herpes zoster (traducido) 2

The NEW ENGLAND JOURNAL Of MEDICINE

PRCTICA CLNICA

Herpes Zoster Jeffrey I. Cohen, M.D

Este Journal comienza con un resumen de un caso que destaca un problema clnico comn. Son presentadas

las pruebas que apoyan diversas estrategias implementadas, seguido por una revisin de guas oficiales,

cuando existen. El artculo termina con las recomendaciones clnicas del autor.

Un hombre de 65 aos de edad se presenta con erupcin cutnea de 2 das de duracin sobre

zona derecha de la frente con vesculas y pstulas, algunas lesiones en la parte derecha y la

punta de la nariz, y visin levemente borrosa en el ojo derecho. La erupcin cutnea fue

precedida de hormigueo en la misma zona y ahora se asocia con dolor. Cmo debe ser

evaluado y tratado este paciente?

EL PROBLEMA CLNICO

La infeccin primaria con el virus Varicela-Zoster (VVZ) genera la Varicela, que est caracterizada por

viremia con erupcin cutnea difusa y la propagacin a mltiples ganglios sensoriales, donde el virus

permanece latente durante toda la vida. El Herpes Zoster es causado por la reactivacin del VVZ latente en

los nervios craneales o en las races posteriores ganglionares, con la consecuente propagacin del virus a lo

largo del nervio sensitivo hasta el dermatoma. Hay ms de 1 milln de casos de herpes Zoster en los

Estados Unidos cada ao, con una tasa anual de 3-4 casos/1000 personas. Los estudios sugieren que la

incidencia de herpes zoster ha incrementado. Las personas no vacunadas que viven hasta los 85 aos de

edad tienen un riesgo del 50% de herpes zoster. Hasta el 3% de los pacientes con la enfermedad requieren

hospitalizacin.

El principal factor de riesgo para el herpes zoster es la edad avanzada. Con el aumento del tiempo despus

de la infeccin por varicela, se produce una reduccin en el nivel de inmunidad de clulas T al VZV, lo cual,

a diferencia de los niveles de anticuerpos especficos del virus, se correlaciona con la proteccin contra el

herpes zoster. El riesgo es mayor para las mujeres que para los hombres, para los blancos que para los

negros y las personas con antecedentes familiares de herpes zoster que para los que no tienen tales

antecedentes. La varicela que se produce en el tero o en la infancia temprana, en un momento cuando el

sistema inmune celular no est completamente maduro, est asociado con el herpes zoster en la infancia.


Las Personas inmunocomprometidas con

alteraciones de la inmunidad de las clulas T,

incluyendo los receptores de rganos o

trasplantes de clulas madre hematopoyticas

que reciben tratamiento inmunosupresor, y

aquellos con linfoma, leucemia o el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH), tienen un mayor

riesgo de herpes zoster y enfermedad grave.

La neuralgia postherptica, o dolor que persiste

despus de que la erupcin se ha resuelto (a

menudo especficamente definido como el dolor

que persiste por 90 das o ms despus de la

aparicin de la erupcin cutnea), es una

complicacin temida del herpes zoster. El dolor

puede persistir durante muchos meses o incluso

aos, ya que puede ser severa e interfiere con el

sueo y las actividades de la vida diaria, lo que

resulta en la anorexia, prdida de peso, fatiga,

depresin, abandono de las actividades sociales y

el empleo, y la prdida de una vida independiente.

Dependiendo de la edad y de la definicin

utilizada, la neuralgia post-herptica se desarrolla

en 10 a 50% de las personas con herpes zster.

El riesgo aumenta con la edad (en particular

despus de 50 aos de edad) y tambin se

incrementa entre las personas con dolor severo

en la aparicin del herpes zoster o con una

erupcin cutnea grave y con gran nmero de

lesiones.

