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HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
Dr. Francisco Rogers
La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud en todo el mundo. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye significativamente a la Retinopatía
Es muy común. Sus consecuencias son extensas y, a veces,
desastrosas. Permanece asintomática hasta etapas
tardías de su evolución (“asesina silenciosa”).
LA HTA ES UN PROBLEMA SANITARIO EXTRAORDINARIO.
Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)
National Heart, Lung, and Blood InstituteNational High Blood Pressure Education Program
Es una enfermedad crónica, progresiva, frecuente, asintomática durante gran parte de su evolución, fácil de detectar, casi siempre sencilla de tratar.
Los hipertensos sin tratamiento mueren prematuramente por afección cardíaca, ictus e insuficiencia renal
INTRODUCCIÓN
Presión arterial: fuerza hidrostática de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta del bombeo del corazón, el volúmen sanguíneo, la resistencia de las arterias al flujo y el diámetro del lecho arterial.
Hipertensión arterial sistémica: el aumento de la presión arterial fuera de los rangos que consideramos normales.
Caso sospechoso de HAS: individuo con una TA>140 mmHg (sistólica) y >90 mmHg (diastólica), promedio 2 tomas de TA.
DEFINICION:
Hipertensión Arterial Secundaria: cuando es por una causa conocida (feocromocitoma, nefropatias avanzadas, estenosis de la arteria renal, etc).
Hipertensión Arterial Esencial: se desconoce la causa.
ETIOLOGÍA:
Hipertensión Sistólica Aislada (HSA): Es más frecuente en personas de más de 65 años de edad. Se considera así cuando la PA sistólica es = o > de 140 mmHg y la PA diastólica es < de 90 mmHg.
Hipertensión de la Bata Blanca : Se consideran con este tipo de hipertensión a las personas que tienen elevación habitual de la PA durante la visita a la consulta del medico, mientras es normal su PA en el resto de la actividades .
Hipertensión Refractaria o Resistente: Es aquella que no se logra reducir a menos de 140/90 mmHg con un régimen adecuado terapéutico con tres drogas en dosis máximas, siendo una de ellas un diurético.
Hipertensión Maligna: Es la forma mas grave de HTA ; se relaciona con necrosis arteriolar en el riñón y otros órganos. Los pacientes tiene insuficiencia renal y retinopatía hipertensiva grado II –IV.
Sobrepeso.Falta de actividad física.Consumo excesivo de sal.Insuficiente ingesta de potasio.TA normal alta.Antecedentes familiares de HTA.65 años de edad en adelante.
Grupo con mayor riesgo de HTA:
Para las personas mayores de 50 años la Tensión arterial sistólica (TAS) es más importante que la diastólica como factor de riesgo cardiovascular
A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg para cualquier rango de Tensión arterial.
Aquellos con una TAS de 120–139 mmHg o TAD de 80–89 mmHg deben ser considerados prehipertensos y requeriran modificaciones hacia estilo de vidas saludables para prevenir enfermedades cardiovasculares.
Nuevas características y mensajes clave
Los diuréticos tipo tiazidas deberían ser la opción terapéutica inicial para la mayoría de los hipertensos.
Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligatorias para medicamentos de otras categorías.
La mayoría de los pacientes requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos.
Nuevas características y mensajes clave (cont)
La terapia más efectiva prescrita por el médico controlara la TA, solo si el paciente esta suficientemente motivado.
La motivación mejora cuando los pacientes tiene experiencias positivas con , y confían en, el médico.
La empatía forja la confianza y es un poderoso motivador.
El buen juicio de un medico responsable continua siendo primordial.
Nuevas características y mensajes clave (cont)
Clasificación de la Tensión Arterial
Normal <120 y <80
Prehipertensión 120–139 o 80–89
Hipertensión Estadio 1 140–159 o 90–99
Hipertensión Estadio 2 >160 o >100
Clasificación TA TAS mmHg TAD mmHg
Se considera que una persona tiene HAS, si la presión arterial corresponde a la clasificación señalada.
