HERNÁNDEZ BLANCO, CLARAJIMENEZ LOPEZ, ANGELESBLASCO FANLO, CARMENSAIZ GARCÍA, FERNANDO

MEDICINA INTERNA I,HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS, MADRID

Varón de 35 años:- No alergias medicamentosas,- Consumidor de tabaco, marihuana, cocaína y alcohol.- No ADVP, no relaciones sexuales de riesgo,- Hematoma intracraneal tras accidente de tráfico, - Intervenido de fimosis.

S.SOCIAL: En el paro. Pareja estable.TRATAMIENTO: AAS y Nolotil ocasional.

- Astenia de 5 años de evolución,- Encamado desde hace 2 meses,- Episodios de hematemesis (poca cantidad),- Sangrado por hemorroides ocasional,- Pérdida de 15kg de peso en último año,- Periodos de dolor abdominal y diarrea con heces hipocólicas.

EXPLORACIÓN FÍSICA- TA 143/69; FC:127lpm; Tª:36,2ºC; Sat: 97%.- Mal aspecto, intensa palidez.- ABDOMEN: masa dura, inmóvil, indolora, bien delimitada que abarca hipocondrio y flanco izquierdos, epigastrio y mesogastrio de 15cm. No hepatomegalia, no signos de irritación peritoneal. - TR: hemorroides externas congestivas, sin signos de sangrado.- Resto normal.

LABORATORIO:- SS: Hb 2g/dL; HTC 7,3%; Leucos:11.800 (N:88%), plaquetas normales.- PCR 1,41; INR 1,3; Creat 1,12; amilasa 754; lipasa 118.- SO: bacterias moderadas.- GV: Lact 7,2.

-TC ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE

-Pancreatitis crónica: calcificaciones extensas en páncreas y arrosariamiento del conducto de Wirsung.- Pseudoquistes pancreáticos; uno pequeño (3,4cm) en cuello-cuerpo y otro GIGANTE de la cola que ocupa todo hemiabdomen izquierdo de 14x14x25cm (TxAPxL).- Efecto masa sobre riñón izquierdo, desplazado.- Posible componente subcapsular renal.- En el interior: septos y contenido.- Líquido libre periesplénico, posible reagudización.- Circulación colateral abundante gastroesplénica y gastrohepática- Trombosis de la vena esplénica.- Cardiomegalia

- Varices esofágicas grado I- Varices groseras en fundus- No restos hemáticos recientes.

Pancreatitis crónica; pseudoquiste gigante; HDA

- LC: Hb:5,2d/dL, HCT: 16%, VCM: 76fl, plaq: 100.000, Ferrit: 12, Fe:8, IST:7%. Prot T:5,2, Alb:2.8, Colest T:67, HDL:16, transaminasas y bilirrubina normales.

- FSP: anemia microcítica hipocroma, ferropénica.- Serología: negativa para VIH, VEB, CMV. HVB pasada.- ECG normal.- Rx Tórax: elevación hemidiafragma izquierdo, atelectasia basal y borramiento SCF izquierdo por compresión extrínseca.

• Ecografía abdominal: colección quística en hemiabdomenizquierdo (13x15x25cm), septo grueso, contenido ecogénico. Similar a TC. RI desplazado deformado. Hígado normal, porta permeable.

-Tratamiento; transfusión inicial, Fe iv, Propranolol, vitaminas, Omeprazol.- Reintroducción de dieta.

• Colonoscopia:- hemorroides internas congestivas y erosionadas, - pólipo sésil a 40cm; adenoma tubular con displasia de alto grado- se resecan otros 3 pólipos a 20 y 7cm; adenomas tubulares con displasia de bajo grado- Diverticulosis

- Ecocardiograma:Derrame pericárdico moderado.- Hemocultivos repetidos: negativos.

- PIC a Cirugía; actitud expectante.

- Fiebre, dolor abdominal, vómitos, leucocitosis.- Ecografía abdominal: contenido ecogénico más denso, con acúmulo ecoico.

•ATB: Piperacilina-tazobactam. • Colocación de catéter de drenaje percutáneo.• Líquido pancreático: hemorrágico, leucos 14.120 (PMN), - Prot: 3.5-5,2g/dL, gluc:13, amilasa: 41.752, lipasa: 42.938. - Cultivo negativo (x2).• Drenaje inicial abundante, ↓tamaño (10x14cm).• Durante dos semanas más, escaso drenaje. ↓ Infección.

• Gastroscopia:- Varices de fundus: múltiples tractos vasculares con signos de alarma de sangrado (grandes coágulos), no varices esofágicas. - Gastropatía crónica antral. - Deformidad pilórica-bulbar crónica, sin signos de ulcus.

Hematemesis

• Lenta, favorable• Reintroducción dieta y beta-bloqueantes.• Múltiples ecografías de control • Transfusiones• ¿TIPS?• Sesión conjunta Rx General, Rx Vascular y Cirugía.• TC Abdominal- Pseudoquiste 11,5x9,6cm. El otro pseudoquiste ↑tamaño.-Punta de catéter fuera,-Adenopatías paraaórticas,-Lesión vascular 1,9x1,8cm que depende de la arteria esplénica: pseudoaneurisma, (previo 5mm).

•Arteriografía y embolización: Pseudoaneurisma de 2cm dependiente de rama esplénica que irriga polo superior, con rotura de pared de 1cm de su origen. Embolizacióncon microcoils. Se retira catéter.• NO HIPERTENSIÓN PORTAL.• TC ABDOMEN CONTROL: -↑tamaño de pseudoquiste.- Embolización exitosa.-Alteración perfusión bazo, sin signos de infarto esplénico.

• EVOLUCIÓN: Fiebre; meropenem y vancomicina 10 días.

•Retirada de ATB, afebril. Asintomático; ALTA.

• Pancreatitis crónica de origen tóxico (enólico/cocaína)• Pseudoquistes pancreáticos múltiples.• Pseudoquiste pancreático gigante complicado que ha precisado drenaje percutáneo. • Pseudoaneurisma de arteria esplénica, embolizado.•Varices fundus gástrico, varices esofágicas grado I.• Hemorragia digestiva alta• Anemia ferropénica• Pólipos colónicos, diverticulosis, adenoma tubular.• Derrame pericárdico, derrame pleural izquierdo.