HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

DRA. LUZ ELENA CASTRO V.

EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia mundial: 1 billón de individuos• 7.1 millones de muertes al año• OMS: PA >115 mmHg 62 % de la

enfermedad cerebrovascular y 49 % de la enfermedad isquémica cardiaca.

• Prevalencia incrementa conforme avanza la edad

• 50% de personas entre 60 y 69 años y 3/4 de los mayores de 70 años están afectados

EPIDEMIOLOGIA

• La prevalencia de hipertensión sistólica se incrementa con la edad.

• A partir de los 50 años forma más común.

• PAD factor de riesgo CV más potente hasta los 50 años.

• A partir de entonces, la PAS >140mmHg es de importancia mayor como factor de riesgo de (ECV).

CLASIFICACION

• En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un 35-40 %, de infarto de miocardio de un 20-25 %, y de insuficiencia cardiaca en más de un 50 %

Presión Arterial y Riesgo Cardiovascular

• Por cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 en PAD, hay el doble de mortalidad – Enfermedad isquémica – Ictus.

• Estudio Framingham: – PA de 130 a 139/85 a 89 mmHg : 2 veces de

incremento RR de enfermedad cardiovascular comparados con los niveles por debajo de 120/80 mmHg.

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

• El riesgo de ECV comienza a partir  de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg.

ADECUADA TOMA• Paciente sentado• Quieto en una silla.• 5 minutos.• NO Cafeína, ejercicio y

tabaco 30 minutos antes de la medida

• Con los pies en el suelo.• El brazo a la altura del

corazón .• Tamaño adecuado de

brazalete.

Evaluación del Paciente

• 3 objetivos: – Identificar factores de riesgo CV ó

enfermedades concomitantes = pronóstico.

– Identificar causas.

– Valorar la presencia ó ausencia de daño en órganos vulnerables y ECV.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Medida apropiada de PA• Verificación en el brazo contralateral• Examen del fondo de ojo• IMC• Auscultación carotídea, abdominal y soplos

femorales• Palpación de la glándula tiroidea• Examen cardiaco y pulmonar completo• Exploración  abdominal: riñones, detección de

masas y pulsaciones aórticas anormales, palpación de pulsos y edemas en extremidades inferiores

• Valoración neurológica

Daño órgano dianaCorazónHipertrofia Ventricular IzquierdaAngina anterior Infarto de miocardioRevascularización coronaria anteriorInsuficiencia cardiacaCerebroIctus ö Ataque isquémico TransitorioDemenciaEnfermedad Renal CrónicaEnfermedad Arterial PeriféricaRetinopatía

Factores de Riesgo Mayores

HipertensiónEdad (>55 en varones, 65 en mujeres)+Diabetes mellitus*LDL elevado, Colest total alto ó bajo HDL*TFG < 60 ml/minHistoria familiar deECV prematura ( H <55 ó M < 65)MicroalbuminuriaObesidad * (IMC > 30 Kg/m2)Inactividad FísicaTabaco, sobretodo cigarrillos

Factores de Riesgo Cardiovascular

VALORACIÓN DEL PACIENTE

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• El objetivo = reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal.

• PAS y PAD < 140/90 mmHg– Descenso en complicaciones cardiovasculares.

• En hipertensos diabéticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg.

HIPERTENSIÓN REFRACTARIA

DIURETICOS TIAZIDICOS

• Terapia inicial • Ensayos: diuréticos insuperables en la

prevención de complicaciones CV de la• Efectos metabólicos adversos• ALLHAT : DM a 4 años de tx 11.8% con

clortalidona, 9.6% con amlodipino y 8.1% con lisinopril.

La adición de un segundo fármaco de una clase diferente

se debería iniciar cuando el uso de un agente individual en

adecuadas dosis fracasa en conseguir el objetivo.

ISQUEMIA CARDIACA

Forma más frecuente de daño en órgano diana en HTA.

HAS + angina estable:

• BBs• B Canales Ca+ acción larga• Nitratos

SICA (angina inestable o

IAM)

•BBs•IECAS

POST IAM

•BBs•IECAS•Antagonistas de la aldosterona

• Las dihidropiridinas de acción corta no se deberían usar debido a su potencial incremento de la mortalidad, Particularmente por la aparición de IAM

INSUFICIENCIA CARDIACA

• Es el resultado primario de la Hipertensión Sistólica y la enfermedad coronaria isquémica.

• Control de la TA y del colesterol: medidas preventivas primarias.

• En individuos asintomáticos: – IECAs – BBs.

• En disfunción ventricular sintomática: – IECAs– BBs diuréticos de asa– ARA I– Bloqueantes de la aldosterona

Estadio B NYHA I

HAS + DM

• La HTA más alta en diabéticos y en HAS es 2.5 veces más frecuente DM dentro de los 5 años siguientes

• Generalmente 2 o más fármacos para conseguir el objetivo de <130/80 mmHg.

