hernia diafragmática en una yegua preñada
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Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Hernia diafragmática en una
yegua preñada.
Gennaro, Johanna M; Menchaca, Hernán; Quiroga,
Miguel Ángel
Marzo, 2016
Tandil
Hernia diafragmática en una yegua preñada.
Tesina de la Orientación de Producción Equina, presentada como parte de los
requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante:
Gennaro, Johanna Marisabel.
Tutor: MV., MENCHACA, Hernán
Director: Dr. QUIROGA, Miguel Ángel
Evaluador: Dr. MOSCUZZA, Hernán
Dedicatorias y agradecimientos
A mis padres, por la educación que me dieron, y por los esfuerzos empeñados
para que este sueño se haga realidad.
A la maravillosa Universidad de Tandil y a sus profesores, por formarme
profesional y humanamente.
Al doctor Miguel Ángel Quiroga, por brindarme su colaboración y compromiso
con este trabajo.
Finalmente, a mis familiares, amigos y a todos aquellos que me han
acompañado en esta hermosa etapa de mi vida.
Resumen
La hernia diafragmática es la protrusión de un órgano o tejido a través de un
defecto en el diafragma. Es una causa poco común de cólico en equinos;
puede ser congénita o adquirida. Esta última es más frecuente, y asociada a un
trauma o al incremento de la presión intra-abdominal, como una caída, ejercicio
violento, preñez avanzada, partos normales o distócicos. Se manifiesta con
signos de disnea, letargia y molestia abdominal aguda. La historia y el examen
físico no permiten un diagnóstico significativo. La ultrasonografía torácica o
radiografía si está disponible, son los procedimientos más útiles; sin embargo,
debido a su dificultad diagnóstica, generalmente la confirmación se determina
en cirugía o necropsia. El tratamiento consiste en la reducción de la hernia,
anastomosis del intestino si fuera necesario, y en el retiro de las vísceras
abdominales del tórax a través de una laparotomía exploratoria u otros
accesos, pero debido a la incapacidad para ventilar en forma adecuada a estos
pacientes bajo anestesia y en las múltiples complicaciones post-operatorias
posibles, se empeora el pronóstico. La presente Tesina, a través de la
descripción de un caso clínico de hernia diafragmática y de una reseña
bibliográfica, pretende aportar conocimientos sobre el tema, destacando que su
diagnostico precoz y reparación son procedimientos difíciles en el equino, pero
un pronóstico más favorable se podría lograr con un eficaz uso de los métodos
diagnósticos, versatilidad en el enfoque quirúrgico, técnicas anestésicas
adecuadas y atención peri-operatoria intensiva. El caso corresponde a una
yegua S.P.C., de 10 años de edad, con preñez avanzada, que luego de sufrir
un trauma severo, ser tratada con sedantes y anti-inflamatorios sin respuesta
favorable, fue trasladada al Hospital Equino Kawell. Allí presentó cólico agudo,
taquipnea, taquicardia, motilidad intestinal ausente, mucosas levemente
ictéricas, y hematocrito de 70%. A la ecografía transtorácica, se encontró gran
cantidad de asas de intestino delgado dentro del tórax. Ante la sospecha de
una hernia diafragmática, con gran porción de intestino comprometido, se
decidió realizar la eutanasia del animal.
Palabras clave: Hernia diafragmática, cólico equino, taquipnea.
Índice
Pág.
Introducción…………………………………………………….. 1
Objetivo……………………………………….………….. 2
Reseña bibliográfica
Antecedentes……………………………………….…… 2
Embriología del diafragma……………………….…… 2
Anatomía del diafragma……………………….………. 5
Fisiopatología de la hernia diafragmática….……. 7
Signos clínicos………………………….………………. 10
Patología clínica………………………………………… 11
Hallazgos macroscópicos e histopatológicos….. 12
Diagnóstico……………………………………………… 14
Otros estudios complementarios……………….…… 18
Diagnóstico diferencial………………………………... 19
Diagnóstico definitivo…………………………………. 20
Tratamiento……………………………………………… 20
Consideraciones anestésicas………………………... 23
Cuidado post-operatorio……………………………. 25
Posibles complicaciones…………..………………… 27
Pronóstico………………………………...…………….. 28
Descripción del caso clínico……….……………………….. 29
Discusión…………………………………...…………………… 36
Conclusión…………………………………..………………….. 39
Bibliografía…………………...…………………………………. 40
1
Introducción
La hernia diafragmática (HD) es la protrusión de un órgano ó tejido a través de
un defecto en el diafragma (Sherlock, 2012).
En una HD verdadera, por definición, los órganos protuidos están contenidos
en un saco herniario, mientras que, ante la ausencia de un saco herniario, la
condición es definida como falsa hernia ó ruptura diafragmática (Fauza et al.,
2005).
La HD puede ser clasificada por su localización anatómica como peritoneal-
pericardial ó peritoneal-pleural, dependiendo del lugar donde se produce el
desgarro y el compartimiento torácico donde se introduce el intestino (Pauwels
et al., 2007).
Los órganos más frecuentemente herniados son, en orden decreciente:
intestino delgado, estómago, colon mayor, bazo y ciego (Wimberly et al., 1977)
Hay una forma especial de HD llamada “hernia de Morgani”, con un saco
herniario intacto. que puede contener la protrusión de porciones del colon
mayor (Pauwels et al., 2007).
Aunque la hernia diafragmática es rara, ambas presentaciones congénita y
adquirida han sido descriptas (Speirs et al., 1976).
La mayoría de las hernias diafragmáticas en caballos son adquiridas (Santschi
et al., 1997).
Cerca del 70% de los casos en la literatura incluyen en su historia un evento
que puede ser la potencial causa, como una caída, golpearse contra un auto, ó
peleas con otros animales (Conchie, 1923). Otras causas de incremento de la
presión intra-abdominal, como preñez avanzada, parto normal ó distócico,
servicio natural, y ejercicio extenuante, han sido asociadas con la Hernia
Diafragmática Adquirida (Lancaster et al., 1985).
La historia y el examen físico no permiten un diagnóstico significativo
(Dabareiner et al., 1999).
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Debido a su dificultad diagnóstica, generalmente la confirmación se determina
en la cirugía o a la necropsia (Hassel, 2007; Kelmer et al., 2008).
Objetivos
Los objetivos del presente trabajo consisten en realizar una reseña bibliográfica
sobre el tema Hernia diafragmática en equinos; además, describir un caso
clínico de hernia diafragmática en una yegua preñada y finalmente, discutir la
información registrada.
Reseña bibliográfica
Antecedentes
La ocurrencia de HD en equinos es rara (Hill et al., 1987).
Existen registros de su existencia desde 1903 (Begg, 1903).
Representa el 0,3% de todos los casos de cólico en equinos (Smith, 2006). No
hay predisposición por sexo ó raza, pero los adultos parecen ser más afectados
que otras categorías (Honnas, 1990).
Embriología del diafragma
Inicialmente, la cavidad pleuro-pericárdica comunica con las dos extremidades
del celoma embrionario (McGeady et al., 2006).
Como consecuencia del plegado cráneo-caudal, una agregación de
mesodermo, referido como el tabique transverso, se mueve desde una posición
en frente del corazón en desarrollo, a una ubicación caudal a él, formando una
partición ventral, el diafragma, que separa parcialmente la cavidad pleuro-
pericárdica de la cavidad peritoneal en desarrollo (McGeady et al., 2006).
Posteriormente, el cierre de la comunicación entre la cavidad pleural y cavidad
peritoneal resulta de la formación de pliegues pleuro-peritoneales, que se
desarrollan a partir de la pared lateral del cuerpo y crecen medialmente,
fusionando dorsalmente con el mesotelio del que suspende el esófago, el
mesoesófago, y ventralmente con el septo transverso (McGeady et al., 2006).
