Infección por el VHCInfección por el VHC

Dr. Isidro G. Zavala TrujilloDr. Isidro G. Zavala Trujillo

HAL-UAG HAL-UAG

Hepatitis C Hepatitis C

• Descubierta en 1989• Agente etiológico > prevalente de enfermedad Hepática en E.U. Y Europa• Mas de 4 millones en E.U.• 38,000 casos nuevos por año en E.U.• 8,000 a 10,000 muerte por año• Principal causa de transplante de hígado en E.U. Y Europa• 200 millones de casos en él mundo

• Descubierta en 1989• Agente etiológico > prevalente de enfermedad Hepática en E.U. Y Europa• Mas de 4 millones en E.U.• 38,000 casos nuevos por año en E.U.• 8,000 a 10,000 muerte por año• Principal causa de transplante de hígado en E.U. Y Europa• 200 millones de casos en él mundo

Gastroenterology 2002;122:578.579

Gastroenterology 2002;122:578.579

3’5’5’

Región hipervariableRegión hipervariable

C E1 E2 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B

Proteínas estructurales

Proteínas no estructurales

P7P7

Organización del genoma del VHCOrganización del genoma del VHC

Características HCVCaracterísticas HCVRNA, genoma sujeto a gran variabilidadHeterogenicidad con 6 genotipos1,2 y 3 se hallan dispersos mundialmente4 se encuentra en Africa5 principalmente en Africa del Sur6 es común en Asia100 subtipos diferentesAproximadamente 20 quasiespecies*

RNA, genoma sujeto a gran variabilidadHeterogenicidad con 6 genotipos1,2 y 3 se hallan dispersos mundialmente4 se encuentra en Africa5 principalmente en Africa del Sur6 es común en Asia100 subtipos diferentesAproximadamente 20 quasiespecies*

JAMA Julio, 1999JAMA Julio, 1999* Relacionado a evolución* Relacionado a evolución

Vías de InfecciónVías de Infección

Sangre o derivados previo a 1990 27% Drogadicto endovenoso 43-58% Cocaína intranasal 4-10% Promiscuo sexual 17% Aretes, tatuaje 1-5% Desconocido 10%

Sangre o derivados previo a 1990 27% Drogadicto endovenoso 43-58% Cocaína intranasal 4-10% Promiscuo sexual 17% Aretes, tatuaje 1-5% Desconocido 10%

Hepatitis NetCanadá 2000Hepatitis NetCanadá 2000

Vías de InfecciónVías de InfecciónGrupos Especiales

Materno fetal 4 – 8%

Pinchadura con aguja 8 –10%

Trabajadores de la salud 1.5% A

Hemofílicos coinfectados con VIH 60%

Materno fetal 4 – 8%

Pinchadura con aguja 8 –10%

Trabajadores de la salud 1.5% A

Hemofílicos coinfectados con VIH 60%

A.- Igual que la población en generalA.- Igual que la población en general Canadá 2000Canadá 2000

Hepatitis C Aguda Hepatitis C Aguda

El 15 - 20% presentan síntomas típicos 20 – 30% tienen curación espontánea entre 30 – 120 días La gran mayoría en las primeras 12 semanas 70 –80% sufren infección crónica Cronicidad relacionada a débil respuesta Inmune a los antígenos virales Inhabilidad para erradicar células infectadas

El 15 - 20% presentan síntomas típicos 20 – 30% tienen curación espontánea entre 30 – 120 días La gran mayoría en las primeras 12 semanas 70 –80% sufren infección crónica Cronicidad relacionada a débil respuesta Inmune a los antígenos virales Inhabilidad para erradicar células infectadas

