HEPATITIS C

Dr. Alfredo MartínezLaboratorio de Virología ClínicaLaboratorio de Virología Clínica

CEMIC

PORQUE BUSCAMOS LA HEPATITIS C?ESTE INDIVIDUO TIENE HCV?

ESTA PERSONA (POTENCIAL DONANTE DE SANGRE) PUEDE ESTAR EXPUESTO A HCV ?

QUE EFECTOS TIENE LA INFECCION POR HCV EN EL HIGADO?

CUAL ES LA PROBABILIDAD QUE EL TRATAMIENTO SEA EFECTIVO EN ESTE PACIENTE?

EXISTEN TRATAMIENTOS EFECTIVOS?

QUIENES SON LOS CANDIDATOS A ESTUDIAR EL HCV ?

1- AQUELLOS QUE TIENEN FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCION POR HCV

2- AQUELLOS CON RESULTADOS DE SU FUNCION HEPATICA ANORMAL

3- LOS DONANTES DE SANGRE

4- PACIENTES INFECTADOS CON TERAPIA ANTIVIRAL

1-EL VIRUS

2-EPIDEMIOLOGIA

INDICE

3-DIAGNOSTICO

4-HCV Y TRANSFUSION

1-EL VIRUS

• Hepacivirus (Flaviviridae)• enveloped viral particle• ss (+) RNA• high genomic variability• high genomic variability(6 genotypes, >100 subtypes)• high dynamics (10e12 variants/day)

Host signal peptidas

e

191/1

92

383/384

=1025

=810

=750

1657/1

658

1711/17

12

1972/19

73

2420/24

21

?

? Host (signalase-like)

NS2 protease (cis)

NS3 protease

(cis) (trans)

CC55´́ 33´́

Cleavage Enzyme

Cleavage Site (aa No)

9030-9099 nt

27-45 nt

341 nt

poly (U) or

Poly (A)

El Genoma del HCVEl Genoma del HCV

E1E1 E2E2 NS2NS2 NS3NS3 NS4NS4aa bb NS5NS5aa bb

Protein

Size (Kda)

3010-3033 aa

21-22

gp31-35

gp68-72

23?6 70-72

8-10 27 56-58

68-70

Virion

Structural

Proteins

Nonstructural (NS) proteins

Putative fuction

RNA-binding Nucleo-capsid

Envelope glyco-protins

Zn2+

metallo-proteinase

Ser Protease/

Helicase

? ?

Replicas function

RNA-dependantRNA polymerase

Virion

Structural

Proteins

27-45 nt

341 nt Poly (A)

FIG. 2. HCV genome organization, polyprotein processing, and protein topology. (A) The HCV genome is a single-stranded RNA encoding a single large open reading frame (ORF) of roughly 3,000 amino acids, flanked by structured 5 and 3 NCRs. The translation of the open reading frame, via the activity of an IRES element in the 5 NCR, generates a large polyprotein that is organized with structural proteins in the amino-terminal third of the polyprotein, followed by the NS replication proteins. The polyprotein undergoes a complex co- and posttranslational series of cleavage events, catalyzed by both host and viral proteases, to produce the 10 individual HCV proteins. (B) The topology of the HCV proteins relative to the ER membrane.

Variabilidad genómica del HCV

(I)

TIPOS (1-TIPOS (1-6)

Recombinantes (1b - 2k)Subtipos (a,b,c…)

Aislamientos

Cuasiespecies

Variabilidad del HCV (III)

• Cambios menores:

RNA polimerasa viral: 1 c/103 – 104 nt/sitio/año (genómico)

Presión de selección Presión de selección

de la Rta. Inmune (Ag)