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La fusión de esas estructuras constituye el diafragma primordial (Figura 1)
(McGeady et al., 2006).
Durante la posterior ampliación de la cavidad torácica, el mesodermo derivado
de la pared del cuerpo forma el borde muscular del diafragma. Por este medio,
se produce el crecimiento de ambos hemidiafragmas y de la pared torácica (McGeady et al., 2006).
La musculatura del diafragma deriva de mioblastos que se originan en somitas
cervicales y torácico-abdominales (McGeady et al., 2006).
Asociado con el cambio en la posición del septo transverso, los mioblastos de
los somitas cervicales caudales migran hacia el septum. Ramas ventrales de
los nervios espinales cervicales inervan estos mioblastos (McGeady et al.,
2006).
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Figura 1 – Desarrollo secuencial del diafragma.
(Adaptado de McGeady et al., 2006)
5
Anatomía del diafragma
El es una plancha músculo-tendinosa que se proyecta en la cavidad torácica como una cúpula convexa, separando esa cavidad de la cavidad abdominal
(König et al., 2004).
Por el plano medio de este músculo, lo atraviesan dorsalmente la aorta, la vena
ácigos y el conducto torácico por el hiato aórtico. A su izquierda y ventralmente
pasa el esófago por el hiato esofágico. A la derecha del plano medio, la vena
cava caudal atraviesa su región tendinosa por el agujero correspondiente
(Figura 2) (König et al., 2004).
El diafragma está inervado por el nervio frénico, que proviene de las ramas
ventrales de los nervios cervicales caudales (König et al., 2004).
El diafragma está formado por un anillo muscular periférico, que se origina en
el interior de la pared del tórax (parte muscular) y por fibras que convergen en
forma radial desde la parte muscular, en una amplia hoja tendinosa central
(centro tendinoso). El centro tendinoso con su cúpula diafragmática como
vértice, representa la ubicación más craneal del diafragma (König et al., 2004).
Durante la inspiración este punto fijo se desplaza caudo-ventralmente, por el
ancho de un espacio intercostal. Durante la espiración, el desplazamiento
ocurre en sentido contrario, es decir en sentido cráneo-dorsal (König et al.,
2004).
Visto desde su vértice, el diafragma del caballo ocupa una posición
extremadamente inclinada dentro de la cavidad torácica, mientras que en los
restantes mamíferos domésticos es mucho más perpendicular. Cranealmente,
el diafragma se dirige directamente al esternón, discurriendo, ligeramente
abovedado, lateral y dorsalmente contra la pared torácica y la columna
vertebral (König et al., 2004).
Durante la inspiración, el centro tendinoso se tensa debido a los músculos
contiguos, y el diafragma adopta una forma cónica aplanada. Mientras la pared
torácica lateral se aplana, los órganos abdominales son desplazados
caudalmente y la pared abdominal se hace prominente en ambos lados. Por
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este desplazamiento la cavidad torácica se expande durante un corto lapso de
tiempo caudalmente y los pulmones se extienden por vía indirecta (König et al.,
2004).
Durante la espiración, el diafragma se relaja y los órganos abdominales,
apoyados por los músculos del mismo nombre vuelven a la cavidad torácica.
De esta manera indirecta constriñen el volumen del aire de los pulmones
(König et al., 2004).
Figura 2 – Anatomía del diafragma.
(Adaptado de König et al., 2004).
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Fisiopatología Aunque la HD es rara, se han descripto dos presentaciones, HD congénita y
adquirida han sido descriptas (Speirs et al., 1976).
Hernia diafragmática congénita (HDC).
Las anomalías congénitas del diafragma se producen debido a un fallo de los
componentes embrionarios del diafragma en desarrollo, al unirse y formar una
partición completa entre las cavidades abdominal y torácica, este fracaso se
traduce en una abertura persistente entre las cavidades abdominales y
torácicas (McGeady et al., 2006).
Cuando vísceras abdominales pasan a través de esta abertura en la cavidad
torácica, la condición se denomina Hernia Diafragmática Congénita (HDC). Dos
formas de HDC se producen en los animales domésticos, hernia pleuro-
peritoneal y hernia pericardio-peritoneal (McGeady et al., 2006).
La hernia pleuro-peritoneal ocurre generalmente en el lado izquierdo, con la
comunicación entre la cavidad abdominal y la cavidad torácica en una posición
dorso- lateral (McGeady et al., 2006).
La hernia pleuro-peritoneal es la forma más común de defecto diafragmático
congénito en los seres humanos. La hernia pericardio-peritoneal es más común
en los animales domésticos; esta condición considera que es debida a un
defecto en el desarrollo del septo transverso, que se traduce en una
comunicación anormal entre las cavidades peritoneales y pericárdicas
(McGeady et al., 2006).
La fusión incompleta de la pared torácica durante el plegamiento del cuerpo
lateral se considera que es un factor que contribuye en el desarrollo de esta
anomalía (McGeady et al., 2006).
Los tipos de HDC que han sido descriptos en caballos incluyen hernia hiatal,
hernia peritoneo-pericardial, divertículo diafragmático y hernia diafragmática
retrosternal (Morgani) (Steenhaut et al., 1992).
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La falta de un hemidiafragma ó la manifestación de agenesia es otra forma de
HDC (Finocchio, 1973).
Un reporte de Hernia Diafragmática de Morgani fue descripto en tres equinos,
con una gran hernia del lado derecho (aproximadamente 20 a 30 cm de
diámetro) y en ventral; con un saco herniario completo, que impedía la
comunicación directa entre el abdomen y la cavidad torácica. Todos los
equinos mostraron dolor abdominal y ninguno mostró algún compromiso
respiratorio (Wyn-Jones et al., 1979).
Puede ser difícil diferenciar la HDC de la Hernia Diafragmática Adquirida
(HDA). Si bien muchos criterios han sido usados, en muchos casos la
información disponible y el criterio individual son insuficientes para diferenciar
las dos formas. El criterio usado incluye la edad, la apariencia histológica de los
bordes de la hernia, la relación del tamaño de la abertura con el volumen del
contenido abdominal desplazado, la falta de tejido diafragmático, y la
coexistencia de otra anomalía revelada (Mann et al., 1991).
Sin embargo, como los signos asociados con la hernia diafragmática pueden
retrasarse por años, puede ser difícil acertar si el defecto es congénito ó
adquirido, basándose solamente en la edad del paciente (Dabareiner et al.,
1999).
El examen histológico de los defectos congénitos en el diafragma revela bordes
lisos y redondeados y la falta de inflamación ó excesiva fibrosis (Mair, T.S et
al., 1988).
La HDC ocurre típicamente en la parte dorsal tendinosa izquierda del
diafragma, que concuerda con la teoría de la fusión incompleta pleuro-
peritoneal (Barker, 1993).
Su rango de tamaño es, desde la agenesis de un hemidiafragma (Mitchell,
1980); a solo 2,5 cm de diámetro (Pauwels et al., 2007).
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Hernia diafragmática adquirida (HDA) La mayoría de las hernias diafragmáticas en equinos son adquiridas (HDA)
(Santschi et al., 1997).
Cerca del 70% de los casos citados en la literatura incluyen en su historia un
evento que puede ser la potencial causa, como una caída, el golpearse contra
un auto, o las peleas con otros animales (Conchie, 1923).
Otras causas de incremento de la presión intra-abdominal, como preñez
avanzada, parto normal ó distócico, servicio natural, y ejercicio extenuante, han
sido asociadas con la HDA (Lancaster et al., 1985).
La fractura de costillas fue reportada en varios casos, siendo citado el trauma
torácico como posible causa de HDA (Clutton et al., 1992).
