HEMORRAGIAS DIGESTIBAS BAJAS AGUDASDefinicinSu incidencia equivale aproximadamente a un 20% de las hemorragias que presentan una localizacin proximal al ligamento de Treitz.Epidemiologia: No obstante, la incidencia aumenta con la edad y puede ser mas frecuente en pacientes ancianos.En el 95% de los pacientes con hemorragia digestiva baja el origen es del proceso es en el colon. En general, la incidencia de la hemorragia digestiva baja aumenta con la edad y su causa esta a menudo tambin relacionada con la edad.Especficamente la lesiones vasculares y la enfermedad diverticular afectan a todos los grupos de edad y edad avanzada. En la poblacin peditrica, la invaginacin es la causa de hemorragia digestiva baja mas comn, en tanto que el divertculo de Meckel puede considerarse en el diagnostico diferencial de adultos jvenes. La presentacin clnica de esta patologa varia desde una hemorragia intensa, con enfermedad diverticular o lesiones vasculares, hasta molestias menores secundarias a fisura anal o hemorroides.

DiagnosticoLa hemorragia digestiva alta se manifiesta en forma de hematoquecia, que puede variar desde la sangre brillante hasta los cogulos viejos.Si la lesin sangra mas lentamente o se encuentra en una zona mas proximal, la hemorragia se manifiesta a menudo en forma de melenas. Las hemorragias de los segmentos bajos del tubo digestivo suelen ser menos graves y mas intermitentes, y cesan espontneamente con mas frecuencias que las hemorragias digestivas altas.En el 40% de los pacientes se identifica mas de un posible foco hemorrgico. En estos casos es muy importante confirmar la lesin responsable antes de iniciar un tratamiento agresivo. Para ello se puede necesitar en ocasiones un periodo de observacin con varios episodios hemorrgicos, antes de poder alcanzar un diagnostico definitivo.Hasta en un 25% de los pacientes con HDB, no se identifica con exactitud el origen de la misma.Una vez que se ponen en marcha las estrategias de reanimacin, lo primero que hay que hacer es descartar una hemorragia anorrectal por medio de un tacto rectal y una anoscopia o una sigmoidoscopia. Si la hemorragia es abundante, es igualmente importante descartar un foco gastrointestinal alto. Si el aspirado NG contiene bilis, pero no sangre, se puede descartar una hemorragia digestiva alta en la mayora de los casos. Sin embargo si se contempla la posibilidad de operar de urgencia para atajar una hemorragia muy peligrosa, suele estar indicada una EGD preoperatoria o intraoperatoria, especialmente si se pretende realizar una colectomia subtotal a ciegas por una hemorragia masiva.La evaluacin posterior depender de la magnitud de la hemorragia. En caso de que exista sangrado copioso o persistente las pruebas que hay que realizar dependen del estado hemodinmico del paciente. La colonoscopia es la piedra angular del diagnostico, ya que permite visualizar la lesin e intervenir teraputicamente sobre los foco hemorrgicos clicos, rectales e ileales distales.

ColonoscopiaEsta especialmente indicada cuando la hemorragia es pequea o moderada: una sangra importante interfiere considerablemente la visualizacin, lo que limita mucho su utilidad diagnostica. Aun que la sangre es catrtica, una preparacin ligera con Polietilenglicol puede mejorar la visibilidad. Durante la colonoscopia se puede identificar un foco hemorrgico activo, un coagulo adherido a un foco de mucosa o a un orificio diverticular , o sangre localizado en un segmento determinado del colon, aunque esto puede resultar engaoso debido al peristaltismo retrogrado del colon. A menudo se pueden identificar plipos, neoplasias y lesiones inflamatoria. Los divertculos se identifican fcilmente en la mayora de los casos, ya sean el origen de la hemorragia o no. A pesar de estas limitaciones, el diagnostico en manos experimentadas constituye una opcin razonable. Por ejemplo algunos estudios han referido que la colonoscopia consigue identificar el origen de la hemorragia en hasta el 95% de los pacientes. En la mayora de los casos el sangrado es secundario a angiodisplasia o divertculos.

