HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO

Dr P. Pascual Clínica Médica Htal Argerich

IntroducciIntroduccióónn• Las manifestaciones clLas manifestaciones clíínicas tnicas tíípicas de picas de

hipotiroidismo son sumamente hipotiroidismo son sumamente inespecinespecííficas, y de alta prevalencia entre ficas, y de alta prevalencia entre la poblacila poblacióón n ““normalnormal””

• El diagnEl diagnóóstico se suele apoyar en estudios stico se suele apoyar en estudios de laboratorio (TSH > 5), que permiten su de laboratorio (TSH > 5), que permiten su diagndiagnóóstico en estadstico en estadííos tempranos os tempranos (hipotiroidismo subcl(hipotiroidismo subclíínico)nico)

EpidemiologEpidemiologííaa• 4,6% de poblaci4,6% de poblacióón USA tiene n USA tiene

hipotiroidismohipotiroidismo

• 4,3 % Subcl4,3 % Subclíínico y 0,3% overtnico y 0,3% overt

• Hipertiroidismo 1,3% (0,5% franco y 0,7% Hipertiroidismo 1,3% (0,5% franco y 0,7% subclsubclíínico)nico)

United States National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) 1988-94

EpidemiologEpidemiologííaa• 5 a 8 veces m5 a 8 veces máás frecuente en la mujers frecuente en la mujer• Mujer Mujer > de 65 a> de 65 añños prevalencia de 15% os prevalencia de 15%

de anticuerpos antiperoxidasa (ATPO)de anticuerpos antiperoxidasa (ATPO)• La mayorLa mayoríía de los hipotiroideos tienen a de los hipotiroideos tienen

BocioBocio• No todos los que tienen Bocio y No todos los que tienen Bocio y

Anticuerpos antitiroideos son hipotiroideosAnticuerpos antitiroideos son hipotiroideos

FisilogFisilogíía Tiroideaa Tiroidea

Transporte de T4 y T3: TBG (80%), Transporte de T4 y T3: TBG (80%), Transtiretina (10%), Albumina (10%)Transtiretina (10%), Albumina (10%)

Alteraciones de proteinas Alteraciones de proteinas TransportadorasTransportadoras

• Defic de TBG asoc al crom XDefic de TBG asoc al crom X– T4 y T3 total muy T4 y T3 total muy ▼▼– T4 y T3 Libres NormalT4 y T3 Libres Normal– Eutiroideos con TSH NormalEutiroideos con TSH Normal

• EmbarazoEmbarazo– T4 y T3 total T4 y T3 total ▲▲– T4 y T3 Libres NormalT4 y T3 Libres Normal– Eutiroideos con TSH NormalEutiroideos con TSH Normal

• Hipertiroxinemia disalbuminemica familiarHipertiroxinemia disalbuminemica familiar– T4 y T3 total T4 y T3 total ▲▲– T4 y T3 Libres NormalT4 y T3 Libres Normal– Eutiroideos con TSH NormalEutiroideos con TSH Normal

ClasificaciClasificacióón y Etiologn y Etiologííaa• Hipotiroidismo PrimarioHipotiroidismo Primario (Tiroideo) (Tiroideo)

• OVERT: TSH ▲ T4 Libre ▼OVERT: TSH ▲ T4 Libre ▼• SubclSubclíínico: TSH ▲ T4 Libre Normalnico: TSH ▲ T4 Libre Normal

• Hipotiroidismo CentralHipotiroidismo Central ( (< 1%)< 1%)• secundario (Hipofisiario)secundario (Hipofisiario)

– TSH ▼ T4 Libre ▼TSH ▼ T4 Libre ▼

• Terciario (HipotalTerciario (Hipotaláámico)mico)– TSH ▼ T4 Libre ▼TSH ▼ T4 Libre ▼

• Resistencia Generalizada a la hormona Resistencia Generalizada a la hormona tiroidea (GRTH)tiroidea (GRTH): alterac. Receptor de T3: alterac. Receptor de T3

– T3 y T4 ▲T3 y T4 ▲– TSH N TSH N óó ▲ ▲

Hipotiroidismo PrimarioHipotiroidismo Primario

• Tiroiditis crTiroiditis cróónica Autoinmune (Hashimoto)nica Autoinmune (Hashimoto)• Deficiencia o exceso de Iodo Deficiencia o exceso de Iodo (the Wolff-Chaikoff (the Wolff-Chaikoff

effect)effect)