CUASIESPECIES

•CAMBIOS MAYORESRta. inmuneRecombinación

2- EPIDEMIOLOGIA2- EPIDEMIOLOGIA

HEPATITIS CRÓNICA C GRAVEPROBLEMA DE SALUD A NIVEL MUNDIAL

• PREVALENCIA GLOBAL DE APROX. 3% (170 MILLONES DE• PREVALENCIA GLOBAL DE APROX. 3% (170 MILLONES DEPERSONAS

• PRIMERA CAUSA DE ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA

• PRIMERA CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN HEPÁTICA

• PRIMERA CAUSA DE CARCINOMA HEPATOCELULAR

• PRIMERA CAUSA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO

LA PREVALENCIA DE INFECCION EN USA ES DE 1.6%

UN 3.3% DE LOS NACIDOS ENTRE 1945-1965 EN USA ESTÁN INFECTADOS CON HCV

HAY RIESGO AUMENTADO 4 VECES ENTRE LOS NACIDOS

Susanna Naggie et Al. Top Antivir Med. 2012 December ; 20(5): 154–161.

HAY RIESGO AUMENTADO 4 VECES ENTRE LOS NACIDOSEN 1945-1965

EN AFROAMERICANOS DE ESTA COHORTE HAY UNAPREVALENCIA DE 6.42%

IMPACTO DE LA INFECCION

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROGRESIÓN DELA ENFERMEDAD

• EDAD• SEXO• FACTORES ETNICOS• COINFECCIÓN CON OTROS VIRUS• ENFERMEDADES ASOCIADAS

- AUMENTO DE LOS DEPÓSITOS HEPÁTICOS DE HIERRO- AUMENTO DE LOS DEPÓSITOS HEPÁTICOS DE HIERRO- ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA- DIABETES MELLITUS TIPO II - OBESIDAD

• INFLUENCIA GENÉTICA• ALCOHOLISMO• VÍA DE ADQUIRIR LA INFECCIÓN

3- DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL HCV

ENSAYOS SEROLÓGICOS

- PRUEBA PARA LA DETECCIÓN DE ANTI HCV (ELISA)

ALTA ESPECIFICIDAD (99%)

FALSOS POSITIVOS POBLACIONES DE BAJA PREVALENCIA

FALSOS NEGATIVOS PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS

- RIBA . TENDENCIA A DESAPARECER

Resultados Falsos Positivos del Elisa Para HCV Donantes de Sangre

AñoNúmero de Donantes

Anti-HCV (+) por Elisa

Anti-HCV (+) por RIBA

1993 19293 202 (1.05%) 112/202 (55%)

1994 14648 125 (0.86%) 69/125 (55%)

1995 14639 137 (0.95%) 70/137 (51%)

TotalTotal 4829048290 464 (0.96%)464 (0.96%) 251/464 (54%)251/464 (54%)

Fundación Favaloro, Medicina Transfusional

Core E 1 E 2/NS1 NS2 NS3 NS4 NS5

1º Gen c-100-3

Enzimoinmunoensayos Para la Detección de Anti-HCV

NS4NS3core

core NS3 NS4 NS5

2º Gen

3º Gen

4º Gen Antígenos + Anticuerpos

HCV Ag Antígeno de CORE HCV

INMUNOENSAYOS

Limitaciones del Anti-HCV

�No mide la presencia de virus circulante

�No distingue entre infección aguda, crónica o resuelta

�Es negativo en alrededor del 10% de los �Es negativo en alrededor del 10% de los pacientes con infección crónica C

�No es útil para el diagnóstico de infección aguda (seroconversión en semanas)

�En poblaciones de bajo riesgo la tasa de resultados falsos positivos es alta

La Pregunta Inicial

¿Falso positivo?

Pruebas Suplementarias:

�Pacientes sanos�No antecedentes parenterales�ALT normal

AntiAnti--HCV (+)HCV (+)

¿Verdadero positivo?

