hepatica falla

Falla Heptica Aguda

Introduccin:

La falla heptica aguda es un sndrome clnico relativamente poco

frecuente. Se define como un dao heptico agudo severo que

lleva al deterioro de la funcin de sntesis y encefalopata en una

persona previamente sana o con enfermedad heptica compen-

sada; desencadenando finalmente disfuncin multiorgnica y

muerte.

A pesar de la mejora progresiva en el manejo intensivo de este

sndrome la mortalidad contina entre el 40 % y el 80%. El diag-

nstico precoz y el manejo multidisciplinario permiten aumentar

la sobrevida de esta entidad.

El trasplante de emergencia es actualmente el nico tratamiento

eficaz para aquellos pacientes que tienen baja probabilidad de re-

cuperarse espontneamente.

Un gran porcentaje de los pacientes fallece antes de que aparezca

un rgano compatible a tiempo.

Definiciones.

Hepatitis Aguda Grave: aquella hepatitis aguda asociada a de-

terioro del tiempo de protrombina < 50% sin acompaarse de

encefalopata. El pronstico en general es excelente. Es el paso

previo a la falla heptica fulminante por eso estos pacientes deben

ser citados con no ms de 24 horas de diferencia para determinar

la aparicin de encefalopata o el empeoramiento de la coagu-

lacin.

Falla Heptica Fulminante (FHF) En 1970 Trey and Davidson

usaron el trmino FHF para describir una situacin clnica po-

tencialmente reversible como consecuencia de la injuria heptica

severa con la aparicin de encefalopata dentro de las ocho se-

manas de la aparicin de los primeros sntomas en ausencia de

enfermedad heptica previa.

Posteriormente en 1986 Gimson define como falla heptica de

inicio tardo a aquella en donde la encefalopata comienza luego

de las 8 semanas desde la aparicin de los sntomas. Estos pacien-

tes tenan una mortalidad del 78% con tratamiento mdico.

Bernuau y colaboradores del Hospital Beaujon de Clichy en Fran-

cia definieron a la FHF como el desarrollo de encefalopata dentro

de las dos semanas desde que aparece la ictericia. En este grupo de

pacientes la encefalopata se desarrolla torpidamente a causa del

edema cerebral, la principal causa de muerte. Las etiologas ms

comunes son las hepatitis virales, la intoxicacin por paracetamol

y la toxicidad por drogas. Algunos pacientes se recuperan sin

trasplante heptico, sin secuelas en cuanto a la histologa y fun-

cin heptica.

Y a la falla heptica sub-fulminante cuando la encefalopata apa-

rece entre la segunda y la doceava semana posterior a la aparicin

de la ictericia. En este caso, el edema cerebral suele ser de menor

magnitud, la encefalopata es ms tarda, pero parodjicamente la

mortalidad es mayor y suele estar vinculada a falla multiorgnica

La reaccin idiosincrsica a drogas y las hepatitis virales son los

causales mas frecuentes. El pronstico es malo sin trasplante hep-

tico y aquellos que sobreviven suelen quedar con algn estigma

de enfermedad crnica heptica.

La caracterstica fulminante y subfulminante difiere en las caracter-

sticas clnicas y el pronstico.

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Tabla 1: Caractersticas clnicas de la hepatitis aguda grave, la falla heptica fulminante y la falla heptica sub-fulminante.

Caracterstica Clnica Hepatitis Aguda Grave Falla Hep. fulminante Falla Hep. Sub-fulminante

Encefalopata NUNCA SIEMPRE SIEMPRE

Inicio de la encefalopata NO Menor a dos semanas Mayor a dos semanas

Sobrevida sin trasplante Excelente Cerca del 40% Menor del 20%

Falla renal asociada Raro Infrecuente Frecuente

Hepatopata secuelar Raro Raro Frecuente

Edema cerebral NUNCA Muy frecuente Frecuente

Infecciones Raro Comn Comn

Hipoglucemia Posible Frecuente Raro

Disfuncin multiorgnica NO Frecuente Frecuente

En 1993 el grupo mdico del Kings College Hospital de Lon-

dres propusieron una nueva clasificacin basada en el anlisis

de 635 casos de falla heptica fulminante definida segn

Tray and Davidson.

Falla heptica hiperaguda: aquellos pacientes que desarrol-

lan encefalopata en los primeros 7 das desde el comienzo

de la ictericia. La caracterstica de estos pacientes es la me-

jor sobrevida con tratamiento mdico, el 36% sobrevivi sin

trasplante. El 69% de los casos present edema cerebral.. La

etiologa de este grupo es principalmente la intoxicacin por

paracetamol y las hepatitis virales A y B.

Falla heptica aguda pacientes que desarrollaron encefa-

lopata entre los 8 y 28 das luego de la aparicin de la icteri-

cia. Este grupo se caracteriza por presentar edema cerebral

en el 56% de los casos, pero la sobrevida con tratamiento

mdico alcanza solo el 7%. Las hepatitis virales no A no B

comprenden el 46% de los casos y estaban comprendidas

tambin todas las dems etiologas de falla heptica.

El mximo deterioro de la coagulacin es similar en estos dos

grupos pero los valores de bilirrubina alcanzados por la falla

heptica fulminante aguda son mayores

Falla heptica sub-aguda en donde la encefalopata se pre-

senta ms halla de la cuarta semana posterior al inicio de la

ictericia; en estos casos el edema cerebral solo se objetiv en

el 14% de los casos. No hubo un deterioro severo de la co-

agulacin; la sobrevida con tratamiento mdico fue de solo

el 14%.

Las concentraciones de bilirrubina fueron similares a los del

grupo falla heptica fulminante aguda y ms elevados que

en los casos de hiperaguda. Las caractersticas de estas tres

presentaciones clnicas pueden observarse en la Tabla 2.

Tabla 2. Caractersticas de los subgrupos propuestos por OGrady en 1993 para la falla heptica aguda.

Hiperaguda Aguda Sub aguda

Encefalopata S S S

Periodo ictericia-encefalopata 1 a 7 das 8 a 28 das Ms de 28 das

Edema Cerebral Frecuente Frecuente Infrecuente

Bilirrubina Total Menos aumentada Aumentada como la Sub aguda Aumentada como la Aguda

Tiempo de Protrombina(Quick) Prolongado como la Aguda Prolongado como la Hiperaguda Menos prolongado

Pronstico Moderado Malo Malo

El sntoma que define al sndrome es la ENCEFALOPATIA

(coma heptico, bradipsiquia, confusin, letargo). Los otros

elementos esenciales del cuadro clnico, son el deterioro

severo de la coagulacin y la ictericia.

El concepto ms importante a tener en cuenta es el pronstico

esta signado por la velocidad de aparicin de la encefa-

lopata. Cuanto ms rpida aparece la encefalopata mejor

pronstico

Etiologas de la falla heptica aguda.

FHF puede resultar de una amplia variedad de causas, de

las cuales las hepatitis virales o intoxicacin por drogas

(paracetamol) son las ms comunes. La frecuencia etiolgica

vara en funcin del rea geogrfica, de las caractersticas de

cada poblacin, de los servicios sanitarios disponibles, de los

hbitos de vida y de los sistemas de registro de datos.

Hepatitis virales:

Las hepatitis virales son responsables del 20 al 50 % de las

publicaciones de EEUU o Europa y del 89% de los casos re-

portados de la India. En el Hospital Argerich sobre 95 casos

analizados el 57% es de causa viral (9% virus A, 22% virus B,

326 % no A-B)

Hepatitis A, es la causa ms frecuente de hepatitis aguda

viral, pero es raro que la infeccin aguda progrese a FHF;

comprende el 0.5% de los casos. Es dentro de las hepatitis

virales la que tiene el mejor pronstico de recuperacin con

tratamiento mdico llegando en algunos centros al 60% de

los casos. En series de EEUU comprende entre el 7-8% de

todos los casos de insuficiencia heptica aguda, el 5% en

el Reino Unido, el 4% de los casos en Francia y el 9% en el

Argerich

La infeccin con la hepatitis por virus A en pacientes con

hepatitis crnica por virus C puede desencadenar con fre-

cuencia insuficiencia heptica aguda. Razn por la cual se ha

impuesto la vacunacin contra este virus en los portadores

de hepatitis crnica C.

Virus de la hepatitis B: Es la causa ms frecuente de insu-

ficiencia heptica aguda alrededor del mundo. Su frecuencia

vara segn los pases y es un reflejo de la prevalencia del

virus B en una determinada poblacin. Comprende el 1% de

los casos de hepatitis B aguda. En EEUU es la responsable de

entre el 10-15% de los casos de insuficiencia heptica aguda,

en Francia abarca el 45% de los casos, en pases asiticos

llega al 31% y en nuestra experiencia comprendi el 22%

de los casos.,

Sin embargo la incidencia de FHF por hepatitis B puede ser

subestimada. Virus de la hepatitis B precore o pre-S mutante

pueden producir infeccin pero no producir HBsAg o HBeAg

pudiendo as dificultar el diagnstico por serologa. Adems

la falla heptica en tales pacientes puede ser errneamente

atribuida a hepatitis no A no B, hepatitis C o causas cripto-

gnicas.

El mecanismo subyacente es el ataque inmunolgico masivo

y hay casos descriptos luego de finalizar quimioterapia o en

casos de suspensin abrupta de esteroides.

Otra etiologa viral incluye la coinfeccin o superinfecin con

el virus de la hepatitis delta

Virus de la Hepatitis C: No parece ser significativa como

causa de FHF.

Virus de la hepatitis E abarca el 42% de los casos en la

India, donde se detecta sobre todo en pacientes de sexo

femenino embarazadas con una alta mortalidad. En EEUU,

Francia y Alemania no ha sido descripta y en una serie del

Reino Unido abarc el 3% de los casos.

Hepatitis no A-E: Tres virus han sido recientemente descrip-

tos como posibles causales de insuficiencia heptica aguda.

El virus de la hepatitis G pertenece al grupo de los flavivirus,

inicialmente se lo asoci hasta en el 50% de los casos de falla

heptica fulminante. Recientemente se ha puesto en duda si

participa en alguna enfermedad aguda o crnica heptica.

Con relacin al TTV (tranfusion transmitted virus) un virus

ADN perteneciente a la familia de los circovirus. Se transmite

por va enteral y parenteral, y tambin se duda si tiene alguna

participacin en casos de insuficiencia heptica aguda.

El tercer virus que se encuentra en estudio es el SEN V de-

scripto inicialmente en pacientes con HIV adictos endoveno-

sos, aun no hay una relacin patognica clara con casos de

falla heptica aguda.

Otros Virus: Se han descripto casos por herpes virus tipo

1, 2 y 6; Citomegalovirus, Epstein-Barr, Varicela Zoster. La

mayor parte de estos casos son pacientes inmunosuprimidos.

En los casos por herpes la teraputica con acyclovir puede

ser til.

Insuficiencia heptica aguda por drogas o toxinas:

Insuficiencia heptica relacionada a paracetamol: es

la toxina ms comn asociada a insuficiencia heptica aguda;

es la primera causa de falla heptica en el Reino Unido. En

Francia es responsable solo del 2% y actualmente en EEUU

es la primera causa de falla heptica aguda en ese pas, con

el 20% de los casos.

La mayora de los casos de intoxicacin ocurre despus de

la ingestin de una amplia dosis con intento suicida (dosis

hepatotxica aproximadamente 10 g). Pero, sin embargo

FHF puede resultar de dosis teraputicas (4 -6 g) en paci-

entes con enfermedad heptica subyacente (consumidores

crnicos de alcohol) y en aquellos que toman medicamentos

que inducen la citocromo P450 (fenitona).

Una cantidad de casos crecientes se detectan en Europa y

EEUU de pacientes que sufren toxicidad accidental con

paracetamol que paradjicamente tienen mayor mortalidad

por lo tardo del diagnstico y tratamiento.

La administracin de N-acetylcistena intravenoso a tiempo

puede disminuir enormemente la mortalidad de la intoxi-

cacin por paracetamol. En el Hospital Argerich, no hemos

observado ningn caso .

Reacciones idiosincrticas a medicamentos: Estas reacciones

se piensa que ocurren por la formacin de neoantgenos

en personas susceptibles y desembocan en el ataque inmu-

nolgico sobre el hgado.

La reaccin idiosincrticas a drogas comprende el 7% de los

casos en el Reino Unido, el 12 % en EEUU, el 13% en Austra-

lia, el 16% en Francia y el 13% en el Hospital Argerich. Las

drogas implicadas fueron diversas, ej Rifampicina, Nimesu-

lida, Ketoconazol, medicaciones homeopticas, etc.

Un problema creciente es la toxicidad heptica de los esque-

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mas antiretrovirales usados para el HIV en pacientes que con

frecuencia tienen hepatopatas crnicas por virus B o C.

Insuficiencia heptica aguda por txicos: El envene-

namiento por Amanita Phalloides es comn en ciertas partes

de Europa y EEUU. Suelen ser ms frecuentes en el otoo bo-

real cuando florecen estos hongos, la toxina la Alfa amanita

es termoestable por lo tanto no se destruye con la coccin.

Una dosis tan baja como 50 gramos (tres hongos medianos)

puede producir severo dao heptico. La mortalidad oscila

entre el 30 y el 90% de los casos no tratados. Se han de-

scriptos cuatro estadios del envenenamiento por este hongo.

La primera fase es el periodo latente de 6 a 48 horas pos

ingesta, la segunda fase es la gastrointestinal (dura aproxi-

madamente 12 a 24 Hs) con vmitos diarrea y dolor abdomi-

nal. La tercera fase es la segunda latencia con mejora clnica

y bioqumica aparente. La tercera fase es la heptica (mas

de 36hs pos ingesta) en donde la falla heptica y renal se

desencadena. El manejo con penicilina 1000000 U/k en el

primer da y el 50% de la dosis al segundo y tercer da junto

con plasmaferesis o trasplante en los casos indicados permite

aumentar la sobrevida significativamente.

Insuficiencia heptica aguda por hipo perfusin. El

sndrome de Budd Chiari puede estar relacionado a mltiples

causas y presentarse de forma aguda o crnica. Existen re-

portes con buena respuesta a la colocacin de prtesis en-

dovasculares y casos tratados exitosamente con trasplante

heptico. Hemos recibido dos pacientes con Budd Chiari que

resolvieron la insuficiencia heptica con trasplante heptico.

Tambin trombosis venosa portal, enfermedad venooclusiva

y hepatitis isqumica.

Existen casos de severa insuficiencia cardiaca asociada a hep-

atitis isqumica y falla heptica aguda, en estos casos el trata-

miento es de la insuficiencia cardiaca y el trasplante heptico

esta contraindicado por la cardiopata subyacente.

Enfermedades metablicas.En adultos la causa metablica

ms frecuente, pero con poca incidencia, es la presentacin

aguda de la enfermedad de Wilson. Esta puede presentarse

como falla heptica aguda o subaguda, suele asociarse a ane-

mia hemoltica no inmunolgica y falla renal. Es invariable-

mente mortal sin trasplante.

Otras patologa puede ser el hgado graso agudo del em-

barazo y el sndrome de Reye

Miscelaneas:Presentacin fulminante de la hepatitis autoin-

mune recientemente en un estudio multicntrico de EE.UU.

se describieron 8 casos sobre 295 (2.7%) pacientes con falla

heptica aguda observados en 13 centros. En nuestra serie

fue el 19% de los casos. No hay una explicacin an para

esta prevalencia en la Argentina.

Falla heptica por infiltracin maligna. Esta reportada una

incidencia del 0.4% del Kings College Hospital de Londres.

Las patologas implicadas suelen ser linfomas Hodgkin y no

Hodgkin, melanoma, cncer de mama, pulmn y rin, re-

cientemente se han descripto por el mismo grupo tres casos

de leucemia con infiltracin masiva heptica y falla heptica

aguda.

FHF reportada en pacientes con sepsis.

Las causas de la FHF pueden ser establecidas en 60 80%

de los casos. La importancia de establecer la etiologa radica

en que es uno de los elementos pronsticos; puede influen-

ciar en la opcin teraputica y ayudar en el consejo familiar,

como por ejemplo:

1.FHF debido a intoxicacin por acetaminofeno tiene un

tratamiento especfico N-acetilcistna

2.La mortalidad en FHF parece ser ms alta en las reacciones

idiosincrasias a drogas, enfermedad de Wilson, hepatitis no

A no B y menor en FHF causadas por hepatitis A, hepatitis B,

y acetaminofeno.

3.Los familiares se los pacientes con FHF secundaria a enfer-

medad de Wilson pueden necesitar un consejo gentico o

bien un screening de la enfermedad.

Pronostico

La nica terapia que mejora al paciente con FHF es el trans-

plante heptico orthotopico, el cual se asocia a una sobre-

vida mayor a 80% en un ao.

La decisin para transplantar depende de la posibilidad de

la recuperacin heptica espontnea. Las variables ms im-

portantes para predecir esto son el grado de encefalopata,

la edad del paciente y la causa de la FHF. Estas variables refle-

jan la importancia de la severidad de la injuria heptica y

la posibilidad de la reversin del proceso subyacente espon-

tneamente o con tratamiento especfico (N-acetilcistena en

la intoxicacin con paracetamol)

5Tabla 3. Etiologa de la falla heptica aguda

Infecciones Drogas / Toxinas Otras

Virales

Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis C

Hepatitis D

Hepatitis No A no B no C

Hepatitis E

Hepatitis G

Otros

Herpes Simples

Epstein Barr

Citomegalovirus

Adenovirus

Coxsackie

Varicela Zoster

Arbovirus

Paramixovirus

Bacterias

Tuberculosis

Coxiella Burneti

Tifoidea

Parsitos

Ameba

Malaria

Medicaciones

Dosis dependientes

Paracetamol

Haloalkanos

Idiosincrsicas

Isoniazida

Halotano

Troglitazona

Valproato sdico

Penicilina

Fenitoina

Tetraciclinas

Sulfonamidas

Quinolonas

Alfa metil dopa

Nimesulida

Ketoconazol

Amiodarona

AINES

Flutamida

Niacina

Carbamacepina

Reaccin sinrgica de drogas

Alcohol y paracetamol

Isoniazida y rifampicina

Trimetroprima y sulfametox.

Amoxicilina y clavulnico

Alcohol y paracetamol

Toxinas

Tetracloruro de carbono

Amanita phalloides

Solventes industriales

Hierbas medicinales

Fsforo amarillo

Hipo perfusin:

Budd Chiari

Enfermedad veno oclusiva

Insuficiencia cardiaca

Hepatitis isqumica

Infiltracin maligna masiva

Linfoma de Hodgkin

Linfoma no Hodgkin

Metstasis cncer de mama

Metstasis cncer de pulmn

Metstasis de melanoma

Metstasis de cncer renal

Leucemia aguda

Desrdenes metablicos

Enfermedad de Wilson

Galactosemia

Intolerancia a la fructosa

Deficiencia de alfa uno antitrip

Relacionadas al embarazo

Hgado graso agudo

Sndrome HELLP

Causas Quirrgicas

Trauma

Reseccin heptica

By pass yeyuno ileal

Miscelneas

Hepatitis Autoinmune

Falla primaria del injerto en

trasplante heptico

Golpe de calor

Drogas ilcitas (ctasis)

Indeterminada

La recuperacin espontnea es ms probable con grados

menores de encefalopata:

Grado I II: 65 a 70%

Grado III: 40 a 50%

Grado IV:

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Tabla 5. Criterios pronsticos utilizados en la insuficiencia heptica aguda

Criterios del Kings College Por paracetamol pH arterial < a 7.3

O cuando se cumplen tres de los siguientes criterios

Tiempo de protrombina > a 100 segundos

Creatinina srica > a 3.4 Mg/%

Encefalopata Grado III-IV

Otras Causas Tiempo de protrombina > a 100 seg o RIN > 6.7 o tres de los

siguientes criterios

Criterios Estticos

Edad menor de 10 o mayor de 40 aos

Etiologa no por VHA, VHB, drogas

Periodo ictericia encefalopata < a 7 das

Criterios DinmicoS

Bilirrubina > a 17.4 mg/%

Tiempo de protrombina > a 50 segundos

Criterios de Clich En menores de 30 aos factor V < a 20%

En mayores de 30 aos factor V < a 30%

Nivel srico de la protena Gc Protena srica unida a la actina liberada a la circulacin por

hepatocitos muertos (Estudio disponible en algunos centros)

Nivel srico de alfa feto protena El incremento diario durante los primeros tres das se correla-

ciona con la sobrevida

Biopsia Heptica Una necrosis mayor al 70% se asocia a mal pronstico

No hay criterios de seleccin estandarizados y aceptados

universalmente para el trasplante heptico en casos de in-

suficiencia heptica aguda. De todas formas aquellos disea-

dos por el King College Hospital de Londres son los ms

frecuentemente aplicados.

Estos criterios fueron testeados en forma retrospectiva en 121

paciente con insuficiencia heptica aguda por paracetamol y

en 54 pacientes con insuficiencia heptica por otras causas.

El valor predictivo positivo para fallecer fue de 84% en el

grupo por paracetamol y del 98% en el grupo por otras cau-

Tabla 6. Validacin de los criterios del Kings College Hospital para casos de insuficiencia heptica aguda por paracetamol y

otras causas.

Insuficiencia heptica por paracetamol VPP VPN EP

OGrady 1989 Ph arterial < 7.30 95 78 81

Tiempo de protrombina > a 100 seg



67 86 83

Anand 1997 Ph arterial < 7.30 79 72 73




73 71 72

Shakil 1999 Ph arterial < 7.30 69 80 72




100 79 86

Insuficiencia heptica por otras causas

OGrady 1989 Tiempo de protrombina > 100 seg 100 26 46

Tres de las cinco variables 96 82 92

Anand 1997 Tiempo de protrombina > 100 seg 100 37 52


Shakil 1999 Tiempo de protrombina > 100 seg 98 50 79


7Los pacientes con FHF son susceptibles a una amplia varie-

dad de complicaciones adems de la encefalopata (la cual

es parte de la definicin del desorden). Por lo tanto paci-

entes con falla heptica en quienes el deterioro es probable

deben ser transferidos lo ms temprano posible a un centro

de transplante, ya que si aparecen complicaciones, como el

desarrollo de coagulopata severa o aumento de la presin

intracraneal, el traslado puede ser muy dificultoso y arries-

gado.

Las complicaciones de FHF son:

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Es la principal complicacin de FHF, aunque el mecanismo

preciso por la cual se produce permanece desconocido. La

teora mayormente aceptada es la relacionada con la pro-

duccin de amonio de sustancias nitrogenadas dentro de la

luz del intestino.

El tratamiento est dirigido hacia la reduccin de la produc-

cin y absorcin de productos nitrogenados con:

Frmacos como la lactulosa (laxante)

Dieta baja en protenas

Neomicina oral si los pacientes no respon-

den a la lactulosa en 48 horas.

EDEMA CEREBRAL

Se desarrolla en el 75 a 80% de los pacientes con encefa-

lopata grado IV. El mecanismo por lo cual esto ocurre en

FHF no se comprende completamente. Posiblemente con-

tribuyen factores que incluye el edema vasognico (como

resultado de el aumento de la permeabilidad de la barrera

hemato-enceflica); citotoxicidad debido al efecto osmtico

del amonio, glutamina y otros aminocidos y la disfuncin

de la bomba sodio potasio ATPasa.

Manifestaciones clnicas: la consecuencia del edema cerebal

incluye aumento de la presin intracraneana y herniacin del

cerebro, la cual es la causa ms comn de muerte en la FHF.

Tambin puede conducir a isquemia e injuria hipxica del

cerebro.

Los clsicos signos de elevacin de la presin endocraneana

son hipertensin, bradicardia y respiracin irregular (trada

de Cushing). Las manifestaciones neurolgicas son aumento

del tono muscular, hiperreflexia, alteracin de la respuesta

de las pupilas. Sin embargo, en etapas tempranas de la FHF

estos signos y sntomas estn ausentes o es dificultoso de-

tectarlos.

Monitoreo de la presin endocraneana:

Se recomienda los medios invasivos de monitoreo de pre-

sin intracraneal debido a las consecuencias devastadoras del

aumento de la presin endocraneana y lo dificultoso de su

evaluacin precisa con slo el examen clnico.

Hay cuatro tipos de catteres que pueden utilizarse para el

monitoreo:

Catteres epidurales se colocan por fuera de la duramadre

Catteres subdurales se localizan debajo de la duramadre

Catteres parenquimatosos se colocan directamente en el

parnquima cerebral

Catteres intraventriculares se localizan dentro del ventrculo

cerebral

La ventaja de los catteres epidurales comparado con los

otros es que son menos invasivos y presentan menos com-

plicaciones durante su colocacin. Su principal desventaja

es que sus mediciones no son tan seguras y precisas, como

las mediciones de los catteres ms invasivos y tampoco se

puede retirar LCR para disminuir la presin endocraneana;

posible con los catteres ventriculares.

La principal complicacin del monitoreo de la presin en-

docraneana es la infeccin y el sangrado. En un review de

262 pacientes el ndice de complicacin con catteres epi-

durales fue del 4% comparado con un ndice ms alto de

catteres subdurales 20%, y catteres del parnquima 22%.

sas. El valor predictivo negativo (es decir la proporcin de pa-

cientes que no cumplan con estos criterios y sobrevivieron)

fue de 86% y 82% respectivamente.

Estos criterios fueron validados prospectivamente en centros

europeos y de EE. UU. los resultados se muestran en la Tabla

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Aproximadamente 1% muri por las complicaciones de la

colocacin del catter epidural comparado con un 4% a 5%

de los catteres subdurales y parenquimatosos, respectiva-

mente. Por esta razn, los catteres epidurales son los ms

ampliamente usados.

Tratamiento:

Se recomienda monitoreo epidural en pacientes con encefa-

lopata grado IV o grado III rpidamente progresiva.

Antes de su colocacin de debe realizar:- TAC del cerebro, es

til para descartar otra posible causa que altere rpidamente

el status mental, como hemorragia intracerebral.

-debe corregir la coagulopata

Tres parmetros se deben seguir durante monitoreo de la

presin intracerebral:

Presin intracraneal PIC

Presin de perfusin cerebral PPC = TAM -PIC

Consumo de oxgeno cerebral

Las metas del tratamiento es mantener la PIC debajo de 20

mmHg y PPC por encima de 50 mmHg, las cuales se logran

usando una combinacin de intervenciones:

A) El paciente se debe colocar en un ambiente con mnima

estimulacin sensorial ya que la estimulacin puede aumen-

tar la PIC.

B) La sobrehidratacin puede subir la PIC. Se debe monito-

rear cuidadosamente a los pacientes, con frecuencia se requi-

ere la colocacin de un catter en la arteria pulmonar.

C) La cabecera de la cama del paciente se debe elevar a

45. Sin embargo, la elevacin de la cama puede reducir la

perfusin cerebral. As los pacientes deben permanecer en

posicin supina si la PPF cae por debajo de 50 mmHg con la

elevacin de la cama.

Si el paciente eleva PIC a pesar de las indicaciones mencio-

nadas, se sugiere:

1.Paciente con PIC por encima e 20 mmHg debe ser hiper-

ventilado para mantener una PCO2 de 25 mmHg. Sin em-

bargo, los efectos de la hiperventilacin son temporarios, y

en algunos reportes pueden empeorar la isquemia cerebral.

2.Si no hay respuesta se administra manitol (0.5 a 1 g/Kg) en

bolo endovenoso y lo que necesite para mantener la osmolar-

idad del plasma entre 310 y 325 mosmol/Kg. Es importante

monitorear el ritmo diurtico. En pacientes con funcin renal

normal puede repetirse la dosis hasta lograr la osmolaridad

plasmtica deseada. Sin embargo, comnmente los pacien-

tes con FHF tienen comprometida la funcin renal y estn en

oliguria. En este caso, se debe utilizar la ultrafiltracin y otro

mtodo de dilisis con el fin de remover 3 a 5 veces el fluido

infundido.

3.Si no hay respuesta con el manitol, se administra pento-

barbital para inducir coma usando bolos de 3 a 5 mg/Kg

endovenoso.

4.Dexametasona NO debe ser administrada

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Ocurre aproximadamente en un 30 a 50% como compli-

cacin de FHF.

La patognesis de la falla renal no es completamente cono-

cida pudra estar relacionado con cambios hemodinmicos

sistmicos e intrarenales similar a lo que ocurre en el sn-

drome hepatorrenal. La caracterstica clnica similar es que la

concentracin de sodio y la fraccin de excrecin son muy

bajas en la ausencia de diurticos o injuria tubular (como pu-

ede ser inducido por el acetaminofeno) y el sedimento uri-

nario muestra poco o ausencia de clulas o casos de ausencia

de hiperbilirrubinemia marcada.

El BUN puede no servir para evaluar funcin renal en paci-

entes con FHF, ya que la produccin heptica de urea est

disminuida.

Tratamiento: se debe focalizar en la prevencin porque, ya

establecido, la falla renal es frecuentemente irreversible y se

asocia con un grave pronstico. Aunque las medidas con-

sisten en aumentar la perfusin arterial para mantener una

adecuada presin sangunea, identificar y tratar las infeccio-

nes inmediatamente y evitar el uso de agentes nefrotxicos

Terapias de reemplazo renal continuo, como hemofiltracin

arteriovenosa o venovenosa continua, son bien toleradas y

puede indicarse para el control de los lquidos an antes de

las indicaciones convencionales de hemodilisis.

INFECCION Y SEPSIS

Los pacientes con FHF tienen un incremento en el riesgo

de infeccin y sepsis. Este aumento de susceptibilidad est

relacionado a una variedad de alteraciones inmunolgicas,

incluida deficiencia del complemento, reduccin de la op-

sonizacin, disfuncin de los leucocitos, y alteracin de la

funcin de las clulas killers.

Los sitios ms comunes de infeccin son el aparato respirato-

rio y el urinario y sepsis; los signos de infeccin por lo general

9estn ausentes y slo de puede evidenciar un proceso infec-

cioso subyacente por el empeoramiento de la encefalopata

o la funcin renal.

Esto indica tener un bajo umbral para obtener cultivos

de sangre, orina y esputo, radiografas y parasntesis diag-

nstica. Antibiticos de amplio espectro deben ser usados

empricamente mientras se espera los resultados de los culti-

vos. Se deben evitar antibiticos nefrotxicos, como los ami-

noglucsidos, si es posible.

La recontaminacin intestinal selectiva puede reducir el

riesgo de infeccin por bacilos Gram negativos. Actualmente

hay datos insuficientes para recomendar est medida.

Las infecciones fngicas son frecuentes; el ndice de suposicin

debe ser alto y la cobertura antifngica debe agregarse a la

teraputica emprica si est se sospecha.

DISTURBIOS METABOLICOS

Son comunes en la FHF, incluidos desordenes del EAB y elec-

trolticos, hipopotasermia y hipoglucemia.

Alteracin del EAB: la alcalosis es ms frecuentemente en-

contrada que la acidosis en etapas tempranas de la FHF y

es comnmente mixta, metablica y respiratoria. Cuando

progresa la FHF los pacientes desarrollan acidosis metablica

(debido a la acidosis lctica) con alcalosis respiratoria. Estas

alteraciones son mejor manejadas por el tratamiento del

trastorno subyacente, incluido infecciones y hipoperfusin

de los tejidos y por la administracin de antdotos para cier-

tas toxinas (por ej., acetilcistena para la intoxicacin con

acetomifeno)

Las alteraciones electrolticas ms frecuentes:

Hipokalemia: es comn en la FHF y subfulminante. Varios

factores pueden contribuir, como el uso de diurticos y el

aumento del tono simptico, ya que la activacin de los re-

ceptores B2 adrenrgicos promueve la toma el potasio por la

clula. La correccin de este trastorno es esencial. La hipoka-

lemia incrementa la produccin de amoniaco renal, adems,

junto con la alcalosis metablica pueden contribuir a la en-

trada de amoniaco al cerebro por su conversin a amonio

(NH4+), dicha partcula no puede atravesar la BHE, mientras

si lo puede hacer el amoniaco (NH3)

Hiponatremia: ms frecuentemente en paciente con falla

heptica subfulminante. La hipoperfusin de los tejidos con-

duce a un aumento de liberacin de ADH, y deteriora la

funcin renal al limitar la excrecin de agua libre

Hipofosfatemia: especialmente comn en pacientes con FHF

inducida por acetaminofeno y en aquellos con funcin renal

intacta. La cada del fsforo del plasma se debe al movimiento

dentro de la clula, el mecanismo por el cual se produce no

es bien conocido. Entre los factores que pueden contribuir

son la alcalosis respiratoria y la liberacin de insulina indu-

cido por la administracin de glucosa.

Hipoglucemia: ocurre en ms del 40% de los pacientes

con FHF, resulta de la deplecin del almacenamiento del

glucgeno heptico y deterioro de la gluconeognesis. La

glucemia debe monitorearse cuidadosamente y soluciones

de glucosado hipertnico deben ser administrados cuando

sea necesario, para mantener glucemia por encima de 65

mg/dl

MALNUTRICION

La nutricin es un componente vital en el tratamiento de

la FHF.

En pacientes con encefalopata grado I o II, la alimentacin

oral o enteral con una dieta baja en protenas es usualmente

suficiente para mantener los requerimientos metablicos. En

pacientes con encefalopata avanzada, se debe considerar

tempranamente la alimentacin parenteral para prevenir el

catabolismo de protenas.

COAGULOPATIA

Los pacientes con FHF pueden desarrollar coagulopata se-

vera y sangrar debido a la disminucin de la capacidad de

sintetizar factores de coagulacin. El sitio ms comn de

sangrado es el tracto gastrointestinal. Se debe indicar pro-

filaxis para lcera de stress con bloqueantes H2 intraveno-

sos, preferentemente en por infusin en bolo, el sucralfato se

reserva para pacientes quienes no toleren los bloqueadores

H2

.Los inhibidores de la bomba de protones podran ser efecti-

vos pero han sido menos estudiados.

El plasma fresco congelado est indicado solamente en la

hemorragia activa o previa a procedimientos invasivos, tal

como monitoreo de la presin cerebral.

En casos extremos, en donde la correccin de la coagu-

lopata es necesaria pero no se logra adecuadamente con

plasma fresco congelado, particularmente en pacientes con

severa sobrecarga de volumen; un pequeo estudio piloto

demostr que el factor recombinante humano VIIa (rFVIIa)

se ha asociado con una mejora o normalizacin del tiempo

de protrombina y el control de sangrado en tales pacientes

COMPLICACIONES PULMONARES

El edema de pulmn y las infecciones respiratorias se encuen-

10

libro

s vi

rtua

les

intr

amed

tran aproximadamente en un 30% de los pacientes con FHF.

Para mantener una adecuada oxigenacin se puede requerir

ventilacin mecnica. Sin embargo se debe utilizar con ex-

trema precaucin la PEEP en pacientes con FHF, ya que pu-

ede empeorar el edema cerebral

TRATAMIENTO ESPECIFICO

El transplante heptico es la base del tratamiento de la FHF.

Sin embargo de acuerdo a la etiologa de FHF, se pueden

aplicar terapias especficas. Por ejemplo, N-acetilcistena, es-

pecialmente cuando se administra tempranamente, puede

mejorar dramticamente el pronstico en pacientes con toxi-

cidad por acetaminofeno.

Intervenciones que pueden ser tiles en ciertos casos:

1.Diuresis forzada y carbn activado en pacientes con enven-

enamiento por Amanita Phalloides.

2.Shunt portosistmico intraheptico transyugular, la

descompresin quirrgica o trombolisis en pacientes con

sndrome de Budd Chiarri

3.Acyclovir en pacientes con FHF relacionada a infeccin por

herpes virus

Un sistema de dilisis ha sido aprobado para el tratamiento

de la encefalopata heptica aguda y sobredosis de drogas.

Sin embargo el sistema es caro y su eficacia ha sido dem-

ostrada en un nmero pequeo de pacientes.

TRATAMIENTOS NO UTILES

Corticoides pueden aumentar el riesgo de sepsis

Regeneracin heptica con terapias usando insulina y glu-

cagn.

Hemoperfusin con carbn

Prostaglandinas E, ha demostrado en varios estudios ser in-

eficaz.

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