REDUCCIÓN DE ICTUS

Diuréticos tiazídicos, BBs, IECAs, ARA II,

y BCC

BB y DM

• Empeoramiento de la sensibilidad a la insulina

• Potencial enmascaramiento de los síntomas adrenérgicos de la hipoglucemia.

• No es una contraindicación absoluta para su uso.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

• FG < 60 ml/min • Presencia de albuminuria (>300 mg/dia)

• Objetivos terapéuticos: – Enlentecer el deterioro de la función renal y prevenir la ECV. – Objetivo PA <130/80 mmHg.

• Los estudios revelan fuerte relación entre descensos de la TFG y la morbimortalidad CV

• Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables en la progresión de la enfermedad renal diabética y no diabética.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

• Prevención del ictus recurrente• PROGRESS: diurético + IECA 43% de

reducción en la ocurrencia de ictus• ALLHAT la incidencia de ictus fue 15% mayor

con IECA que con diuréticos tipo tiacida ó calcioantagonistas

PROS Y CONTRASEfectos Favorables Potenciales• Los diuréticos tiazídicos: enlentecer la desmineralización que ocurre en la

osteoporosis. • Los BBs: taquiarritmias/fibrilación auriculares, migraña, tirotoxicosis (a

corto plazo), temblores esenciales o HTA perioperatoria. • BCC: Reynaud

Efectos Desfavorables PotencialesDiuréticos tiazídicos : gota , hiponatremia. • BBs : evitados en asma, enfermedad aérea reactiva y bloqueos cardíacos

de segundo y tercer grado. • IECAs y ARA II : mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo. • Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de

angioedema. • Los diuréticos ahorradores de potasio : hiperkaliemia.

HIPERTENSIÓN RESISTENTE

• Fracaso en conseguir objetivos en pacientes que tienen adherencia

terapéutica a dosis completas de una pauta apropiada con 3 fármacos que

incluya un diurético. • Una vez excluídas causas

identificables de HTA

Crisis hipertensivas: emergencias y urgencias

• Elevaciones severas de la PA (>180/120 mm Hg) + disfunción inminente o progresiva de órganos diana

• Encefalopatía hipertensiva• Hemorragia intracerebral • Infarto agudo de miocardio• Insuficiencia ventricular izquierda aguda con

edema pulmonar. • Angor inestable• Aneurisma disecante de aorta • Eclampsia

URGENCIA HIPERTENSIVA

• Aquellas situaciones que se asocian elevaciones graves de PA sin disfunción progresiva de órganos diana.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• UCI para monitorización continua de• Reducir la PA no más de un 25% si se

estabiliza, a 160/100-110 mm Hg en las siguientes 2 a 6 horas

• NO NIFEDIPINO DE ACCIÓN CORTA

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

• Empatía.• Diferencias culturales, creencias

y experiencias previas con el sistema de atención de salud.

• Crear confianza.• Comunicación con pacientes y

familiares.

• Adopte una actitud de implicación, Esperanza e interés en el futuro del paciente.

• Feed back positivo sobre la PA y mejora de hábitos.• Si no se consigue el objetivo de PA, pregúntele sobre

los cambios hechos para lograr el control de la PA• Consiga “ entrevistadores a la salida” para clarificar las

pautas. • Programe citas más frecuentes y contactos del

personal sanitario con los pacientes que no consigan los objetivos de PA.

CASO No 1

• Paciente masculino de 73 años, Hipertenso de larga evolución, Tx Losartán irregular, dislipidemia. Ingresa por deterioro neurológico súbito al encontrarse en su oficina (Arquitecto).

• Urgencias: Glasgow 6, anisocoria midriasis derecha, hemiplejia izquierda, Babinski izquierdo, respiración apneustica.

• SV: TA: 200/115mmHg • Fc: 54• FR: 10

• 1. PAM? 143mmHg• 2. Manejo inicial• 3. Dx• 4. Objetivo Tx

CASO 2

• Femenino de 5 años, DM 2 14 años dx, HAS de 5 años de dx, manejo con GBC y MTF a dosis plena, sin tratamiento antihipertensivo. Acude a urgencias por edema de miembros pélvicos, ascendente, simétrico y disnea que ha ido de medianos a pequeños esfuerzos, ortopnea de 2 almohadas. Antecedente de angioedema con algunos medicamentos.

• SV: TA: 150/100 mmHg FR: 24 FC: 70 IMC: 32• BH: anemia NN• QS: Cr: 1.5 Ur: 78 Gluc: 140 K: 4.0 Na: 135• IFG?• TX?

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