Varias complicaciones neurolgicas han sido

reportadas al suceder con el herpes zoster,

incluyendo la parlisis de Bell, el sndrome de

Ramsay-Hunt, mielitis transversa, ataque


isqumico transitorio, y los accidentes

cerebrovasculares. Adems, las complicaciones

oftalmolgicas de herpes zster se producen en la

distribucin V1 del nervio trigmino que pueden

incluir queratitis, escleritis, uvetis, y la necrosis

retiniana aguda (Tabla 1). Las Personas

inmunocomprometidas pueden tener

complicaciones adicionales, como la enfermedad

diseminada en piel, necrosis retiniana externa

aguda o progresiva, herpes zoster crnica con

lesiones cutneas verrugosas, y el desarrollo de

VZV resistente al ACICLOVIR. En estos

pacientes, la enfermedad puede afectar a

mltiples rganos (por ejemplo, el pulmn, el

hgado, el cerebro y el tracto gastrointestinal), y

los pacientes pueden presentarse con hepatitis o

pancreatitis varios das antes de que aparezca la

erupcin.

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA

SNTOMAS

La erupcin de herpes zoster es dermatomal y no

cruza la lnea media, una caracterstica que es

consistente con la reactivacin de una sola raz

dorsal o un ganglio de los nervios craneales. Los

dermatomas torcico, trigminal (Fig. 1A), lumbar

y cervical son los sitios ms frecuentes de las

erupciones, aunque cualquier rea de la piel

puede estar involucrada. En las personas que no

estn inmunocomprometidos, algunas lesiones

dispersas fuera del dermatoma afectado no son


inesperadas. La erupcin suele ir precedida de

hormigueo, picazn o dolor (o una combinacin de

stos) durante 2 3 das, y estos sntomas puede

ser continua o episdica.

Dependiendo de la localizacin y la gravedad,

este dolor prodrmico puede conducir a un

diagnstico errneo y costosas pruebas. La

erupcin comienza como mculas y ppulas, que

evolucionan a vesculas y luego pstulas (Fig. 1B).

Nuevas lesiones aparecen durante un perodo de

3 a 5 das, a menudo llenando el dermatoma a

pesar del tratamiento antiviral. La erupcin

generalmente se seca con costras en 7 a 10 das.

Algunas personas tienen dolor en ausencia de

una erupcin, denominada zster sine herpete,

que es difcil de diagnosticar y puede dar lugar a

numerosas pruebas y procedimientos

innecesarios. En los pacientes

inmunocomprometidos pueden tener erupciones

diseminadas con viremia y nuevas lesiones que

ocurren durante un mximo de 2 semanas. Las

caractersticas del dolor asociado con el herpes

zster pueden variar. Los pacientes pueden

presentar parestesias (por ejemplo, ardor y

hormigueo), disestesia (alteracin de la

sensibilidad o dolor al tacto), alodinia (dolor

asociado a estmulos no dolorosos) o hiperestesia

(respuesta exagerada o prolongada al dolor). El

prurito tambin se asocia comnmente con el

herpes zoster.

DIAGNSTICO

La mayora de los casos de herpes zster se

pueden diagnosticar clnicamente, aunque

erupciones atpicas pueden requerir un ensayo de

inmunofluorescencia directa para antgeno para el

VVZ o una Reaccin en Cadena de la Polimerasa


(PCR) para el ADN del VVZ en las clulas de la

base de las lesiones despus de que es

desbridada. En un estudio que comparaba la PCR

con otros mtodos de diagnstico, la sensibilidad

y la especificidad de la PCR para la deteccin de

ADN de VVZ fueron 95% y 100%,

respectivamente, mientras que los valores para

las pruebas de inmunofluorescencia para el

antgeno de VZV fueron de 82% y 76% 0,6 La

condicin que ms comnmente se confunde

con herpes zoster es una infeccin del virus del

herpes simple, que puede repetirse en una

distribucin dermatomal, en consecuencia,

cuando los pacientes se presentan con "zoster

recurrente" o con lesiones atpicas o e

inmunocomprometidos con lesiones cutneas

diseminadas, las pruebas especficas, tanto para

VVZ y para el virus herpes simplex virus son, a

menudo, tiles. VVZ ha sido detectado en la saliva

de personas con herpes zster, aunque tales

pruebas no tienen actualmente un papel

demostrado en la prctica clnica.

