HISTORIA CLNICA GENERAL

UNIDAD MDICA: CENTRO DE SALUD DE LA COLONIA AMRICA OAXACA DE JUREZ OAX. NOMBRE: SWADIANA LOPEZ VELASCO SEXO: FEMENINO EDAD: 23 AOS ESTADO CIVIL: CASADA OCUPACIN: AMA DE CASA FECHA: 25 DE FEBRERO DEL 2015 SERVICIO: CONSULTA EXTERNA Se trata de una paciente femenina de 23 aos de edad, la cual acude a consulta por motivo de control prenatal.

ANTECEDENTESANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES (AHF)La paciente refiere haber nacido en la ciudad de San Juan Bautista Tuxtepec, Oaxaca Mxico, un 21 de Septiembre de 1991, a la edad de 23 aos se muda junto con su familia a la ciudad de Oaxaca, especficamente al municipio de Santa luca del Camino, donde actualmente radica. Menciona que ambos abuelos paternos fallecieron, la abuela paterna falleci a la edad de 65 aos por razones desconocidas, el abuelo paterno falleci a la edad de 62 aos, el cual padeca HAS. En cuanto a los abuelos maternos, ambos siguen con vida y ambos gozan de buena salud. La paciente menciona que sus padres siguen con vida, la madre tiene 42 aos y el padre 44, tiene cuatro hermanas, siendo ella la nmero 3 en nacer, niega enfermedades crnico degenerativas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS (APNP)a) HBITOSLa paciente refiere que en sus hbitos alimenticios consume carnes con una frecuencia de 2 veces por semana, huevo 5/ 7, leche 2/7, legumbres 2/7, alimentos marinos 1/7, frijoles 4/7, arroz 3/7, frutas 1/7, verduras 1/7, ingiere un litro de agua al da.Higiene: la paciente menciona que se baa diariamente, se cepilla los dientes despus de cada comida y al despertarse, cambia de ropa interior y exterior diariamente.Tabaquismo: negadoAlcoholismo: negado Uso de drogas: negadoRecreacin y actividad fsica: la paciente menciona que no acude a fiestas ya que acaba de llegar a su nuevo lugar de residencia y en la antigua no frecuentaba realizar dichas actividades. No realiza ejercicio de grandes esfuerzos, y realiza caminatas de 20 minutos intermitentemente de lunes a viernes.

b) ANTECEDENTES PERSONALES, SOCIALES Y DE SU ENTORNOReligin: catlica Estado civil: casadaComposicin familiar: esposo y tres hijos con edades de 9, 6 y 4 aos.Caractersticas de su vivienda: Menciona que el lugar en donde habita, cuenta con todos los servicios (Agua potable, luz elctrica, drenaje) es casa de una ta paterna, cuenta con 3 habitaciones, el material de construccin es de concreto.Servicios pblicos de su comunidad: la calle est pavimentada, no hay alumbrado pblico y el camin recolector de basura para una vez por semana c) INMUNIZACIONES: La paciente refiere tener su cartilla de vacunacin al corriente.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS a) Antecedentes mdico quirrgicos: extraccin de quiste ovrico en Julio de 2014 Traumatismos: negadosTransfusiones sanguneas: negadosb) Alergias: negada

ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOSa) Menarca: a los 13 aos de edadb) FUM: 10 de Agosto de 2014c) Caractersticas de la menstruacin: tiene una duracin de 6 das, flujo abundante y de una frecuencia irregular d) Inicio de vida sexual: 14 aose) Nmero de parejas sexuales: unaf) Uso de mtodos anticonceptivos: ninguno INFORMACIN DE EMBARAZOS PREVIOSa) Ha presentado dos embarazos previos al actual, en el primero de ellos el producto fue expulsado en parto natural y el segundo tuvo que realizarse una cesrea, ya que el producto tena una presentacin podlica.

SISTEMA RESPIRATORIO: cursa con disnea nocturna, la cual mejora con la posicin SISTEMA CARDIOVASCULAR: presenta edema en extremidades inferiores SISTEMA GASTROINTESTINAL: la paciente refiere presentar pirosis cuando ingiere alimentos picantes y al consumir carne de origen porcino. Presenta nuseas matutinas, las cuales han llegado a provocarle el vmito en 2 ocasiones. SISTEMA GENITOURINARIO: NegadosSistema endcrino: ha subido de peso ms de lo recomendado en su estado actual de embarazo y eso hace pensar que hay un desequilibrio en cuanto a una alimentacin balanceada y nutritiva de la gestante, as como para el producto. Presenta somnolencia, resequedad en piel de las manos, las cuales mejoran al aplicarse cremas humectantes en las zonas afectadas Sistema neurolgico: la paciente presenta cefalea en las maanas cuando la temperatura es fra.

TRATAMIENTO: MULTIVITAMNICOS, CIDO FLICO, SULFATO FERROSO.

