hemorragias segunda mitad del embarazo grupo 7 2013 ii
TRANSCRIPT
HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes 6ta edición
Placenta previa
Abruptio placentae
Vasa previa*
Ruptura uterina*
PLACENTA
PREVIA
Inserción de la placenta en el segmentoinferior del útero y cubre parcial o totalmenteel orificio cervical interno y se antepone al fetoa partir del 2 trimestre de gestación
25% carecen de expresión clínica.Las que si se expresan se presentan 1 de cada200-300.Mayor en las multíparas que nulíparas.Mayor en mujeres de 35 años que en las < de25.
Schwarcz-sala-duverges, obstetricia, cap 8, pag 225-229
PLACENTA PREVIA
VARIEDADES ANATOMICAS
Total: CUBRE EL ORIFICIO INTERNO. Marginal: UNO DE LOS BORDES LLEGA AL ORIFICIO INTERNO. Implantación baja: NO LLEGA AL ORIFICIO INTERNO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes pág. 486, 6ta edición
Placenta previa total
Placenta previa parcial
Placenta previa marginal
Placenta previa de implantación baja
Según Greile:
Oclusivas
No oclusivas
PLACENTA PREVIA
Obstetricia alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág. 487, edición 6
PLACENTA PREVIA: ETIOLOGIA
Mujeres > 35 años edad
Raza negra Multiparidad
Legrados uterinos
Cesárea previa
Embarazo gemelar
Antecedente miomectomía
Síndrome de Asherman
Tumores fondo uterino
MECANISMO DE JACQUEMIER: Laplacenta y el útero crecenarmónicamente hasta la semana26-28, a partir de aquí, elsegmento inferior se estira y crecemas que la placenta y ladiscordancia hace que esta sesepare.
MECANISMO DE SCHROEDER (yleón dumas): Explica lahemorragia del parto, lascontracciones uterinas tiran delsegmento inferior y delcuello, al tiempo que presionanal contenido uterino haciaabajo, la placenta resbala sobreel segmentoinferior, desinsertandose:hemorragia.
Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332
FISIOPATOLOGIA
Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332
MECANISMO DE PINARD: Explicalas hemorragias del embarazo y elparto; las contracciones uterinasprovocan aumento de la tensiónintraamniotica, y del orificiointerno del cuello, y se produceestiramiento de lasmembranas, que si están próximasa la placenta tiran de esta y hacenque se desprenda parcialmente.
MECANISMO DE BARTHOLOMEW: Enplacenta previa central, la porcióndel orificio interno es un áreaisquémica, se produce disminuciónde la presión sanguínea y la sangreen ves de ir al borde marginal de laplacenta, desciende por entre lasvellosidades hacia la zona de menorpresión escapando por la caramaterna de la placenta.
FISIOPATOLOGIA
SINTOMAS Semanas 28-30HEMORRAGIAS: espontaneas, no se acompañan de dolor, son de sangre roja, de forma intermitente, con intervalos variables.
ANEMIAS: por las hemorragias.
EXPLORACIONE
S ESPECIALES
TECNICAS RX: técnica de Ude; Weum; Urner. Gammagrafía isotópica para localización placentaria.Ecografía (US). Localización y tipo.Ecografía transvaginal + doppler color.Resonancia magnética.
Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332
CUADRO CLINICO
Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, Cap. 8, pág. 323-332
DX DIFERENCIAL
CON DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
En el parto aumentan las hemorragias.Rotura uterina.
PRONOSTICO
Pronostico materno grave. Depende del cc yeste de la intensidad de las hemorragias.Puede haber anemia aguda por lahemorragia, y por ende aumento del riesgode infección.El pronostico fetal puede haberRCIU, prematuridad, anoxia durante elparto.
PLACENTA PREVIA
Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332
TRATAMIENTO
MANIOBRAS DE BRAXTON HICKS HASTA EL METREURINTER O EL BALON DE CHAMPETIER-MULLER: AHORA OBSOLETAS.
