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Hemorragias segunda mitad del Embarazo
LUIS MEZA SANTIBAÑEZMédico Gineco-Obstetra
Instituto Nacional Materno Perinatal
Segunda Especialidad en Emergencias Obstétricas, Módulo: “ Prevención, Diagnóstico y Manejo de Hemorragias de
la Segunda Mitad del Embarazo, Parto y Puerperio”
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MORTALIDAD MATERNA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE 2011
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
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EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA PERÚ, 1980 - 2015
1993 1996 2009
AÑOS
por
100,
000
NV
INEI-UNFPA. Estado de la Población Peruana, 1997INEI, ENDES 1996, ENDES 2000, ENDES 2009, ENDES 2010
318303 298
261 265
185164
10393
66
0
50
100
150
200
250
300
350
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
ODMResolución 55/2, Declaración
del Milenio. Los jefes de Estado se comprometen a reducir la muerte materna en 75% para el 2015, tomando como punto de referencia el año 1990.
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25
29
40
50
56
67
73
77
92
92
99
110
120
190
350
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Chile
Uruguay
Costa Rica
Mexico
Brasil
Peru
Cuba
Argentina
Colombia
Venezuela
Paraguay
Ecuador
Guatemala
Bolivia
Haiti
Perú dentro de los 20 países que más a avanzado en reducir la MM en el mundo, con posibilidad de llegar a cumplir la meta V ODM.
RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA POR PAÍSES DE AMÉRICA LATINA. 2010 OMS, UNICEF, UNFPA, Banco Mundial
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Estimaciones razón de mortalidad materna (RMM, muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos) América Latina y el Caribe OMS
WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank. Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Geneva: World Health Organization. 2014.
200140
110110
10089
8785
8380
696969
4939
22
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
BOLIVIAGUATEMALA
PARAGUAYVENEZUELA
REPÚBLICA DOMINICANAPERÚ
ECUADORLAC
COLOMBIACUBA
EL SALVADORBRASIL
ARGENTINAMÉXICO
URUGUAYCHILE
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MUERTES MATERNAS PERU 2004-2014
626596
508 513 524481
457 445 440380 408
0
100
200
300
400
500
600
700
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
FUENTE: Minsa DGE
↓39.5%↓18.3%
↓21.2%↓14%↑6%
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PARETO DE MUERTE MATERNA. PERÚ, 2014
FUENTE: MINSA – DGE – RENACEProyección a la semana 53 - 2014
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Muerte materna según CAUSA BASICA
Perú 2000 – 2012
48
46 48
49
46
42
43 4340
3841
46
40
16
12 1114 13
22
14
20
2219 19
3132
0
10
20
30
40
50
60
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2011 2012
HEMORRAGIA PREECLAMPSIA ABORTO INFECCION PARTO OBSTR. TBC OTRAS
1716
8
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Causas de Muerte Materna Directa según causas genéricas 2011
HEMORRAGIA46%
HIE31%
INFECCION16%
ABORTO7%
Causas mortalidad 2011
Fuente: FIEMM-NOTISP – DGE- MINSA
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Causas Directas de muerte materna 2013
Fuente : DGE MINSA 2013
Aborto 15%
Hemorragia sin Aborto: 36%
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DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICAPERU 2000
Fuente: Watanabe. INEI 2002
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HEMORRAGIA EN GESTACION MAYOR DE 22 SEMANAS
• PLACENTA PREVIA• DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA• ROTURA UTERINA• VASA PREVIA
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PLACENTA PREVIA
• Se entiende por placenta previa a la implantación de la placenta en el segmento inferior uterino, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal.
La hemorragia genital provocada puede llegar a ser en ocasiones extremadamentegrave, llevando a la madre al estado de shock hipovolémico en pocos minutos.
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• INCIDENCIA:• 1 en 200-300 (0.5 - 1%) partos
Donayre, A. Pacheco,J. 1998• 1 en 111 (0.9%) Hosp El Carmen
Huancayo• EN EL INMP • 0.8% (195 casos) Farfán,J. 1999• 0.72% (130 casos) Oscanoa A. 2006• 0.75% (143 casos) 1 de cada 136
partos OEI INMP 2013
PLACENTA PREVIA
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Gestantes mayor de 35 añosOR = 3.1 – 4.95 ( Tuzovic 2003)
Multiparidad : Grandes multíparas 5% Nulíparas 0.2%. (Tariq 2003)
Cesáreas Previas: Una cesárea previa es de OR = 2.2 Mas de una cesárea OR = 7.32 (Tuzovic 2003)
Legrados uterinos OR = 4.8 (Tuzovic 2003)
Tabaquismo OR = 2 ( Handler 1994)
La letalidad MATERNA es menor al 1% La letalidad PERINATAL es del 20% (Oscanoa, A. 2006)
FACTORES DE RIESGO P.P.:
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PLACENTA PREVIACLASIFICACIÓN
• Tipo 1: Placenta previa total. Placenta previa central. (completa)
• Tipo 2: placenta previa parcial. La placenta cubre parte del orificio cervical interno.
Pacheco , José Hemorragias de la segunda mitad del embarazo . Tratado de Ginecologia y Obstetricia
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• Tipo 3: Placenta previa marginal. El borde placentario llega al OCI.
• Tipo 4: Placenta previa inserción baja a 10 cm. de OCI.
• El borde placentario se implanta en el segmento inferior uterino, pero no llega al OCI (25% placentas revisadas)
Pacheco , José Hemorragias de la segunda mitad del embarazo . Tratado de Ginecologia y Obstetricia
PLACENTA PREVIACLASIFICACIÓN
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MIGRACIÓN:• El cuello esta cubierto por la
placenta, es decir en 5-8% de las ecografías al inicio del segundo trimestre.)
• Sin embargo 95% de estos casos no termina en placenta previa al termino del embarazo.(Comeau, J.1983)
PLACENTA PREVIA
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ETIOLOGIA Anomalía de la capacidad
histolítica del trofoblasto realizándolo en un momento posterior al esperado en zonas bajas o en zona cervical.
Vascularización defectuosa de la decidua o del endometrio, debido a traumatismos, cicatrices, inflamación, o atrofia
Placenta grande que se extiende por zonas extensas dentro del útero y que puede llegar al orificio cervical.
Placenta anormal con lóbulo accesorio.
PLACENTA PREVIA
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FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
• Antecedente de cesáreas
• Antecedente de legrados
• Edad mayor de 35 años
• Multiparidad• Embarazo múltiple
actual, eritoblastosis fetal
• Placenta previa en el embarazo anterior
DIAGNOSTICO• El hecho clínico más
característico es la aparición brusca de metrorragia indolora en gestación mayor de 22 semanas
• El diagnóstico contundente se hace mediante el uso de la ecografía (98% sensibilidad).
PLACENTA PREVIA
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICOSangrado vía vaginal en manchas durante el primer
y segundo trimestre de la gestaciónSangrado vía vaginal frecuentemente abundante,
indoloro, repentino en la segunda mitad del embarazo Útero generalmente relajado, blando y no doloroso.Hay dolor en solo el 10% de los casos, que se
asocian a un DPP.En 25% de los casos se asocia con signos de inicio
de trabajo de parto con / sin rotura de membranas. En 35% de los casos la presentación es podálica o
transversaNo hay signos de sufrimiento fetal a menos que
existan cambios hemodinámicos severos.
PLACENTA PREVIA
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MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA
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NORMATIVIDAD● Manejo estandarizado● Mejorar las competencias del
recurso humano
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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
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Ese
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les
Colocar una vía endovenosa con ClNa 0.9%o 1000 ccPosición decúbito lateralVías áereas libres (Oxígeno)Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales, Monitoreo de sangrado vaginalAbrigoAcompañante donante sangreComunicar al establecimiento de referencia
Confirma sangrado
Gestante mayor de 22 semanas con sangrado vaginal
Orientación/ ConsejeríaControl en 3 días.Casa de espera
SI
NO
Estabilizar a la gestanteExamen físico y ObstétricoExaménes auxiliares
Útero hipertónico
Presenta Latidos
Ecografía
PLACENTA PREVIA
Hemorragia severa
Reevaluación, D/C otras Hemorragia del tercer trimestre
Valorar Edad Gestacional
Menor de 34 sems.
Corticoides: BetametasonaManejo expectanteTérmino del embarazo por la vía más adecuada
DPP
Parto Vaginal
Cesárea
Funciones vitales estables
Dilatación mayor 8 cm
NO
SI
SI
SI
SI SI
SI
NO
NO
NONO
Laparatomía Exploratoria
NO
Ruptura uterina
Cese de contracciones, se palpa partes fetales
NO
SI
PLACENTA PREVIA MANEJO
Guía por NivelesRM 695/2006
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• PRIMER NIVEL DE ATENCIÓNClave rojaColocar VIA SEGURA (2) con Solución salina
con catéter endovenoso 18Reposo absoluto con elevación de las
piernas sobre el nivel de la cabeza (posición antishock) Monitoreo de las funciones vitales y
obstétricas.Abrigo de la pacienteVías aéreas libres, si cuenta con Oxigeno
administrar a 3 a 5 litros / minuto.Comunicarse en lo posible con el sitio de
referencia.Referir con familiares que son probables
donantes de sangre.Consentimiento informado
PLACENTA PREVIA MANEJO
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I. Hemorragia Severa: Perdida de más de 500 cc. (>30%-40% de volemia) hay hipotensión arterial, shock sufrimiento fetal u obito fetal.TRATAMIENTO:– Cesárea inmediata y
transfusión transoperatoria posibilidad de CSTP -CCC - Cesárea -histerectomía si hay acretismo.
PLACENTA PREVIA MANEJO
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II. Hemorragia leve -asintomático:Sangrado escaso, no repercusión hemodinámica.
TRATAMIENTOSi es menor de 34 semanas,
manejo expectante, maduración pulmón fetal ; ecografías seriadas y riesgo quirúrgico, perfil de coagulación, deposito de sangre.
Cesárea electiva en la semana 37 de gestación.
PLACENTA PREVIA MANEJO
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COMPLICACIONES• Placenta accreta 15%• Retardo de
crecimiento intrauterino 16%
• Malformaciones fetales 2:1
• Vasa previa 1:3000• Aumento de
isoinmunización• Complicaciones en el
post parto
SUPERVIVENCIASEMANA PESO SUPERV. NO MORB.22 500 0 025 775 30% 18%27 1025 64% 54%30 1400 87% 81%33 2000 97% 93%35 2400 99% 97%
SIP2000 Modulo Babies 2006)
PLACENTA PREVIA
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Separación accidentaltotal o parcial de la placenta despuésde las 22 semanas y antes del tercerperiodo delparto.
• La mortalidad fetal es muy alta (superior al 15%) y la materna es tres veces superior a la esperada
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INCIDENCIA
• 1 DPP cada 55 partos (1.81%) a 150 (0.66%)• 1 DPP cada 142 partos (0.70%) Hospital el
Carmen Huancayo.• INMP
1.8 % (397 casos ) Farfan,J 19990.55% (104 casos) 1 DPP por 173 partos
Oscanoa, A. 20060.59% (90 casos) 1DPP por 167 partos
OEI INMP 2013• La letalidad materna, por esta patología, es
menor que el 1%• Letalidad perinatal es de 20 a 35%. (Oscanoa, A. 2006)
• Recidiva en 15% de los casos.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
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ETIOLOGÍA:Se desconoce cuál es la causa primaria, sinembargo, se menciona varios mecanismos comoprobables causantes de estas patologías, entreellos están :
Ruptura vascular en la decidua basal, quelleva a la formación de un hematoma,originado por un trauma vascular. Enmuchos casos, la fuente de sangrado esun pequeño vaso arterial de la deciduabasal.
Aumento brusco de la presión venosauterina, que se trasmite al espaciointervelloso.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
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DPP: FACTORES DE RIESGO
• Multiparidad mayor de 4 incidencia superior al 56% Thieva 2003, Abu Eija p <0.0005, 1998
• Edad mayor de 35: Asociación discutida. Sheiner 2003, Taivonen 2002
• Enfermedad hipertensiva del embarazo (mitad de los casos). Riesgo OR= 4.39 Toivonen 2002. Dafallah 2004 riesgo 4 veces mayor
• Hipertensión Crónica: Encuentra OR=3 Ananth, 1999
• RPM 3.1 a 5.6 % asociado con DPP, OR=3 Ananh 1999
• Traumatismo abdominal materno (5.7% de los accidentes de transito) OR= 1.8 Leunen K 2003
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• Anomalía o tumor uterino (raro), útero septado, Si esta en el lecho placentario 57% de DPP, Ananh 1999
• Habito de Fumar OR= 2.46 Raymond 1993• DPP previos recurrencia entre 10 a 17%• Cocaína tasa aumentada en 13 al 16% Hoskins
1991• Otros
– Presión sobre la vena cava inferior aumento de presión en el espacio intrervelloso.
– Deficiencia alimentaría: Acido fólico (se discute aún).– Yatrogenica: Versión externa, maniobra Kristeller, mal
uso de oxitocina.– Descompresión uterina repentina primer gemelar,
polihidramnios, cordón corto
DPP: FACTORES DE RIESGO
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Clasificación :– Grado “0”
Asintomático, hematoma pequeño detectable al revisar placenta post parto.
– Grado I -leve (< 25% de DPP) 80% de los casosEscasa hemorragia externa discreta hipertonía, feto vivo, SFA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Mongrut,Sher,Vargas
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Clasificación :– Grado II - moderado (30-50
% de DPP) Tetania uterina, SFA. Metrorragia mayor u oculta (>AU).La posibilidad de CID es de 30%.
– Grado III - grave (50-100 %de DPP) Presenta shock materno, útero tetanizado, muerte fetal y trastornos de coagulación. (con CID se incrementa muerte materna).
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Mongrut,Sher,Vargas
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DIAGNOSTICO DPP
Las bases para el diagnóstico son:Hemorragia (60-80%),Dolor (45%),Hipertonía (34%)Sangrado vaginal de intensidad
variable.Signo de sufrimiento fetal u obito
fetal.
Útero doloroso al tacto, útero pocorelajado (TONO AUMENTADO).Útero irritable (contracciones más
frecuentes que lo normal no relación con dilatación cervical).
DPP INICIAL
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MANEJO DEL DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
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TRATAMIENTO DPP Y FETO VIVO:– Operación cesárea inmediata con
posibilidad de transfusión– Sólo intentar parto vaginal en fetos a
termino, si la dinámica uterina no es tetánica, latidos fetales normales, buen estado general materno, no coagulopatias, dilatacion > 8 cm, amniotomia, ocitocina a goteo y sedar con petidina.
– En gestaciones < 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y maduracion pulmonar fetal si DPP es leve.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
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• TRATAMIENTO DPP Y FETO MUERTO :– El óbito fetal indica gravedad >50%
DPP.– Efectuar cesárea sin demora– En casos de atonia se realizara
Hiterectomia si la aplicación de ocitocina o prostaglandinas fallan.
– Transfusión sangre, plasma fresco congelado, crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de hematies, se administra 1 unidad de plasma fresco congelado.
– Si plaquetopenia < 40,000 administrar un concentrado de plaquetas.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO PLACENTA
Guía Clínica del INMP
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TRATAMIENTO DPP Y FETO MUERTO:– Si test Winner o fibrinogeno
crítico < 100 mg. administrar crioprecipitado, que incrementan 5 mg/dl de fibrinogeno por cada unidad .
– Si hay oligoanuria, forzar diuresis con furosemida o manitol
– Mantener Hto >30% y diuresis de 100 cc/hora.
– Interconsultas en U.C.I.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
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Complicaciones:• Anemia aguda, hipovolemia,
shock hipovolemico.• Coagulación intravascular
diseminada, hipofibrinogenemia.• Infiltración sanguínea del
miometrio (útero de couvelaire)• Atonía uterina • Insuficiencia renal• Pan hipopituitarrismo post
hemorrágico• Muerte fetal intraútero• Muerte materna
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Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
TOTAL DE PARTOS INMP 18809TOTAL DE CASOS HEMORRAGIA 2° MITAD DEL
EMBARAZO 237PLACENTA PREVIA 130
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 104
ROTURA UTERINA 2
TOTAL DE FETOS MUERTOS INTRAUTERO 28TOTAL MUERTES NEONATALES 7TOTAL MUERTES MATERNAS 1
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
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Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
TASA DE INCIDENCIA DPP
%PLACENTA
PREVIA%
RUPTURA UTERINA
%
TASA DE INCIDENCIA ACUMULADA 0.55 0.69 0.011
TASA LETALIDAD FETAL 21.15 4.58 0TASA DE LETALIDAD
NEONATAL 4.71 1.53 0TASA DE LETALIDAD
MATERNA 0.96 0 0
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
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Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
FACTOR OBSTETRICO ASOCIADO
PLACENTA PREVIA % DPP %
GESTANTES AÑOSAS 30.1 22.1
GRAN MULTIPARA 12.3 10.5
CESAREA PREVIA 27.7
LEGRADOS UTERINOS 46.1
MIOMATOSIS 3.1 1.9
ENF HIPERTENSIVA EMB 28.5
HIPERTENSION CRONICA 1.9 1.9
RPM 17.3Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
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Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
FACTOR OBSTETRICO ASOCIADO
RIESGO RELATIVO
OR (IC 95%)GESTACION DE 22 - 36 SEM 4.28SITUACION TRANSVERSA 5.67ANEMIA POST CESAREA < 7 g% 4.18Peso RN 1500 – 1499 4.18N° TRANSFUSIONES 27.73
RIESGOS RELATIVOS DE PROTECCION
CONTROL PRENATAL 0.53RPM 0.378
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
PLACENTA PREVIA
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Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
FACTOR OBSTETRICO ASOCIADO
RIESGO RELATIVO
OR (IC 95%)GESTACION DE 22 - 36 SEM 14.55HIPERTENSIÓN ARTERIAL 4.69ANEMIA POST CESAREA < 7 g% 7.29Peso RN 1500 – 1499 22.66MUERTE FETAL 29.25N° TRANSFUSIONES 34.33
RIESGOS RELATIVOS DE PROTECCION
CONTROL PRENATAL 0.418Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
D.P.P.
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Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
MORBILIDAD POST CESAREA
PLACENTA PREVIA DPP
ANEMIA SEVERA 70.7 76.9INFECCION URINARIA 22.3 22.1INFEC HERIDA OPERATORIA 9.2 18.2ESTADO SHOCK 7.6 18.2SINDROME HELLP 1.5 6.7TRANSFUNDIDAS 23.1 27.8
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
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Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
PESO DE LOS RECIEN NACIDOS
PLACENTA PREVIA
%DPP
%501 – 1500 8.46 18.21501 – 2500 21.5 30.72501 – 3500 57.6 39.4MAYOR DE 3500 12.3 11.5
PROMEDIO 3260+/-874 3080+/-960
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
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Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
APGAR (MINUTO)
PLACENTA PREVIA
%DPP
%
1 5 1 5
0 4.6 4.6 21.1 24.41 -3 8.4 4.6 17.3 1.94 – 6 6.1 2.3 8.6 5.7MAYOR DE 7 80.7 88.4 52.8 68.2
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO INMP 2007 - 2012
PATOLOGIA CASOS PORCENTAJE
PLACENTA PREVIA 849 0.97
DPP 460 0.53
RUPTURA UTERINA 85 0.10
TOTAL 1394
PLACENTA PREVIA 1 CASO POR 103 PARTOS
DPP 1 CASO POR 190 PARTOS
RUPTURA UTERINA 1 CASO POR 1026 PARTOS
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Morbi mortalidad Perinatal
Manejo expectante de Placenta previaMortalidad Perinatal 47%Mortalidad fetal 4-12%
DPP PLAC PREVIAMORTALIDAD PERINATAL 20 - 35% 2 - 3 %MORBILIDAD PERINATAL 40% 5 - 22%
Causas de Morbilidad más frecuentes
Prematuridad Prematu ridadSFA RCIU
Tariq Khashogui Maternal and Neonatal outcome in Major Placenta previa 2004
Gary Cunningham Hemorragia Obstetrica 2002
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MUCHAS GRACIAS