PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADORFACULTAD DE MEDICINAHOSPITAL DEL DIA SANGOLQUI

IRM. Santiago Lascano GallegosHIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO1. HIPERTENSION GESTASIONALINTRODUCCIN Es una de las diversas causas de la hipertensin en mujeres embarazadas. Se presenta en aproximadamente el 6 % de los embarazos alrededor del mundo.DEFINICIN - Presin arterial sistlica 140 mmHg y / o presin arterial diastlica 90 mmHg en una mujer embarazada previamente normotensa 20 semanas de gestacin y sin proteinuria o signos de disfuncin de rganos diana. Las lecturas de la presin arterial se deben documentar por lo menos en dos ocasiones, por lo menos cuatro horas de diferencia. Se considera grave cuando las elevaciones en presin arterial sistlica 160 mmHg y / o diastlica 110 mmHg, presentes durante al menos cuatro horas.La hipertensin gestacional es un diagnstico temporal para las mujeres embarazadas hipertensas que no cumplen con los criterios para la preeclampsia o hipertensin crnica. El diagnstico se cambia a: La preeclampsia, si hay proteinuria o signos de disfuncin de rganos diana La hipertensin crnica, si la elevacin de la presin arterial persiste 12 semanas despus del parto Hipertensin transitoria del embarazo, si la presin arterial vuelve a la normalidad a las 12 semanas despus del partoPor lo tanto, la reevaluacin de hasta 12 semanas despus del parto es necesario establecer un diagnstico definitivo final. Primiparidad es un fuerte factor de riesgo para la preeclampsia, pero no para la hipertensin gestacional. El riesgo de recurrencia de la hipertensin gestacional es varias veces mayor que el de preeclampsia (20 a 47 por ciento en comparacin con el 5 por ciento para la preeclampsia a trmino) Las mujeres con la aparicin temprana de la hipertensin gestacional son ms propensas a desarrollar preeclampsia que las mujeres con inicio tardo. EVALUACIN DE DIAGNSTICO - El diagnstico de hipertensin gestacional es CLNICO. Los principales objetivos en la evaluacin inicial de las mujeres embarazadas con hipertensin de reciente desarrollo son para distinguir la hipertensin gestacional de preeclampsia, que tiene un curso y pronstico diferente.Adems, se debe realizar la siguiente evaluacin:Medir la excrecin de protenas La presencia o ausencia de proteinuria es el criterio clave que determina si el paciente se le dar un diagnstico de hipertensin gestacional o preeclampsia. Incluso despus de esta evaluacin, puede ser difcil excluir concluyentemente la preeclampsia. Cuando la hipertensin se acompaa de cualquiera de los signos y sntomas de disfuncin de rganos diana, el paciente debe ser manejado como un paciente con preeclampsia, incluso si la proteinuria no est presente.Evaluar por signos / sntomas de preeclampsia severa - Los pacientes deben ser interrogados sobre los signos y sntomas de caractersticas graves de preeclampsia, como alteraciones cerebrales o visuales, inicio o dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio. Lleve a cabo una evaluacin de laboratorio - La evaluacin de laboratorio ayuda a determinar si hay afectacin de rganos diana, lo que ocurre con la preeclampsia, la hipertensin, pero no gestacional. Cambios consistentes con preeclampsia incluyen trombocitopenia, aumento de la concentracin de creatinina a > 1,1 mg / dl, y la duplicacin de las transaminasas hepticas.Determinar la gravedad de la hipertensin - La hipertensin se considera grave cuando la presin arterial sistlica es 160 mmHg y / o presin arterial diastlica es 110 mmHg.Evaluar el bienestar fetal - Al igual que con todos los embarazos hipertensos, el bienestar fetal debe ser evaluado con un perfil biofsico o prueba sin estrs con la estimacin de lquido amnitico. Tambin obtenemos una estimacin ecogrfica del peso fetal. TRATAMIENTO Hipertensin gestacional no grave - La mayora de los pacientes pueden ser manejados con seguridad como pacientes ambulatorios con visitas prenatales semanales. El reposo en cama parece reducir el riesgo de empeoramiento de la hipertensin, pero ni el reposo en cama ni el uso de dosis bajas de aspirina puede prevenir la progresin de la preeclampsia grave. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) sugiere el monitoreo de la presin arterial, una o dos veces por semana y la evaluacin semanal de la proteinuria, recuento de plaquetas, y las enzimas hepticas.Educacin y orientacin del paciente - Instruimos a los pacientes a reportar cualquier sntomas sugestivos de enfermedad grave (fuerte dolor de cabeza, cambios en la visin, dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho). Realizamos una revisin de signos sugerentes de una posible malformacin fetal / placentaria, como el movimiento fetal disminuido y sangrado vaginal y signos de trabajo de parto prematuro.Evaluacin fetal - Le pedimos a los pacientes con hipertensin gestacional no grave para monitorear el movimiento fetal diario y llamar si se reduce o no existen. Tambin realizamos exmenes de ultrasonido de serie para controlar el crecimiento fetal cada tres o cuatro semanasNo tratamiento antihipertensivo - Abstenerse de utilizar agentes antihipertensivos, a menos que la hipertensin sea severa ( 160 mmHg sistlica o diastlica 110 mmHg).Momento del parto Una recomendacin aprobada por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) sugiri el parto a las 37 a 38,6 semana para todas las mujeres con cualquier grado de hipertensin. Manejo intraparto - No administramos sulfato de magnesio a menos que el paciente desarrolle sntomas o anomalas de laboratorio asociadas con preeclampsia severa grave.Hipertensin gestacional grave. Se trata con agentes antihipertensivos para reducir el riesgo de un evento cerebrovascular materno

2. PREECLAMPSIAINTRODUCCIN - La preeclampsia es un trastorno multisistmico caracterizado por la aparicin nueva de hipertensin y proteinuria o disfuncin de rgano diana en la segunda mitad del embarazo, estos embarazos corren mayor riesgo de mortalidad materna y / o fetal o grave morbilidad.DEFINICION.- Se refiere a la nueva aparicin de hipertensin y proteinuria o disfuncin de rganos diana tras 20 semanas de gestacin en una mujer previamente normotensa. En 2013, el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos elimino proteinuria como criterio esencial para el diagnstico de la preeclampsia. Tambin elimino proteinuria masiva (5 gr/24 horas) y la restriccin del crecimiento fetal como posibles caractersticas de una enfermedad grave. La oliguria tambin fue eliminada como una caracterstica de la enfermedad severa.PREVALENCIA - La preeclampsia ocurre en hasta el 7,5 por ciento de los embarazos en todo el mundo. La enfermedad de aparicin tarda ( 34 semanas) es ms frecuente que la enfermedad de aparicin temprana (< 34 semanas)CARGA DE LA ENFERMEDAD - Las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de acontecimientos que amenazan la vida, incluyendo el desprendimiento de placenta, insuficiencia renal aguda, hemorragia cerebral, insuficiencia heptica o ruptura, edema pulmonar, coagulacin intravascular diseminada, y avance a eclampsia. A nivel mundial, del 10 al 15 por ciento de las muertes maternas directas estn asociadas con la preeclampsia / eclampsia FACTORES DE RIESGO Un antecedente de preeclampsia aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia en un embarazo posterior de siete veces en comparacin con las mujeres sin este historial Primer embarazo (nuliparidad) Una teora es que estas mujeres pueden haber tenido contacto reciente limitada a los antgenos paternos, que puede desempear un papel en la patognesis de la enfermedad. Un historial familiar de preeclampsia en un pariente de primer grado, lo que sugiere un mecanismo hereditario en algunos casos. Condiciones mdicas preexistentes: Diabetes pregestacional, un efecto que probablemente est relacionado con una variedad de factores, como la enfermedad renal subyacente o vascular, los niveles de insulina altos en plasma / resistencia a la insulina y el metabolismo anormal de lpidos La presin arterial 130 /80 mm Hg en la primera visita prenatal Los anticuerpos antifosfolpidos. ndice de masa corporal 26,1 La enfermedad renal crnica (ERC ) Los embarazos gemelares, embarazo de trillizos triplica el riesgo de preeclampsia en comparacin con embarazo gemelar. La edad materna avanzada (edad materna 40 y menor a 18 aos. Las mujeres mayores tienden a tener otros factores de riesgo, como la diabetes mellitus y la hipertensin crnica.