En algunos casos, no hay historia de ningún evento como los citados. El cólico
fue la primera dolencia en la mayoría de los equinos afectados (Colahan et al.,
1999).
La lesión aguda en el diafragma tiene bordes irregulares y hemorrágicos, con
evidencia histológica de inflamación (Wimberly et al., 1977).
Las HDA, por estar asociadas con alguna forma de violencia y aumento de la
presión intra-abdominal, suelen ser grandes y con frecuencia se originan a lo
largo de la pared dorsal del cuerpo (Pauwels et al., 2007).
Las lesiones crónicas tienen bordes gruesos y lisos, con tejido fibroso; también
puede estar acompañado de adhesión visceral del omento e hígado (Coffman
et al., 1972).
En más del 60% de los casos reportados de HDA, la lesión fue de curso
crónico (Perdrizet et al., 1989).
Las lesiones adquiridas, generalmente se producen en el sitio de unión de la
parte tendinosa con la parte periférica muscular del diafragma (Jubb et al.,
1993; Noden et al., 1985).
Similar a la HDC, la HDA ocurre frecuentemente en el lado izquierdo del
diafragma. (Hartzband et al., 1990).
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Esta dominancia del lado izquierdo posiblemente pueda explicarse por la
protección física del hígado en el lado derecho. Otra explicación posible, es que
algunos defectos categorizados como adquiridos, pueden ser en realidad
antiguos defectos congénitos, no detectados previamente (Hansen et al.,
1991).
La lesión de la HDA puede variar en tamaño desde 2-3 cm, a más de 50 cm de
largo (Pearson et al., 1977).
Signos clínicos
El tiempo de evolución, desde la ruptura diafragmática hasta el inicio de los
signos clínicos es muy variable, con una duración que va de pocas horas hasta
años (Kelmer et al., 2008; Roelvink et al., 1993).
Los signos clínicos relacionados con hernia diafragmática en los equinos son
muy variables; la mayoría de los animales presentan signos de cólico agudo
(Honnas, 1990).
Los signos clínicos incluyen letargia, signos de disnea e intolerancia al ejercicio
(Perdrizet et al., 1989).
La gravedad de los signos clínicos depende de los diferentes órganos
herniados, del grado de lesión vascular y del compromiso respiratorio (Kelmer
et al., 2008).
El cólico puede resultar de la impacción, herniación o estrangulación del
intestino en el tórax. Los signos respiratorios pueden resultar del compromiso
pulmonar debido a la migración hacia craneal del contenido abdominal, la
efusión pleural, el neumotórax, la pérdida de la función del diafragma y el dolor
durante la respiración (McCunn, 1925).
Los signos clínicos sugestivos de shock hipovolémico, tales como las
membranas mucosas pálidas, la taquicardia y el colapso, se pueden observar
cuando una hemorragia severa ocurre en la cavidad abdominal o torácica
(Lavoie et al., 2008).
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Algunos equinos con hernia diafragmática pueden presentar posturas
corporales anormales, como en cuclillas sobre sus patas traseras (”perro
sentado") o la adopción de una postura anormal, separando exageradamente
las extremidades anteriores (Buyukmihci, 1973).
Otros animales pueden sufrir un colapso cardiopulmonar hiperagudo y mueren
sin presentar signos (Wimberly et al., 1977).
La presencia de signos de disnea se considera muy importante, para
determinar casos de hernia diafragmática. Sin embargo, pueden o no estar
presentes en algunos de los animales afectados. (Moll et al., 1999).
Solo algunos de los equinos que presentan signos patológicos respiratorios no
poseen signos de cólico (Pearson et al., 1977; Speirs et al., 1976).
La mayoría de las veces, los signos observados son no específicos (Mair et al.,
2002).
Otros signos asociados con cólico agudo pueden ser confusos; a veces, el
examen rectal y la abdominocentesis pueden ser normales (Kummer et al.,
2012).
Patología clínica
La temperatura corporal es normal, a menos que los pacientes tengan un
compromiso severo. (Sherlock, 2012).
Los pacientes a menudo tienen taquicardia. El ritmo respiratorio puede ser
normal ó elevado. (Sherlock, 2012).
A veces pueden auscultarse borborigmos intestinales en el tórax. (Sherlock,
2012).
La coloración de las membranas mucosas es variable y depende de la
severidad del compromiso sistémico. (Sherlock, 2012).
Los signos de cólico son variables, desde leves, intermitentes, agudos a crisis
abdominales severas. (Sherlock, 2012).
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La deshidratación es variable y depende del grado de compromiso sistémico
(Sherlock, 2012).
En un caso se determinó la concentración de hemoglobina corpuscular media
(MCHC) muy elevada, eosinofilia leve, metamielocitosis (tendencia a la
izquierda), la actividad de la AST y LDH casi duplicada, la actividad de la ALT
duplicada, un leve aumento de la CPK e hipocloremia (Sabev et al., 2009).
Lesiones macroscópicas y hallazgos histopatológicos.
En un caso citado por Almeida Sampaio et al., 2013, al realizar una
laparotomía, se observó hemorragia en el mesenterio e isquemia en los
diferentes segmentos del intestino delgado, con depósitos de fibrina y hernia
irreductible del yeyuno en el foramen epiploico.
Al realizar la necropsia (Figura 3), se encontró rotura diafragmática en la
porción ventral del pilar diafragmático derecho (3 cm de diámetro), con la
presencia de unos 130 cm de la porción final del yeyuno, el peritoneo y gran
cantidad de fibrina en la cavidad torácica. La mucosa intestinal estaba violácea,
con contusiones y sufusiones multifocales.
En la región de la unión yeyuno-íleon se evidenció engrosamiento de la
mucosa con disposición transversal (aproximadamente 10 cm); con una
coloración rojiza, con áreas violáceas, posiblemente cianóticas y fibrina. Este
área corresponde al segmento intestinal introducido en la hernia diafragmática.
Se hallaron unos 10 a 20 litros de fluido serosanguinolento en las cavidades
torácica y abdominal, respectivamente.
La pleura y el peritoneo parietal eran de mayor espesor, su superficie irregular,
con petequias, hematomas y sufusiones multifocales. En el pulmón se presentó
atelectasia y enfisema, predominantemente en lóbulos apicales y sufusiones
multifocales. Los otros órganos no mostraron cambios patológicos
significativos.
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Figura 3: Hallazgos macroscópicos e histopatológicos de hernia diafragmática
en equinos.
Cavidad torácica con el segmento de yeyuno (A). Cavidad torácica con asas
del intestino delgado (B). Corte del anillo herniario que muestra extenso tejido
fibroso (azul) con la presencia de vascularización (flechas), Tricromio de
Masson, bar- 10 μm (C). Segmento del intestino delgado aprisionado con
necrosis severa de las vellosidades y la hemorragia se extiende hasta la
submucosa de la lámina propia, H & E, bar-100μm (D).
Los fragmentos del anillo herniario y el segmento intestinal encarcelado se
recogieron y se fijaron en solución de formalina tamponada al 10%. Después
de la fijación se seccionaron y, posteriormente, se deshidrataron e incluyeron
en parafina. Fueron realizados cortes de 4 μm, y se sometieron a tinción con
hematoxilina y eosina para la evaluación histológica. La evaluación
microscópica del anillo herniario mostró extenso tejido fibroso focal, baja
celularidad y vascularización (C). En el intestino delgado (unión yeyuno-íleon)
se observó una marcada necrosis de las vellosidades y extensa hemorragia
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que se extiende hasta la submucosa de la lámina propia (D). Hay presencia de
infiltrado inflamatorio predominantemente neutrofílico en la superficie y lámina
propia, y linfocitos en la submucosa y la capa muscular. Los hallazgos
microscópicos revelaron cronicidad en la hernia y necrosis isquémica del
intestino delgado (unión yeyuno-íleon) (Almeida Sampaio et al., 2013).