Un ensayo de PCR del lquido cefalorraqudeo

(LCR) ha sido utilizado para el diagnstico de


vasculopata del sistema nervioso central (SNC);

La evidencia de un aumento en la relacin del

nivel de anticuerpo anti-VVZ en el LCR a la de la

sangre ofrece an ms sensibilidad. Un ensayo de

PCR de la sangre puede ser til para el

diagnstico de herpes zoster de visceral en

personas inmunocomprometidas quienes se

presentan con hepatitis o pancreatitis pero con

ausencia de erupciones cutneas. Un ensayo de

PCR para VVZ en la sangre o en el LCR se

puede usar para el diagnstico de zster sine

herpete.

TRATAMIENTO Y PREVENCIN

Prevention of Herpes Zoster

TERAPIA ANTIVIRAL

Se recomienda la terapia antiviral para el herpes

zoster en ciertos pacientes no inmunodeprimidos

y todos los pacientes inmunocomprometidos

(Tabla 2). Otras personas tambin pueden

beneficiarse de la terapia antiviral, pues tienen un

menor riesgo de complicaciones por el herpes

zoster. Tres anlogos de guanosina - aciclovir,

valaciclovir y famciclovir - han sido aprobados por

la FDA para el tratamiento del herpes zoster

(Tabla 3). La biodisponibilidad oral y los niveles de

actividad antiviral del medicamento en sangre

son ms altos y ms coherentes en los pacientes

que recibieron tres dosis diarias de valaciclovir o

famciclovir que en aquellos que recibieron

aciclovir cinco veces al da. Esto es importante

porque VVZ es menos sensible que el virus del

herpes simple al aciclovir, valaciclovir y

famciclovir.

Estos agentes antivirales acelerar la resolucin de

las lesiones, reducen la formacin de nuevas

lesiones, reducen la diseminacin viral, y

disminuyen la gravedad de dolor agudo (Tabla 3).

Por ejemplo, en el ensayo ms grande

aleatorizado, doble ciego de aciclovir para el

herpes zoster, se administr aciclovir oral dentro

de 47 horas despus del comienzo de la erupcin

acortado el tiempo medio del ltimo da de la

formacin de nuevas lesiones. La prdida de

vesculas y formacin completa de costras fue de

0.5 das, 1.8 das y 2.2 das, respectivamente, en

comparacin con placebo. En otro gran ensayo, el

aciclovir redujo la duracin de la diseminacin del

virus en 0.8 das, en comparacin con placebo.

En un meta-anlisis de varios ensayos clnicos

aleatorizados y controlados, los agentes

antivirales no redujeron significativamente la

incidencia de neuralgia postherptica, y no estn

aprobados para la prevencin de la enfermedad

por la FDA. En algunos estudios, el tratamiento

con famciclovir o valaciclovir ha demostrado ser

superior al tratamiento con aciclovir para reducir el

dolor asociado con el herpes zoster. Valaciclovir

es similar al famciclovir en trminos de eficacia en

la reduccin de dolor agudo y acelerar la

cicatrizacin. En comparacin con aciclovir,

valaciclovir y famciclovir requieren un menor

nmero de dosis diarias, pero son ms caros.

En ensayos clnicos controlados, el tratamiento se

ha iniciado dentro de las 72 horas despus del

inicio de la erupcin, y se recomienda que el

tratamiento comience lo antes posible dentro de

este intervalo. Sin embargo, muchos expertos

recomiendan que si nuevas lesiones en la piel

siguen apareciendo o hay complicaciones del

herpes zoster, el tratamiento debe iniciarse


incluso si la erupcin se inici hace 3 das o antes.

El tratamiento generalmente se administra

durante 7 das en ausencia de complicaciones del

herpes zoster. Se recomienda el aciclovir

intravenoso para personas inmunocomprometidas

que requieren hospitalizacin y para personas con

complicaciones neurolgicas graves. El foscarnet

se utiliza para los pacientes

inmunocomprometidos con VVZ resistente a

aciclovir.

