APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBREN DE H. CLINICAN DE CAMASolisGutirrezMoisesPED -04

FECHA Y HORA: 15/04/2015Procedencia: Toro ToroEdad: 11 mesesFecha de Nacimiento: 01/05/2014Nombre de la madre, direccin y telfono: Albina Gutirez ChilimarcaFuente de la historia: la madre que merece confianzaMotivo de la consulta: Fiebre, tos y dificultad respiratoria

Enfermedad actual: lactante menor que presenta a un cuadro de tos no productiva , alzas trmica no cuantificadas y dificultad respiratoria con evolucin de cuatro semanas aproximadamente, acompaado de falta de apetito y ausencia de micciones, es llevado a consulta privada donde es tratado con cofalgina 2ml IM stat, proctopirina infantil supositorio, Nodolax gotas, gentamicina 80mg y azitroalcos 200mg/5ml. Con todo lo anterior no muestra mejora y es traido a este centro de salud por su madre, ingresado por emergencia, es nebulizado y enviado a casa con indicaciones de hospitalzacin y tratamiento con azitromicina. El da jueves 09 es internado por emergencia a las 17:00 horas presentando dificultad respiratoria severa, alzas trmicas, falta de apetito y somnoliento.

Antecedentes del EMBARAZO: paciente de sexo masculino producto de quinto embarazo.A parto: parto normal eutcicoPeso de nacimiento: 3.600kgTalla: 50cmpermetro ceflico: -APGAR: llanto inmediatoA Post parto: -

Desarrollo psicomotorPrimera sonrisa: 2 mesesSostn ceflico: 3 mesesSe sent solo: 7 mesesGate: 9 mesesCamino solo: todava noPrimera palabras: 10 mesesControl de esfnteres: todava no

Antecedentes ALIMENTARIOS:seno materno exclusivo: Shasta: 6 mesesPapillas desde: 6 mesesAlimentacin actual (detallado): sopas, arroz, menestras, fideos, carnes, leche

Antecedentes INMUNOLOGICOSBCG: 12/05/14Polio:30/07/1430/09/1402/12/14Pentavalente: 30/07/14Rotavirus:30/07/1430/09/1430/09/1402/12/14Otras vacunas: Neumococica: 30/07/1413/12/14

Antecedentes PATOLGICOS: no refiereALERGIAS: no refiereAntecedentes QUIRURGICOS: no refiereAntecedentes TRAUMATICOS: Cadas de la camaAntecedentes TRANSFUSIONALES: no refiereAntecedentes FAMILIARES: Abuelos maternos: muertos, aparentemente por causas naturales Abuelos paternos: abuelo fallecido, desconoce la causaAbuela viva, aparentemente sana Madre: viva, aparentemente sana Padre: vivo, aparentemente sano Hermanos: 04 vivos aparentemente sanos

REVISION POR SISTEMASSNC: Sin particularSCP: referido en enfermedad actualSGI: Sin particularSGU: Sin particularSME: Sin particular

EXAMEN FISICO:Peso: 8500kgA) Estado General: lactante mayor en aparente buen estado general,Talla: 70cmafebril, intranquilo e hipereactivo.

Signos vitalesFC: 105 lpmFR: 60 T:PA:SatO2:

B) Estado Regional: Piel y anexos: elasticidad y turgencia conservada

Cabeza: normocefalo, con implantacin pilosa normal (ya cerraron sus fontanelas que se pone) Facies: lgido Ojos: simtricos, pupilas isocoricas fotoreactivas, mucosa conjuntival normohidratada ligeramente palida? Se pone asi? Odos: de implantacin normal Nariz: pirmide nasal conservada, fosas nasales permeables, mucosa????? Boca: mucosa oral humeda

Cuello: cilndrico, mvil, sin ndulos a la palpacin

Trax (I-Pa-Pe):I: dice aca que deberia haber visto escuchado palpado??Pa:Pe: Corazn (A): ritmico, regular, normofrnico, sin soplos a la auscultacin Pulmones (A): murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares

Abdomen (I-Pa-Pe):I: dice aca lo mismo que arriba??Pa:Pe:Genitales: de forma y aspecto normales para el sexo masculino propios para la edad

Extremidades: tono y trofismo conservado

Examen neurolgico: ?????????????????

Impresin Diagnstica:- Bronconeumona en tratamiento- Peso y talla bajo - vacunas completas

Conducta:- Internamiento

Medidas Generales: Lactancia materna Dieta blanda y blanca Control de signos vitales cada 8 horas Control de dificultad respiratoria cada 30 minutos Posicin semifowler Nebulizacin con suero fisiolgico cada 6 horas Fisioterapia respiratoria Dextrosa 5% 500ml en 24 horas pasar a 6 gotas/minuto Penicilina sdica 318 000 UI cada/6horas EV (resistente) Ibuprofeno susp. 4,3ml cada/8 horas Hemograma Parcial de orina Coproparasitologico Radiografia de trax Cuidados de enfermera y comunicar cambios. Por presentar resistencia a penicilina sdica se cambia el antibitico por :Cefotaxima 283mg cada/8horas EV.