MANIFESTACIONES CLNICASEn la mayora de las mujeres, estos hallazgos primero se hacen evidentes despus de 34 semanas de gestacin, incluso cuando la mujer est en trabajo de parto (es decir, " la preeclampsia de inicio tardo "). En alrededor del 10 por ciento de las mujeres, la preeclampsia se desarrolla antes de las 34 semanas de gestacin (es decir, " la preeclampsia de inicio temprano "), y en un 5 por ciento, la preeclampsia se reconoci por primera vez despus del parto (es decir, " la preeclampsia posparto "), generalmente dentro de 48 horas despus del parto.La mayora de los pacientes tienen la presin arterial entre 140 /90 y 160/110 mm Hg y proteinuria generalmente acompaada de edema perifrico. Alrededor del 25 por ciento desarrollan una o ms de los siguientes hallazgos inespecficos, que indican la presencia de una enfermedad grave y la necesidad de considerar terminacin del embarazo:Signos y sntomas: La hipertensin grave ( presin arterial sistlica 160 mm Hg o diastlica 110 mm Hg en dos ocasiones por lo menos cuatro horas de diferencia o slo una vez si se trata ) Dolor de cabeza persistente y / o grave Alteraciones visuales (escotomas, fotofobia, visin borrosa o ceguera temporal [raro]) Dolor abdominal o epigstrico superior Nuseas, vmitos Disnea, dolor torcico retroesternal Alteracin del estado mentalLas anormalidades de laboratorio: Anemia hemoltica microangioptica (frotis anormal perifrica, bilirrubina elevada o baja de haptoglobina srica) La trombocitopenia (< 100.000 / microL) Elevada concentracin de creatinina en suero (> 1,1 mg / dl) Enzimas hepticas elevadas (dos veces el lmite superior de la normalidad)Presentacin atpica El inicio de los signos / sntomas a < 20 semanas de gestacin La hipertensin o proteinuria (pero no ambos) con o sin signos y sntomas de preeclampsia severa caractersticos Retraso en la aparicin de posparto o la exacerbacin de la enfermedad (> 2 das despus del parto)DIAGNSTICO - Las directrices internacionales en general de acuerdo en que el diagnstico de la preeclampsia se debe hacer en una mujer previamente normotensa con la nueva aparicin de hipertensin y proteinuria o disfuncin de rganos diana tras 20 semanas de gestacin. Criterios para el diagnstico son: Presin arterial sistlica 140 mmHg o diastlica 90 mm Hg de la presin arterial, y Proteinuria 0,3 gramos en una muestra de orina de 24 horas o protena: creatinina 0,3, o Los signos de disfuncin de rganos diana (recuento de plaquetas < 100.000 / micro litro, creatinina srica > 1,1 mg / dL o duplicacin de la creatinina srica, transaminasas sricos elevados de concentracin doble de lo normal)MANEJO PRINCIPIOS GENERALES - Un aspecto clave de la atencin prenatal de rutina es supervisar el embarazo para detectar signos y sntomas de preeclampsia. Si se hace el diagnstico, el tratamiento definitivo es el parto para prevenir el desarrollo de complicaciones maternas o fetales de progresin de la enfermedad. En los metaanlisis de ensayos aleatorios en mujeres con eclampsia, el sulfato de magnesio fue ms seguro y ms eficaz para la prevencin de las crisis recurrentes que la fenitona, diazepam o cctel ltico (por ejemplo, clorpromazina, prometazina y petidina). Dosificacin - Aunque los regmenes de dosificacin publicados para sulfato de magnesio varan ampliamente (dosis de carga de 4 a 6 gramos por va intravenosa y dosis de mantenimiento de 1 a 3 gramos por hora), el rgimen ms comn, y el que se utiliza, es una dosis de carga de 6 gramos por va intravenosa durante 15 a 20 minutos, seguido de 2 gramos por hora como infusin. La duracin del tratamiento - Sulfato de magnesio suele continuarse durante 24 horas despus del parto. Las complicaciones y efectos secundarios - La infusin rpida de sulfato de magnesio provoca sudoracin, enrojecimiento y calor, probablemente relacionados con la vasodilatacin perifrica y una cada en la presin arterial. Las nuseas, tambin se pueden producir