Diagnóstico.
El diagnostico ante mortem de HD en el equino es difícil de realizar (Firth 1976;
Hill et al., 1987).
El diagnóstico se puede realizar en base a los datos obtenidos de la
anamnesis, el examen físico y algunos estudios complementarios (Kelmer et
al., 2008).
La HD es frecuentemente diagnosticada durante la exploración abdominal, en
aproximadamente el 30% de los casos (Fischer, 2002).
En muchos casos, sin embargo, sólo se diagnostica durante en la cirugía o a la
necropsia, debido a la dificultad de identificar el defecto en el diafragma. En un
relevamiento de casos relatados en la literatura, cerca del 40% de los casos
fueron evidenciados recién al realizar la necropsia (Hassel, 2007; Kelmer et al.,
2008).
En equinos con cólico, es muy difícil de realizar el diagnóstico pre- quirúrgico
de HD, si los signos clínicos no permiten presumir compromiso torácico
(Santschi et al., 1997).
Entre las alternativas que permiten orientar el diagnóstico, se citan las
siguientes:
- Intubación nasogástrica: la producción de reflujo es variable, dependiendo
de la zona del intestino ubicada dentro del tórax. En general, el reflujo está
presente si hay estrangulación del intestino delgado en el tórax (Sherlock,
2012).
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En la mayoría de los casos, la distensión gástrica sucede por reflujo retrógrado
desde el intestino delgado, el cual se encuentra obstruido por lesiones
mecánicas o por una movilidad inadecuada. En algunos equinos, las torsiones
de colon mayor, vólvulos o desplazamientos, o las dilataciones cecales graves
pueden comprimir el duodeno y causar un reflujo gástrico secundario (Colahan
P.T, 1985).
- Estudios hematológicos: los parámetros evaluados son normales al
principio, pero posteriormente puede aparecer leucopenia o leucocitosis con el
tiempo si el paciente tiene una crisis aguda (Sherlock, 2012).
En general, el aumento en la concentración de leucocitos se debe a
inflamación, sepsis, presencia de corticosteroides circulantes (respuesta al
estrés) o estado neoplásico leucémico. La concentración de leucocitos es
menor cuando hay una demanda periférica que excede la capacidad de
producción de la médula ósea o cuando las endotoxinas causan un aumento de
la marginación de las células circulantes. Las enfermedades del tracto
gastrointestinal que provocan neutropenia incluyen enteritis graves, y la sepsis
acompañada por ruptura intestinal (Moore, 1980).
- Ecografía trans-abdominal: generalmente es normal, a menos que se
estrangule el intestino; en ese caso puede detectarse derrame peritoneal y
distensión del intestino, en craneal al segmento estrangulado (Sherlock, 2012).
- Líquido peritoneal: frecuentemente es normal al inicio de la HD. A veces
continúa siendo normal cuando el intestino estrangulado es secuestrado en el
tórax, pero puede llegar a presentarse serosanguinolento, con las
concentraciones de proteínas totales y leucocitos incrementadas (Sherlock,
2012).
- Ecografía trans-torácica: es una metodología muy exacta para revelar asas
de intestino llenas de gas dentro del tórax (Figura 4) (Kummer et al., 2012).
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Figura 4 - Ecografía del tórax de un equino, con edema esternal, y derrame
torácico.
La imagen fue obtenida de un caballo de 20 años, con cólico leve.
La exploración, realizada con una frecuencia de 5-mHz, muestra múltiples
bucles de intestino delgado y de líquido en la cavidad torácica.
Hacia el medio izquierdo de la imagen, una punta caudal del pulmón
consolidado está presente (flecha), y en la parte inferior derecha de la imagen,
el diafragma (punta de flecha) (Orsini, 2014).
La ultrasonografía torácica no ha sido muy utilizada en equinos (Hartzband et
al., 1990).
La exploración con ultrasonido del contenido del tórax sólo detectará alguna
víscera, hígado o bazo si estas estructuras se encuentran contra la pleura
parietal (Colahan et al., 1998).
- Radiografía: permite evidenciar una pérdida de la línea diafragmática en el
lugar de la hernia. Se puede destacar una radiopacidad en la parte ventral del
tórax. Es posible que se visualicen asas intestinales llenas de gas en las
radiografías torácicas (Figura 5) (Kummer et al., 2012).
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Figura 5: Vista radiográfica del tórax, con presencia de órganos llenos de
líquido.
En la imagen se pueden observar asas de intestino delgado (flecha) con líquido
en su interior (Sabev et al., 2009).
La radiografía es una herramienta muy útil para detectar las vísceras en el
tórax. Sin embargo, este procedimiento solo es posible en los potrillos, a menos
que se cuente con un equipo radiográfico especial (Colahan et al., 1998).
- Toracocentesis: puede ser de utilidad diagnóstica cuando las vísceras hayan
ingresado en la cavidad torácica y queden atrapadas. En esa situación, el
líquido pleural tiene un marcado incremento de la concentración de neutrófilos,
de proteínas e incluso de eritrocitos (Colahan et al., 1998).
Si se sospecha de una HD, debe tenerse cuidado al realizar una toracocentesis
diafragmática, pues parte del intestino podría hallarse dentro del tórax (Orsini,
2014).
- Auscultación: la auscultación del tórax no siempre revela borborigmos. Sin
embargo, ese hallazgo debe interpretarse con cautela, porque es común que
en los equinos normales puedan presentarse borborigmos dentro del tórax
(Colahan et al., 1998).
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El aumento de su audibilidad, junto con cólico y signos de disnea, puede
justificar la inclusión de HD en el diagnóstico diferencial (Wimberly et al., 1977;
Perdrizet et al., 1989).
- Percusión: la percusión del tórax puede revelar anormalidades, o no. A
través de las hernias, una gran cantidad de vísceras puede ingresar en el tórax,
en lateral de los pulmones. Esa anormalidad puede ser detectable a la
percusión (Colahan et al., 1998).
- Examinación y palpación rectal: en algunos casos, la palpación puede
revelar un “vacio” en el abdomen; ello dependerá de la porción herniada.
(Goehring et al., 1999). El abdomen parcialmente vacio fue palpado por vía
transrectal en 3 de 18 equinos con HD (Robin et al., 1999).
Cuando un gran volumen de vísceras abdominales se encuentra dentro de la
cavidad torácica, puede comprimir al esófago. En esos casos, la expansión de
la luz esofágica con la introducción de una sonda nasogástrica o la
administración de un pequeño volumen de fluido por el tubo, puede producir
cólico agudo Sin embargo, la respuesta a la intubación nasogástrica no
diferencia HD de otras crisis gastrointestinales (Hermann et al., 1986).
Cualquier equino que sufre de una crisis abdominal, incluso un animal
saludable, puede responder en forma similar a la intubación nasogástrica y al
llenado gástrico (Kelmer et al., 2008).
- Análisis de gases en sangre: En equinos con HD, se determina hipercapnia,
que se asocia con hipoventilación, debido al dolor o la reducción del volumen
torácico. Los animales con HD presentan generalmente una acidosis
respiratoria o una acidosis metabólica no compensada, mientras que, en
equinos con cólico, el trastorno ácido-base más común es la acidosis
metabólica, con compensación respiratoria (Lavoie et al., 2008).
Otros estudios complementarios.
- Radiografía de contraste: se ha descripto el uso de la radiografía luego de la
administración de sales de bario; se la ha clasificado como de valor
19
diagnóstico, ya que permite mostrar los órganos abdominales dentro de la
cavidad torácica, en casos agudos de HD (Mair, T.S et al., 1989).