Hepatology 1999; 30:595-601Hepatology 2001; 34: 341-349

Hepatology 1999; 30:595-601Hepatology 2001; 34: 341-349

Poynard y cols, Lancet, 1997 Poynard y cols, Lancet, 1997

Evolución de la Infección por VHC Evolución de la Infección por VHC

00

11

22

33

44

0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50

F. M

etav

irF

. Met

avir

AñosAños

Hombres > 40 añosAlcohol > 50g/dHombres > 40 añosAlcohol > 50g/d

Mujeres < de 40 añosAlcohol < de 50g/dMujeres < de 40 añosAlcohol < de 50g/d

LentoLentoIntermedioIntermedio

RápidoRápido

N= 1,157N= 1,157

Winita Hardikar J Gastro Hepato, 2004Winita Hardikar J Gastro Hepato, 2004

• Consumo de alcohol• Mayor de 40 años de edad• Masculino• Elevación persistente de aminotransferasas• Depósitos de hierro elevados en Hígado• Coinfección con VIH se asocia con: - Carga viral elevada de HVC - Progresión rápida a cirrosis - Insuficiencia hepática y - Carcinoma Hepatocelular.

• Consumo de alcohol• Mayor de 40 años de edad• Masculino• Elevación persistente de aminotransferasas• Depósitos de hierro elevados en Hígado• Coinfección con VIH se asocia con: - Carga viral elevada de HVC - Progresión rápida a cirrosis - Insuficiencia hepática y - Carcinoma Hepatocelular.

Factores Asociados a Progresión Rápida

Arch Int Med 2000; 160:365-373J Hepatology 2001; 35:265-271AIDS, 2001; 15:2011-6

Arch Int Med 2000; 160:365-373J Hepatology 2001; 35:265-271AIDS, 2001; 15:2011-6

Evolución Hepatitis CEvolución Hepatitis C

Curso lento e insidiosoCurso lento e insidioso

En promedio después de 10 años, la hepatitis crónica es aparente o diagnosticada.• Discreta en severidad 22%• Moderada 15%• Severa 11%• Desarrollan cirrosis después de 20 años 25%• De estos desarrollan cáncer 5%• Cirrosis descompensada 5%

JAMA 2001JAMA 2001

00

11

22

33

44

0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50

Duración en años

Duración en años

Población control conALT elevadasPoblación control conALT elevadas

ALT normalALT normal

N= 22N= 22

Progresión de Fibrosis HepáticaProgresión de Fibrosis HepáticaF. MetavirF. Metavir

00

11

22

33

44

0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50

Duración en años

Duración en años

VIH-HVC n=122VIH-HVC n=122

Población HVCControl n= 122Población HVCControl n= 122

F. MetavirF. Metavir

Progresión de Fibrosis HepáticaProgresión de Fibrosis Hepática

00

11

22

33

44

0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50

Duración en años

Duración en años

CD4 < 200, alcohol > 50 gCD4 < 200, alcohol > 50 g

CD4 > 200, alcohol < 50 gCD4 > 200, alcohol < 50 g

N= 22N= 22

Progresión de Fibrosis HepáticaProgresión de Fibrosis HepáticaF. MetavirF. Metavir

Hepatitis Aguda por VHCHepatitis Aguda por VHC• Fatiga

• Mialgias

• Náuseas

• Vómitos

• Dolor abdominal

• Ictericia (50%)

• Fatiga

• Mialgias

• Náuseas

• Vómitos

• Dolor abdominal

• Ictericia (50%)

Infección por virus HVC Infección por virus HVC

• Diabetes mellitus• Crioglobulinemia mixta• Eritema nodoso• Eritema multiforme• Glomérulonefritis membranoproliferativa• Glomerulonefritis membranosa• Alteración tiroidea• Síndrome antifosfolípido

• Diabetes mellitus• Crioglobulinemia mixta• Eritema nodoso• Eritema multiforme• Glomérulonefritis membranoproliferativa• Glomerulonefritis membranosa• Alteración tiroidea• Síndrome antifosfolípido

JAMA, 1999JAMA, 1999

Manifestaciones extrahepáticas:Manifestaciones extrahepáticas:

