HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO Ctedra de Obstetricia UNT - Ao 2005Prof. Tit. Dra. Sofa Amenabar Doc. Aut. Dr. Juan Luis Gago

SITUACIN PROBLEMTICA: Paciente de 39 aos, gran multpara, con embarazo de aproximadamente 34 semanas por altura uterina; no conoce su FUM por haberse embarazado estando en amenorrea por lactancia, sin CPN; que consulta por haber sentido de pronto un intenso dolor en flanco derecho, endurecimiento del abdomen, y al poco tiempo una prdida de sangre oscura de regular magnitud.

QUE HACER EN EL 1ER. NIVEL?Examen general:Tomar pulso, TA, TemperaturaEvaluar color de las conjuntivasEvaluar recoloracin del lecho unguealEvaluar presencia de edemasExamen obsttrico:Medir altura uterinaEvaluar esttica fetalEvaluar dinmica uterina: Tono Sensibilidad Contracciones Frecuencia Duracin Intensidad RitmoEspeculoscopa: descartar lesiones del TGI

1er. Nivel Diagnstico de situacinEvaluar el estado fetal:Interrogar a la madre sobre la percepcin de los MAFAuscultar con Pinard los LCF : antes durante y despus de las contracciones para detectar desaceleraciones tardas que permitan inferir sufrimiento fetal.Derivacin a un centro de mayor complejidad:Con signos clnicos de hipovolemia: venoclisis con Abbocath expandir volumen.Traslado preferentemente en ambulancia en decbito lateral izquierdo, acompaada por obsttrica o enfermera.Hoja de derivacin consignando medicacin efectuada.

3er. Nivel Instituto de MaternidadHEMOTERAPIA: Factor y Grupo Transfusin sanguinea si la paciente lo requiereLABORATORIO: Rutina para evaluar hipovolemia (Hto, Hb), perfil renal (creatinina, ac. rico, proteinuria), coagulograma, recuento de plaquetasCARDIOLOGA: Ex. Cardiovascular; ECG; riesgo quirrgicoECOGRAFA: Biometra fetal Perfil biofsico Madurez y localizacin placentaria Presencia de hematoma retroplacentarioSALA DE PARTO: Monitoreo fetal para evaluar vitalidad si las condiciones de la paciente lo permiten

HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO ABRUPTIO PLACENTAE PLACENTA PREVIA ROTURA DE VASA PREVIA ROTURA DE SENO MARGINAL ROTURA UTERINA LESIONES GINECOLGICAS

ABRUPTIO PLACENTAEFACTORES PREDISPONENTES:

DPPN en embarazo anteriorHipertensinEdad maternaGran multiparidadSobredistensin uterinaVasculopatasAnomalas uterinasAlcoholismoHbito de fumar

ABRUPTIO PLACENTAE

FACTORES DESENCADENANTES:

Traumatismos, especialmente los automovilsticosReduccin brusca del volumen uterino: Parto del primer gemelar RPM en un polihidramniosCordn corto Iatrogenia: Versiones

ABRUPTIO PLACENTAEFISIOPATOLOGA:Injuria por isquemia de los vasos de la decidua basal hematoma desgarro vascular (HIE DBT Enf. Renal Cr.)Hipertona aumento presin venosa ruptura vasosDitesis hemorrgica - casos severos - CID

GRADOS DE DESPRENDIMIENTO:1er. Hematoma pequeo - hemorragia oculta diag. retrosp.2do. Hemorragia variable hipertona SF resultado materno y perinatal variable segn la magnitud del cuadro.3er. Gran hematoma - Shock Hipovolmico CID Muerte fetal

ABRUPTIO PLACENTAE

DIAGNSTICO:

Manifestaciones ClnicasLaboratorioEcografaCardiotocografa

ABRUPTIO PLACENTAEDIAGNSTICO POR LABORATORIO: (En la forma tpica hipertensiva el laboratorio confirma el diagnstico y la gravedad)

Anemia segn volumen de la prdida-Albuminuria masivaHiperuricemiaHematocrito aumentadoTrastornos de coagulacin (Disminucin fac. por consumo local)Disminucin de fibringeno y plaquetasAumento del PDF

ABRUPTIO PLACENTAEDIAGNSTICO ECOGRFICO

No es indispensable para el diagnstico.No debe demorar el tratamiento.Permite apreciar la magnitud de la prdida oculta.Confirma la muerte fetal.Un 5% puede no tener manifestacin ecogrfica.

ABRUPTIO PLACENTAEPRONSTICO:Fetal:El 70 % de los nios mueren si el intervalo entre el diagnstico y el nacimiento es mayor de dos horasMorbilidad: Estado de vulnerabilidad fetalMaterno:En relacin directa con la causa de DPPNISeveridad del cuadroPresencia de complicacionesPremura y eficiencia de la atencin recibida

ABRUPTIO PLACENTAECOMPLICACIONES:

Shock HipovolmicoInsuficiencia Renal AgudaSind. de SheehanC.I.D.Hemorragias pospartosSind. de Couvelaire

ABRUPTIO PLACENTAETRATAMIENTO

Preventivo:Vigilancia y control de la hipertensin gravdicaPrevencin con baja dosis de aspirina - grupo de riesgoEvaluar interrupcin del embarazo si hay madurez fetalCurativo:Restaurar prdidas sanguneasAsegurar la hemostasiaEvacuar el tero en forma urgente e imperativa va segn gravedadHisterectoma tero de Couvelaire

PLACENTA PREVIACLASIFICACIN

Durante el Embarazo:Oclusiva totalOclusiva parcialMarginalLateral

Durante el Trabajo de Parto

PLACENTA PREVIAFACTORES PREDISPONENTES

MultiparidadEdad mayor de 35 aosAntecedentes de abortosCicatrices uterinasAntecedentes de endometritisEmbarazos gemelaresOtros: Malformaciones uterinas, fibromiomas submucosos, etc.

