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1. HISTORIA CLINICA DR. OSCAR PABLO TORO V. MEDICINA INTERNA

ESTRUCTURA BASICA DE LA HISTORIA CLINICA:

1. ANAMNESIS

1.1. Datos personales.

1.2. Motivo de consulta o internacin

1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes

1.4. Antecedentes personales

1.4.1. Fisiolgicos

1.4.2. Patolgicos

1.4.3. De medio

1.4. 4. Hbitos

1.5. Antecedentes hereditarios y familiares

1.6 Examen fsico.

1.7 Resumen semiolgico.

1.8 Consideraciones diagnosticas

1.9 Evolucin diaria

2.0 Epicrisis

ANAMNESIS. DEFINICION

La anamnesis es la indagacin por medio de preguntas acerca de las caractersticas de la enfermedad y los antecedentes del paciente (anamnesis: tambin denominada Interrogatorio). El medico debe mantener una actitud de atencin para captar todo lo que refiere el enfermo.

La anamnesis debe tener un orden, en especial para evitar olvidos u omisiones, pero es conveniente que si el paciente recuerda algo fuera de este orden, se lo escuche con atencin.

Es recomendable que este primer contacto se realice en un ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de interrupciones.

ANAMNESIS. DEFINICION

Se puede confeccionar un borrador de historia y luego una historia definitiva con todos los datos recabados. Lo que se escriba en la historia debe tener una finalidad: ser til para la comprensin de la enfermedad.

Los datos positivos tienen mayor importancia que los negativos, en el sentido de que sealan una situacin concreta que puede estar relacionada con la enfermedad actual.

LAS PREGUNTAS QUE HABITUALMENTE SE FORMULAN SON PARA INICIAR LA RECOLECION DE LOS DATOS SON LAS SIGUIENTES:

Que?, Cmo?, Cuando? y Por qu?

Cuando empez a sentirse enfermo?

Como comenz la enfermedad?

Con que sntomas se present?

Cmo evolucionaron estos sntomas?

Es la primera vez que se presentan?

Tuvo algo parecido antes?

A que atribuye su enfermedad?

Que precedi al estado de enfermedad?

Realiz alguna consulta medica?

Que exmenes complementarios se le efectuaron?

Que diagnsticos se le realizaron?

Que tratamiento recibi?

Que repercusin general ha provocado la enfermedad?

Infusiones:

las ms habituales son el te, el caf y el mate.

El caf puede provocar gastritis, taquicardia e insomnio, mientras que el mate es muy mal tolerado por los ulcerosos, en especial si es azucarado.

Tabaco:

Es uno de los factores ms importantes de riesgo cardiovascular y esta involucrado en la gnesis de diversas neoplasias malignas, en especial las del aparato respiratorio.

El fumador presenta un riesgo de cncer de pulmn 17 veces mayor que el no fumador, sobre todo si fuma cigarrillos.

En los fumadores de cigarros o de pipa aumenta el riesgo de cncer de boca; por otra parte, estas formas de tabaco poseen un tenor de nicotina mayor, por lo cual el riesgo cardiovascular se incrementa, dado que el alcaloide se absorbe por la mucosa bucal.

Se debe averiguar que tipo de fumador es el paciente, desde cuando fuma y, en caso de que haya abandonado el hbito, cuanto hace que no fuma.

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