El diagnóstico de HAS debe estar basado en el promedio de por lo menos dos mediciones, tomadas al menos en dos visitas posteriores a la detección inicial, o a través de un periodo más prolongado, de acuerdo con el criterio del médico, en cuyo caso es recomendable el monitoreo ambulatorio.
DIAGNÓSTICO:
PA elevadaCefaleaZumbido de oído InsomnioPalpitacionesVértigosTrastornos de la visión
CUADRO CLINICO
Riesgo de enfermedad cardiovascular
La relación de presión arterial y riesgo de ECV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo.
Cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango de TA a partir de 115/75.
La “prehipertensión”, señala la necesidad de incrementar la educación para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA
Beneficios de la reducción de la TA
Reducción porcentual en promedio
Incidencia Ictus 35–40%
Infarto de miocardio 20–25%
Insuficiencia Cardiaca 50%
En pacientes con HTA en estadío 1 y factores de riesgo adicionales, conseguir una reducción sostenida de 12 mmHg de la TAS en 10 años. evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados
Beneficios de la reducción de la TA
Técnicas de medida de la PAMetodo Descripción breve
En consultaDos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral.
Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)
Indicado para evaluar la hipertensión de “bata blanca”. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueño, puede indicar incremento en el riesgo cariovascular.
Automedida de la PAProporciona información sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensión de “bata blanca”.
Evaluación del paciente
La evaluación de los pacientes con hipertensión arterial documentada tiene tres objetivos:
1. Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronóstico y condicionan el tratamiento.
2. Investigar las causas identificables de TA elevada.
3. Confirmar la presencia o ausencia de lesión en órgano diana y/o enfermedad cardiovascular.
FACTORES DE RIESGO CV Hipertensión* Tabaco Obesidad* (IMC >30 kg/m2) Vida sedentaria Dislipemia* Diabetes mellitus* Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min Edad (varones > 55 años, mujeres > 65 años) Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura
(en varones de < 55 años o mujeres < 65)
*Componentes del síndrome metabólico.
Causas identificables de Hipertensión
Apnea del sueño Inducida por fármacos u otras causas relacionadas Enfermedad renal crónica Enfermedad renovascular Tratamiento crónico con esteroides y síndrome de Cushing Feocromocitoma Coartación de la aorta Enfermedad de tiroides o paratiroides
Lesión de órganos diana Corazón
• Hipertrofia ventricular izquierda• Angina o infarto de miocardio previo• Insuficiencia cardiaca
Cerebro• Ictus o A.I.T.
Enfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Retinopatía
Pruebas de Laboratorio De rutina:
• Electrocardiograma • Análisis de orina • Glucemia y hematocrito • Potasio sérico, creatinina o la estimación de y calcemia• Perfil lipídico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL,
LDL, colesterol, y triglicéridos Opcionales
• Medida de la excreción urinaria de albúmina o índice albúmina/creatinina
En general no están indicadas más pruebas diagnósticas para identificar causas, a menos que no se consiga un control de la presión arterial
Esquema de Tratamiento
Objetivos de la terapia Cambios en los estilo de vida Tratamiento farmacológico Clasificación y manejo de la presión arterial en adultos Seguimiento y control
Objetivos del tratamiento
Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal.
Mantener cifras de presión arterial <140/90 mmHg ; en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica el objetivo es presión arterial <130/80 mmHg.
Conseguir los objetivos de presión arterial sistólica especialmente en personas de >50 años.
Modificación del estilo de vida
Intervención Efecto aproximado en la reducción de la presión arterial sistólica (rango)
Reducción de peso 5–20 mmHg/por cada 10 kg perdidos
Plan de comidas DASH 8–14 mmHg
Reducción del sodio de la dieta
2–8 mmHg
Actividad física 4–9 mmHg
Moderar el consumo de alcohol
2–4 mmHg
Algoritmo de tratamiento de la hipertensión
Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (<140/90 mmHg ó <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica)
Elegir inicialmente un fármaco
Fármaco (s) para las situaciones específicas
Otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, IEAC, ARA, BB, CCB)
Con indicaciones o contraindicaciones
específicas
Modificación del estilo de vida
Hipertensión grado 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg)
Combinación de 2 fármacos en la mayoría de las situaciones
(generalmente diuréticos tiacídicos y
IECA, o ARA, o BB, or CCB)
Hipertensión grado 1 (PAS 140–159 or PAD 90–99
mmHg) Diuréticos tiazídicos en la mayoría
de los casos. Se puede considerar IECA, ARA,
BB, CCB, o combinación
Sin indicaciones o contraindicaciones
específicas
No se consiguen los objetivosde presión arterial
Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presión arterial. Considerar la consulta con especialista en
hipertensión.