Pruebas Suplementarias:� RIBA-LIA (en desuso)� HCV RNA

�Transfusiones o drogas IV� Incremento de ALT�Enfermedad hepática

Marcadores serológicos durante la infección por HCV

Co

nce

ntr

ació

n R

elat

iva Período de Ventana

RNA-HCVInfección

Anti-HCV 3ra

Anti-HCV 2da

HCVAc/Ag 4a

0

Cut-off

Co

nce

ntr

ació

n R

elat

iva

Anti-HCV 1ra

10 20 60 80 100

Días

RNA-HCV Anti-HCV 2da

30 40 50 70 90 110

Ag core de HCV

Ag CORE HCV

• ES UNA FOSFOPROTEINA DE LA NUCLEOCAPSIDE DE 191 aa

• UN ENSAYO CUANTITATIVO ARCHITECT HCV Ag CORE ( ABBOTT)

• UNA SENSIBILIDAD 80-99 % ESPECIFICIDAD 96-100%

Ag CORE HCV

VENTAJAS DESVENTAJAS

DISTINGUE INFECCION ACTIVA

ES UN INMUNOENSAYO Y NO NAT

SENSIBILIDADHCV CORE Ag < NAT

LIMITE DE DETECCION MONITOREA PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS (DIALISIS)

PERIODO DE VENTANA SIMILAR NAT12-14 DIAS

LIMITE DE DETECCION 1000 IU/mL

MÉTODOS SUPLEMENTARIOSMÉTODOS SUPLEMENTARIOS

RIBA O LIARIBA O LIA

Mayor Especificidad y menor Sensibilidad que EIA de 3º Generación

Figure 1. Locations of hepatitis C virus (HCV)–encoded antigens and peptides usedin anti-HCV immunoassays and recombinant immunoblot assays. Abbreviations: CIA, chemiluminescence immunoassay; EIA, enzymeimmunoassay; RIBA, recombinant immunoblot antibody assay; UTR, untranslatedregion.

CID 2012:55 (Suppl 1) • Kamili et al

Una Población Difícil�Anti-HCV positivo

�RIBA indeterminado

�HCV RNA negativo

¿Falso positivo o expuesto no ¿Falso positivo o expuesto no virémico?virémico? (infección de larga data)(infección de larga data)

Analizar el patrón de reactividad

Verdaderos (+):Verdaderos (+): c22 y c33 Falsos (+):Falsos (+): c100 y NS5

MMÉÉTODOS DE BIOLOGTODOS DE BIOLOGÍÍA A MOLECULARMOLECULAR

Detección de RNA genómico viral →→→→ Infección viral activaviral activa

Detectable en suero entre 1-2 semanas de infección.

En cronicidad existen estados virémicos y avirémicos

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC

ENSAYOS MOLECULARES

DETECCIÓN RNA-HCVCUALITATIVA

CUANTITATIVAPCR

ENSAYOS CUALITATIVOS

ENSAYOS CUANTITATIVOS

LIMITE INF. DE DETECCIÓN50 UI / ML

LIMITE INF. DE DETECCIÓN10 - 50 UI / ML

PCR EN TIEMPO REAL

TTÉÉCNICAS CUANTITATIVASCNICAS CUANTITATIVAS

Útiles antes de iniciar el tratamiento y tienen valor predictivo de respuesta y duración delmismo.

Primer Estándar Internacional de RNA HCV 1a de 50000 UI/mL (OMS,1998).

mismo.

