hipertiroidismo
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Dr. Eduardo Romero CastroEspecialista en Medicina Interna
Hipertiroidismo
T3, T4
T3, T4 T3, T4
receptor
Las hormonas tiroideas se unen a receptores intracelulares y modifican la expresión de genes en el núcleo celular
Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
1 DESARROLO FETAL• T. Fetal es funcionante a las ± 11semanas• Poco transporte transplacentario madre-feto• Permite desarrollo cerebral temprano• Hs. Tiroideas necesarias para:
Desarrollo cerebral yMaduración esquelética fetales
Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
2. EFECTOS METABOLICOS Î consumo de oxígeno Producción de calor Î formación de radicales libres
3. EFECTOS CARDIOVASCULARES Efectos inotrópico y cronotrópicos +
Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
4. EFECTO SIMPATICO receptores adrenérgicos en
Músculos cardíaco y esqueléticoTejido adiposo yLinfocitos
receptores adrenérgicos en corazón
Amplifican acción de catecolaminas
Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
5. EFECTOS PULMONARES Mantienen los estímulos normales de hipoxia e
hipercapnia sobre el centro respiratorio
6. EFECTOS GASTROINTESTINALES la motilidad intestinal
Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
7. EFECTOS HEMATOLOGICOS
Por de las demandas de O2 en el hipertiroidismo aumentan: Producción de eritropoyetina Eritropoyesis
Volumen sanguíneo no por Hemodilución del recambio de eritrocitos
Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
8. EFECTOS ESQUELETICOS
Ý De remodelación ósea con predominio de la resorción
Ý CalcemiaÝ CalciuriaÝ Excreción de marcadores de resorción
ósea
Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
9. EFECTOS NEUROMUSCULARES
En el hipertiroidismo hay: Pérdida de tejido muscular Miopatía Creatinuria expontánea ocasional
Cambios en los ROT
Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
10. LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS
Aumentan
Gluconeogénesis
Glucogenólisis
Absorción intestinal de glucosa
Liberación de ácidos grasos y glicerol por lipólisis
Disminuyen
Colesterolemia
Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas
11. ENDOCRINOLOGICOS– Aceleran recambio metabólico de drogas y hormonas (ej.
cortisol)
– Trastornan ovulación tanto en hiper como en hipotiroidismo
– Infertilidad > en hipotiroidismo
– Producen hiperprolactinemia por TRH en hipotiroidismo
La disminución patológica de las hormonas tiroideas se denomina hipotiroidismo
El aumento patológico de las hormonas tiroideas se denomina hipertiroidismo
HIPERTIROIDISMO
• DEFINICIÓN
• ETIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIA
• CUADRO CLINICO
HIPERTIROIDISMO
• El hipertiroidismo : hipersecreción de hormonas tiroideas (tiroxina (T4) libre o de triyodotironina (T3) libre, o ambas), lo que genera niveles plasmáticos anormalmente elevados de dichas hormonas.
• Principales causas : enfermedad de Graves o bocio tóxico difuso (etiología más común con 70–80%), el adenoma tiroideo tóxico y la tiroiditis subaguda.
HIPERTIROIDISMO
• Tirotoxicosis o tormenta tiroidea: un aumento simplemente de la concentración plasmática de hormonas tiroideas, que puede deberse a un proceso inflamatorio de la glándula tiroidea, con una posterior necrosis de las células foliculares, con la consecuente liberación masiva, no regulada, de las hormonas tiroideas contenidas en su citoplasma; en cambio, el hipertiroidismo es una enfermedad donde prevalece aumentada la síntesis de estas hormonas.
Definición.
• En sentido amplio se denomina hipertiroidismo a la presencia del trastorno funcional del tiroides, caracterizado por la secreción, y el consiguiente paso a la sangre, de cantidades excesivas de hormonas tiroideas.
HIPERTIROIDISMOHIPERFUNCION
HIPERSECRECION HORMONAL
HIPERTIROXINEMIA
TIROTOXICOSIS
HTexo
• Prevalencia de tirotoxicosis oscila 1%, • Más frecuente en mujeres • La frecuencia de hipertiroidismo subclínico puede llegar al 4,6%,
especialmente en población geriátrica. • La enfermedad de Graves-Basedow y las enfermedades nodulares
tiroideas (bocio tóxico nodular y adenoma tóxico) son las causas más frecuentes • La incidencia de las distintas enfermedades depende de la ingesta
de iodo en la población; así,:• en zonas con consumo normal de I: enfermedad de G-Basedow• Zonas con déficit :enfermedades nodulares de tiroides.