• Liquen plano

• Poli arteritis

• Urticaria

• Porfiria cutánea tarda

• Polimialgia

• Linfoma de células B

• Ulceras cornéales

• Alteración de glándulas salivales y lagrimales

• Liquen plano

• Poli arteritis

• Urticaria

• Porfiria cutánea tarda

• Polimialgia

• Linfoma de células B

• Ulceras cornéales

• Alteración de glándulas salivales y lagrimales

JAMA, 1999JAMA, 1999

Infección por virus HVC Infección por virus HVC Manifestaciones extrahepáticas:Manifestaciones extrahepáticas:

Diagnóstico HCVDiagnóstico HCV

Anticuerpos (ELISA)

Western Bloot

PCR (Cualitativa – Cuantitativa)

Genotipo

Biopsia de Hígado

Anticuerpos (ELISA)

Western Bloot

PCR (Cualitativa – Cuantitativa)

Genotipo

Biopsia de Hígado

0 Ausente Ausente Ausente

1 Discreta < 10% Expansión de fibrosis portal

2 Discreta a Septum moderada 10-25% incompleto

3 Moderada 25-50% Puentes de fibrosis

4 Moderada > de 50% Fibrosis

0 Ausente Ausente Ausente

1 Discreta < 10% Expansión de fibrosis portal

2 Discreta a Septum moderada 10-25% incompleto

3 Moderada 25-50% Puentes de fibrosis

4 Moderada > de 50% Fibrosis

Evaluación de Muestras de Biopsia Hepática por el Sistema de Knodel Modificado

Evaluación de Muestras de Biopsia Hepática por el Sistema de Knodel Modificado

Inflamación Necrosis*Marcador portal Parcelar Fibrosis

Inflamación Necrosis*Marcador portal Parcelar Fibrosis

* % de la circunferencia del borde parenquimatoso del tracto portal. * % de la circunferencia del borde parenquimatoso del tracto portal.

Hepatitis C Aguda Hepatitis C Aguda

Tratamiento:Tratamiento:

• Interferón 5 MU diario X 4 semanas• Continuar con 5 MU t.i.w. X 20 semanas.

• Erradicación del HCV en 98%.

• Interferón 5 MU diario X 4 semanas• Continuar con 5 MU t.i.w. X 20 semanas.

• Erradicación del HCV en 98%.

Hepatology 1999; 30:595-601Hepatology 1999; 30:595-601

Quienes Deben Recibir TratamientoQuienes Deben Recibir Tratamiento

• Anticuerpos presentes anti-HVC

• ALT elevadas

• HVC-RNA presentes en sangre

• Evidencia de hepatitis crónica (biopsia de hígado)

• Sin contraindicaciones

Hepatitis crónica:Hepatitis crónica:

Quienes no Deben Recibir TratamientoQuienes no Deben Recibir Tratamiento

• Cirrosis descompensada

• Niveles normales de ALT*

• Transplantados de órganos sólidos

• Contraindicaciones específicas

Hepatitis crónica:Hepatitis crónica:

Hepatitis C Crónica Hepatitis C Crónica

Tratamiento:

Monoterapia Interferón

Interferón + Ribavirina

Interferón + Ribavirina + Amantadina

Interferón pegilado + Ribavirina

Monoterapia Interferón

Interferón + Ribavirina

Interferón + Ribavirina + Amantadina

Interferón pegilado + Ribavirina

JAMA 2001 EneroJAMA 2001 Enero

Sustained Virologic Response (U.S.)Sustained Virologic Response (U.S.)

0

10

20

30

40

%

* I+R, 24 vs. 48 weeks p=.053 Other comparisons, p<0.001* I+R, 24 vs. 48 weeks p=.053 Other comparisons, p<0.001

IFN + Riba.

24 Wk

IFN + Riba.

24 Wk

IFN + Plac.

24 Wk

IFN + Plac.

24 Wk

IFN + Riba.

48 Wk

IFN + Riba.

48 Wk

IFN + Plac.

48 Wk

IFN + Plac.

48 Wk

6

13

31

38

Sustained Virologic Response Genotype 2 and 3, (International) Sustained Virologic Response Genotype 2 and 3, (International)

33

64 64

0

10

20

30

40

50

60

70

%

N= 297N= 297

IFN + Riba.

24 Wk

IFN + Riba.

24 Wk

IFN + Riba.

48 Wk

IFN + Riba.

48 Wk

IFN + Plac.

48 Wk

IFN + Plac.

48 Wk

Sustained Virologic Response Genotipo 2 and 3, EU Sustained Virologic Response Genotipo 2 and 3, EU

15

29

72 67

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

N= 241N= 241

IFN + Riba.

24 Wk

IFN + Riba.

24 Wk

IFN + Plac.

24 Wk

IFN + Plac.

24 Wk

IFN + Riba.

48 Wk

IFN + Riba.

48 Wk

IFN + Plac.

48 Wk

IFN + Plac.

48 Wk

Sustained Virologic Response (Genotype 1, International)

Sustained Virologic Response (Genotype 1, International)

11

18

30

0

10

20

30

40

%

N= 395N= 395

IFN + Riba.

24 Wk

IFN + Riba.

24 Wk

IFN + Riba.

48 Wk

IFN + Riba.

48 Wk

IFN + Plac.

48 Wk

IFN + Plac.

48 Wk

2020

4040

64%

84%

76%

51%

75% 68%

84%

97% 87%

Semana 4 Semana 4 Semana 12 Semana 12

Semana 24Semana 24

Todos los pacientes Genotipo 1 Genotipos 2 y 3Todos los pacientes Genotipo 1 Genotipos 2 y 3

ASSLD, 2001ASSLD, 2001

INF Pegilado+RibavirinaINF Pegilado+Ribavirina

< de 100 copias

6060

8080

% R

VS

% R

VS

00

20 20

40 40

60 60

80 80

100 100

1313

4040

72727878

Genotipo 1 Genotipo 2 - 3 Genotipo 1 Genotipo 2 - 3

24 semanas de Tx24 semanas de Tx

48 semanas de Tx48 semanas de Tx

Peginterferón a-2a + Ribavirina Infección por VHC Peginterferón a-2a + Ribavirina Infección por VHC

Zeuzem S, et alHepatology 2003Zeuzem S, et alHepatology 2003

Pacientes con ALT normalesPacientes con ALT normales

Contraindicaciones Para InterferónContraindicaciones Para Interferón

• Depresión severa• Síndromes neurosiquiatricos• Abuso de alcohol• Uso de drogas (drogadicción)• Enfermedades autoinmunes• Compromiso de médula ósea• Imposibilidad para seguir control natal

• Depresión severa• Síndromes neurosiquiatricos• Abuso de alcohol• Uso de drogas (drogadicción)• Enfermedades autoinmunes• Compromiso de médula ósea• Imposibilidad para seguir control natal

Contraindicaciones Para RibavirinaContraindicaciones Para Ribavirina

• Anemia importante

• Disfunción renal

• Enfermedad coronaria

• Enfermedad vascular cerebral

• Imposibilidad de seguir control natal

• Anemia importante

• Disfunción renal

• Enfermedad coronaria

• Enfermedad vascular cerebral

• Imposibilidad de seguir control natal

Efectos Adversos RibavirinaEfectos Adversos Ribavirina

• Anemia• Fatiga• Irritabilidad• Prurito• Exantema• Estornudos• Sinusitis• Tos

4 4

6 6

8 8

10 10

12 12

14 14

16 16

0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24

Ribavirina Ribavirina

Semanas de Tratamiento Semanas de Tratamiento

Hem

oglo

bin

a g/

dlH

emog

lob

ina

g/dl

Efectos Adversos Efectos Adversos

Efectos Adversos InterferónEfectos Adversos Interferón• Irritabilidad

• Ansiedad

• Cambios de personalidad

• Depresión

• Suicidio

• Psicosis aguda

Síndrome como gripa 74 %

Incremento de caída de cabello 27 %

Pérdida de apetito 18 %

Nausea 13 %

Depresión 7 %

Síndrome como gripa 74 %

Incremento de caída de cabello 27 %

Pérdida de apetito 18 %

Nausea 13 %

Depresión 7 %

Interferón Interferón

Efectos Adversos Efectos Adversos

Epidemiología de la Coinfección del VIH-HVC

Epidemiología de la Coinfección del VIH-HVC Ambos virus pueden ser trasmitidos por exposición

percutánea a sangre. ( El HCV es 10 veces más infectante que él VIH) La trasmisión de HVC es de 15 a 30 por cada 1000 pinchazos accidentales En cambio para VIH es de 3 por cada 1000* Por relaciones sexuales ( Mucho más común con VIH) Trasmisión de VIH de una mujer embarazada a su hijo (20 a 30% sin TARV Trasmisión de HCV de madre a hijo 2 a 5%

MMWR,, 2001MMWR,, 2001* Antes del uso de profilaxis posexposición* Antes del uso de profilaxis posexposición

Epidemiología de la Coinfección del VIH-HVCEpidemiología de la Coinfección del VIH-HVC

• Se estima que 15 a 30% de los pacientes infectados con él VIH cursan con infección crónica por él VHC.• La coinfección es en particular común en personas que adquieren la infección por exposición parenteral.• Sujetos hemofílicos VIH (+) son HVC (+) en 85%.• En drogadictos endovenosos de 85 a 90% son HCV (+).• Son HVC (+) 14% de hombres homosexuales o bisexuales.• La distribución de genotipos varía de acuerdo a la región geográfica y vía de transmisión

• Se estima que 15 a 30% de los pacientes infectados con él VIH cursan con infección crónica por él VHC.• La coinfección es en particular común en personas que adquieren la infección por exposición parenteral.• Sujetos hemofílicos VIH (+) son HVC (+) en 85%.• En drogadictos endovenosos de 85 a 90% son HCV (+).• Son HVC (+) 14% de hombres homosexuales o bisexuales.• La distribución de genotipos varía de acuerdo a la región geográfica y vía de transmisión

Progresión de la infección Por él HVC EnSujetos Infectados por él VIH

Progresión de la infección Por él HVC EnSujetos Infectados por él VIH

• El VHC (genotipo 1b) puede empeorar la evolución espontánea de VIH a SIDA en pacientes hemofílicos y consumidores de drogas intravenosas.• Se ha confirmado aumento de insuficiencia hepática y muerte 6 a 10 veces mayor en sujetos con infección por él VIH en grandes grupos de hemofílicos y droga- dictos endovenosos.• El descontrol de la infección por él VIH se vincula a niveles altos de RNA-VHC y una progresión acelerada de la lesión hepática inducida por él VHC.

• El VHC (genotipo 1b) puede empeorar la evolución espontánea de VIH a SIDA en pacientes hemofílicos y consumidores de drogas intravenosas.• Se ha confirmado aumento de insuficiencia hepática y muerte 6 a 10 veces mayor en sujetos con infección por él VIH en grandes grupos de hemofílicos y droga- dictos endovenosos.• El descontrol de la infección por él VIH se vincula a niveles altos de RNA-VHC y una progresión acelerada de la lesión hepática inducida por él VHC.

00

2020

4040

6060

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100100

A

nti

-HV

C (

+)

A

nti

-HV

C (

+)

Drogadicto Contacto Contacto homo Todo él endovenoso heterosexual varones grupo

Drogadicto Contacto Contacto homo Todo él endovenoso heterosexual varones grupo Factores de riesgo para infección por

VIHFactores de riesgo para infección por VIH

85.1 85.1

14.314.3 9.8 9.8

45.145.1

Prevalencia Ac-HVC en Personas VIH (+)Prevalencia Ac-HVC en Personas VIH (+)

(n=1955)(n=1955)

Hepatology, 2001Hepatology, 2001

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