1121/04/2321/04/23

““HIPERACTIVIDAD”HIPERACTIVIDAD”infancia-juventud-edad infancia-juventud-edad

adultaadulta

10º Curso de formación continuada10º Curso de formación continuada

Xabier Gastaminza

2221/04/2321/04/23

Diagnóstico diferencial de Diagnóstico diferencial de la Hiperactividad: la Hiperactividad:

TDAHTDAH

Xavier GastaminzaUnidad de Psiquiatría Infantil y Juvenil

Servicio de PsiquiatríaHospital Universitario Vall d’Hebron

21/04/2321/04/23 P. PICHOT 2001P. PICHOT 2001 33

La PRÁCTICA MÉDICA:

•DIAGNÓSTICO

•PRONÓSTICO

•TRATAMIENTO

•“Saber es prever para proveer”– Augusto Comte

21/04/2321/04/23 44

DIAGNÓSTICO MÉDICO: fases

1. DIAGNOSTICO POSITIVO: reconocimiento de la enfermedad

2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: distinción de otras que tienen con ella elementos comunes

• “Existen enfermos y No enfermedades”

21/04/2321/04/23FIRST; FRANCES Y PINCUS FIRST; FRANCES Y PINCUS

95/9695/96 55

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:(Dx) pasos:• Paso 1 ¿es real? • Paso 2: descartar una sustancia como

etiología• Paso 3: descartar etiología médica:• Paso 4: determinar el trastorno(s)

primario(s) específico(s)• Paso 5: diferenciación entre trastorno

adaptativo y otro trastorno no especificado• Paso 6: diferenciación con un trastorno no

mental

21/04/2321/04/23FIRST; FRANCIS Y PINCUS FIRST; FRANCIS Y PINCUS

95/9695/96 66

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:(Dx) pasos:• Paso 1 ¿es real el motivo de consulta? “Al

niño lo llevan”• Paso 2: descartar una sustancia como

etiología– Ha consumido?– Existe relación etiológica entre el consumo y la

sintomatología?– Existe relación causal?

• Relación temporal?• patrón de consumo puede dar lugar a la clínica?• Existen otras alternativas?

• Paso 3: descartar etiología médica:• Relación temporal• Clínica atípica

21/04/2321/04/23FIRST; FRANCIS y PINCUS FIRST; FRANCIS y PINCUS

95/9695/96 77

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:(Dx) pasos:•Paso 4: determinar el trastorno(s)

primario(s) específico(s)•Paso 5: diferenciación entre

trastorno adaptativo (Agente estresante?) y otro trastorno no especificado (no criterios completos?)

•Paso 6: diferenciación con un trastorno no mental (variación de la n....)

21/04/2321/04/23 X.GastaminzaX.Gastaminza 88

Dx, situación actual TDAH:Dx, situación actual TDAH:

• Basado en la idea de un diagnostico Basado en la idea de un diagnostico único, entre varios excluyentes, que único, entre varios excluyentes, que explica mejor el síntoma o el cuadroexplica mejor el síntoma o el cuadro

• Comorbilidad (subtipos??)Comorbilidad (subtipos??)• La exclusión de TDAH con otra La exclusión de TDAH con otra

patología supone infradiagnóstico patología supone infradiagnóstico TDAH (Biederman et alt, 1992)TDAH (Biederman et alt, 1992)

• Sistema categorial vs dimensional Sistema categorial vs dimensional (CBCL)(CBCL)

21/04/2321/04/23 99

COMORBILIDAD TDAH:COMORBILIDAD TDAH:

• Comorbilidad entre el 50 y 80% TDAH (Jensen Martin Comorbilidad entre el 50 y 80% TDAH (Jensen Martin & Cantwell 97) 2/3& Cantwell 97) 2/3

• Brown (ed) 2000 TDA y comorbilidades en niños, Brown (ed) 2000 TDA y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos traducción esp. Toro y Toro adolescentes y adultos traducción esp. Toro y Toro 03.03.