HIPERTIROIDISMOEpidemiologia
TSH
adenoma-Tmulti-nódulos
tiroiditiscáncer-T
T3,T4
HIPERTIROIDISMOfisiopatología
SECRECION AUTONOMA
EXCESO de IODO
( T3/T4-exo )
• Causa más común de hiperT. Mujeres 10:1 Hombres.
1.8% de adultos (20-50a). Edad Media al Diag:48 a.
• Causa más común de hiperT. Mujeres 10:1 Hombres.
1.8% de adultos (20-50a). Edad Media al Diag:48 a.
Receptor de TSH• Superficie basal de los
tirocitos, asociado a Prot G.
• Su principal ligando es la TSH, en contexto de enfermedad AI los TRAb (estimulantes) actúan de igual manera:
1-crecimiento y desarrollo glandular2-síntesis y liberación de Hnas. Tiroideas
Receptor de TSH
• Es el ppal. Autoantígeno de la enf. De Graves, y el blanco de las cel T antígeno específicas que producen AC (estimulantes, neutros o inhibidores)
Hipertiroidismo
Enfermedad de Graves-Basedow
Enfermedad auto-inmune de órganoEstimulación de R de TSH por IgG (TSI)
Enfermedad auto-inmune de órganoEstimulación de R de TSH por IgG (TSI)
PRODUCCION EXCESIVA de HTPRODUCCION EXCESIVA de HT
( tirotoxicosis auto-inmune)
Enfermedad de Graves-Basedow
Predisposición genética
Predisposición genética
Factores ambientalesdesencadenantes
Factores ambientalesdesencadenantes
( tirotoxicosis auto-inmune)
Stress
Etiopatogenia
• Anticuerpos clase IgG, -TSI’ (Thyroid Stimulating Immunoglobulins) dirigidos contra el receptor de la TSH.
• Se unen al receptor de la TSH (R-TSH) en la membrana celular de las células foliculares tiroideas reproduciendo el efecto de la unión con su ligando normal, la TSH, estimulando así su proliferación y producción de hormonas tiroideas.
Etiopatogenia
• Componente genético :– concordancia entre gemelos (30%),– agregación familiar de casos de tiroidopatía
autoinmunitaria, – asociación (5 al 10%) con otras enfermedades
autoinmunitarias (DM tipo 1, anemia perniciosa, miastenia grave.)
PATOGENESIS DE ENFERMEDAD DE GRAVES
• Anticuerpos circulantes contra TG,
• Anticuerpos estimulantes de la tiroides – Hipertrofia e
hiperplasia• La infiltración de
linfocitos es la fuente de Ac.
• Loa anticuerpos estimulantes se unen al receptor TSH.
• El tirocito reacciona– Expresa moléculas
HLA II– IL-1, IL-6
1
2
FISIOPATOLOGÍA DE LA OFTALMOPATÍA EN ENFERMEDAD DE GRAVES
SINGNOS Y SINTOMAS
Organos/sistemas Sintomas Signos Neurosiquiátricos/musculares Labilidad emocional Desgaste muscular
Ansiedad Hiperreflexia
Confusión Temblor fino
Coma Parálisis periódica
Gastrointestinales Hiperdefecación
Diarrea
Reproductivo Oligomenorrea Ginecomastia
Disminución de libido Angiomas en araña
Tiroides Crecimiento del cuello Bocio
Hipersensibilidad Soplo
Cardiorespiratorio Palpitaciones Fibrilación auricular
Disnea Taquicardia sinusal
Dolor en pecho Precordio hiperdinamico
ICC
Dermatológico Caida del cabello Mixedema pretibial
Piel caliente, húmeda
Eritema plamar
Oftalmológico Diplopia Exoftalmos
Irritación ocular Oftalmoplejía
Inyección conjuntival
Enfermedad de Graves
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW
Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2008, 1st ed.Copyright © 2008 Mosby, An Imprint of Elsevier
Retracción palpebral unilateral
Mixedema pretibial
Oftalmopatía tiroidea
OFTALMOMETRIA
Normalleve3-4
grave> 8
moderada5-7
22 mm
20 mm18 mm
NORMAL
EXOFTALMOS
Normal 15 mm
hipertiroidismo (Graves-Basedow)
Modificaciones ocularesCLASIFICACION
0 Ningún síntoma o signo1 Solo signos (retracción palpebral, mirada fija)2 Alt. de tejidos blandos (fotofobia, epífora, hiperemia conj.)3. Exoftalmos verdadero > 22 mm.4. Daño / musculatura extrínseca (diplopia, etc)5. Daño corneal: úlceras, queratitis.6. Daño del N.Optico: edema papilar-papilitis-atrofia óptica.
OFTALMOPATÍA TIROIDEA
• Hiperreactividad del SN simpatico
• Apertura amplia de os ojos• Mirada fija
Kumar: Robbins and Cotran: Pathologic Basis of Disease, 7th ed. Copyright © 2005 Saunders, An Imprint of Elsevier
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
Parpadeo infrecuente
Quemosis
Vasodilatación conjuntival
Edema de los parpados
Diplopia
Ulcera corneal
OFTALMOPATÍA TIROIDEA
INFILTRACIÓN DE LOS MUSCULOS EXTRAOCULARES
Kumar: Robbins and Cotran: Pathologic Basis of Disease, 7th ed. Copyright © 2005 Saunders, An Imprint of Elsevier
FIBRILACIÓN AURICULAR EN HIPERTIROIDISMO
Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 7th ed.
ALTERACIONES EN LAS UÑAS
Noble: Textbook of Primary Care Medicine, 3rd ed. Copyright © 2001 Mosby, Inc. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
Enfermedad de Graves-Basedow
Otras manifestaciones
Mixedema pretibial – circunscritoinfiltración gruesa,
amarilla o rojo-violácea, en piel de naranja, a veces con hipertricosisparcial o total (incl el pié): 2-3% de casos
(puede aparecer en brazos y tórax)
Clínica
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Copyright © 2008
Saunders, An Imprint of Elsevier
Mixedema pretibial crónico
ACROPATÍA TIROIDEA Osteopatía tiroidea.
Engrosamiento subperióstico(falanges prox y metacarpianos)
Enfermedad de Graves-Basedow
OFTALMOPATIA
Parálisis oculomotoradiplopiadefecto de convergencia (Moebius)ptosis palpebral (uni/bilateral)
Clínica
Síntomas y SignosEn jóvenes predominan:Palpitaciones, nerviosismo, fatiga fácil, hiperhidrosis,intolerancia al calor, hipercinesia, diarrea.Tiromegalia, signos oculares, taquicardia.
En niños: Los anterioresCrecimiento rápidoMaduración ósea acelerada
En ancianos: predominanalteraciones cardio-vasc y miopatía / graves
DIAGNOSTICO
Bocio difuso hiperfuncional, autoinmune, con uno o varios nódulos tiroideos de función autónoma (NTFA) asociados.
Hipertiroidismo +bocio multinodular. mujeres postmenopáusicas (10 y el 20% de todos los hipertiroidismos). Aparición de focos autónomos, que producen hormonas,
AUMENTO DE LACAPTACIÓN DE 131I EN EL LOBULO DERECHO
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
TRATAMIENTO
RESUMEN DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS DE HIPERTIROIDISMO
Tratamiento Dosis Efectos adversos
Metimazol/PTU ↓ dosis a medida que se llega a eutiroidismo (titulación) o dar una dosis alta fija diario (30mg/d metimazole) junto con LT4 para prevenir hipotiroidismo
Menores Urticaria, rash, artralgia, fiebre, anorexia, náuseas, malestar abdominalMayoresAgranulocitosis, trombocitopenia, necrosis hepática aguda, lupus like, vasculitis, sindrome autoinmune insulina
131I Basada en valoración clínica, cálculos en algunos centros
Hipotiroidismo transitorio o permanente, empeoramiento transitorio de la oftalmopatía, tiroiditis por radiación, hipoparatiroidismo, crisis tirotoxica.
Tiroidectomia subtotal o casi total
Hipotiroidismo, complicaciones de anestesia , hipoparatiroidismo, lesión del n laríngeo recurrente, hemorragia y edema de laringe
EFECTO DE FARMACOS ANTIROIDEOS
• Se concentran en la tiroides • Efecto principal es inhibir la
síntesis de hormonas tiroideas al interferir con la iodinación mediada por la TPO de los residuos tirosina de la Tg.
• Efecto inmunosupresor • Apoptosis de linfocitos
inttratiroideos.
ANTITIROIDEOS
• Vida media de MMI 4-6 h, PPT 1-2 h
• Inhiben la producción de autoanticuerpos tiroideos (esquemas de dosis
altas se acompañan de mayores remisiones)
• El objetivo es inhibir la producción de T3 y T4 completamente
• Dosis inicial
– MMI 10-20 mg/d
– PTU 300-450 mg7d
• Evaluar al paciente c/4-6 semanas con perfil tiroideo
• Si hay mejoría sustantiva disminuir la dosis en 25%-50%.
• se evalúa Tx en 6 semanas.