GLUCOCORTICOIDES

El uso de glucocorticoides con terapia antiviral

para el herpes zoster no complicada sigue siendo

controvertido. Estudios clnicos aleatorizados y

controlados han mostrado limitados de la

prednisona o prednisolona, como la reduccin del

dolor agudo, mejora el rendimiento de las

actividades de la vida diaria, curacin ms

temprana, y en un estudio, pero no en otro, una

reduccin en el tiempo para la completa curacin.

La adicin de los glucocorticoides a la terapia

antiviral no se ha demostrado que reduce la

incidencia de la neuralgia post-herptica. Debido a

sus propiedades inmunosupresoras, los

glucocorticoides no debe ser administrado para el

herpes zoster sin terapia antiviral concomitante.

Los glucocorticoides se deben evitar en pacientes

con hipertensin arterial, diabetes mellitus,

enfermedad de lcera pptica, o la osteoporosis,

en particular se recomienda precaucin en el caso

de pacientes de edad avanzada, que tienen un

mayor riesgo de eventos adversos graves.

Prednisona se usa para el tratamiento de ciertas

complicaciones del sistema nervioso central de

herpes zster, como en la vasculopata o parlisis

de Bell en pacientes no inmunodeprimidos.

EL DOLOR AGUDO ASOCIADO CON HERPES ZOSTER

Varios medicamentos han sido utilizados para el

tratamiento del dolor agudo asociado con el

herpes zoster (Tabla 4). Los antiinflamatorios no

esteroideos (AINES) o el paracetamol se pueden

administrar en pacientes con dolor leve. Los

opioides, tales como la oxicodona, se utilizan para

el dolor asociado con el herpes zster ms grave.

Los opioides son ms efectivos que la

gabapentina para el dolor relacionado con el

herpes zoster en un ensayo aleatorizado y

controlado con placebo. En un ensayo controlado,

pero no en otro, gabapentina reduce el dolor

asociado con el herpes zoster. Los parches de

lidocana reducen el dolor asociado con el herpes

zoster en un ensayo controlado con placebo, pero

deben aplicarse a la piel intacta, no a la zona de

la erupcin. Aunque los antidepresivos tricclicos

no han demostrado ser eficaces en ensayos

clnicos aleatorizados y controlados para el dolor

agudo asociado con el herpes zoster, se han

utilizado cuando los opiceos son insuficientes

para tratar el dolor.

ENFERMEDADES OCULARES ASOCIADAS CON HERPES ZOSTER

Los pacientes con herpes zoster en la distribucin

V1 del nervio trigmino (incluyendo lesiones en la

frente y el prpado superior) y, o bien lesiones en

la punta o en el costado de la nariz o con nuevos

sntomas visuales deberan ser evaluados por un

oftalmlogo. Adems de la terapia antiviral otros

tratamientos pueden ser necesarios, incluyendo

colirios midriticos para dilatar la pupila y reducir

el riesgo de cicatrizacin (sinequias);

glucocorticoides tpicos para la queratitis,


epiescleritis, o iritis, medicamentos para reducir la

presin intraocular en el tratamiento del glaucoma,

y terapia antiviral intravtrea para los pacientes

inmunocomprometidos con necrosis retiniana.

LA NEURALGIA POSHERPTICA

El dolor asociado con la neuralgia postherptica

es a menudo difcil de tratar. Una discusin

detallada de la gestin de la neuralgia post-

herptica est ms all del alcance de este

artculo. En resumen, los medicamentos que se

muestran en los ensayos aleatorios para reducir el

dolor asociado con la neuralgia postherptica

incluyen la lidocana tpica, agentes

anticonvulsivos (por ejemplo, gabapentina y

pregabalina), opioides, antidepresivos tricclicos

(por ejemplo, nortriptilina), y la capsaicina. La

terapia de combinacin, tales como gabapentina y

nortriptilina o un opiceo y gabapentina, han sido

ms eficaces para el tratamiento de la neuralgia

postherptica que la terapia con un solo frmaco

pero tambin confieren un mayor riesgo de

efectos secundarios. Incluso con tratamiento,

muchos pacientes no tienen un alivio adecuado

del dolor, y para estos pacientes, la derivacin a

un especialista en dolor puede ser til.