- Radiografía fluoroscópica: también puede ser de utilidad, si la radiografía
simple y/o ecografía no permiten observar vísceras herniadas (Kelmer et al.,
2008).
Diagnóstico diferencial.
El intestino delgado ha sido encontrado atrapado y a menudo estrangulado en
un número de aberturas en el abdomen, normales o anormales, entre las que
se incluyen la hernia inguinal, la hernia umbilical, los desgarros en el
mesenterio del yeyuno, el mesoduodeno, el foramen epiploico, el mesocolon, el
ligamento gastroesplénico, el ligamento cecocólico, el mesometrio, el ligamento
nefroesplénico y el diafragma. También puede hallarse eviscerado, a través de
desgarros en la vagina o a través del canal inguinal después de la castración
(Becht et al., 1980; Pearson et al., 1975; Wimberly et al., 1977).
Cuando el intestino delgado ha sido atrapado en una HD, los signos clínicos
son agudos y se presenta un cólico intenso, que es prácticamente indistinguible
de los cólicos derivados de otros procesos estrangulativos (Kelmer et al.,
2008).
La neumonía y pleuritis deben incluirse en el diagnóstico diferencial. Los
equinos con HD por lo general no presentan hipertermia, ni depresión; tampoco
presentan un leucograma similar al determinado en procesos inflamatorios. Los
animales con HD pueden ser intolerantes al ejercicio. Cualquier trastorno de los
sistemas respiratorio, circulatorio y del aparato locomotor, que dan lugar a la
intolerancia al ejercicio, deben incluirse en el diagnóstico diferencial (Lavoie et
al., 2008).
Otras patologías pueden presentar signos compatibles con la HD (Sherlock,
2012) y compartir los siguientes hallazgos:
20
Patologías que también producen cólico leve intermitente:
-Patología no estrangulante del intestino grueso: desplazamiento de colon
mayor o cólico por arena.
-Lesión no estrangulante del intestino delgado: estenosis.
-Lesión no estrangulante gástrica: impacción gástrica o úlceras gástricas.
-Peritonitis.
El Cólico severo se presenta, además, como consecuencia de:
-Estrangulación del intestino delgado: lipoma estrangulante.
-Estrangulación del intestino grueso: vólvulo del colon mayor.
Los signos de Crisis respiratoria (disnea) pueden observarse, asimismo, en:
-Neumotórax agudo.
-Efusión pleural.
-Pleuroneumonía.
-Hemotórax.
Diagnóstico definitivo.
La anamnesis y el examen físico no permiten confirmar el diagnóstico de HD.
La ultrasonografía torácica o radiografía, si está disponible, y la laparotomía
exploratoria son los procedimientos diagnósticos de mayor utilidad para la HD
(Dabareiner et al., 1999; Santschi et al., 1997).
Es importante recordar que cerca del 40% de los casos de HD fueron
diagnosticados solamente al realizar la necropsia de los animales afectados
(Hassel, 2007; Kelmer et al., 2008).
Tratamiento
Para el tratamiento de la HD, se proponen diferentes alternativas:
a) Tratamiento inicial, de apoyo: (Por Orsini et al., 2014)
• Realizar la descompresión gástrica, en caso de ser necesario.
21
• Administrar por vía parenteral (vía endovenosa) de:
- Soluciones poli-iónicas equilibradas (solución de Ringer Lactato),
- Analgésicos (xilazina, tartrato de butorfanol, y/o meglumina de flunixin).
• Suministrar aire enriquecido con oxígeno, si fuera necesario
• Realizar el monitoreo de varios signos clínicos, entre los que se citan:
- signos de dolor a la palpación
- observación de reflujo nasogástrico
- registro de la frecuencia y el ritmo cardiaco
- evaluación de las membranas mucosas
- auscultación de borborigmos
• Realizar estudios complementarios, determinando Hematocrito,
concentración de eritrocitos y su relación con TPP (Tiempo Parcial de
Protrombina).
b) Tratamiento conservador
Al igual que con otras patologías que requieren una intervención quirúrgica, hay
autores que sugieren un manejo conservador de la HD.
Roelvink en 1993 y Kelmer en 2008, luego de diagnosticar HD en dos equinos
(caballo y yegua), les aplicaron un tratamiento de apoyo. Al principio
respondieron al tratamiento aplicado. La cirugía no fue considerada como
alternativa de elección, pero finalmente ambos animales tuvieron que ser
sacrificados, luego de sufrir cólico severo. Por lo tanto, ambos autores
recomiendan la cirugía reparadora, incluso en equinos en la que
aparentemente se han resuelto los signos clínicos orientadores de HD.
c) Tratamiento quirúrgico. La intervención quirúrgica es el tratamiento de elección para la HD, ya que
permitirá remover las vísceras abdominales del tórax, reparar el defecto
diafragmático y cuando esté indicado, realizar la resección y anastomosis
intestinal (Honnas, 1990).
22
La herniorrafia diafragmática es difícil de realizar en equinos adultos. La
imposibilidad de ventilar en forma adecuada a esos pacientes bajo anestesia
empeora el pronóstico (Colahan et al., 1998).
Refiriéndose al tratamiento quirúrgico Kummer et al (2012), establecen:
La reparación de la hernia diafragmática que establecieron se lleva a cabo con
el equino colocado en decúbito dorsal, a través de una laparotomía por línea
media ventral, que se extiende en craneal al xifoides.
La ventilación asistida es necesaria durante la anestesia. Las vísceras
abdominales deben ser reposicionadas en el abdomen y la inclinación del
animal con el extremo anterior del cuerpo elevado puede ayudar en la
reducción de la hernia.
En algunos casos, especialmente cuando se trata de hernias crónicas
pequeñas, el intestino distendido atrapado no puede reducirse sin agrandar el
anillo herniario.
Las lesiones pequeñas, inferiores a 5 cm, en especial las posicionadas
ventralmente, pueden cerrarse por aposición primaria, utilizando material de
sutura de gran calibre y un patrón de sutura simple continuo.
El desbridamiento por lo general no se realiza, porque una vez que se retira el
anillo de la hernia, la porción muscular del diafragma es menos probable que
mantenga correctamente la sutura, lo que si se logra con el fibroso anillo
herniario.
Las lesiones más grandes requieren reconstrucción protésica con una malla
sintética. La malla se fija al perímetro del defecto con sutura de colchonero
horizontal interrumpida simple, similar a la utilizada para la herniorrafia con
malla, para la línea media ventral.
Las suturas se pre-colocan antes de anudar, para asegurar que se mantendrá
la tensión en la malla. La malla se coloca preferentemente en el lado de la
incisión abdominal.
23
Las HD traumáticas son frecuentemente asociadas con grandes defectos,
dorsalmente posicionados, y de difícil acceso, lo que impide el cierre seguro.
En esos casos, la toracotomía se utiliza para tener un mejor acceso.
El diafragma soporta bastante bien las suturas si se ha producido un desgarro
lineal, y el refuerzo con malla no suele ser necesario.
Antes de cerrar la incisión abdominal, los pulmones deben ser insuflados al
máximo, para expulsar el aire del tórax tanto como sea posible. Una sonda
pleural con una válvula de Heimlich se debe utilizar para manejar un
neumotórax.
Alternativamente, la reparación de la HD se puede lograr realizando
observaciones con toracoscopía y resección de costillas. La evaluación
toracoscópica del tórax inmediatamente antes de la reparación ayuda en la
localización exacta de las incisiones a realizarse en una toracotomía, facilitando
el sitio de colocación de la malla.
La reparación de una hernia diafragmática situada en la parte tendinosa dorsal
del diafragma sin resección de costilla utilizando la técnica toracoscópica para
cerrar la hernia con nudos quirúrgicos extracorpóreos interrumpidos esta
descripto.
La dehiscencia de la reparación se produce de vez en cuando, y la ruptura del
diafragma en otra ubicación ha sido reportada
El pronóstico para la reparación de la hernia diafragmática es generalmente
reservado.
Consideraciones a tener en cuenta durante la anestesia.
La HD plantea dos problemas anestésicos: hipoventilación y disminución de la
oxigenación. La hipoventilación es un resultado de la compresión de pulmón
por las vísceras abdominales y la pérdida de presión torácica negativa
requerida para la inflación pulmonar. La oxigenación disminuye debido al
colapso alveolar producido (Branson et al., 2000).
24
La ventilación mecánica y el uso de 100% de oxígeno durante la anestesia son
esenciales para la reparación de la HD (Pearson et al., 1977; Steenhaut et al.,
1996). Los pulmones se deben insuflar con cautela, para evitar la producción
de enfisema y edema pulmonar (Steenhaut et al., 1992).
El anestesista debe prestar atención y considerar la posibilidad de estar ante
una HD, cuando después de la inducción, del posicionamiento en decúbito
dorsal, o al realizar la apertura de la cavidad abdominal en un equino
anestesiado para cirugía abdominal de emergencia, registra un rápido deterioro
sistémico, la alteración de la ventilación o el desarrollo de hipoxemia (Firth,
1976).
Algunos animales se deterioran rápidamente después de realizar la apertura de
la cavidad abdominal. Se puede determinar hipoxemia severa, hipercapnia,
cambios en el color de la mucosa, de rosada a cianótica y aumento de la
presión arterial (Clutton et al., 1992).
La anestesia de un equino con una HD es categorizada como riesgosa. La
dificultad del procedimiento está directamente relacionada con el volumen de
vísceras hallado en el tórax. Debido a que el mediastino caudal suele ser
fenestrado en los caballos (Rooney, 1976); al retornar el intestino herniado a la
cavidad abdominal puede causar neumotórax bilateral y agravar la función
respiratoria, que ya estaba comprometida (Rooney, 1976; Pearson et al., 1977).
La insuficiencia respiratoria, que se manifiesta por hipoxemia e hipercapnia, se
desarrolla rápidamente. El monitoreo frecuente de gases en sangre durante la
cirugía es fundamental para evaluar la eficacia de la ventilación y la adecuada
oxigenación de la sangre (Firth, 1976; Clutton et al., 1992).
El anestesista también puede encontrar dificultades para mantener un plano
adecuado de anestesia (Clutton et al., 1992). La mortalidad relacionada con la
anestesia es común, al intentar la reparación de la HD (Pearson et al., 1977;
Clutton et al., 1992).
En la hernia diafragmática de Morgagni, donde está presente el saco herniario
completo, el animal requiere menor apoyo respiratorio, porque el sistema
respiratorio está mínimamente afectado (Pauwels et al., 2007).
25
Cuidado Postoperatorio
El cuidado postoperatorio debe contemplar lo que ocurre tanto en la cavidad
abdominal como en la torácica (Laverty et al., 1996; Worth et al., 2005).
La atención inicial debe incluir el suministro complementario de oxígeno, la
administración parenteral de antimicrobianos de amplio espectro (Penicilina G
sódica, 20.000 UI/kg PV, vía IV, cada 6 h y Gentamicina sulfato, 6,6mg/kg PV,
vía IV cada 24h), de antiinflamatorios (AINEs, como Meglumina de Flunixin,
1,1mg/kg PV, vía IV), de analgésicos, y de fluidoterapia intravenosa (Lavoie et
al., 2008).
Los agentes α2 agonistas, como xilazina, detomidina y romifidina, deben
utilizarse con precaución en los equinos con HD, ya que tienen efectos
depresivos en los sistemas cardiovascular y respiratorio (Lavoie et al., 2008).
El oxígeno (100%; de 10 a 15 L / min) se puede administrar tanto por
intubación intranasal o a través de un catéter intratraqueal. (Figura 6) (Laverty
et al., 1996; Worth et al., 2005).
Cuando se realiza un abordaje torácico o cuando el equino sufrió un
traumatismo torácico, debe manejarse adecuadamente el dolor producido
(Laverty et al., 1996; Worth et al., 2005).
El uso de opioides (butorfanol, por ejemplo), ya sea en bolos repetidos como
una infusión contínua, puede ser de utilidad en el período postoperatorio
temprano (Worth et al., 2005).
Si no se inserta un tubo torácico durante la cirugía, se puede colocar
inmediatamente después de la recuperación. Una válvula unidireccional de
Heimlich debe estar conectada al citado tubo, después de que el animal está
de pie, para evitar daños en la válvula durante la recuperación. Cuando se
espera hallar volúmenes significativos de aire o de líquido en la cavidad pleural,
se pueden eliminar con una succión continua, utilizando un sistema de succión
26
de tres cámaras comercial (por ejemplo, Thora-Seal [Sherwood Medical
Company, St. Louis, MO]) (Figura 7) (Steenhaut et al., 1996; Wilkins, 2003).
El monitoreo de gases en sangre, durante el período postoperatorio temprano
puede ser útil para controlar la ventilación y la oxigenación. Está especialmente
indicada si se aumenta el esfuerzo respiratorio (Steenhaut et al., 1996; Wilkins,
2003).
La obtención de radiografías torácicas postoperatorias seriadas permitirá
evaluar la resolución del neumotórax y del hemotórax, si existiera. Un
neumotórax leve puede ser resuelto por el animal, ya que será absorbido
gradualmente, sin efectos adversos (Steenhaut et al., 1996; Wilkins, 2003).
Figura 6: Fotografía de una yegua de 4 años de edad, después de la
reparación de una lesión torácica penetrante.
La yegua tiene colocado un catéter intratraqueal (flecha horizontal) para la
administración de oxígeno al 100% y un catéter intraarterial, en la arteria facial
(flecha vertical), para el monitoreo postoperatorio de los gases en sangre
(Adaptado de Kelmer et al., 2008).
27
Figura 7: Fotografía de un equino, con una lesión penetrante tóraco-abdominal, que le produjo HD.
La imagen fue tomada 2 días después de la reparación de la HD. Se le realizó
una toracotomía lateral, se reparó y se le colocó un drenaje torácico rígido, con
una válvula de Heimlich. En la parte superior se muestra un sistema de
aspiración continuo de tres botellas, para drenar el aire y el líquido desde el
tórax (Adaptado de Kelmer et al., 2008).
Posibles complicaciones.
Sherlock (2012) ha citado las siguientes complicaciones que se pueden
presentar en un equino que tuvo una HD:
• Ruptura de reparación de la hernia y posterior recurrencia de la misma
• Neumotórax
• Neumonía y/o Pleuritis
• Peritonitis
• Endotoxemia
• Adherencias
• Íleo
• Tromboflebitis yugular
• Diarrea
• Pirexia
• Infección en el sitio de incisión
28
• Cólico recurrente
Pronóstico
El pronóstico es reservado a pobre, debido a la difícil exposición quirúrgica y a
una elevada incidencia de complicaciones postoperatorias, incluyendo pleuritis
séptica, fracaso de la reparación y la recurrencia de la hernia (Orsini et al.,
2014).
El pronóstico es más favorable en equinos jóvenes, debido a una mejor
exposición quirúrgica (Orsini et al., 2014).
La HD tiene relativamente alta tasa de letalidad (66,6%) (White, 1990).
Desafortunadamente, varios animales categorizados como fracasos
quirúrgicos, fueron eutanasiados en la cirugía después del diagnóstico,
basándose únicamente en el mal pronóstico atribuido a la lesión (Firth, 1976);
otros equinos fueron sacrificados después del diagnóstico preoperatorio,
debido a la misma suposición (Goehring et al., 1999; Hartzband et al., 1990).