Clasificación y manejo de la tension arterial en adultos
Clasificación de TA
TAS* mmHg
TAD* mmHg
Modificación del estilo de
vida
Iniciar el tratamiento farmacológico Sin contraindicaciones
absolutasCon indicaciones
específicas
Normal <120 y < 80 Estimular
Prehipertensión 120–139 o 80–89 Sí No está indicado utilizar fármacos antihipertensivos.
Fármaco (s) de las indicaciones especificas. ‡
Hipertensión grado 1
140–159 o 90–99 Sí Diuréticos tiazídicos en la mayoría de casos. Se puede considerar ACEI, ARB, BB, CCB, o la combinación.
Fármacos para indicaciones específicas.‡
Se necesitan otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, ACEI, ARB, BB, CCB)
Hipertensión grado 2
>160 o >100 Sí Combinación de dos fármacos en la mayoría de casos† (generalmente diuréticos tiazídicios y ACEI or ARB or BB or CCB).
*La categoría está determinada por las cifras más altas de tensión arterial.† El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensión ortostática . ‡ Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.
Seguimiento y control
Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la medicación hasta que se alcance el objetivo de TA.
Se necesitan visitas más frecuentes en el estadio 2 de HTA o cuando existan condiciones de comorbilidad.
El potasio sérico y la creatinina se deben monitorizar 1-2 veces al año.
Seguimiento y control(continuación)
Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de seguimiento serán a intervalos de 3 a 6 meses.
Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.
Consideraciones Especiales Situaciones especiales
• Obesidad y síndrome metabólico • Hipertrofia ventricular izquierda • Enfermedad arterial periférica• Hipertensión en ancianos • Hipotensión postural • Demencia• Hipertensión en mujeres• Hipertensión en niños y adolescentes• Urgencias y emergencias hipertensivas
Seudoresistencia:◦ Hipertensión de “bata blanca”.◦ Seudohipertensión en pacientes ancianos.◦ Uso de manguillo inadecuado en personas
obesas. Falta de adherencia. Sobrecarga de volúmen:
◦ Exceso en consumo de sal.◦ Daño renal progresivo.◦ Retención de líquidos.◦ Terapéutica diurética inadecuada.
POSIBLES CAUSAS DE RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Causas relacionada con los medicamentos:Dosis insuficiente.Diurético inadecuado.Combinaciones inapropiadas.Interacción farmacológica.
Condiciones asociadas:Tabaquismo.Incremento de peso.Apnea del sueño.Consumo de más de 30 ml de alcohol diario.Hiperventilación inducida por ansiedad o ataques de pánico.Dolor crónico.Vasoconstricción intensa.Resistencia a la insulina.
Posibles causas de respuesta inadecuada al tratamiento farmacológico.
Hipertrofia Ventricular izquierda
La HVI es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo cardiovascular.
La regresión de la HVI se consigue con un tratamiento enérgico de la tensión arterial: pérdida de peso, restricción de sodio y utilización de fármacos antihipertensivos.
Enfermedad Arterial Periférica (EAP)
La EAP es equivalente en riesgo a la enfermedad isquémica cardiaca.
En la mayoría de los pacientes con EAP se puede utilizar cualquier familia de antihipertensivos.
Otros factores de riesgo deberían controlarse de manera estricta.
La aspirina debería utilizarse en esta enfermedad.
Hipertensión en ancianos Más de 2/3 de los mayores de 65 años padecen hipertensión.
Esta población presenta el menor índice de control de la tensión arterial.
El tratamiento, incluyendo el de aquellos con hipertensión sistólica aislada, debe seguir los mismos principios descritos para el manejo de la hipertensión.