TTO INDICADO: CESAREA.
En el embarazo debe haber reposo, vigilancia del estado general, con determinaciones periódicas de
Hemoglobina, Hematocrito, administración de hierro, acido fólico.
Si la hemorragia es alarmante: cesárea a penas haya madurez fetal (corticoides).
TRATAMIENTO
En el parto si la hemorragia es importante: cesárea.
Si inicio parto y hay presentación anómala (nalgas): se hace
cesárea.
Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332
EMBARAZO PARTO
Reposo.Vigilancia del estado general.Valoración del estado fetal.Esperar parto espontaneo si las condiciones son favorables.Interrupción por cesárea en cualquier momento:37 sem: placenta previa central o presentación anómala.
vaginalCesárea
Hemorragia grande.Placenta oclusiva.
Buen estado materno.Placenta marginal o lateral.Presentación de vértice.
MANEJO
Placenta acreta: Penetra superficialmente el
miometrio
Placenta increta: Penetra toda la pared
miometrial
Placenta percreta: Sobrepasa la serosa
uterina
La placenta forma una adherencia firme al
miometrio por ausencia o pobre formación de
la decidua basal con invasión anómala del
trofoblasto en el miometrio (15%)
COMPLICACIONES
Es la separación prematura de la placenta normalmente implantada en el útero, antes del parto (1x206 partos)
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 489, edición 6
ABRUPTIO PLACENTAE
Grado I: Sangrado genital escaso y algún grado de irritabilidaduterina. Presión arterial normal, fibrinógeno y FCF normal. 40%
Grado II: Separación placentaria 2/3 o menos. Sangrado genital leveo moderado. Irritabilidad uterina, tetania o polisistolia puede estarpresente. T/A materna mantenida, FCF elevada. Fibrinógenodisminuido. Sangrado retroplacentario 30-150cc. 45%
Grado III: Superficie placentaria separadas mas de 2/3. Sangradomoderado-severo. Útero tetánico y doloroso. Signos de hipovolemiamaterna y muerte fetal. Fibrinógeno disminuido <150mg/dl y otrasanormalidades de la coagulación. 15%
Edad avanzada
Multiparidad
Tabaquismo-bajo estado nutricional
Uso de cocaína
Corioamnionitis
Hipertensión
Trauma materno: 1-2% de los abruptios gradoIII
Sobredistención uterina: Embarazogemelar, polihidramnios
ETIOLOGIA
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 490, edición 6
Trombofilias adquiridas o heredadas
Anomalías vasculares
Leiomiomas uterinos. (detrás de la
implantación placentaria)
Ruptura prematura de membranas (3.5 veces
> riesgo)
ETIOLOGIA
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 490, edición 6
Se inicia por hemorragia en la decidua basal.
Desgarro de la decidua y formación de
hematoma que lleva a separación, compresión
y destrucción de la placenta adyacente.
Ruptura arterial endometrial puede causar la
hemorragia en algunos casos.
Cuando la separación por el hematoma llega a
los bordes se desprende la placenta, en
algunos casos no se desprende
completamente (sangrado oculto).
FISIOPATOLOGIA
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 490, edición 6
Sangrado vaginal en el 3er trimestre, 78%.
Hipersensibilidad uterina, 66%.
Sufrimiento fetal, 60%.
Hipertonía uterina, 17%.
Trabajo de parto pretermino idiopático, 22%.
Muerte fetal, 15%.
30% de los casos son abruptios pequeños y noproducen síntomas, 20% de las ptes el sangradoes oculto y el Dx se realiza por inicio de actividaduterina
CLINICA
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 491, edición 6
40% se detectan por ultrasonografía.