Sin embargo, el pronóstico es mejor del que se creía. Ello es debido a varios
factores, incluyendo la capacidad de éxito anestésico en los pacientes
comprometidos sistémicamente usando ventilación precisa, controlada; control
continuo directo de la presión arterial; y evaluación frecuente de gases en
sangre. Se han realizado avances importantes en las técnicas de cirugía
gastrointestinal. La resección del intestino delgado y su anastomosis, que son
con frecuencia indicadas en casos de HD, tienen actualmente una mayor tasa
de supervivencia (Freeman et al., 2000).
El desarrollo de técnicas toracoscópicas y el uso de grapas, también han
contribuido a la mejora de la tasa de éxito de la cirugía (Laverty et al., 1996).
Como ejemplo, se cita que, después de 1990, varios autores realizaron el
seguimiento de 20 casos exitosos tratados quirúrgicamente, con una media de
seguimiento de 20 meses después de dado el alta (rango: 3 meses a 5 años).
Se menciona que esos animales pudieron continuar con actividades deportivas
y reproductivas, incluyendo carreras, salto y parto (Dabareiner et al., 1999;
Malone et al., 2001; Santschi et al., 1997; Speirs et al., 1976)
29
Se ha establecido que la ubicación de la lesión y el tiempo transcurrido desde
que se inició el cuadro pueden influir en el resultado de la reparación de la HD
(Kelmer et al., 2008).
Las lesiones dorsales recién producidos tienen el peor pronóstico, mientras que
las lesiones crónicas, ubicados en zonas más ventrales, tienen más
posibilidades de ser resueltas en forma exitosa (Kelmer et al., 2008).
El uso de la toracotomía y la decisión de retrasar la cirugía, cuando sea
apropiado, pueden mejorar el pronóstico y disminuir la influencia negativa de la
ubicación dorsal y de lesión reciente (Kelmer et al., 2008).
El éxito en la reparación de una HD en el equino depende de varios factores,
entre los que se citan, el diagnóstico de HD realizado precozmente, en base a
una evaluación clínica exhaustiva y la resolución de la HD con una cirugía bien
planificada, realizada utilizando el apoyo anestésico adecuado (Kelmer et al.,
2008).
Descripción del caso clínico.
En la mañana del 24 de Julio del 2014, el personal del haras de caballos S.P.C
“De La Pomme”, informa que en el potrero donde están las yeguas de preñez
avanzada, que estaba anegado, ocurrió un accidente.
Varias de las yeguas resbalaron y se golpearon con el alambrado perimetral.
Una de las hembras, “Enchantal”, de aproximadamente 10 meses de gestación,
estaba en estado de shock, con un estado de sudoración exacerbada, atáxica y
con múltiples heridas en su cuerpo (Figura 8).
30
Figura 8: Cabeza de la yegua Enchantal, luego del accidente contra el
alambrado.
Se puede observar la fascie del animal, al momento de ingresar al galpón
veterinario, que demuestra un estado de dolor intenso, con párpados caidos y
ligera protusión del tercer párpado.
Figura 9: Fotografía de los miembros de la yegua Enchantal, luego del
accidente contra el alambrado.
31
Se pueden observar las lesiones que se produjo el animal al golpear contra el
alambrado perimetral del potero.
Inmediatamente se le administraron 495 mg de meglumina de flunixin (dosis
1,1 mg/kg) EV, por sus propiedades anti-inflamatorias y anti-endotóxicas.
También se le suministró 450 mg de xilacina 10% (dosis 1mg/kg), EV, para
tranquilizarla y se la llevó lentamente al galpón veterinario.
Allí se realizó la evaluación semiológica, que contempló la evaluación clínica de
la yegua y además, el registro de varios parámetros clínicos, que dieron los
siguientes resultados:
-tiempo de llenado capilar: retardado (mayor a 2”).
-frecuencia cardíaca: aumentada, entre 60 y 80 lat/min.
-respiración: normal, alternada con episodios de taquipnea.
-borborigmos: ruidos intestinales disminuidos a nulos.
-evaluación nasogástrica: sin reflujo nasogástrico.
-ecografía transabdominal: con la realizada en el haras no se pudieron obtener
muchos datos ya que el feto ocupaba gran parte del abdomen. No se realizó
ecografía trans-torácica.
Se pudo comprobar por tacto y ecografía transrectal, que el feto permanecía
con vida.
Se decidió dejar a la yegua en observación, en un corral con pasto y con poco
agua, debido a que se supuso que había sufrido un episodio de cólico, luego de
la caída que había sufrido.
Doce horas más tarde el veterinario tuvo que intervenir de nuevo, pues la
yegua volvió a manifestar signos de mucho dolor, presentaba una sudoración
profusa y se revolcaba.
32
A la inspección clínica, presentaba una frecuencia cardiaca de 90 lat/min, una
respiración taquipnéica y superficial y los ruidos intestinales estaban muy
disminuidos.
El profesional actuante, al notar a la yegua muy intranquila e indócil, decidió
administrarle 450 mg de xilacina 10% (dosis de 1mg/kg) EV.
Al realizarle un tacto transrectal, determinó que el abdomen parecía “vacio”; las
vísceras abdominales estaban desplazadas hacia craneal.
La yegua fue derivada al Hospital Veterinario Kawell de Solís en la madrugada
del 25 de julio.
Al ingresar en la clínica, se constató que la yegua presentaba un cólico intenso.
A la inspección clínica, se obtuvieron los siguientes resultados:
-frecuencia cardíaca: 100 lat/min
-frecuencia respiratoria: aumentada, con respiración superficial
-temperatura corporal: 37,3 ºC
-motilidad ausente en los cuatro cuadrantes
-mucosas levemente ictéricas
-tiempo de llenado capilar; 1,5”
-hematocrito: 70%
-proteínas totales: 6,5 g/dL.
-leucocitos: 9.700 cel/µL (V.N: 6.000 - 12.500).
-lactato sérico: 6,72 mmol/L (VN: 0,5 - 1,78).
Se le realizó una ecografía trans-torácica, con la que se observó gran cantidad
de asas de intestino delgado dentro del tórax, junto con abundante cantidad de
líquido. El diafragma se hallaba hacia caudal de las mismas.
33
Del lado derecho, las asas se encontraban distendidas y con sedimento
(Figura 10).
Figura 10: Imagen ecográfica del tórax derecho
Del lado izquierdo, en cambio, se observaban asas intestinales con la pared
muy engrosada y sin contenido (Figura 11).
Figura 11: Imagen ecográfica del tórax izquierdo
Intestino
Intestino
34
El estómago no se encontraba distendido. Había líquido dentro de la cavidad
peritoneal, aunque toda la porción ventral del mismo se hallaba ocupada por el
cuerno gestante. El feto se encontraba vivo.
Se le realizó un sondaje nasogástrico, con el que no se obtuvo reflujo.
Ante la imposibilidad de recuperar líquido peritoneal mediante la técnica común
de abdominocentesis, se realizó una punción ecoguiada del líquido del tórax.
Se recuperó líquido de aspecto sanguinolento, que contenía fibrina; la
concentración de leucocitos fue de 1200 cel/µL; la de proteínas, de 4 g/dL y la
de lactato, de 18,02 mmol/L. Además había abundante cantidad de glóbulos
rojos.
La yegua se encontraba muy dolorida, por lo que hubo que sedarla repetidas
veces durante el protocolo diagnóstico.
Ante la sospecha de una hernia diafragmática, con abundante cantidad de
intestino comprometido, se decidió realizar la eutanasia humanitaria de la
yegua.
Se le realizó la necropsia, en la que se observó la presencia de abundante
cantidad de líquido sanguinolento en abdomen y en tórax.
