Hipertensión portal

Es un término médico asignado a una elevada presión en el sistema venoso portal, está formado por la vena porta y las venas mesentéricas superior e inferior y la vena esplénica.

Esta enfermedad se define como el incremento de la presión hidrostatica en el sistema venoso portal. Ello hace que el gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava se eleve por encima del rango normal (2-6 mmHg). Valores de este gradiente por encima de 12 mmHgdefinen una hipertensión portal intensa.

El aumento de la presión ocasiona la formación de circulación colateral, que deriva parte del flujo sanguíneo portal a la circulación sistemática sin pasar por el hígado. La trascendencia de este síndrome viene determinada por sus graves consecuencias: hemorragia digestiva, ascitis, encefalopatía hepática, trastornos en el metabolismo…

 Causas infrahepáticas (presinuoidal)

1.1.1 Cavernomatosis de la vena porta.

1.1.2 Estenosis de la vena porta.

1.1.3 Hipoplasia de la vena porta.

1.1.4 trombosis de la vena porta o de la vena esplénica.

1.1.5 Compresiones extrínsecas de las venas porta o esplénica.

1.2. Causas hepáticas ( sinusoidal )

1.2.1 Cirrosis portal

1.2.2 Cirrosis posnecrótica.

1.2.3 Cirrosis biliar.

1.2.4 Enfermedad venoclusiva.

1.3. Causas suprahepáticas ( posinusoidal)

1.3.1 Obstrucción de las venas suprahepáticas.

1.3.2 Obstrucción de venas suprahepáticas y de la cava inferior.

Anamnesis y exploración física

El interrogatorio debe ir dirigido hacia la aparición de cualquiera de las complicaciones derivadas de la HPT (ya comentadas con anterioridad), así como su posible etiología. Al constituir la cirrosis su causa más frecuente se recogerán los datos

relacionados con esta patología ya expuestos previamente en esta monografía. Ciertas enfermedades hematológicas, inflamaciones o infecciones abdominales, sobre todo en la época neonatal, y ciertos fármacos predisponen a la trombosis venosa y, por tanto, a desencadenar HTP.

En la exploración física deberá observarse la presencia de estigmas de hepatopatía como eritema palmar, arañas vasculares e ictericia. Los pacientes pueden presentar disminución de la presión arterial (TA sistólica 110-100 mmHg), así como las características de la circulación hiperdinámica (taquicardia, piel caliente y pulso saltón). La exploración abdominal es básica, determinando la existencia de esplenomegalia, ascitis y la aparición de circulación colateral abdominal. La presencia de hepatomegalia es variable y depende de la causa y evolución de la enfermedad subyacente. La recanalización de la vena umbilical determina la aparición en la pared abdominal, de venas distribuidas de forma radial desde el ombligo, en forma de cabeza de medusa.

Métodos diagnósticos

La sospecha diagnóstica reside en la realización de una adecuada anamnesis y exploración física. Por lo tanto, el primer paso consiste en la sospecha clínica en aquellos pacientes con datos de hiperesplenismo, esplenomegalia, ascitis o hemorragia digestiva alta (HDA) por varices esofagogástricas. Los métodos diagnósticos nos ayudarán a confirmar nuestra sospecha, precisar su etiología, detectar la aparición de complicaciones y el pronóstico del enfermo. Sin embargo, el diagnóstico de certeza se realizará mediante medición directa o indirecta de la presión portal.

 

Analítica

El dato analítico más característico es la trombocitopenia secundaria al hiperesplenismo (<140.000/mm3), consecuencia de la esplenomegalia. En algunos casos se observa la disminución de las 3 series sanguíneas. La aparición de alteraciones en la función renal y electrolitos habrá que tenerla en cuenta en aquellos pacientes que desarrollen ascitis o estén en tratamiento diurético.

 

Ecografía–Doppler

Debe ser la primera técnica utilizada para el estudio de la HTP por su alta rentabilidad. Permite analizar la morfología hepática y del sistema vascular, así como realizar un estudio hemodinámico no invasivo gracias a la aplicación del doppler. Es el mejor método para demostrar la permeabilidad portal y descartar causas pre y posthepáticas. Presenta gran utilidad en el diagnóstico de la HTP el evidenciar un diámetro portal >12 mm con ausencia de variaciones respiratorias, y determinar la presencia de complicaciones (esplenomegalia, ascitis y colaterales). Permite orientar hacia la etiología de la HTP, realizar su seguimiento y valorar ciertos tratamientos utilizados (derivativas). Sin embargo, una ecografía normal no descarta por completo la existencia de HTP.

 

Endoscopia digestiva alta

Debe ser realizada de forma rutinaria en todos los pacientes cirróticos en el momento del diagnóstico. Determina la presencia de varices esofagogástricas y gastropatía de la hipertensión portal.

 

Biopsia hepática

Permite el diagnóstico etiológico de la HTP en aquellos pacientes cuyo origen es hepático.

 

Arteriografía

Permite la visualización con gran definición del árbol vascular. Demuestra su permeabilidad, confirma la etiología pre y posthepática y valora tratamientos derivativos.

 

Estudios hemodinámicos

Constituye el método clave para la medida de la presión portal. El método más utilizado es el cateterismo de las venas suprahepáticas por ser el más simple y con menor riesgo. Proporciona información de la presión libre (reflejo de la presión en la vena cava) y enclavada (equivalente a la presión portal) y por tanto, el gradiente de presión portal. Por otra parte posibilita la medición del flujo sanguíneo hepático y la realización de biopsia hepática en pacientes con alteraciones de la coagulación.

Síntomas de la enfermedad

La hipertensión portal puede ser asintomática durante muchos años y descubrirse como un hallazgo casual cuando el paciente es estudiado por otras razones.En otros casos los primeros síntomas de la hipertensión portal son los de la causa que los ha provocado, en la mayoría de los casos síntomas de cirrosis hepática.Los síntomas característicos de la hipertensión portal avanzada son:Pérdida de peso no justificadaObesidad abdominal con extremidades (brazos y piernas) delgadasAumento del tamaño del hígado y del bazoAcúmulo de líquido en la cavidad abdominal (ascitis)Presencia de vasos sanguíneos en la pared abdominalPiel fina y adelgazada, palmas enrojecidasVarices esofágicasSangrado de las varices dando lugar a emisión de sangre por la boca, heces negras o presencia de peritonitisAcúmulo de tóxicos en la sangre que afecten al cerebro provocando encefalopatía hepática.En algunos casos la hipertensión portal se presenta en forma de hematemésis masiva produciendo el fallecimiento del paciente.