La ecografía puede detectar sangrado:
Subcorionico: Entre placenta y membranas
Retroplaentario: Entre placenta y miometrio
Preplacentario: Entre placenta y liquido
amniótico
DIAGNOSTICO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 491-492, edición 6
Determinar la causa, clasificar y hacer
diagnósticos diferenciales
Verificar viabilidad fetal
Disponer de 4 unidades de GRE
Línea venosa para administración de líquidos
Determinación de
Hb, HTO, PT, TPT, productos de degradación
del fibrinógeno, plaquetas
Monitoria fetal continua, FCF y actividad
uterina
MANEJO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 492, edición 6
ABRUPTIO PLACENTAE
Manejo expectante
EG < 34 sem
Mínimo dolor
FCF normal
Exámenes normales
Parto
Manejo de elección
Monitoreo estricto materno y fetal
Cesárea 50-75% de los casos
Amniotomía
Iniciar en cuanto se haga el
diagnostico, para evitar cuagulopatias
Complicaciones: Coagulopatía de consumo, CID, falla renal, útero de Couvelaire, muerte perinatal 25-30% casos.
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág. 490-492, edición 6
MANEJO
Es un evento obstétrico raro, causante dehemorragia a partir del 2do trimestre de lagestación y asociado a resultadosdevastadores. 1x2.000-5.000
Los vasos fetales no unidos al cordón o a laplacenta recorren las membranas fetales en elsegmento uterino inferior cubriendo el OCI pordebajo de la presentación.
Se asocia con RCIU, prematurez, anomalíascongénitas, sangrado fetal y placenta retenida.
VASA PREVIA
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 493, edición 6
Fertilización in vitro
Dx preexistente de placenta
previa
Inserción marginal del
cordón
Gestaciones múltiples
Placenta subcenturiada
Placenta bilobulada
Placenta de implantación
baja
FACTORES DE RIESGO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 493, edición 6
Retrospectivo, al momento de analizar las
membranas, por lo general.
Especuloscopia, Amniotomía, amnioscopia.
Variación en la monitoria fetal
Ecografía transvaginal, eco Doppler color.
Electroforesis de la HB
Apt test
DIAGNOSTICO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 494, edición 6
Separación de membranas corioamnioticas
Placenta marginal-seno venoso
Cordón umbilical normal
Banda amniótica
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 494, edición 6
Es una potencial catástrofe obstétrica y
constituye la mayor causa de mortalidad
materna. 20% de las muertes maternas.
1:1148 – 1: 2250. 20% de las pacientes.
RUPTURA UTERINA
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 495, edición 6
Completa: Todo el espesor de la pareduterina con ruptura de las membranas fetalesy comunicación entre cavidad uterina y elperitoneo, hay exposición de partes fetales acavidad abdominal. Hemorragia masiva.
Traumática: Iatrogenia y trauma externo
Espontanea: 1:15.000 partos
Incompleta: Dehiscencia de una incisiónuterina previa, con membranas fetalesintactas. Casi siempre asintomática ysangrado mínimo.
CLASIFICACIÓN
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 495, edición 6
Histerotomía previa(Cesárea, miomectomía, metroplastia, recesióncornual)
Trauma (Accidente automovilístico, iatrogénico)
Anomalías uterinas
Placenta percreta
Coriocarcinoma
Adenomiosis
Administración inadecuada de oxitócicos yprostaglandinas.
Presión fundica manual excesiva
Legrados
FACTORES DE RIESGO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 496, edición 6
Dolor suprapúbico intenso que no cede al final
de la contracción
Anillo patológico de contracción (Anillo de
Bandl)
Sangrado genital oscuro (Signo de Pinard)
Hematuria repentina
Palpación de ligamentos redondos tensos
(Signo de Frommel)
Sufrimiento fetal
CLINICA
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 496, edición 6
Dehiscencia de cicatriz asintomática: Desbridar ycerrar por histerotomía.
Ruptura uterina completa:
Asegurar dos vías venosas
Infusión de cristaloides y coloides
Transfusión de hemoderivados
Laparotomía
Histerectomía 25% de los casos, se realizacuando no se puede reparar el daño.
Reparo de defecto en desgarros transversales.
TRATAMIENTO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 497, edición 6