ENSAYOS MOLECULARES

Utilidad Clínica del HCV RNA

�Marcador directo de replicación viral

�Diagnóstico de infección aguda

�Diagnóstico de infección oculta

�Transmisión vertical

�Transmisión por órganos sólidos

�Recurrencia de HCV post-trasplante

�Confiabilidad de los productos sanguíneos

�Accidentes de trabajo

�Monitoreo del tratamiento antiviral

ENSAYOS PARA GENOTIPIFICACION

6 GENOTIPOS

1 MAS FRECUENTE 1 MAS FRECUENTE

• PREDICEN LA PROBABILIDAD DE RESPUESTA

• DETERMINAN LA DURACIÓN ÓPTIMA DE TRATAMIENTO

GENOTIPOS

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL HCV

INFECCIÓN AGUDA

RNA -HCV 2da. SEMANA DESPUÉS DE LARNA -HCV 2da. SEMANA DESPUÉS DE LAEXPOSICIÓN

ANTI HCV8-12 SEM. DESPUÉS DE LAEXPOSICIÓN

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL HCV

DIFERENCIACIÓN ENTRE FORMA AGUDA Y CRÓNICA

- ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN

AGUDA- GENERALMENTE FORMA INADVERTIDA

CRÓNICA

-POCA EXPRESIVIDAD CLÍNICA

- SE PRESENTA COMO EL DIAG. DE ALT ELEVADAO HALLAZGO DE ANTI HCV

INTERPRETACIÓN DE LOS ENSAYOS DE HCV

ANTI HCV RNA-HCV INTERPRETACIÓN

POSITIVO POSITIVO INFECCIÓN AGUDA O CRÓNICADEPENDIENDO DEL CONTEXTOCLÍNICO

POSITIVO NEGATIVO RESOLUCIÓN DE LA INFECCIÓNFALSO POSITIVO

NEGATIVO POSITIVO INFECCIÓN AGUDA TEMPRANAINFECCIÓN CRÓNICA EN INMUNO –SUPRIMIDOS

NEGATIVO NEGATIVO AUSENCIA DE INFECCIÓN

BIOPSIA HEPÁTICA

• APORTA INFORMACIÓN MUY ÚTIL SOBRE EL ESTADODEL DAÑO HEPÁTICO

• IDENTIFICA HALLAZGOS PARA LA DECISIÓN DE IMPONERTRATAMIENTO.

• REVELA EL AVANCE DE LA FIBROSIS

BIOPSIA HEPÁTICA

EVALUA

GRADO: ACTIVIDADNECROINFLAMATORIA

EVALUA

ESTADIO: EXTENSIÓN DE LAFIBROSIS

BIOPSIA HEPÁTICA

• NO NECESARIA EN PACIENTES CON GENOTIPO 2 Y 3

• EN DEBATE SU REALIZACIÓN EN PACIENTES CONGENOTIPO 1GENOTIPO 1

• IMPORTANTE PARA DEFINIR ESTADIO DE FIBROSIS YDECIDIR TRATAMIENTO

BLANCO DE TRATAMIENTO

RESPUESTA VIROLÓGICA DURANTE ELTRATAMIENTO

RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-HCV NEGATIVO A LA SEMANA 4 DE TTO.RÁPIDA ( RVR).

RESPUESTA VIROLÓGICA REDUCCIÓN DE > 2 LOG RNA-HCV A LATEMPRANA (RVT) SEMANA 12 DE TTO. (RVT PARCIAL)

RNA-HCV NEGATIVO A LA SEMANA 12 DE TTO.(RVT COMPLETA)

RESPUESTA AL FINAL RNA-HCV NEGATIVO A LA SEMANA 24 O 48DEL TRATAMIENTO (RFT) DE TTO.

RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-HCV NEGATIVO 24 SEMANAS DESPUÉSSOSTENIDA (RVS) DE TERMINADO EL TTO.

Very rapid virologic response (vRVR)

4-HCV Y TRANSFUSION4-HCV Y TRANSFUSION

• Global estimates of HCV ~ 200,000,000 persons. Under 2% total.

Percent Prevalence

• USA ~ 1.8%

• Germany ~ 0·6%,

• Canada ~ 0·8%

• France ~ 1·1%

PREVALENCIA DE HCV

• France ~ 1·1%

• Australia ~ 1·1%

• Japan ~ 1·5–2·3% -community micro epidemics

• Italy ~ 2·2%

• Egypt blood donors 10.8%

PREVALENCIA GLOBAL ES DE 2.5 %

Lavanchy D. The global burden of hepatitis C. Liver Int. 2009; 29(Suppl 1):74–81.Lavanchy D. Evolving epidemiology of hepatitis C virus. Clin Microbiol Infect. 2011; 17:107–115.

Doubling Time Viral :10,8 a 17 horas

HCV RNA 4-7 log

Doubling Time Viral :10,8 a 17 horas

HCV RNA 4-7 log

VENTANA GENOMICA

MUCHAS GRACIAS!MUCHAS GRACIAS!