LA EXPLORACIN FSICA DE UNA PACIENTE EMBARAZADAUNIDAD MDICA: CENTRO DE SALUD DE LA COLONIA AMRICA OAXACA DE JUREZ OAX. NOMBRE: SWADIANA LOPEZ VELASCO SEXO: FEMENINO EDAD: 23 AOS ESTADO CIVIL: CASADA OCUPACIN: AMA DE CASA FECHA: 25 DE FEBRERO DEL 2015 SERVICIO: CONSULTA EXTERNA Datos obtenidos en la somatometra realizada Peso: 72.8 kg Talla: 1.54 mts TA: 110/70 Temperatura: 36.9C FR: 14 por minuto FCF: 141 Fondo uterino: 25cm

Paciente femenino de23aos de edad, con 24 SDG.A la inspeccin se puede observarabdomen globoso, con presencia de estras y cicatriz de embarazos anteriores a causa de una cesrea realizada en marzo del ao 2009 en su segunda gesta. Abdomen con coloracin normal. Mediante la medicin del fondo uterino se puedo valorar que el aumento del tamao del tero es normal de acuerdo con las SDG anteriormente mencionadas.Durante la palpacin es posible percatarse de que la temperatura local es normal, adems fue posible saber la posicin y presentacin del producto. Que este caso tiene presentacin ceflica con presentacin de dorso izquierdo.A partir de la percusin se descart la posibilidad de la existencia de cualquier dolor o molestia en la paciente.Mediante la realizacin de la toma de FCF se obtuvo como informacin relevante la presencia de ritmo e intensidad adecuada ya que fue posible escuchar 141 latidos por minuto.Como conclusin a la actividad realizada, es preciso mencionar que este embarazo es normo evolutivo ya que no se encontr ningn tipo de problema en la madre ni en el producto.

INFORME NUMRICO NARRATIVO

Durante el periodo comprendido entre el 23 al 27 de Febrero del 2015, se realizaron las siguientes actividades en el centro de salud de la colonia amrica perteneciente a la ciudad de Oaxaca de Jurez.De las quince consultas presenciadas, seis de ellas fueron de control prenatal, en cada una se realiz el procedimiento indicado: medicin del fondo uterino, determinar la posicin del producto con las maniobras de Leopold, escuchar la frecuencia cardiaca fetal con diferentes instrumentos, como el estetoscopio de pinard y el doopler. Se realizaron medidas de prevencin de los factores de riesgo en la gestacin, para que las pacientes tuvieran la capacidad de identificar cada uno de ellos y tener un control ms adecuado de su embarazo. Entre otras cosas, se present una persona con HAS, la cual se encontraba controlada, pero en el momento de consulta presentaba una tensin arterial de 140/90, se le dio indicaciones y medicamento para seguir con el control. Tambin presenci un caso de EPOC, se le examinaron los pulmones a la paciente, los cuales presentaban estertores a la auscultacin, a consecuencia de tabaquismo crnico.Se realiz una citologa vaginal a una paciente que fuera diagnosticada con VPH, esta muestra se llevar a examinar para posteriormente dar un diagnstico y tratamiento, primeramente se realiz una exploracin de la vulva ya que en el expediente mencionaba la presencia de verrugas a consecuencia del VPH, lo cual result ser negativo.En las dems consultas presenciadas, fueron por chequeo mdico rutinario, todos de ellos afiliados al seguro popular, los pacientes no presentaban signos y sntomas de enfermedad alguna. En mi estancia en este centro de salud, se aplicaron 25 vacunas en un da, 12 de ellas contra la poliomielitis (Sabin) en presentacin oral (gotas) a nios menores de 5 aos, 8 de las vacunas fueron contra la influenza la cual se aplica cada ao, en esta ocasin solo fueron aplicadas a personas mayores de 10 aos, 3 de las vacunas aplicadas fueron contra ttanos, 2 de las 25 vacunas fueron contra ttanos, difteria y tosferina (DTPa) para embarazadas las cuales se presentaban con 28 y 21 semanas de gestacin; esta vacuna acelular solo se aplica a mujeres embarazadas que cuenten con 20 semanas de gestacin hasta la etapa de puerperio. Se realizaron campaas preventivas contra la enfermedad del dengue ya que por las temporadas de lluvia suele ser muy comn que se presente. Adems de la realizacin de carteles para invitar a la poblacin a la semana de vacunacin antirrbica que se realizar del 22 al 28 de Marzo de 2015. De esta forma conclu la semana de ciclos clnicos en el centro de salud de la colonia amrica en la ciudad de Oaxaca.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA PARA LA REALIZACIN DEL RESUMEN CLNICO

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/antenatal_care/es/ http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/control_prenatal.html http://www.eneo.unam.mx/servicioseducativos/materialesdeapoyo/obstetricia1/TEMAS/CONPRENA.pdf http://www.salud.df.gob.mx/ssdf/index.php?option=com_content&task=view&id=5568&Itemid

VANESSA CONCEPCIN CHACN JIMNEZ 3H