TRATAMIENTO MEDICO DEL HIPERTIROIDISMO indicaciones de tionamidas
• Tratamiento a largo plazo en el primer episodio de enfermedad de Graves con la esperanza de remisión espontánea.
• Tratamiento a corto plazo (1-3 meses) antes del tratamiento definitivo con 131I o cirugía en pacientes con racaídas de enfermedad de Graves, enfermedad de Graves > 40 años o nódulo tóxico.
• Tionamidas son inefectivas en tirotoxicosis secundaria a tiroiditis
ELECCIÓN DE LA TIONAMIDA
• Metimazol y propiltiouracilo son efectivos.• Metimazol una vez al día (mejor cumplimiento) lo hace
fármaco de elección.• Ambos fármacos son seguros en el embarazo si se monitorea
frecuentemente.• Teratogenicidad? De metimazol: aplasia cutis →
propiltiouracilo. • Tionamidas no impiden lactancia materna.
– Propiltiouracilo se excreta menos por leche materna.– Metimazol, cambiar la dosis a 20 mg/día.
La aplasia cutis congénita: ausencia congénita de áreas de piel en zonas de localización variable. Rara, que afecta por igual a ambos sexos, etiología no está precisada. El cuero cabelludo es su localización más frecuente. Está asociados con otros defectos congénitos y síndromes malformativos.
ESQUEMAS DE TRATAMEINTO
• Esquema 1– Disminuir la dosis gradualmente hasta retirarla
definitivamente. Ocho semanas de intervalo.
• Esquema 2– Continuar con la dosis inicial hasta que el paciente este
eutiroideo, descontinuar terapia, tasa de remisión de 29%.
• Esquema 3– Prolongar el tratamiento 1-2 años, reducciones progresivas
de la dosis, altas tasas de remisión
BLOQUEO ADRENERGICO
• Bloqueo ß-adrenergico: hipertiroidismo moderado-severo.• Todos son efectivos.• El tratamiento con bloqueadores ß indicado hasta que se
alcanza el eutiroidimso por otras formas de tratamiento. • Bloqueo adrenérgico ß es comunmente el único
tratamiento indicado para tirotoxicosis por tiroiditis. • Bisoprolol buenos resultados. No así atenolol
131I• Reducir la cantidad de tejido tiroideo funcional.• La mejoría de la tirotoxicosis es lenta.• Descontinuar antitiroideos 3-4 días antes de la dosis
y reasumirla después.• Usar anticonceptivos.• Tiroiditis por radiación.• Hipotiroidismo en 40%-80% un año después. • CARBONATO DE LITIO
CIRUGÍA• Tiroidectomía subtotal
– Disminuir la cantidad de tejido tiroideo funcional– Poca morbilidad y mortalidad– Diagnóstico de hipotiroidismo no de be hacerse
hasta 4-6 mese después de la cirugía– Complicaciones: hopocalcemia, disfonia– Absolutas: sospecha de. malignidad,
comorbilidad - hperparatiroidismo.
CIRUGIA DE CORRECCIÓN Y DESCOMPRESIÓN DE LA ORBITA
Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2008, 1st ed. Copyright © 2008 Mosby, An Imprint of Elsevier
HIPERSUBCLINICO
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Origen
Endógeno Persistente • Adenoma autonomo funcionante • BMN• Enfermedad de Graves • Enfermedad hipofisiaria (hipertiroidismo central)
Transitorio • Tiroiditis subaguda• Tiroiditis silente • Tiroiditis postparto• Síndrome del eutiroideo enfermo• Fases iniciales tras el tratamiento con 131I, cirugía o antitiroideos
Otros • I trimestre del embarazo (acción TSHlike de hCG
Exógeno • Terapia hormonal tiroidea (mas frecuente)
• Subrepticia
Iatrogénica • Tiroiditis inducida por fármacos (amiodarona o interferón-α
• Exceso de yodo (contrastes radiológicos)
• Fármacos que disminuyen la secreción de TSH
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
• Terapia con hormona tiroidea, BTM, tiroiditis subaguda o postparto
• Prevalencia de 0.6%-16%
• Osteoporosis
• FA
• T3 normal, T4 normal, TSH suprimida
• Antitiroideos
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
• Terapia con hormona tiroidea, BTM, tiroiditis subaguda o postparto
• Prevalencia de 0.6%-16%
• Osteoporosis
• FA
• T3 normal, T4 normal, TSH suprimida
• Antitiroideos
TRATAMIENTO DE HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
• Si el paciente reúne criterios para comenzar tratamiento empezar con dosis bajas de fármacos antitiroideos durante 6 meses a dosis bajas (5-10 mg/d).