• *fr.: *fr.: • Tr. Negativista desafiante Y Trastorno de conducta: Tr. Negativista desafiante Y Trastorno de conducta:

50-80% (Jensen et 97)50-80% (Jensen et 97)TC sólo persiste más de 4 años en el 42% TC sólo persiste más de 4 años en el 42% (Biederman et 01)(Biederman et 01)

• Tr humor 30%: +fr Depresión mayor y Tr. distímicoTr humor 30%: +fr Depresión mayor y Tr. distímico• Tr. Ansiedad: hasta 35%, 1º ó 2ºTr. Ansiedad: hasta 35%, 1º ó 2º• Tr. Sueño (muy importante su valoración); Tr Tr. Sueño (muy importante su valoración); Tr

rendimiento escolar, Tr relacional: disociabilidad, Tr rendimiento escolar, Tr relacional: disociabilidad, Tr lenguajelenguaje

• En adolescentes: abuso de tóxicosEn adolescentes: abuso de tóxicos

21/04/2321/04/23 1010

TDHA:TDHA:

• Patrón crónico de conducta y Patrón crónico de conducta y funcionamientofuncionamiento

• Afecta a “todos” no solo al pacienteAfecta a “todos” no solo al paciente• Base biológica: herabilidad 0.5 a 0.8Base biológica: herabilidad 0.5 a 0.8• No existe test biológico simple No existe test biológico simple

patognomónicopatognomónico• El diagnóstico es El diagnóstico es CLÍNICOCLÍNICO, ,

corroborado por la historiacorroborado por la historia

21/04/2321/04/23 1111

Fuentes de errores Fuentes de errores diagnósticos TDHA:diagnósticos TDHA:

• Fiarse de la respuesta terapéutica: Fiarse de la respuesta terapéutica: diagnóstico ex iuvantibus diagnóstico ex iuvantibus

• ““Diagnóstico de visu”: en la consultaDiagnóstico de visu”: en la consulta• Aceptar diagnóstico previo parental o Aceptar diagnóstico previo parental o

escolar de TDAHescolar de TDAH• Fiarse exclusivamente de las escalas Fiarse exclusivamente de las escalas

de valoración de valoración • Diagnosticar por test u otras pruebas Diagnosticar por test u otras pruebas

cocommplementariasplementarias

21/04/2321/04/23 1212

Atención con menores de 3 Atención con menores de 3 añosaños

• Posible confusión con un Posible confusión con un desarrollo normal con alto nivel de desarrollo normal con alto nivel de actividad actividad

• Especialmente en niños Especialmente en niños preverbales: con el desarrollo del preverbales: con el desarrollo del lenguaje fluido puede mejorar la lenguaje fluido puede mejorar la duración de la atención y reducir la duración de la atención y reducir la “hiperactividad” (hiperquinesia)“hiperactividad” (hiperquinesia)

21/04/2321/04/23 1313

Atención con niños Atención con niños (normales) de alto nivel de (normales) de alto nivel de actividad:actividad:• Algunos padres no saben el nivel de Algunos padres no saben el nivel de

actividad de la edad, especialmente actividad de la edad, especialmente en varones y los niños pequeños en varones y los niños pequeños (incansables)(incansables)– Clásicamente 5 años para diagnosticar, Clásicamente 5 años para diagnosticar, – DSM-IV requiere inicio antes de los 7 añosDSM-IV requiere inicio antes de los 7 años

• Los TDAH Los TDAH SÍ tienen antecedentes tienen antecedentes • Los niños “movidos” Los niños “movidos” no son, no son, necesariamente, necesariamente, futuros TDAHfuturos TDAH

VER Y ESPERARVER Y ESPERAR

21/04/2321/04/23 1414

TDHA:TDHA:

• No se puede diagnosticar por la No se puede diagnosticar por la observación en consultaobservación en consulta

• Paciente son poco conscientes de sus Paciente son poco conscientes de sus prs.prs.

• Es un diagnóstico fenomenológico Es un diagnóstico fenomenológico

no etiológico no etiológico

21/04/2321/04/23BROWN (ed) 2000 version esp BROWN (ed) 2000 version esp

20032003 1515

21/04/2321/04/23 1616

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:• a) Trastornos médicos a) Trastornos médicos

• b) Trastornos psiquiátricos. (ojo b) Trastornos psiquiátricos. (ojo

comorbilidad)comorbilidad)

• c) Trastorno del desarrolloc) Trastorno del desarrollo

• d) Trastorno situacional, ambiental o d) Trastorno situacional, ambiental o por problemas familiarespor problemas familiares

21/04/2321/04/23 1717

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:a) Trastornos médicos (1/9)a) Trastornos médicos (1/9)• TCE: secuelaTCE: secuela

• EpilepsiaEpilepsia

• Absceso o neoplasia de lóbulo frontalAbsceso o neoplasia de lóbulo frontal

• Intoxicación de plomo u otro metal Intoxicación de plomo u otro metal pesado o otra toxina (insecticida , pesado o otra toxina (insecticida , solvente)solvente)

• Déficit de atención inducido por Déficit de atención inducido por medicaciónmedicación

• Abuso de sustanciasAbuso de sustancias

21/04/2321/04/23 1818

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:a) Trastornos médicos (2)a) Trastornos médicos (2)• Hipersensibilidad o alergia alimentos o Hipersensibilidad o alergia alimentos o

aditivosaditivos• Enfermedad tiroideaEnfermedad tiroidea• Enfermedad autoinmune o inmunológicaEnfermedad autoinmune o inmunológica• Deficiencia nutricionalDeficiencia nutricional• Déficit sensorial: visual, especialmente Déficit sensorial: visual, especialmente

sorderasordera• Retraso mental (función intelectual Retraso mental (función intelectual

borderline)borderline)• Sueño insuficienteSueño insuficiente• Enfermedad crónicaEnfermedad crónica

21/04/2321/04/23 1919

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:a) Trastornos médicos (3/9)a) Trastornos médicos (3/9)• TCETCE

• Epilepsia:Epilepsia:– Ya petit mal o crisis parciales Ya petit mal o crisis parciales

atípicasatípicas– Puede responder a estimulantesPuede responder a estimulantes– Sospecha: aconseja EEG, ¿todos?Sospecha: aconseja EEG, ¿todos?

• Absceso o tumor frontal Absceso o tumor frontal TAC/RMN/SPECT?TAC/RMN/SPECT?

21/04/2321/04/23 2020

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:a) Trastornos médicos (4)a) Trastornos médicos (4)• Intoxicación de plomo u otro metal Intoxicación de plomo u otro metal

pesado o otra toxina (insecticida , pesado o otra toxina (insecticida , solvente)solvente)– Valorar: Hábitos de juego, de ingesta, Valorar: Hábitos de juego, de ingesta,

ambiente, proximidad industrial, agricultura, ambiente, proximidad industrial, agricultura, exposición parental (ropas de trabajo de exposición parental (ropas de trabajo de padres), inicio de síntomaspadres), inicio de síntomas

– Buscar estigmas de envenenamiento: línea de Buscar estigmas de envenenamiento: línea de plomo, color de piel, vigor general, robustezplomo, color de piel, vigor general, robustez

– Determinaciones de niveles de tóxicos Determinaciones de niveles de tóxicos sospechados, paciente , vecindariosospechados, paciente , vecindario

21/04/2321/04/23 2121

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:a) Trastornos médicos (5)a) Trastornos médicos (5)• Déficit de atención inducido por Déficit de atención inducido por

medicación:medicación:– En baja proporciónEn baja proporción– Anticomiciales (fenobarbital), Anticomiciales (fenobarbital),

antiasmáticos (b-agonistas, antiasmáticos (b-agonistas, corticoides) antibióticos crónicos; corticoides) antibióticos crónicos; descongestionantes, hierbasdescongestionantes, hierbas

– Nivel de fármaco sospechadoNivel de fármaco sospechado

21/04/2321/04/23 2222

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:a) Trastornos médicos (6/9)a) Trastornos médicos (6/9)• Abuso de tóxicosAbuso de tóxicos• Hipersensibilidad o alergia alimentos Hipersensibilidad o alergia alimentos

o aditivoso aditivos– Entre 5 y 15%?¡ , no establecidoEntre 5 y 15%?¡ , no establecido– Valorar: historial dietética, preferencias Valorar: historial dietética, preferencias

alimentarias , intolerancias, alergias alimentarias , intolerancias, alergias generales, eczema, asma, mejorías con generales, eczema, asma, mejorías con antihistamínicos, trastornos del sueño, antihistamínicos, trastornos del sueño, quejas somáticas, episodios de quejas somáticas, episodios de hipoglucemia; relación con comidashipoglucemia; relación con comidas

– Valorar signos alérgicos, Test cutáneos Valorar signos alérgicos, Test cutáneos para alergiaspara alergias

21/04/2321/04/23 2323

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:a) Trastornos médicos (7)a) Trastornos médicos (7)• Enfermedad tiroideaEnfermedad tiroidea::

– 2-5% ADHA2-5% ADHA– Intolerancia al calor o frío; Intolerancia al calor o frío;

excesiva /pérdida ganancia de excesiva /pérdida ganancia de pesopeso

– Valorar e.g. exploración física y Valorar e.g. exploración física y pruebas tiroideaspruebas tiroideas

• Enfermedad autoinmune o inmunológica: Enfermedad autoinmune o inmunológica: infec estreptococo y secuelasinfec estreptococo y secuelas– Valorar disfunción neurológicas y analíticasValorar disfunción neurológicas y analíticas

21/04/2321/04/23 2424

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:a) Trastornos médicos (8)a) Trastornos médicos (8)• Deficiencia nutricional: Deficiencia nutricional: Fe, zinc, Fe, zinc,

magnesio, Ca, vitaminas, ácidos grasos magnesio, Ca, vitaminas, ácidos grasos esencialesesenciales

– Valorar dieta, historia, niveles tisularesValorar dieta, historia, niveles tisulares..

• Déficit sensorialDéficit sensorial: : visual, y especialmente visual, y especialmente auditivoauditivo

• Retraso mental (función intelectual Retraso mental (función intelectual borderline)borderline)

21/04/2321/04/23 2525

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:a) Trastornos médicos (9/9)a) Trastornos médicos (9/9)

• Sueño insuficienteSueño insuficiente

• Enfermedad crónicaEnfermedad crónica

21/04/2321/04/23 2626

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:b) Trastornos psiquiátricos (1)b) Trastornos psiquiátricos (1)• DepresiónDepresión

• Tr. Bipolar: maníaTr. Bipolar: manía

• Ansiedad (incluye TOC PTSD)Ansiedad (incluye TOC PTSD)

• Psicosis Psicosis

• AutismoAutismo

21/04/2321/04/23 2727

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:b) Trastornos psiquiátricos (2)b) Trastornos psiquiátricos (2)• Depresión: Dx:Depresión: Dx:

– humor depresivo, anorexia, pérdida de humor depresivo, anorexia, pérdida de peso, ideación suicida, sentimientos de peso, ideación suicida, sentimientos de culpa, lentificación ideomotora, mutismo, culpa, lentificación ideomotora, mutismo, fatiga, episodiofatiga, episodio

• Tr. Bipolar: manía/hipomaníaTr. Bipolar: manía/hipomanía– Puede ser comórbido o remedar TDAHPuede ser comórbido o remedar TDAH– Historia familiar, episódico, humor Historia familiar, episódico, humor

irritable, cambio apetito, inicio más tardíoirritable, cambio apetito, inicio más tardío

21/04/2321/04/23 2828

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:b) Trastornos psiquiátricos (3)b) Trastornos psiquiátricos (3)• Ansiedad (incluye TOC, TEP)Ansiedad (incluye TOC, TEP)

– Comórbido o causal Comórbido o causal – TAG en el DSM IV tiene 4/6 síntomas TAG en el DSM IV tiene 4/6 síntomas

enumerados similar al TDAH ( inquietud, enumerados similar al TDAH ( inquietud, dificultad de concentración irritabilidad, tr. dificultad de concentración irritabilidad, tr. del sueño)del sueño)

– TEP precedido por acontecimiento TEP precedido por acontecimiento traumáticotraumático

– Fobias, desencadenamiento por estrés, Fobias, desencadenamiento por estrés, compulsiones, obsesiones, perfeccionismo, compulsiones, obsesiones, perfeccionismo, síntomas físicos, inicio a cualquier edadsíntomas físicos, inicio a cualquier edad

21/04/2321/04/23 2929

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:b) Trastornos psiquiátricos (3)b) Trastornos psiquiátricos (3)• Psicosis Psicosis

– Delirios, pobreza de pensamiento, Delirios, pobreza de pensamiento, afectividad aplanada o inapropiada, afectividad aplanada o inapropiada, alucinacionesalucinaciones

• AutismoAutismo– Deterioro verbal/no verbal, falta Deterioro verbal/no verbal, falta

relación social, juego social o relación social, juego social o imaginativoimaginativo

21/04/2321/04/23 3030

Dx TDHA, diagnóstico Dx TDHA, diagnóstico etiológico:etiológico:c) Trastornos del desarrolloc) Trastornos del desarrollo• Hiperactividad correspondiente a Hiperactividad correspondiente a

lala

EdadEdad

21/04/2321/04/23 3131

Dx TDHA, diagnóstico etiológico:Dx TDHA, diagnóstico etiológico:d) Trastornos situacionales, d) Trastornos situacionales, ambientales o por problemas ambientales o por problemas familiaresfamiliares

• Ubicación escolar inadecuadaUbicación escolar inadecuada

• Situación familiar caóticaSituación familiar caótica– No es lo habitualNo es lo habitual– P(x) causa de TC q remeda TDAH + P(x) causa de TC q remeda TDAH +

TNDTND

• Abuso sexual o maltrato o ambos Abuso sexual o maltrato o ambos – TDAH factor riesgo para abusoTDAH factor riesgo para abuso

3232