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Hemorragias III Trimestre del Embarazo
MTRN. SERGIO PAVIÉ C
ENFM 141
Instituto Enfermería Materna
MTRN. SERGIO PAVIÉ C
ENFM 141
Instituto Enfermería Materna
29 de junio de 2010 MTRN. SERGIO PAVIÉ C 2
Placentación Normal
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Causas
Placenta Previa
Desprendimiento de Placenta Normo Inserta
Rotura Uterina
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Placenta Previa
Definición:
Según la situación de la placenta en relación con el segmento uterino inferior y el orificio interno se distinguen diferentes grados de placenta previa.
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Tipos de Placenta Previa Tipos de Placenta Previa
33% 33%
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CLASIFICACIÓN
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Frecuencia
0,1 y 1%.
1: 175 casos clínicos, o 1:500 embarazos aproximadamente.
Una tercera parte se trataría de placenta previa total, una quinta parte previa parcial, y una mitad de localización baja.
Se observan con mayor frecuencia en embarazos de fetos masculinos que en los fetos femeninos (proporción 129:100).
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Etiología
Endometritis pos parto o post aborto, legrado post aborto, cesárea, enucleación de un mioma, partos que se suceden con frecuencia, multiparidad y edad avanzada
Antecedentes de infección puerperal, retención placentaria y antecedente de placenta previa.
Embarazo Gemelar.
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Etiología
En mujeres de más de 39 años de edad la placenta previa es 3 veces más frecuentes que en las menores de 20 años.
Después de la implantación en el cuerpo, una hemorragia de implantación intensa arrastraría el huevo, que sería entonces expulsado o bien se implantaría de nuevo en el segmento uterino más bajo.
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Fisiopatología
Trombosis de los espacios sanguineos de la placenta situados por encima del conducto cervical.
Trombosis en el “seno marginal” del orificio interno. Desplazamiento de superficie entre placenta y pared
uterina y provoca con ello una abertura de los vasos deciduales o del espacio intervelloso.
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Fisiopatología
El mayor aporte sanguíneo a esta región del útero como consecuencia de la implantación baja justifica la mayor hemorragia.
Junto a los espacios sanguíneos maternos se desgarran los
vasos de las vellosidades con la consiguiente pérdida hemática fetal.
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Diagnostico
Hemorragia vaginal
Anomalías de posición del feto y el cuello.
Presentación fetal
Presentaciones transversales y oblicuas
Presentaciones pelvianas
Orificio uterino alto y muy desplazado hacia el sacro.
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Pronóstico
Obstétrico.
Fetal y Neonatal.
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D P P N I
Definición:
Separación completa o parcial, abrupta e intempestiva, de la placenta de la basal decidual en el cuerpo uterino después de las 20 semanas de gestación.
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D P P N I
D P P N I
Responsable de ⅓ de las hemorragias del 2º y 3º trimestre
Mortalidad fetal 30 a 60%
Frecuencia 0,65% de las gestaciones
5 a 35 casos por 1000 gestaciones
HIE en 50% casos de DPPNI
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DPPNI - Factores de Riesgo
HIE Multiparidad Rotura Prematura de Membranas Brevedad real cordón umbilical Síndrome hipotensión supina Traumatismo Edad materna Antecedente DPPNI Cesáreas anteriores (incidencia 2,4%, RR 1,9) Alcoholismo Tabaquismo
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TIPOS DE DPPN I
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Clasificación DPPNI
Leve: Hemorragia inferior a 100 ml Aumento leve o ausente de la reactividad uterina Sin alteración de la FCF No hay signos de shock y discoagulopatías
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Clasificación DPPNI
Moderada:
Hemorragia externa de 100 a 500 ml Tono uterino aumentado Ligero Schock FCF alterada o ausente
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Clasificación DPPNI
Grave: Hemorragia externa superior a 500 ml Tétanos uterino Schock moderado e intenso Muerte fetal Coagulopatía
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D P P N I
Cuando se desprenden las membranas ovulares se forma un hematoma retromembranoso o subcoriónico.
En examen ultrasonográfico el hematoma subcoriónico suele confundirse con colecciones de líquido amniótico.
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Complicaciones DPPNI
MADRE: Anemia Coagulopatías Hemotransfusiones Histerectomía Infecciones puerperales Utero de Couvelaire Insuficiencia renal
NEONATO:
Prematuridad
Bajo peso al nacer
Sufrimiento fetal
Mortalidad Perinatal
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RBGO 2004;26(9):709-
Indicadores DPPNI
Dolor abdominal agudo
Hemorragia vaginal escasa y obscura
Hipertonía uterina
Identificación del coágulo fuertemente adherido a la placenta
Disminución fibrinógeno, protrombina, Factor V y plaquetas
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Diagnóstico ecográfico
Cuando el hematoma cubre más del 50% de la superficie placentaria el indice de diagnóstico ultrasonográfico es de 85%
Cuando el hematoma cubre más del 50% de la superficie placentaria el indice de diagnóstico ultrasonográfico es de 15%
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Objetivos Terapéuticos:
I. Asegurar el estado materno.
II. Asegurar el estado fetal.
III. Evitar las complicaciones.
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MANEJO CLINICO MANEJO CLINICO
Definir estado hemodinámica inicial y las pérdidas estimadas de sangre.
Clasificar el sangrado como: leve, moderado, severo.
Iniciar administración de líquidos intravenosos.
Definir necesidad de transfusión. Hb< 7g/dl ó discoagulopatías.
Preparar para vía alta.
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I. Asegurar Estado Materno
Definir edad Gestacional.
Evaluar la función de la unidad feto-placentaria.
Ante presencia de SFA: vía Alta.
Definir edad Gestacional.
Evaluar la función de la unidad feto-placentaria.
Ante presencia de SFA: vía Alta.
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II. Asegurar Estado Fetal
Interrupción sobre las 36 semanas.
Interrupción si sangramiento provoca compromiso materno.
Reposo absoluto.
Inducción Maduración Pulmonar.
Útero-inhibición si hay actividad uterina.
Seguimiento ECO.
Interrupción sobre las 36 semanas.
Interrupción si sangramiento provoca compromiso materno.
Reposo absoluto.
Inducción Maduración Pulmonar.
Útero-inhibición si hay actividad uterina.
Seguimiento ECO.
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III. Evitar las Complicaciones
Enfoque de casos de Hemorragias III trimestre
Posible historia de traumatismo
Características de la hemorragia
Presencia o ausencia de dolor
Antecedentes de hemorragia
Signos vitales maternos y fetales
Exploración
Exámenes laboratorio
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Enfoque de casos de Hemorragias III trimestre
Pruebas de laboratorio:
Hemoglobina y hematocrito
Tiempos de protrombina
Recuento plaquetario
Nivel de fibrínogeno
Examen de orina
Grupo y Rh
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29 de junio de 2010 MTRN. SERGIO PAVIÉ C 46
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