vmitos, dolor de cabeza, debilidad muscular, alteraciones visuales, y palpitaciones. La disnea o dolor torcico puede ser sntomas de edema pulmonar, que es un efecto secundario poco frecuente. El tratamiento antihipertensivo - Todos los frmacos antihipertensivos atraviesa la placenta. La eleccin del frmaco depende de la agudeza y la gravedad de la hipertensin y de si se utiliza o no el tratamiento parenteral u oral Metildopa - Metildopa ha sido ampliamente utilizado en mujeres embarazadas y su seguridad a largo plazo se ha demostrado. Muchas mujeres no van a alcanzar las metas de presin arterial en este frmaco por va oral o se molesta por su efecto sedante en dosis altas.Los beta-bloqueantes - En una revisin sistemtica 2013 de 13 estudios caso-control o de cohortes de base poblacional que examinaron el riesgo de malformaciones congnitas asociadas con el primer trimestre de la exposicin betabloqueante oral en comparacin con ninguna exposicin, hubo un aumento global de malformaciones congnitas mayores. El labetalol tiene tanto alfa - y actividad de bloqueo beta-adrenrgico, y puede preservar el flujo sanguneo tero-placentario a un mayor grado que los beta- bloqueadores tradicionales. Tiene un inicio ms rpido de accin que la Metildopa (dentro de dos horas, frente a tres a seis horas). El labetalol se puede administrar por va oral o parenteral. Antagonistas del calcio - los bloqueadores de los canales de calcio parecen ser seguros para su uso en el embarazo. La hidralazina - hidralazina intravenosa se ha utilizado ampliamente en la configuracin de la preeclampsia para el tratamiento agudo de la hipertensin severa. Sin embargo, causa taquicardia refleja y la retencin de lquidos, que limitan su utilidad en el embarazo.Los diurticos tiazdicos - El papel de los diurticos tiazdicos ha sido una fuente de controversia, aunque algunas pautas sugieren que estos frmacos se pueden continuar en las mujeres con hipertensin crnica que estaban tomando ellos antes del embarazo. Los diurticos no se utilizan generalmente en las mujeres con preeclampsia a menos que se desarrolle edema pulmonar.Clonidina - La clonidina tiene el mismo mecanismo de accin que la metildopa y puede ser un frmaco eficaz para el tratamiento de la hipertensin leve en el embarazo. Sin embargo, tiene efectos secundarios molestos y la posibilidad de hipertensin de rebote si se detuvo de repente, as que se prefieren otros agentes. Medicamentos a evitar en el embarazoLos inhibidores de la ECA, ARA II, inhibidores directos de la renina - ya que estn asociados con anomalas renales fetales significativas cuando la exposicin materna ha estado en la segunda mitad del embarazo, y la exposicin en el primer trimestre se ha asociado con anomalas cardacas fetales. El nitroprusiato - Limitado experiencia clnica y la posibilidad de envenenamiento por cianuro fetal han restringido el uso de nitroprusiato en el embarazo. El nitroprusiato (0,5 a 10 mcg / kg / min) es el agente de ltimo recurso para el control urgente de la hipertensin severa refractaria. Objetivo de presin arterial - Nuestros presiones sanguneas diana son 130 a 150 mm Hg sistlica y de 80 a 100 mm de Hg diastlica. La rapidez con la que la presin arterial debe ser llevada a niveles seguros es controvertida. Isquemia o infarto cerebral o de miocardio pueden ser inducidos por el tratamiento antihipertensivo agresivo si la presin de la sangre cae por debajo del rango en el que la perfusin de tejido se puede mantener por la autorregulacin. Por lo tanto, la reduccin de la presin arterial media por no ms de 25 por ciento durante 2 horas y la consecucin de un objetivo de 130 a 150 mm Hg sistlica y de 80 a 100 mm Hg diastlica parece razonable. BIBLIOGRAFIA Lissa Magloire, MD, Edmund F Funai, MD. Gestational hypertension. Literature review current through:Apr 2014.|This topic last updated:Nov 08, 2013. 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