Almería, Mayo 2010

Dr. Reina Duarte, Dr. Alvarez GarcíaHospital Torrecárdenas, Almería

X CURSO DE PROCTOLOGÍA PARA RESIDENTES

El término “Hemorroides” es ambiguo: designa tanto una estructura anatómica normal como sus modificaciones patológicas.

Continencia (20%): Sellado canal anal (esfuerzos)

Almohadillado del canal anal en la defecación

(protección apto. esfinteriano)

Función sensorial (discriminación)

20% Presión de reposo

Enfermedad Hemorroidal. Estas estructuras sufren patología: Deslizamiento a lo largo del canal anal.

Prolapso, sangrado.

Congestión, trombosis o necrosis.

AlmohadilladoContinencia

Almohadillas hemorroidales o CONDENSACIONES de la submucosa del canal: Fibras musculares (músculo de Treitz), tejido conectivo y vasos

sanguíneos (SINUSOIDES, Shunt A-V)

Hipertonía Esfinter

Anticonceptivos orales Sedentarismo Embarazo Hipercolesterolemia Hiperuricemia Envejecimiento

Estreñimiento o diarrea Dieta pobre en fibra Posición erecta Herencia Incremento de la presión intrabdominal Hipertensión portal

La enfermedad hemorroidal es la transformación progresiva de unas estructuras normales en patológicas por la actuación de un

factor mecánico, vascular y muscular

ExternasInternas

Accesorio

Lateral-Izquierdo

Posterior Derecho

Anterior Derecho

Utilidad:- Separar aquellos pacientes susceptibles de tratamiento médico (grados I y II) de los candidatos a la cirugía.

Sin embargo:- Solo atienden a un síntoma (sin valorar disconfort, anemia...)- En un mismo paciente pueden co-existir diferentes grados de enfermedad hemorroidal.

Utilidad:- Separar aquellos pacientes susceptibles de tratamiento médico (grados I y II) de los candidatos a la cirugía.

Sin embargo:- Solo atienden a un síntoma (sin valorar disconfort, anemia...)- En un mismo paciente pueden co-existir diferentes grados de enfermedad hemorroidal.

Trombosis Hemorroidal externa

Presentación brusca y dolorosa.No se ve ni se palpa coágulo.Masa hemorroidal enrojecida y edematosa.

Congestión Hemorroidal

Tumoración dura, violácea.Dolorosa al tacto.Coágulo en su interior

Esfuerzos, Estreñimiento, Tos: Prolapso + pellizco del aparato esfinteriano

Trombosis Hemorroidal externa

Congestión Hemorroidal

Reducción manual del prolapso: Azucar de mesa si hay componente mucoso. Tratamiento conservador.

Período de exéresis. Dolor intenso, trombo voluminoso...

Enfermedad del “fin de semana” Dolor intenso Prolapso irreductible

Hemorroides Internas: Prolapso hemorroidal trombosado

Prolapso – Congestion – Trombosis - Necrosis

Hemorroides dura, dolorosa. Aspecto violáceo o necrótico. Edema e inflamación. Hipertonía esfinteriana (d.d. Fisura). Coexistencia: congestión-trombosis.

Clínica en remisión clara ?. Reducción del prolapso con facilidad. Pequeños trombos (parciales). Contraindicación quirúrgica (Abs-Rel) Embarazo?

(Allan et al. RCT study og urgent haemorrhoidectomy compared with non-operative treatment in the management

of prolapsed thrombosed internal haemorrhoids. Colorectal dis 2006)

¿Hemorroidectomía de

Urgencia?

Externas: Asintomáticas, Skin Tags, disconfort.

Internas:

Sangrado: episódico (anemia)

Prolapso.

Dolor: Malestar, pulsátil, con la defecación, pasajero.

Otros: Prurito, ensuciamiento, escape mucoso.

Patrón Mucoso - Patron Vascular (YETAS)-Graham-Stewart y Alexander-Williams-

Patrón Mucoso - Patron Vascular (YETAS)-Graham-Stewart y Alexander-Williams-

Internas: Confirmación diagnóstica (Estudio de la Rectorragia)

Externas: Nada.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL

- Las hemorroides asintomáticas no requieren tratamiento

- Todos los grados responden, más o menos, al Tratamiento Médico

- Este puede asociarse a las otras modalidades.

Efectividad

Efectividad

(tb a largo plazo)

- Tolerabilidad

- Costes

No quirúrgico

Efectividad a largo plazo

- DOLOR

- Morbilidad

- Costes

Quirúrgico

Médico

Quirúrgico Indicaciones Anestesia Técnicas:

Hemorroidectomía Pexias Doppler

Tratamiento del dolor

No quirúrgico:Bandas elásticasEsclerosisCoagulación infrarrojaDiatermia bipolarElectroterapia directaCrioterapiaDilatación anal (Lord)

MédicoDieta y modificación del estilo de vidaMedicación Oral/Tópica

INDICACIONES:

- Hemorroides grado I y II

- Complementario al resto de tratamientos

INDICACIONES:

- Hemorroides grado I y II

- Complementario al resto de tratamientos

Ingesta abundante de líquidos y fibras (Cochrane)

Uso de bioflavonoides naturales (RCT) o sintéticos (dobesilato Ca, un RCT)

Baños de asiento

Eficacia no demostrada de otros tratamientos locales, más allá del alivio sintomático.

INDICACIONES: Hemorroides grado I, II y algunas grados IIIINDICACIONES: Hemorroides grado I, II y algunas grados III

Bandas elásticas:Considerada, la opción más efectiva (60-80%).

Varios métodos: succión, tracción, jeringa, ligador endoscópico de varices…

Una vs. varias ligaduras por sesión.

Morbilidad escasa (% variables) y en general leve: DOLOR y rectorragia.

Efectividad a largo plazo (% variables): 23% y 32% de re-ligaduras a los 5 y 10 años; 79% no requiere otro tratamiento tras 12 a de seguimiento

INDICACIONES: Hemorroides grado I, II y algunas grados IIIINDICACIONES: Hemorroides grado I, II y algunas grados III

Coagulación infrarroja (menos dolor; grados I y II sangrantes; más recurrencia si existe prolapso importante)

Electroterapia directa (requiere aplicaciones de 10 min, 30% múltiples tratamientos).

Diatermia bipolar (cauterización más superficial que la monopolar; aplicación en segundos; resultados favorables 80-90%)

Crioterapia

Dilatación anal (Lord).

Esclerosis (grados I y II; menos dolor; menos control prolapso; puede usarse en combinación con banding; más % efectos colaterales: (celulitis pélvica, prostatitis, incontinencia)

Indicaciones Quirúrgicas

Anestesia

Diferentes Técnicas Quirúrgicas

Tratamiento del dolor

Pacientes con HEMORROIDES SINTOMÁTICAS grado III-IV:

Con alteración de la arquitectura ano-rectal (combinación hemorroides externas internas, prolapso significativo)

Refractarios a (o no toleran) el tratamiento conservador

Enfermedad asociada: fisura, fístula, papilas hipertróficas, repliegues cutáneos extensos…

Hemorroides internas trombosadas ?

Preferencia del paciente.

Pacientes con HEMORROIDES SINTOMÁTICAS grado III-IV:

Con alteración de la arquitectura ano-rectal (combinación hemorroides externas internas, prolapso significativo)

Refractarios a (o no toleran) el tratamiento conservador

Enfermedad asociada: fisura, fístula, papilas hipertróficas, repliegues cutáneos extensos…

Hemorroides internas trombosadas ?

Preferencia del paciente.

El tratamiento quirúrgico de la Enfermedad Hemorroidal puede realizarse con anestesia tanto local como locorregional o general.

Elegir una u otra depende:

de la disponibilidad de cada centro,

del estado del paciente o

de las preferencias tanto del cirujano como del paciente

HemorroidectomíaAbierta (Milligan y Morgan)Cerrada (Ferguson)Diferentes Técnicas de disección

Diatermia (St. Marks)UltracisionLigasureLaser

Hemorroidectomía con grapadora lineal

Hemorroidectomía submucosa (Parks)

Hemorroidectomía de Whitehead

Hemorroidopexia grapada

Ligadura con Doppler

Intentamos NO pagar un “precio” demasiado alto por esta efectividad

Dukes

MillliganGabriel

Lloyd Davies

Thompson

Dukes

“El número de paquetes a resecar depende de los hallazgos de cada paciente”

Diatermia (St. Marks): no diferencias apreciables (menos daño EAI, menos dolor?)Ultracisión:

Superior (o al menos igual) en cuanto a sangrado quirúrgico. Mejor en dolor post-operatorio y por tanto, en satisfacción del paciente Pero: diferencias pequeñas, sin incidencia en el tiempo de retorno a la vida normal

Ligasure: Igual que el anterior (Cochrane 2009)

Ablación mediante Radiofrecuencia. Pocos estudios

Laser: caro, no ofrece ventajas.

Cochrane (2006):

Conclusiones de los autores: La PPH se asocia a un riesgo a largo plazo mayor de recurrencia de las hemorroides y el prolapso. También es probable que se la asocie con una probabilidad mayor de recurrencia de los síntomas a largo plazo y con la necesidad de cirugías adicionales, comparada con las cirugías de hemorroides por escisión convencionales… Si la recurrencia de las hemorroides y el prolapso son los resultados clínicos más importantes, entonces la cirugía por escisión convencional sigue siendo el "valor de referencia (gold standard)" en el tratamiento quirúrgico de las hemorroides internas.

Metanálisis Giordano et al. Arch Surg; 144 (3): 266-72, 2009 (resultados a largo plazo)

Mayor recurrencia que la hemorroidectomía (significativa) Mayor incidencia de re-operaciones

Shao et al. BJS; 95:147-60, 2008: La PPH ofrece beneficios a corto plazo: Menor tiempo operatorio, menor estancia operatoria, menos dolor post-operatorio. Morbilidad similar Mayor recurrencia (especialmente en hemorroides grado IV).

Complicaciones “específicas” (Pescatori M, Ponencia, 2008) :

Dolor anal crónico, sangrado crónico (granulomas), fístula recto-vaginal, obliteración rectal completa, “bolsillo rectal”, tenesmo y urgencia fecal, retroneumoperitoneo o neumomediastino, perforación rectal, sepsis pélvica…

(Pescatori M, Favetta U, Dedola S, Orsini S. Transanal stapled excision of rectal mucosal prolapse. Tech Coloproctol 1; 96-98, 1997)

Prolapso (PPH) vs. Sangrado (HAL)(Conaghan et al. Dis Colon Rectum,

2009)

Técnica fácil (curva aprendizaje: 2-5 pacientes); preserva el sellado hemorroidal

Indicación:Ideal: Grado III sangrantesPuede indicarse en todos los grados (incluido en grado IV seleccionados)

Morbilidad escasa (6%) y leve (dolor, sangrado)

Recurrencias aceptables: 12% (3 años seguimiento); Posibilidad de realizar nuevo HAL.

No dificulta la realización posterior de otras técnicas.

(Foucheron JL M, Gangner Y. Dis Colon Rectum; 51: 945-9, 2008)

Técnica adecuada

Lactulosa pre-operatoria

No apósitos voluminosos

Metronidazol post-operatorio: 7 días

Dilatación anal (Golligher) o E.L.I.

Toxina botulínica, Gliceril Trinitrato (2009, Dis Colon Rectum), Trimebutina…

Bloqueo anestésico o parches (fentanilo)

Según St. Marks

CirugíaBandas

HAL

PexiaRese

cc

DOLOR

DOLOR