Prevencin del Herpes Zoster

Una vacuna contra el herpes zoster atenuado vivo

es recomendado por el Comit Asesor sobre

Prcticas de Inmunizacin para personas de 60

aos de edad o ms, para prevenir el herpes

zster y sus complicaciones incluyendo neuralgia

postherptica. Basados en los resultados de un

ensayo clnico reciente, la vacuna ya est

aprobado por la FDA para prevenir el herpes

zoster en personas de 50 aos de edad o ms. La

eficacia de la vacuna para prevenir el herpes

zoster es del 70% para personas de 50 a 59 aos

de edad, el 64% de las personas de 60 a 69 aos

de edad, y 38% para personas de 70 aos de

edad o ms. Sin embargo, la eficacia de la vacuna

en la prevencin de la neuralgia postherptica es

del 66% para personas de 60 a 69 aos de edad y

no ha disminuido en un 67% para personas de 70

aos de edad o ms. Aunque la eficacia de la

vacuna para prevenir el herpes zoster se reduce

en las personas de 70 aos de edad o ms, el

aumento del riesgo de enfermedad grave y

persistente eficacia de la vacuna en la prevencin

de la neuralgia postherptica en estas personas

de avanzada edad es recomendable la

vacunacin . Un estudio de seguimiento mostr

que la reduccin en el riesgo de herpes zoster

permaneci significativa durante al menos 5 aos

despus de la vacunacin, a pesar de la eficacia

disminuy con el tiempo. En personas vacunadas

(en comparacin con no vacunados) en los cuales

el herpes zoster se desarroll, el dolor fue

significativamente de ms corta en duracin y

menos severo.

La vacuna se puede administrar a las personas

con una historia de herpes zoster. En un estudio

reciente, las tasas de eventos adversos asociados

a la vacunacin fueron similares entre las

personas que haban tenido herpes zoster (a una

media de 3,6 aos antes de la vacunacin) y entre

aquellos sin antecedentes de la enfermedad.

El momento ptimo para la vacunacin despus

de un episodio de herpes zoster es incierto.

Debido a que el riesgo de herpes zoster

recurrente despus de un episodio reciente de la

enfermedad es relativamente bajo y porque la

respuesta inmune celular al VVZ durante los 3


primeros aos despus de la vacunacin es

similar a la que despus de un episodio de herpes

zoster, uno podra retrasar la vacunacin durante

3 aos en personas inmunocompetentes con una

historia reciente de herpes zoster, a condicin de

que el diagnstico de herpes zoster ha sido bien

documentado por un mdico. La vacuna est

contraindicada en personas con cnceres

hematolgicos cuya enfermedad no est en

remisin o que han recibido quimioterapia

citotxica dentro de 3 meses, en personas con

inmunodeficiencia infeccin por VIH de las clulas

T (por ejemplo, con un recuento de clulas CD4

200 por milmetro cbico o


despus del inicio de la erupcin. Se prefiere el valaciclovir o famciclovir ms que el aciclovir, debido a la reduccin de la frecuencia de la dosificacin y los niveles ms altos de actividad de la droga antiviral. El paciente descrito en el resumen debe recibir tratamiento antiviral oral, medicamentos para el dolor (por ejemplo, un opiceo, con la adicin de la gabapentina si es necesario), y la pronta remisin a un oftalmlogo. Tambin se debe aconsejar evitar el contacto con personas que no han tenido varicela o no han recibido la vacuna contra la varicela hasta que las

todas las lesiones tengan costra. Yo recomendara la vacuna del herpes zoster para reducir el riesgo de recurrencia, pero en un paciente inmunocompetente como este, me gustara aplazar la vacunacin durante aproximadamente 3 aos, ya que el actual episodio de herpes zoster debe aumentar su respuesta inmune celular a VVZ para ese perodo de tiempo.

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