PLACENTA PREVIAETIOPATOGENIA:Nidacin primitiva en el segmento inferiorTrastorno en la organognesis con un retardo en la implantacinNidacin perturbada por factores hormonalesDesplazamiento del huevo antes de la implantacin por una hemorragia funcional mnimaNidacin secundaria en el segmento inferiorPlacenta normalmente insertada al principio que se extiende progresivamente hacia el OCI (Placentas voluminosas de los embarazos mltiples o diabticas)Placenta que encuentra zona de nutricin deficiente y migra en forma compensatoria

PLACENTA PREVIA

ANATOMA PATOLGICA

FISIOPATOLOGA:Mecanismo de la hemorragiaDurante el embarazoDurante el trabajo de PartoOrigen de la hemorragiaSenos maternosHemorragia de origen fetal

PLACENTA PREVIADIAGNSTICOClnico:Hemorragias de comienzo intempestivo, sin prdromos, sin dolorEn el 3er. trim. o durante el T. de P.Se repiten en intervalos cada vez ms cortos y en cantidad creciente (rara vez es intensa en el primer episodio)No hay hiperdinamia ni compromiso fetal agudoLa semiologa obsttrica revela anomalas en la colocacin fetalTacto vaginal es riesgoso y debe evitarseEcogrfico:Sensibilidad > 98% para ubicacin de la placentaPesquisa de malformaciones fetales cuya incidencia es mayor en estas pacientes

PLACENTA PREVIADIAGNSTICO ECOGRFICO

Ecografa Abdominal

Ecografa Transvaginal

PLACENTA PREVIAMORBILIDAD MATERNA:AnemiaInfeccin Troboembolismo

MORTALIDAD MATERNA 2- 6%

PRONSTICO FETAL Y NEONATALDepender de la edad gestacional, peso al nacer, hemorragias materna, va del parto, presencia de malformaciones, etc.La mortalidad perinatal estar dada por la prematurez, RCIU

PLACENTA PREVIACONDUCTAHospitalizacinEvaluacin el estado hemodinmicoAbordaje venoso adecuado - Reposicin de volumenEspeculoscopa para verificar el origen de la prdidaEvaluacin de la Salud FetalPesquisa de complicaciones:Procidencia de cordnAcretismoTrastornos de la coagulacin

PLACENTA PREVIAELECCIN DE LA CONDUCTA OBSTTRICA APROPIADAParmetros fetales:PrematuridadHipoxia (por anemia materna)Shock hemorrgico Riesgo traumtico de la va bajaParmetros maternos:Dilatacin cervicalVariedad de Placenta PreviaPresentacin ceflicaEstado de las membranasGravedad de la hemorragia

PLACENTA PREVIACONDUCTA ACTIVA

Hemorragia masiva o persistentePaciente en T. de P. > 36 sem.Parto prematuro inevitableSufrimiento fetal

Previa evaluacin de la madurez fetal , la va mas apropiada es la cesrea, no solo en las oclusivas sino tambin en las marginales sangrantes. La va baja se reserva a las multparas con variedades laterales y presentacin ceflica; feto muerto o no viable.

PLACENTA PREVIACONDUCTA CONSERVADORA Cuando la prdida no es muy importante y/o el feto no esta maduro

Reposo absoluto en camaPerfusin intravenosa hasta que pare el sangradoTransfusionesToclisisMaduracin PulmonarControl de laboratorioEvaluacin del bienestar fetal

HEMORAGIAS DE LA 2DA. MITAD

CAUSAS MENOS FRECUENTES

VASA PREVIA

ROTURA DEL SENO MARGINAL

ROTURA UTERINA

SITUACIN PROBLEMTICA:IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO 39 aos gran multpara intervalo intergensico corto falta de CPN Hemorragia en el embarazo actual

PRESUNCIN DIAGNSTICA Prdida moderada acompaada de dolor brusco y endurecimiento del abdomen, hace sospechar un desprendimiento prematuro de placenta normo inserta.

CONDUCTA A TOMAR Paciente de alto riesgo, no puede ser atendida en un primer nivel se har la derivacin en tiempo y forma.

SITUACIN PROBLEMTICA

EN EL HOSPITAL DE REFERENCIA: Se completar el diagnstico con mtodos complementarios (Laboratorio, ecografa, Monitoreo fetal, etc.)

CONTRARREFERENCIA:Informe del tratamiento recibidoDeber continuar su control en el nivel que derivRecomendaciones para la lactanciaIndicacin de mtodo anticonceptivo

HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO

FIN