FICHA DE DIAGNOSTICO

CLINICA ODONTOLOGICA CENTRAL

1. FILIACION:

Apellidos y Nombres Fecha de ingreso:

Edad Género M F Estado civil DNI

Lugar de Nacimiento Natalicio A/M/D

Grado de instrucción Prim Sec Tec Sup Ocupación Telf.

E-mail Centro de trabajo

Dirección Acompañante

2. MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL (Signos y síntomas)

Inicio

Curso

Tiempo de la enfermedad

3. ANTECEDENTES DE SALUD (Sistémicos y Estomatológicos)Si presenta/ó enfermedad sistémica/ alergia/ intervenciones quirúrgicas / ingesta medicamentosa/ hemorragias / embarazo actual/ hábitos/ experiencia negativa con el dentista/ complicación con anestesia/ otros. AMPLIE INFORMCIÓN CON EL CUESTIONARIO DE SALUD.

Enfermedad Sistémica: Diabetes HTA Asma Probs. Cardíacos Probs. CoagulaciónAlergia Medicamentosa: Sí NoMedicación actual :…………………………………………………………………................................

N° autogenerado

4. EXAMEN CLINICO GENERAL Estado de salud general, nutricional, Estado de hidratación, LOTEP.

Funcionesvitales

Presión arterial Frecuencia cardíaca

Frecuencia respiratoria Temperatura

Escala de Estado Físico: ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V

5. PACIENTE CLASIFICADO PARA Tto. Integral Tto. Único Especializado Tto. Emergencia

Operador / Sello y Firma Código

Docente del Turno / Sello y Firma Transferido a: Fecha: / /

6. EXPLORACION FISICA

EXTRABUCALFascie……………………………………………………………………………………………………….

Cara…………………………………………………………………………………………………………

Ganglios…………………………………………………………………………………………………….

Articulación Temporo - Mandibular (ATM)………………………………………………………………

Región hioidea o tiroidea………………………………………………………………………………….

INTRABUCALLabios y comisura labial……………………………………………………………………………………Carrillos………………………………………………………………………………………………………Encías………………………………………………………………………………………………………..Dientes y oclusión…………………………………………………………………………………………..Paladar duro y blando………………………………………………………………………………………Orofaringe……………………………………………………………………………………………………Lengua……………………………………………………………………………………………………….Piso de boca…………………………………………………………………………………………………

7. EXAMENES DE LABORATORIOHemograma completo/ Tiempo de sangría y coagulación / hematocrito/ glucosa/ perfil lipídico/ examen BK, HIV /Otros.

Resumen Adjunte informe del laboratorio

8. EXAMENES ESPECIALES biopsia cultivo antibiograma otros

Resumen Adjunte informe del laboratorio

9. EXAMENES RADIOGRAFICOSAdjuntar Informe Radiográfico

Panorámica PeriapicalBite- wing

10. INTERCONSULTA

Operador/ Sello y Firma Código

Docente del Turno / Sello y firma Transferido a: Fecha: / /

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Autorizado por el coordinador Asignatura:

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Firma y Sello : ………………………………...