• Enfermedades Infiltrativas: Enfermedades Infiltrativas: • HemochromatosisHemochromatosis• sarcoidosissarcoidosis • LeucemiasLeucemias• AmiloidosisAmiloidosis• Tiroiditis fibrosa (RiedelTiroiditis fibrosa (Riedel’’s)s)

• IatrogIatrogéénicanica• TiroidectomTiroidectomííaa• Terapia con iodo radioactivo o irradiaciTerapia con iodo radioactivo o irradiacióón externan externa• Drogas= thionamides, lithium, amiodarone, Drogas= thionamides, lithium, amiodarone,

contrastes Iodados, interferon-alfa, interleukin-2, contrastes Iodados, interferon-alfa, interleukin-2, perchlorate, Sunitinib (GIST)perchlorate, Sunitinib (GIST)

Hipotiroidismo Primario (cont)Hipotiroidismo Primario (cont)• Defectos congDefectos congéénitos= nitos=

• Agenesia, disgenesiaAgenesia, disgenesia• Defectos en la hormonosDefectos en la hormonosííntesisntesis

• Hipotiroidismo transitorio=Hipotiroidismo transitorio=• Tiroiditis indoloraTiroiditis indolora(silent, lymphocytic) (silent, lymphocytic) • Tiroiditis Subag. granulomatosaTiroiditis Subag. granulomatosa (de Quervain(de Quervain’’s)s)• Tiroiditis Tiroiditis PostpartumPostpartum• TiroidectomTiroidectomíía a SubtotalSubtotal• Post- terapia con I 131 en enf de Post- terapia con I 131 en enf de Graves' Graves'• Post-Post-withdrawal withdrawal de dosis supresivas de hormona de dosis supresivas de hormona

tiroidea en pacientes eutiroideostiroidea en pacientes eutiroideos

ClClíínicanica• FatigabilidadFatigabilidad• Enlentecimiento de Enlentecimiento de

movimientos y del movimientos y del lenguajelenguaje

• Intolerancia al frIntolerancia al frííoo• ConstipaciConstipacióónn• Aumento de pesoAumento de peso• Retardo en relajaciRetardo en relajacióón de n de

reflejos tendinososreflejos tendinosos• bradicardiabradicardia

• Cabellos y piel toscaCabellos y piel tosca• CaCaíída del cabello y uda del cabello y uññas as

quebradizasquebradizas• Voz roncaVoz ronca• MacroglosiaMacroglosia• Piel pPiel páálida, frlida, fríía, seca, a, seca,

gruesa y gruesa y ááspera, spera, coloracicoloracióón amarillenta n amarillenta (hipercarotinemia)(hipercarotinemia)

• MIXEDEMA gralizado MIXEDEMA gralizado (glicosaminoglicanos)(glicosaminoglicanos)

ClClíínica (cont.)nica (cont.)• Ojos: edema periorbitario. Oftlmopatía de Ojos: edema periorbitario. Oftlmopatía de

Graves en hipertiroideos tratadosGraves en hipertiroideos tratados• Hematológicos: Hematológicos:

• estado hipocoagulable por un sindrome adquirido deestado hipocoagulable por un sindrome adquirido de von von Willebrand's tWillebrand's tipoipo I I

• ANEMIA:ANEMIA:– Normocítica normocrómica hiporegenerativaNormocítica normocrómica hiporegenerativa

– Macrocítica no megaloblásticaMacrocítica no megaloblástica

– Megaloblástica por anemia perniciosa asoc a Hashimoto (10%)Megaloblástica por anemia perniciosa asoc a Hashimoto (10%)

– Ferropénica en mujeres jóvenes (menorragia)Ferropénica en mujeres jóvenes (menorragia)

Peripheral blood smear showing a hypersegmented neutrophil (7 lobes) and macroovalocytes, a pattern that can be seen with cobalamin or folate deficiency

Normal peripheral blood smear

ANEMIA MEGALOBLASTICA

ClClíínica (cont.) Cardiovascularnica (cont.) Cardiovascular• FisiopatologFisiopatologííaa

