________________________________

****Preguntar por estudios paraclinicos previos

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

A) Sntomas generales: a. Astenia (cansancio): ______b. Adinamia (debilidad):c. Episodios febriles: d. Aumento o disminucin de peso: B) rganos de los sentidos:a. Visin: i. Uso de lentes:ii. Disminucin(cerca o lejos):iii. Perdida de la agudeza visual:iv. Epifora (lagrimiento):v. Madarosis (perdida de pestaas):vi. Resequedad:vii. Prurito (comezn):viii. Ardor:ix. Visin borrosa:x. Fosfenos (ver luces):xi. Blefaritis:xii. Fotofobia:xiii. Diplopa (visin doble):xiv. Daltonia (no distingue colores):b. Audicin: i. Tinnitus:ii. Otalgia (dolor):iii. Hipoacusia (disminucin):iv. Diferencia de ambos odos para a audicin?v. Otorrea (salida liquido del oido):c. Olfato: i. Distingue bien los olores?ii. Esistaxis (sangrar):iii. Hiposmia:iv. Prurito (comezn) nasal:v. Escurrimiento nasal:vi. Congestin:vii. Rinorrea (liquido transparente):viii. Rinorragia (moco con sangre):ix. Parosmia:x. Anosmia:xi. Cacosmia:d. Gusto: i. Distingue bien los sabores?ii. Gingivitis (inflamacin de las encas):iii. Gingivorragia (sangran las encas):iv. Gingivorrea (liquido de las encas):v. Halitosis (huele mal su aliento):vi. Sialorrea (mucha salivacin):vii. Aguesia (falta de sabor):viii. Glositis (inflamacin de la lengua):e. Tacto: i. Distingue diferentes texturas? Liso de rugoso?ii. Grafestesias:iii. Estereognosia (distinguir objetos sin ver que es):C) rganos de la piel: a. Piel: i. Manchas claras o obscuras:ii. Nevos (lunares) de reciente aparicin:iii. Ppulas:iv. Prurito (comezn):b. Uas: i. Cambio de coloracin:ii. Fragilidad:c. Pelo: i. Fragilidad del pelo:ii. Alopecia (cada del pelo en exceso de lo normal):iii. Seborrea (tiene normal secrecin de grasa):iv. Caspa:v. Pediculosis (piojos):D) rganos de los sistemas:a. Respiratorio: i. Dificultad para respirar?ii. Disfona:iii. Odinofagia:iv. Disfagia:v. Disnea:vi. Cianosis:vii. Ortopnea:viii. Tos:ix. Expectoracin:x. Hemoptisis:b. Cardiovascular: i. Dolor precordial:ii. Palpitaciones:iii. Palidez:iv. Cianosis:v. Cambios radicales de temperatura:vi. Edema de extremidades:vii. Varices:viii. Claudicacin:ix. Sincope:x. Falta de aire por la noche al estar acostado:c. Digestivo: i. Apetito:ii. Ingesta de alimentos:iii. Perdida o ganancia de peso:iv. Reflujo:v. Acidez:vi. Disfagia:vii. Odinofagia:viii. Hematemesis:ix. Dolor abdominal:x. Distensin y vmitos:xi. Pirosis:xii. Flatulencias:xiii. Borborigmos (movimiento de intestino):xiv. Pujo:xv. Tenesmo (ganas de hacer pero no puedes):xvi. Rectorragia:xvii. Melena (sangre coagulada):xviii. Evacuaciones al da y color, olor y consistencia:xix. Parsitos:xx. Moco:xxi. Hemorroides:d. Genito-urinario: i. Litros de agua al da y otros lquidos:ii. Poliaquiuria:iii. Nicturia:iv. Disuria (dolor para hacer pipi):v. Urgencia:vi. Incontinencia:vii. Disfuncin erctil:viii. Coluria:ix. Mujeres:1. Trastornos de la menstruacin y sntomas de cervicocaginitis:

2. Hipermenorrea/Hipomenorrea:3. Opsomenorrea:4. Amenorrea:5. Polimenorrea:6. Dismenorrea:7. Menorragia:8. Metrorragia:

Antecendentes Gineco-Obstetricos

Menarca (primera menstruacin):______________Ritmo:__________________IVSA (Inicio vida sexual activa):_______________Parejas sexuales:________Fecha de ultima menstruacin:____________Gestas:______ Partos:______ Cesarias:______ Abortos:_______Fecha de ultima citologa vaginal o papanicolau:_____________________Fecha de ultima mastografa o ultrasonido mamario:_____________________Mtodos anticonceptivos:____________________

e. Neurolgico y mental: i. Horas de sueo por noche:ii. Duerme continuo?iii. Cambios de humor:iv. Tristeza:v. Irritabilidad:vi. Ideas suicidas:vii. Alucinaciones:viii. Cefalea:ix. Depresin:x. Ansiedad:xi. Estrs:xii. Movimientos involuntarios:xiii. Vrtigo o mareo:xiv. Paresias:xv. Crisis convulsivas:xvi. Perdida de la consciencia: f. Musculo esqueltico: i. Mialgias (dolores muscular):ii. Artralgias (dolor articular):iii. Rigidez:iv. Debilidad muscular:v. Calambres:vi. Crepitacin (truena involuntariamente):vii. Atrofia (reduccin de masa):viii. Edema:ix. Dorsalgias:x. Lumbalgias (dolor en parte baja de columna):xi. Cervicalgias (dolor en el cuello):

Exploracin Fsica

Signos Vitales y Somatometra

Temperatura: Pulso: Frecuencia respiratoria: Presin arterial: Talla: IMC: Peso:Permetro abdominal: