HERRAMIENTAS DE LABORATORIO PARA INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO:

RESISTENCIAS Y NIVELES PLASMÁTICOS

Arrizabalaga J.

Alcamí J.

Dalmau D.

Delgado R

Miró JM.

Soriano V.

Test de resistencias a ARV

Tipo de ensayo• Genotipo

Secuenciación del genoma detecta las mutaciones

• Fenotipo

IC50. “veces” con respecto a cepa control

• Fenotipo virtual

Predicción informática del PT a través del GT

Problemas

Interpretación complejaAlgoritmo mejor?Interacción mutaciones

Puntos de corte biológicos y clínicos

Faltan estudios prospectivos que lo validen

Datos de nuevas drogas

INTERPRETACIÓN GENOTIPO

• Antes de nada es imprescindible la historia de tratamiento antirretroviral previa que el paciente haya llevado

– Tratamientos previos con 3TC

– Abandonos o paradas estructuradas, nada tiene que ver el genotipo en el momento del abandono o parada con el que se presente al cabo de un mes

INTERPRETACIÓN GENOTIPOIAS-NRTI

• Multi NRTI (NAMs): Acúmulo de mutaciones M41L, D67N, K70R, L210W, T215 Y/F, K219Q/E. Deben estar todas o al menos 5. Resistencia a todos los NRTI salvo 3TC.

• Multi NRTI complejo 151: resistencia a todos los NRTI

• Multi NRTI inserción 69: resistencia todos los NRTI, salvo DAPD, no comercializado hasta la fecha

INTERPRETACIÓN GENOTIPOIAS-NtRTI

• Multi NRTI complejo 151: Tenofovir mantiene sensibilidad

• Multi NRTI inserción 69: resistencia a tenofovir

• Multi NRTI (NAMs): 4 ó más NAMs conllevan aumento significativo de la R. a tenofovir, aunque parece ser imprescindible la presencia de la M41L ó sobre todo la L210W.

INTERPRETACIÓN GENOTIPOIAS-NNRTI

• Multi NNRTI: la presencia de la K103N ó Y188L por sí solas confiere R a todos los NNRTI comercializados actualmente

• Multi NNRTI por acúmulo de mutaciones: La asociación de 2 ó más de las siguientes prácticamente invalida todos los NNRTI actuales. L100I, V106A, Y181C/I, G190S/A, M230L

INTERPRETACIÓN GENOTIPOIAS-IP

• Resistencia multiproteasa. El acúmulo de 4-5 de las siguientes conlleva este tipo de R. L10F/R/I/V, M46I/L, I54V/M/L, V82A/F/T/S, I84V, L90V.

• Con Lopinavir no definidas mutaciones primarias y secundarias. 6 ó más mutaciones conllevan a disminución de respuesta. 8 ó mas fracaso. Mutaciones en posición 10, 20, 54 y 82 se han asociado a peor respuesta (CROI 2002. Abstract 559)

• Mutaciones puntuales consultar tablas texto.

INTERPRETACIÓN GENOTIPO Algoritmos informáticos

• Programas informáticos en base a mutaciones puntuales y panel de expertos

• Heterogeneidad: discordancias debidas principalmente a ddI, D4T y ABV

• Requieren actualizaciones frecuentes http://hivdb.stanford.edu/hiv http://hiv-web.lanl.gov

• Problema en predecir las interacciones entre diferentes mutaciones, según aparezcan solas o asociadas entre ellas

FIGURA 1: GRADO DE CONCORDANCIA EN LA INTERPRETACION DEL GENOTIPO PARA LOSDIFERENTES ANTIRRETROVIRALES, USANDO TRES DIFERENTES ALGORITMOS. (RCG-DAP,

ANRS FRANCES Y STANFORD HIVDB (22)

FENOTIPO

• Puntos de corte biológicos. 2,5- 4 y 10 veces la IC50

• Puntos de corte clínicos. Nivel a partir del cual no va a haber respuesta. Definidos para ABV (6,5), LPV (20), TFV (4), ddI y D4T (1,7)

Niveles menores de 2,5 deben ser interpretados con precaución, sirven en series amplias y estadística, pero quizá no en la individualización (variabilidad intramuestra puede ir entre 1 y 2 veces)

FENOTIPO VIRTUAL

• VENTAJAS

Correlación > 80% para la mayoría de ARV

Reduce la compleja interpretación del genotipo

Precio con respecto al fenotipo

• INCONVENIENTES

La fiabilidad dependerá del número de emparejamientos que puedan producirse de la muestra real y la base de datos.

Problemática de falta de datos de drogas nuevas

Su utilidad deberá ser validada por los estudios prospectivos actualmente en marcha

MONITORIZACIÓN NIVELES TERAPÉUTICOS

• NRTI: no utilidad ya que la forma activa es la trifosfato intracelular

• NNRTI: usualmente niveles que están muy por encima, pero a nada que bajen peligro por barrera genética baja

• IP: Aplicabilidad clínica mayor que en el resto de grupos

CORRELACION NIVELES-EFICACIA

• SAQ, RTV, APV, IDV. Se han correlacionado los niveles bajos con fracaso

• NFV: absorción retardada, 33% transformado en metabolito M8. A pesar de todo, se ha encontrado correlación

CORRELACION NIVELES-EFICACIAasociaciones de IP +/- RTV baby dosis

• Asociaciones de SAQ+NFV y SAQ+RTV datos contradictorios

• LPV(RTV)+APV. Atractivo en rescate. Se produce disminución de niveles de APV y sobre todo de LPV, por ello niveles imprescindibles en situaciones en las que ser presume IC50 elevada (rescate)

CORRELACION NIVELES-TOXICIDAD

• RTV: alts. G-I, hiperTG y parestesias• IDV: cólicos nefríticos, hematuria relacionados

con Cmax elevada• EFV: SNC con niveles superiores a 4000

microgramos/litro de Cmax• NVP: hepatotoxicidad si niveles superiores a 6

de Cmax• En fallo hepático: baja el aclaramiento y

aumenta la Vm de NFV.

Baja el aclaramiento de EFV, aunque también su absorción no variando el AUC

EVIDENCIAS EN MNT

• VIRADAPT: Subestudio. Correlaciona medición de niveles con CV

• ATHENA: Naives. Medición de niveles de IDV y NFV correlacionados con eficacia. Medición también correlacionado con menor toxicidad de IDV

• PHARMA-ADAPT: Pretratados. No correlación entre MNT y CV

CONTROL DE CALIDAD

• Muestras a 13 laboratorios de diferentes países. Mediciones satisfactorias en los siguientes porcentajes:

IDV 72%; NFV 77%; RTV 83%; SAQ 92%

EFV 74%; NVP 62%

• Modelos Bayesianos de cara al futuro

INDICACIONES DE LA MNT

• Uso rutinario (CIII)Datos insuficientes para uso rutinario (subgrupo Athena)Pudiera usarse cuando un ARV se usa a dosis no habituales

• Fallo hepático (BIII)• Interacciones medicamentosas (BIII)

IP+NNRTI; IP+IP+RTV Baby dosis; IP+inductor/inhibidor CYP3A4

• Reducción de toxicidad (CIII)Niveles altos pueden permitir reducciones

• Fracaso de tratamiento (CIII)Escasos casos de intensificación o ausencia de resistencias

• Monitorización de adherencia (CIII)Escaso valor. Sólo la ausencia total de niveles es un buen marcador de no adherencia.