– ▼ ▼ contractilidadcontractilidad– ▼ ▼ de la FCde la FC– ▲ ▲ Resistencia Resistencia

vascular perisféricavascular perisférica– Cambios en factores Cambios en factores

de riesgo de riesgo cardiovascularcardiovascular

• CLINICACLINICA– Disnea de esfuerzoDisnea de esfuerzo– BradicardiaBradicardia– HTA diastHTA diastóólicalica– ICC (por disfunc ICC (por disfunc

miocmiocáárdica o derrame rdica o derrame pericpericáárdico)rdico)

– ESV y Taquicardia ESV y Taquicardia ventricular por QT largoventricular por QT largo

– Dislipemia: ▲ Col Tot y Dislipemia: ▲ Col Tot y LDLc. MLDLc. Máás raro ▲ Trig.s raro ▲ Trig.

– HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia

T4 replacement increases cardiac contractility

Effect of L-thyroxine replacement in patients with hypothyroidism on serum T4, TSH, and cardiac contractility as measured by the pre-ejection period (PEP) as a function of ejection time (LVET). Contractility increased (as demonstrated by a fall in PEP/LVET) in a dose-dependent fashion. Adapted from Crowley, WF, Ridgway, ED, Boush, EW, et al, N Engl J Med 1977; 296:1.

The long axis precordial view shows a large anterior (APE) and posterior pericardial effusion (PPE). This distinction between this large effusion and a moderate sized one is the easily seen anterior accumulation. Since the volume of the effusion is a cube function of its dimensions, its presence circumferentially makes a large difference in it volume without a major qualitative change in appearance.

Large pericardial effusion

The apical four chamber view shows a moderate to large anterior and posterior pericardial effusion (PE), but the curvature of the right atrium (RA) is normal. In panel B there is diastolic expiratory invagination, compression, or collapse of the RA. Collapse of the right atrium is a highly sensitive, but relatively nonspecific, sign of hemodynamically important tamponade. More importantly, the left atrium (LA) also appears compressed. This latter sign is felt to be more specific for tamponade.

Derrame pericárdico - Taponamiento

ClClíínica (cont.)nica (cont.)• Respiratorio:Respiratorio:

• FatigaFatiga• Disnea de esfuerzoDisnea de esfuerzo• Hipoventilación (debilidad músculos respirat)Hipoventilación (debilidad músculos respirat)• Sindrome Apnea-sueño (macroglosia)Sindrome Apnea-sueño (macroglosia)• Asociación con HTPulmonar?Asociación con HTPulmonar?

ClClíínica (cont.)nica (cont.)

• Gastrointestinal: Gastrointestinal: • Constipación (▼contractilidad intestinal)Constipación (▼contractilidad intestinal)• ▼ ▼ del gustodel gusto• Gastritis atrGastritis atróófica (Anemia perniciosa)fica (Anemia perniciosa)• Enf CelEnf Celííaca (4 veces maca (4 veces máás frecuente)s frecuente)• Ganancia de peso (moderada)Ganancia de peso (moderada)

• Reproductor:Reproductor:• Oligo – amenorreaOligo – amenorrea• Hipermenorrea – menorragiaHipermenorrea – menorragia• InfertilidadInfertilidad• HiperprolactinemiaHiperprolactinemia• ▼ ▼ libidolibido• DisfunciDisfuncióón erectiln erectil• Alteraciones morfolAlteraciones morfolóógicas en el espermogramagicas en el espermograma

Summary of the neurologic Summary of the neurologic manifestations of hypothyroidismmanifestations of hypothyroidism

• Myxedema comaMyxedema coma

• Cognitive impairmentCognitive impairment

• Cerebellar ataxiaCerebellar ataxia

• Carpal tunnel syndromeCarpal tunnel syndrome

• Peripheral neuropathyPeripheral neuropathy

• MyopathyMyopathy

• ▼▼ mental status, mental status, ▼ Fc▼ Fc, , ▼T▼Tºº, , ▼▼ TATA, , ▼ Na+, ▼ Gluc, Hipoventilaci▼ Na+, ▼ Gluc, Hipoventilacióónn

• Slowed mentation, poor Slowed mentation, poor concentration and short-term concentration and short-term memorymemory

• Compromiso de la marchaCompromiso de la marcha, , miembros y hablamiembros y habla

• DolorDolor,, parestesias parestesias,, debilidad en debilidad en distribucidistribucióón del Medianon del Mediano

• Predominantly sensory, often Predominantly sensory, often painfulpainful

• Desde Desde ▲ asintom▲ asintomáática detica de CK CK,, calambres y mialgias hasta calambres y mialgias hasta debilidad de musculatura debilidad de musculatura proximal invalidanteproximal invalidante

Tunel Carpiano: Maniobra de Phalen

Tunel Carpiano: Maniobra de Hoffman Tinel

ClClíínica (cont.)nica (cont.)