• El objetivo se centra en lograr normalizar la concentración de TSH.
• El empleo de antitiroideos está especialmente indicado en el tratamiento inicial de la enfermedad de Graves. Si aparecen efectos secundarios o intolerancias puede cambiarse a propiltiouracilo (50 mg/12 h).
HIPER EN EL ANCIANO
HIPERTIROIDISMO APATÉTICO EN EL ANCIANO
• Afectación de un sólo sistema
• Bocio: no palpable en 70%
• Depresión, letargia, debilidad
muscular.
• Disminución de respuesta a
fármacos cardiotónicos
HIPER EN LA EMBARAZADA
CAUSAS DE TIROTOXICOSIS EN EL EMBARAZO
• Enfermedad tiroidea intrínseca – Enfermedad de Graves (85%)– Adenoma toxico (< 5%)– Tiroiditis subaguda (raro)
• Yatrogénico– Exceso de hormonas
tiroideas• Facticia • Terapéutica
• Tirotoxicosis gestacional– Náuseas, vómitos – Gestaciones múltiples– Hiperemésis gravídica– Mola hidatidiforme
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2004;18 (2); 267–288 J. Clin. Endocrinol. Metab., Aug 2007; 92: s1 - s47
COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES DEL HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
NO TRATADO ADECUADAMENTE • Maternas • Aborto• Parto pretérmino• ICC• Tormenta tiroidea • Abruptio placentae•La embarazadas hay q evaluará cada 2 semanas hay que darle tx mientras BBC estetaquicardico y aumente peso. Hormonas c/ 6 meses.
• Bajo peso al nacer – Prematuridad – Pequeño para edad
gestacional– Restricción del crecimiento
intrauterino
• Hipotiroidismo• Mortinato• Hipertiroidismo• Hipotiroidismo central
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2004;18 (2); 267–288
DIFERENCIA ENTRE HIPERTIROIDISMO GESTACIONAL Y
ENFERMEDAD DE GRAVES
Gestacional Graves
Síntomas preembarazo
- ++
Síntomas durante el embarazo
-/+ +/+ ++
Náuseas /vómitos +++ -/+
Bocio/oftalmopatía - +
AntiTPO - +
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2004;18 (2); 267–288
FACTORES PRECIPITANTES DE TORMENTA TIROIDEA
• Medicos– Infección, ACV, Embolismo pulmonar– Infarto visceral, cirugía, quemaduras, traumas, stress
emocional• Endocrinos – Hipoglucemia CAD, EHHNC
• Farmacológica– I 131,retiro prematuro de antitroideos, – ingestion de hormonas tiroideas, – medios de contrastes radiológicos, – reacción farmacológica
TORMENTA TIROIDEA
• Tirotoxicosis severa que pone en peligro la vida.
• Evento desencadenante.• Historia de tirotoxicosis no tratada o
parcialmente tratada.• Mortalidad 20%-50%.
TORMENTA TIROIDEA
• Diaforesis excesiva• Agitación, labilidad emocional, corea, delirio,
convulsiones coma.• Deplesión de volúmen: vómitos y diarrea• Hiperpirexia• FC ≥ 140 por minuto o FA• Encefalopatía: agitación, labilidad emocional, corea,
delirio, convulsiones, coma• Hiperglucemia
TORMENTA TIROIDEA
• Controlar la sobreactividad de la glándula.• Bloquear los efectos periféricos de las
hormonas tiroideas.• Cuidados de soporte• Identificar y tratar la causa desencadenante
TRATAMIENTO DE TORMENTA TIROIDEA • UCI• Bloquear síntesis: MMI 30 mg PO/NG/rectal q4-6hr• Bloqueo de la liberación :
– Acido yopanoico (1 g c/8 horas en las primeras 24 h y luego 500 mg c/12h),– Lugol, SSKI 4–8 gotas PO/NG q8hr (1 horas después de MMI)– Carbonato de litio: 300 mg PO/NG c/6 h
• Boquear efectos periféricos de conversión de T4: – Dexametasona 2 mg PO/NG q6hr– Bloqueo β:
• propranolol 1–2 mg IV q15min PRN, 60-80 mg PO/NG c/4 h• Esmolol: 0.25-0.5 g/K dosis de carga, luego infusión de 0.05-0.1 g/K/minuto
• Tratamiento de soporte– Tratar fiebre con acetominofén, enfriamiento– Tratar ICC con digitálicos y diuréticos – Rehidratar– Hidrocortisona 100 mg IV q8hr
Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 669–685
GRACIAS POR SU INCREIBLE PACIENCIA