historia clinica
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HISTORIA CLINICA
Caballero Olvera Juan ManuelGrupo 1712
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Historia Clínica
Es el documento médico-odontológico
legal encargado de recabar los
elementos más relevantes sobre el estado
patológico del paciente, de una manera
cronológica, ordenada y sistematizada.
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La información de la Historia Clínica se
obtiene de diferentes formas como son:
La anamnesis
La exploración física
La exploración complementaria
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Anamnesis
Es la información surgida de la entrevista
clínica proporcionada por el propio
paciente (o familiar, en el caso de
menores de edad) o de alteraciones de la
conciencia del propio paciente.
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Anamnesis
Datos que deben preguntarse en la anamnesis:
-Ficha de identificación
-Motivo de la consulta
-Antecedentes Heredo-familiares
-Antecedentes personales patológicos
-Antecedentes personales no patológicos
-Padecimiento actual
-Interrogatorio por aparatos y sistemas
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Ficha de identificación
Debe incluir:
Nombre
Sexo
Edad
Fecha de nacimiento
Nacionalidad
Religión
Estado civil
Domicilio
Teléfono
Ocupación
Escolaridad
Persona responsable
Dirección y teléfono de la persona responsable
Médico responsable
Nombre y firma de quién realizo la historia clínica
No. De expediente
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Motivo de la consulta
Debe escribirse el motivo por el cual el
paciente acude a visitar al odontólogo.
Igualmente si existe la alerta de alguna
alergia o enfermedad sistémica.
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Antecedentes heredo familiares
Se deben preguntar por enfermedades de
consideración, como enfermedades
hereditarias, por ejemplo la diabetes o
hipertensión que padezcan los familiares
cercanos al paciente, como ejemplo
padres o abuelos.
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Antecedentes personales patológicos
Debe interrogarse al paciente por
enfermedades de consideración que haya
padecido, por ejemplo varicela,
sarampión, ETS, entre otras, así como
alergias, transfusiones sanguíneas o
intervenciones quirúrgicas.
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Antecedentes personales no patológicos
Debe interrogarse al paciente buscando
información en cuanto a su vivienda, su
alimentación, higiene personal, si ha
recibido inmunizaciones, buscando datos
que nos ayuden a hacer un buen
diagnóstico.
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Padecimiento Actual
Debe preguntar al paciente si tiene alguna
patología actualmente, si esta llevando
medicación, en caso de ser así, que
medicamento toma, dosificación y tiempo
que lleva tomándola.
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Interrogatorio por aparatos y sistemas
Debe preguntarle al paciente en cuanto al
funcionamiento de cada uno de sus
sistemas buscando datos de algún posible
padecimiento o patología que pueda
llegar a presentar el paciente y que el
desconozca.
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Exploración Física
También llamado examen clínico a través
de la inspección, palpación, percusión y
auscultación del paciente.
Deben registrarse: peso, talla, índice de
masa corporal y signos vitales.
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Exploración física
Se debe examinar:
Cabeza y cuello
ATM
Cavidad oral
Ganglios
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Cabeza y Cuello
Se debe examinar la forma y el tamaño,
incluyendo todos los elementos de la cara
como la frente, ojos, cejas, etc.
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Articulación temporomandibular
En busca de chasquidos, desviaciones,
dolor, o alteraciones en general.
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Cavidad Oral
Se examinan todos los elementos de la
cavidad oral, dientes, paladares, encías,
carrillos, piso de boca, glándulas
salivales, etc.
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Ganglios
Se deben palpar las cadenas
ganglionares en busca de dolor,
inflamaciones o alteraciones en general.
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Exploración Complementaria
Pruebas o exámenes complementarios de
laboratorio, diagnóstico por imágenes y
pruebas especiales realizados en el
paciente.
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Componentes principales
Datos subjetivos proporcionados por el
paciente
Datos objetivos obtenidos de la
exploración física y de las exploraciones
complementarias
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
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Diagnóstico
Se obtiene analizando todos los datos
recabados del paciente mediante la
anamnesis y la exploración, para
determinar el estado del paciente y definir
un tratamiento.
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Pronóstico
En base al diagnóstico se determina que
tan favorable o desfavorable será el
resultado de los tratamientos que se
realizarán.
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Tratamiento
Con base en el diagnóstico se determina
que es lo que se hará para restaurar la
salud del paciente.
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Tipos de Soporte
Básicamente la historia clínica en la
actualidad tiene dos tipos de soportes:
En papel
Electrónico
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Soporte en papel
Son una serie de formularios que se
ordenan en una carpeta. Puede ser
individual o familiar.
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Soporte electrónico
Es la denominada historia clínica
electrónica almacenada en ordenadores
mediante la utilización de programas
informáticos
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Cibergrafía
http://antares.iztacala.unam.mx/expediente_cd/
http://www.wikipedia.com
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Gracias por su atención