• MMúúsculoesquelsculoesqueléético:tico:– Dolores articularesDolores articulares– Dolor y rigidez muscularDolor y rigidez muscular– ▲ ▲ prevalencia de hiperuricemia-gotaprevalencia de hiperuricemia-gota

• MetabMetabóólico:lico:– HipoNa (▼ Clearence de H2O libre)HipoNa (▼ Clearence de H2O libre)– HipercolesterolemiaHipercolesterolemia– HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia– HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia– ▼ ▼ Clearence de drogas Clearence de drogas –– Intoxicaciones medicamentosas Intoxicaciones medicamentosas

(ACO, Hipn(ACO, Hipnóóticos, anticonvulsivantes, opioides, etc)ticos, anticonvulsivantes, opioides, etc)

Hipotiroidismo SubclHipotiroidismo Subclííniconico• T4 libre normal y TSH levemente ▲T4 libre normal y TSH levemente ▲• TSH lTSH líímite superior y Prueba de TRH con exagerada rta mite superior y Prueba de TRH con exagerada rta

de TSH (para algunos)de TSH (para algunos)• Sintomas vagos, leves o ausentes de hipot.Sintomas vagos, leves o ausentes de hipot.

15 % de mujeres 15 % de mujeres > 60 a> 60 aññosos

EvoluciEvolucióón a Hipotiroidismo Overt: 8 %/an a Hipotiroidismo Overt: 8 %/aññoo

Es mayor en los que tienen:Es mayor en los que tienen:

TSH TSH > 20 y AFM > 1/1600> 20 y AFM > 1/1600

Laboratorio:Laboratorio: Patterns of thyroid function tests Patterns of thyroid function tests

during assessment of thyroid function during assessment of thyroid function

TSH TSH T4T4 T 3T 3 ValoraciValoracióónn

N N N N N N EutiroideoEutiroideo

N N ▲ ▲ NN óó ▲▲ Hipertiroxinemia EutiroideaHipertiroxinemia Eutiroidea

N N ▼ ▼ N N óó ▼ ▼ Hipotiroxinemia EutiroideaHipotiroxinemia Eutiroidea

N N ▼ ▼ NN óó ▲▲ Eutiroideo: Tto con T3Eutiroideo: Tto con T3

N N ▼ ▼NN N N óó ▲ ▲ Eutiroideo:Tto Extr TiroideoEutiroideo:Tto Extr Tiroideo

▲ ▲ ▼ ▼ N N óó ▼ ▼ Hipotiroidismo 1Hipotiroidismo 1ºº

▲ ▲ NN NN Hipotiroid. subclHipotiroid. subclííniconico

▼ ▼ ▲ ▲ óó N N ▲ ▲ Hipertiroidismo 1Hipertiroidismo 1ºº

▼ ▼ NN NN Hipertiroid. subclHipertiroid. subclííniconico

N N óó ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ Hipertiroidismo 2Hipertiroidismo 2ºº

N N óó ▼ ▼ ▼ ▼ óó N N ▼ ▼ óó N N Hipotiroidismo CentralHipotiroidismo Central

Estudios ComplementariosEstudios Complementarios• Anticuerpos: (tiroiditis de Hashimoto)Anticuerpos: (tiroiditis de Hashimoto)

– AntitiroglobulinaAntitiroglobulina– ATPO (antiperoxidasa)ATPO (antiperoxidasa)– Anti Receptor de TSH Anti Receptor de TSH

• Captacion y centellograma tiroideo:Captacion y centellograma tiroideo:– Bocio endemico: Bocio endemico: ▲▲– Resto: Resto: ▼▼

TratamientoTratamiento• ????????????????????????????????