El diafragma presentaba una lesión de 15 cm de diámetro aproximadamente,
en dorsal del lado izquierdo (Figura 12).
El yeyuno se encontraba dentro del tórax, junto con el íleon y parte del colon
menor (Figura 13).
La mayoría del intestino delgado mostraba un importante compromiso vascular,
con la pared de color morado y en algunas porciones, sus paredes
marcadamente engrosadas. El pulmón izquierdo se encontraba colapsado y
presentaba un desgarro en su unión al diafragma.
Las siguientes imágenes fueron tomadas durante la necropsia:
35
Figura 12: Lesión en el diafragma.
Se puede observar una lesión en el diafragma de 15 cm de diámetro
aproximadamente, en dorsal del lado izquierdo.
Figura 13: Intestino delgado dentro de la cavidad torácica.
La fotografía muestra claramente la ubicación de la lesión, evidenciando que
órganos intestinales se encontraban dentro del tórax.
36
Se abordó el cuerno gestante. El feto, que era una potranca, aún se encontraba
vivo, por lo que se realizó la eutanasia (Figura 14).
Figura 14: Potranca eutanasiada.
La potranca presentaba un tamaño acorde a la edad gestacional, con pelo muy
corto y signos de inmadurez.
Discusión.
Aunque la HD es rara en equinos, se han descripto dos presentaciones:
congénita y adquirida (Speirs et al., 1976). La mayoría de las HD en equinos
son adquiridas (Santschi et al., 1997). Cerca del 70% de los casos citados en la
bibliografía incluyen en su historia un evento que puede ser la potencial causa,
como una caída, golpearse contra diferentes elementos (incluido autos) o
peleas contra otros animales (Conchie, 1923).
Otras causas de incremento de la presión intra-abdominal, como preñez
avanzada, parto normal ó distócico, servicio natural, y ejercicio extenuante, han
sido asociadas con la HD adquirida (Lancaster et al., 1985). El tiempo de
evolución, desde la ruptura diafragmática hasta el inicio de los signos clínicos
es muy variable, con una duración que puede ir de pocas horas hasta años
(Kelmer et al., 2008).
En el caso clínico descripto se estableció como causa de la ruptura
diafragmática la caída que sufrió la yegua, ya que se la encontró enredada
entre los alambres perimetrales, con múltiples heridas en sus miembros.
37
Como consecuencia del accidente sufrido, enseguida presentó cólico,
concordando con lo citado por Colahan et al., (1999) quien estableció que ese
es uno de los primeros signos en ser registrado. .Los signos clínicos
encontrados incluyeron letargia, signos de disnea e intolerancia al ejercicio,
hallazgos que fueron citados por Perdrizet et al., (1989). Los datos registrados
durante la evaluación clínica realizada en el galpón veterinario concuerdan con
los citados por Sherlock (2012) al describir un caso de HD. Al realizarle el tacto
transrectal, se obtuvo, al igual que lo señalara Goehring et al., (1999), la
sensación que el abdomen parecía “vacio”, con las vísceras desplazadas hacia
craneal.
La historia y el examen físico no dan un diagnóstico significativo. La
ultrasonografía torácica ó radiografía, si está disponible, y laparotomía
exploratoria son los procedimientos diagnósticos más útiles (Dabareiner et al.,
1999).
En el haras no se realizó ecografía transtorácica a la yegua, como se establece
en la bibliografía (Hartzband et al., 1990).
El cólico producido durante la HD con atrapamiento intestinal en la cavidad
torácica es difícil de distinguir de cólicos derivados de procesos estrangulativos
(Kelmer et al., 2008). Al no poder determinar el origen del cólico en el animal en
estudio, se decidió trasladarla a una clínica de mayor complejidad.
En la clínica se le realizó una ecografía trans-torácica; se pudo evidenciar gran
cantidad de asas de intestino delgado dentro del tórax, junto con abundante
cantidad de líquido. Se observaba el diafragma hacia caudal de las mismas,
información que concuerda con lo citado por Kummer et al., (2012).
El líquido que se obtuvo del tórax luego de la punción ecoguíada que se realizó
fue sanguinolento, con fibrina y concentraciones de leucocitos, eritrocitos,
proteínas y lactato con valor diagnóstico tal como lo especificó Colahan et al.,
(1998).
La yegua presentó mucho dolor durante la exploración diagnóstica, y ante la
sospecha de una HD con gran cantidad de masa intestinal comprometida, se
38
decidió realizar la eutanasia humanitaria, tal como lo señalan Goehring et al.,
(1999) y Hartzband et al.,(1990).
La necropsia confirmó el diagnóstico de HD y los hallazgos concordaron con
los citados por Hassel (2007), y Kelmer et al, 2008). Se observó abundante
cantidad de líquido sanguinolento en abdomen y también en tórax. El diafragma
presentó un defecto de 15 cm de diámetro aproximadamente, en dorsal del
lado izquierdo, coincidiendo con los hallazgos reportados por Pauwels et al.,
(2007); Hartzband et al., (1990) y Pearson et al., (1977).
Según Winberly et al., (1977), los órganos más frecuentemente herniados en
HD, en orden decreciente son: intestino delgado, estómago, colon mayor, bazo
y ciego. En el caso en estudio, el yeyuno se encontraba dentro del tórax, junto
con el íleon y parte del colon menor. La mayoría del intestino delgado mostraba
un importante compromiso vascular, pues la pared se presentaba de color
morado y algunas porciones del tracto herniado estaban marcadamente
engrosadas.
La intervención quirúrgica es el tratamiento de elección de una HD, para
remover las vísceras abdominales desde el tórax, reparar la lesión
diafragmática y cuando esté indicado, si fuese necesario, realizar la resección y
posterior anastomosis intestinal (Honnas, 1990).
La herniorrafia diafragmática es difícil de realizar en equinos adultos. La
incapacidad para ventilar en forma adecuada a estos pacientes bajo anestesia,
empeora el pronóstico (Colahan et al., 1998). El pronóstico es de reservado a
pobre, debido a la difícil exposición quirúrgica y a una alta incidencia de
complicaciones postoperatorias (Orsini et al., 2014).
La ubicación de la lesión y el tiempo transcurrido desde que se inició la
patología pueden influir en el resultado de la reparación de la HD (Kelmer et al.,
2008).
Los hernias ubicadas en la región dorsal recientes tienen el peor pronóstico,
mientras que los defectos más ventrales y de mayor cronicidad pueden tener
mejores posibilidades de lograr un resultado exitoso (Kelmer et al., 2008).
39
La HD en equinos representa un desafío para el cirujano veterinario y para el
anestesista. La reparación quirúrgica debería ser el tratamiento de elección y
las probabilidades de éxito han mejorado considerablemente en las últimas
décadas. El diagnóstico precoz, la versatilidad en el enfoque quirúrgico, la
utilización de técnicas anestésicas adecuadas y un manejo postoperatorio
agresivo pueden colaborar para lograr un resultado exitoso (Kelmer et al.,
2008).
Conclusiones
La HD es una causa de cólico poco común en equinos.
El origen adquirido es mucho más frecuente.
El órgano generalmente herniado es el intestino delgado, pero otros órganos
pueden estar involucrados.
Los signos clínicos incluyen cólico agudo, taquipnea, taquicardia, letargia e
intolerancia al ejercicio.
La HD representa un reto diagnóstico; la ecografía trans-torácica, la radiografía
y laparotomía exploratoria son los métodos de elección.
El tratamiento de la HD es la cirugía, aunque es difícil de realizarla en equinos
adultos por los problemas que existen en la exposición quirúrgica y en
mantener el plano anestésico adecuado.
El diagnóstico precoz de la hernia diafragmática y su tratamiento adecuado,
son esenciales para mejorar el pronóstico de ese desafío clínico y quirúrgico.
40
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