Pueden utilizarse bajas dosis iniciales para evitar los efectos adversos de los fármacos, pudiendo ser necesarias dosis estándar y combinación de fármacos para alcanzar los objetivos de tensión arterial.
Hipotensión Postural
Un descenso de la TAS >10 mmHg al levantarse, cuando se asocia con mareo y debilidad, es más frecuente en ancianos con hipertensión arterial sistólica, diabetes y en tratamiento con diuréticos, vasodilatadores y algunos fármacos psicotrópicos.
En estos pacientes, debe monitorizarse la tensión arterial en bipedestación.
Hay que evitar la depleción de volumen y el incremento excesivamente rápido en la dosis de los fármacos.
Demencia
La demencia y el deterioro cognitivo son más frecuentes en los pacientes hipertensos.
Una terapia efectiva de la hipertensión puede reducir la progresión del deterioro cognitivo.
Hipertensión en mujeres
Los anticonceptivos orales pueden aumentar la TA, y esta debería chequearse regularmente.
Desarrollo de hipertensión—valorar otros métodos anticonceptivos.
Mujeres embarazadas con hipertensión deberían recibir un estrecho seguimiento. Metildopa, betabloqueantes y vasodilatadores son de elección por su seguridad en el embarazo. IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo.
Niños y Adolescentes
Primero, modificar estilo de vida. Tratamiento farmacológico si niveles más altos de PA o si respuesta insuficiente a las modificaciones del estilo de vida.
Fármacos de elección son similares en niños y en adultos, pero las dosis efectivas suelen ser menores.
La Hipertensión no complicada no es una razón para restringir la actividad física.
Urgencias y Emergencias Hipertensivas
Pacientes con marcados aumentos de TA y daño agudo de órganos diana (p.ej., encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, ACV, trauma craneal, hemorragia arterial amenazante para la vida, o disección aórtica) requieren hospitalización y tratamiento farmacológico por vía parenteral.
Pacientes con PA marcadamente alta pero sin daño agudo de órganos diana no suelen requerir hospitalización, pero deberían recibir inmediatamente tratamiento antihipertensivo combinado.
Consideraciones adicionales en la elección de medicamentos antihipertensivos
Potenciales efectos favorables Diuréticos tiazídicos son útiles para enlentecer la pérdida de
masa ósea en osteoporosis. Betabloqueantes son útiles en el tratamiento de taquiarritmias
auriculares/fibrilación, migraña, tirotoxicosis (a corto plazo), temblor esencial o hipertensión perioperatoria.
Calcioantagonsitas son útiles en enfermedad de Raynaud y en ciertas arritmias.
Alfa-bloqueantes son útiles en el prostatismo.
Consideraciones adicionales en la elección de medicamentos antihipertensivos
Efectos desfavorables potenciales Los diuréticos tiazídicos se deberían utilizar con precaución en la gota y en
pacientes con historia de hiponatremia importante.
Betabloqueantes se deben evitar en pacientes con asma, hipereactvidad bronquial, o bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado.
IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo y en mujeres que deseen quedarse embarazadas.
IECA no se deberían usar in personas con historia de angioedema.
Antagonistas de aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio pueden producir hiperpotasemia.
Mejorar el control de la hipertensión
Cumplimiento terapéutico
Hipertensión resistente
Insuficiencia cardiaca.
IAM.
Insuficiencia renal.
EVC.
COMPLICACIONES:
Criterios para definir paciente como controlado
Paciente controlado:
Aquel que en todas las tomas de PA durante 1 año(4 como mínimo) ha tenido cifras inferiores a 140/90. O adecuadas para grupos de riesgos. Ej.: Diabéticos 130/ 85 mmhg.
Paciente parcialmente controlado: Aquel que en el período de 1 año ha tenido el 60% o más de las tomas de PA con cifras inferiores a 140/90 mm Hg..
Paciente no controlado: Aquel que en el período de 1año, menos del 60% de las cifras de TA hayan sido de 140/90 ó mayores.
Un signo clínico.
Una enfermedad.
Un factor de riesgo.
EL PROBLEMA DE LA HTA NO ES SOLO LAS CIFRAS DE PA.HAY QUE VERLA COMO: