HEMORROIDES

ENFERMEDAD HEMORROIDALENFOQUE GASTROENTEROLODR. EDGAR MORISACA FLORESMEDICO ASISTENTE HRHD

ORIGENLa palabra hemorroide (haima=sangre, rhoos=fluir), deriva del adjetivo griego haimorrhoides.

Las hemorroides son estructuras anatmicas normales (cojinetes vasculares), que estn presentes desde la etapa embrionaria, y estn ubicados en el cuadrante anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo del canal anal.

Fisiologa Hemorroidal Las hemorroides tienen una funcin real que es la discriminacin de las distintas sensaciones que se suceden en el recto bajo y el ano, por ejemplo saber si el contenido que se encuentra dentro del ano recto es slido, lquido o gaseoso, siendo responsables del cierre distal del ano.Estructuras angiocavernosas permiten la regulacin del volumen sanguneo, aumentando o reduciendo su tamao.Este proceso es controlado por receptores que detectan la presencia de gas/lquido.

Plexo hemorroidal interno drena al sist portal

Plexo hemorroidal externo drena a vena cava inferiorETIOLOGALos nuevos conceptos elaborados por Thomson sealan que estos cojinetes estn fijos a la pared muscular. Luego Haas demuestra que la prdida del tejido conectivo que fija los plexos a la pared muscular es la principal causa del prolapso de ellos y es ste el que conduce a la aparicin de los sntomas de la enfermedad.

DEFINICINLa Enfermedad hemorroidal no son ms que El deslizamiento del recubrimiento de esta porcin del canal anal.La teora de Thomson parece ser la que refleja de manera ms acertada la etiopatogenia de la enfermedad hemorroidal

DEFINICINEn resumen podemos definir la enfermedad hemorroidal como el conjunto de sntomas y signos (dolor, prurito, prolapso, sangrado, etc.) atribuibles al tejido hemorroidal, secundario a alteraciones estructurales de esta dilatacin e ingurgitacin, proceso inflamatorio y/o de los tejidos de sostn.EpidemiologaEl cincuenta por ciento de las personas mayores de 40 aos tienen algn grado de enfermedad hemorroidal.Durante la infancia y en adolescentes es realmente extraa la aparicin de este problema.El sexo no influye, ya que es muy similar la incidencia en varones y hembras.Se ve ms frecuentemente relacionada a las sociedades occidentales, muy posiblemente asociado al bajo consumo de fibras.

EpidemiologaEn los Estados Unidos de Norteamrica, tiene una prevalencia aproximada al 4.4%, de ellos asiste a consulta ms de 1/3 de los afectados.Lamentablemente dentro de nuestra Iberoamrica no tenemos cifras reales que puedan cotejarse con las antes descritas, pero podramos inferir por el tipo de alimentacin de nuestras poblaciones cifras muy similares a las de los Estados Unidos,Factores predisponentesLa edad es una de las principales causas de prdida del tejido conectivo que fija los cojinetes.El estreimiento severo se asocia al traumatismo producido por el paso de las heces sobre los plexos.En embarazo es uno de los factores ms frecuentemente asociado a enfermedad hemorroidal en mujeres jvenes; la congestin pelviana provocada por el tero grvido al comprimir las venas iliacas, induce la aparicin de hemorroides externas y congestivas. En el puerperio la mayora de stas desaparecen.Tambin se asocian a la produccin de enfermedad hemorroidal, las diarreas a repeticin, el estar de pie o sentado por mucho tiempo.ClasificacinHemorroides externas: Venas hemorroidales o rectales inferiores, plexo inferior, por debajo de la unin anorrectal , cubiertas por piel exterior.Rica en fibras sensitivasDrenan al sistema cava Las mas comunes.

Technical Review on the Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids. GASTROENTEROLOGY 2004;126:14631473ClasificacinHemorroides internas: plexo hemorroidal interno formado por venas rectales superior y media. Por arriba del conducto anal cubiertas por mucosas (espacio submucoso). Pocas fibras nerviosas sensitivas. Drenan al sistema porta Grados.

Technical Review on the Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids. GASTROENTEROLOGY 2004;126:14631473Caractersticas Hemorroides InternasHemorroides ExternasLocalizacinArriba de lnea dentadaDebajo de lnea dentadaPlexo VenosoPlexo hemorroidal internoPlexo hemorroidal externoDrenaje VenosoSistema porta Sistema cavaRegin externaMucosa rectalPiel perianalFibras sensitivasBajo Nmero: No DolorAlto nmero: DolorHervas, Forcen, Guas Clnicas 2002; 2(47)

Manifestaciones ClnicasRectorraga: Rojo rutilante, indoloro, que se produce al finalizar el acto de defecacin.Prolapso o aumento de volumen: Produce una sensacin de cuerpo extrao dentro del canal anal.Secrecin: Se ve frecuentemente asociada a enfermedad hemorroidal de III y IV grado.Prurito: Secundario a la persistencia de la secrecin producida por el prolapso mucoso.Dolor: no es un sntoma frecuente, cuando se presenta casi siempre est asociado a complicaciones tales como trombosis hemorroidal o a otras patologas tales como: fisura anal, abscesos perianales, papilitis o carcinomas anales o rectales.Complicaciones de la enfermedad hemorroidalTrombosis hemorroidal: El mecanismo de produccin se debe a la obstruccin de la circulacin de las hemorroides externas en el surco interesfintrico, asociada a trombosis de la macro y micro circulacin de las venas hemorroidales externas. En este cuadro el principal sntoma es el dolor.Hemorroides estranguladas: Es la enfermedad hemorroidal prolapsada, que se inflama secundariamente por la disminucin del flujo sanguneo debido a un espasmo severo del esfnter. En este caso el sntoma inicial es el aumento de volumen asociado a dolor severo.CRISIS O FLUXIN HEMORROIDAL, es una tromboflebitis de las hemorroides internas y externas, pudiendo abarcar toda la circunferencia anal o parte de ella; del mismo modo puede afectar uno o varios paquetes. Se pueden observar zonas de necrosis, y edema desde intenso a moderado de los paquetes hemorroidales involucrados tanto los externos como los internos prolapsados.Diagnstico diferencialCncer de recto. El 90% de los cnceres de recto bajo se diagnostican con un tacto rectal bien realizado.Papilas anales hipertrficasPlipos rectales pediculadosProlapso rectal.Tratamiento mdicoCon dietas y medicamentos.Dietas con mayor aporte de fibra para disminucin de la consistencia del bolo fecal. Existen estudios contradictorios en la mayora mejora los hbitos defecatorios pero no la sintomatologa de E.H. Un estudio donde demuestra el efecto beneficioso concluye que en pacientes estreidos, la fibra disminuye el dolor y la hemorragia sin embargo tambin concluyen que carecen de utilidad en E.H. de I II grado.

Tratamiento mdicoHelmes C. et al de Dusseldorf Germany. Analizaron el papel de una dieta alta en fibra, incremento en la ingesta de lquidos (2.5 L/da), consejos para evitar un esfuerzo excesivo y el lavado del perin en lugar de usar papel higinico despus de defecar. Observando que despus de 6 meses de seguimiento slo 11 de 232 pacientes (5%) requirieron tratamiento quirrgico.Concluyendo que los sntomas atribuibles a la enfermedad hemorroidal mejoran en la gran mayora de los casos al realizar un adecuado manejo conservador, asociado a la educacin del paciente y a modestos cambios alimenticios.Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 - 2011Tratamiento mdicoMedicamentos vasoactivos como flavonoide con diosmina y hespiridina mejoran las ulceras varicosas y el edema de extremidades por ello podran ser tiles E.H. Revisiones cochrane 04 artculos refieren utilidad, nunca han sido probados en institucin acadmica y tal vez por ello no son recomendados aunque sean ampliamente utilizados .Cremas y pomadas que contienen esteroides, anestsicos, antispticos estn ampliamente difundidos y son empleados sin evidencia de su utilidad, no disminuyen el tamao de las hemorroides ni promueven la cicatrizacin de las heridas.Tratamiento mdicoLas soluciones que contengan anestsicos pueden dar lugar a hipersensibilidad, si contienen corticoides pueden dar atrofia cutnea y empeorar el prurito.Los baos de asiento tienen la finalidad de disminuir la inflamacin o el dolor.El agua fra tiene efecto anestsico produce aumento de la presin basal por contraccin del esfnter interno.El agua caliente disminuye el dolor al causar una disminucin de la presin basal.

Yokohama Japn. Takano M et al. Mostraron su experiencia de 5 aos en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal interna con un nuevo agente esclerosante: ALTA (aluminum potassium sulfate/tannic acid). Con una resolucin en el 98.1% de los casos, una recurrencia a dos aos del 18.3%. Y un 10.9% de complicaciones como: dolor perianal, ulceraciones rectales, induracin, disuria y estenosis anal. Concluyendo que la esclerosis con ALTA es til y efectiva en el tratamiento del prolapso hemorroidal interno. Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 - 2011

ENFERMEDAD HEMORROIDALMedidas higinico-dietticasSe recomienda el tratamiento con suplementos de fibra en los episodios agudos de hemorroides.Se sugiere la ingesta moderada de lquidos y los baos de asiento con agua templada, como medida de higiene local, en el tratamiento de los episodios agudos de hemorroides.Tratamiento farmacolgicoLos preparados con corticoides y anestsicos tpicos pueden aliviar la sintomatologa de los episodios agudos de hemorroides, aunque su uso se ha de limitar a perodos cortos.Se sugiere la utilizacin de los flavonoides (p. ej., diosmina) en el tratamiento de los episodios agudos de hemorroides.Ablacin hemorroidal y tratamiento quirrgicoSe recomienda el tratamiento con la ligadura con banda elstica en las hemorroides de grados I-III.Se sugiere el tratamiento con fotocoagulacin con infrarrojos (CIR) o con escleroterapia en las hemorroides de grados I-II.Se recomienda el tratamiento mediante hemorroidectoma escisional de las hemorroides de grado IV y en casos seleccionados de grado III (tamao y/o intensidad de los sntomas).Se sugiere la extirpacin del cogulo en los episodios de trombosis hemorroidal externa y el tratamiento conservador en los casos de trombosis hemorroidal interna.ACCBBCACResumen de las recomendacionesGUA DE REFERENCIA RPIDA DE RECTORRAGIAActualizacin 2007Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR)Recomendaciones teraputicasECGRHemorroidesEn hemorroides de grado I el tratamiento de inicio debe ser conservadorcon medidas higinico-dietticas y pomadas antihemorroidales1cAEn hemorroides de grado I en las que fracasa el tratamiento conservadoras como de grado II y grado III, la ligadura con bandas es el tratamiento ms eficaz1cALas hemorroides de grado I que no responden a tratamiento conservadorpueden ser tratadas con fotocoagulacin con infrarrojos o escleroterapia2aBEn hemorroides de grado IV la ciruga es la tcnica de eleccin1cAConsenso en ciruga colorrectalEste consenso considera, que la enfermedad hemorroidal externa es de tratamiento mdico. Mientras que en la trombosis hemorroidal el consenso considera que el tratamiento es la exresis de la hemorroide externa.Enfermedad hemorroidal interna de primer grado es de Tratamiento Mdico.Indicacin precisa para la enfermedad hemorroidal de segundo grado es la Ligadura con Banda Elstica, como tratamiento temporal y no definitivo.Grado III y Grado IV: La enfermedad hemorroidal avanzada es sin duda alguna conducta quirrgicaRevista Mexicana de ColoproctologaVol. 16, Nos. 1 a 3Enero-Diciembre 2010CONCLUSIONESFuncionan como verdaderas almohadillas submucosas y su rol seria tal durante la evacuacin y en la intervencin a favor de la continencia.Habra una degeneracin en el tejido de sostn de estas almohadillas con su consecuente descenso y prolapso. Es una de las patologas ms frecuentes en la consulta mdica.El tratamiento en principio es mdico y no quirrgico.