Gammagrafia radioisotonicaLa gammagrafa radioisotopica con eritrocitos marcados con tecnecio 99m es el mtodo mas sensible pero menos exacto para localizar una hemorragia digestiva. Con esta tcnica se etiquetan los eritrocitos del propio paciente y posteriormente se le reinyectan. La sangre marcada se extravasa a la luz del tubo, creando un foco que puede detectarse en las gammagrafas. En un primer momento, las imgenes obtienen con bastante frecuencia y posteriormente con una periodicidad de 4h hasta completar 24h. Esta tcnica permite detectar hemorragias hasta 0.1 ml/min. con una sensibilidad superior al 90%. Desventajas tiene poca resolucin espacial y la sangre puede ascender por el colon o descender por el intestino delgado. La precisin en la localizacin oscila solo entre el 40 y el 60% y es una prueba especialmente inexacta cuando hay que distinguir entre hemorragias clicas derechas e izquierdas. Esta tcnica no suele utilizarse como prueba definitiva antes de la ciruga.

Angiografa mesentricaLa angiografa selectiva, a travs de las arterias mesentricas superior o inferior, permite detectar hemorragias del orden de 0.5-1 ml/min y generalmente se emplea para diagnosticar hemorragias en curso.Puede servir para localizar divertculos que sangran activamente. adems tiene posibilidades teraputicas. La infusin de vasopresina dirigida con un catter permite controlar temporalmente el sangrado y conseguir la estabilizacin hemodinmica, aunque hasta un 50% de los pacientes vuelven a sangrar cuando se interrumpe la medicacin.

TratamientoDepende claramente de la lesin que se identifique

Causas concretas de hemorragias digestivas bajasHemorragias clicasDiverticulosis En EE.UU los divertculos representan la causa mas frecuente de hemorragias digestivas bajas importantes. Algunos estudios aseguran que son responsable del 55% de los casos.En el noveno decenio de vida, la diverticulosis afecta a mas de 2/3 de la poblacin occidental. Solo el 3-15% de las personas con diverticulosis experimentan episodios hemorrgicos. Los divertculos sangran generalmente del cuello, y se cree que la hemorragia se produce en los vasos rectos a su paso por la submucosa. Mas del 75% de los divertculos que sangran dejan de hacerlo espontneamente, aun que cerca del 10% vuelve a sangrar en menos de 1 ao y casi 50% en un plazo de 10 aos. Aun que la diverticulosis es mucho mas frecuente en el lado izquierdo, los divertculos del lado derecho son los responsables de mas de la mitad de los episodios hemorrgicos. El mejor mtodo para diagnosticar y tratar estas lesiones es la colonoscopia, aunque sus resultados se ven limitados a veces por la magnitud de la hemorragia. Si se puede identificar un divertculo sangrante una inyeccin de adrenalina permite controlar la hemorragia, tambin se puede recurrir a electrocauterizacion y muy recientemente se ha conseguido controlar esta hemorragia con clips endoscpicos. Si ninguna de estas maniobras es satisfactorias o si la hemorragia recidiva, puede considerarse la angiografa con embolizacion.

AngiodisplasiaEn algunos informes, las hemorragias secundarias a angiodisplasia representan el 40% de las hemorragias digestivas baja.La angiodisplasia intestinales, tambin conocidas como malformaciones arteriovenosas se diferencian de los hemangiomas y las MAV congnitas verdaderas. Se cree que representan lesiones degenerativas adquiridas secundarias a una dilatacin progresiva de los vasos sanguneos normales de la submucosa intestinal.La angiodisplasia se distribuye por igual entre ambos sexos y se diagnostican casi siempre en mayores de 50 aos. La hemorragia suele proceder del lado derecho del colon, y el ciego es el origen mas frecuente, aunque las agiodisplasias pueden aparecer en cualquier lugar del colon, recto y el intestino delgado. la mayora de los pacientes experimentan hemorragias crnicas; hasta en un 15% de los casos la hemorragia puede ser masiva. El sangrado cesa espontneamente en la mayora de los casos, aunque cerca de la mitad de los pacientes vuelven a sangrar en un plazo de 5 aos.Estas lesiones pueden diagnosticarse mediante la colonoscopia o la angiografa. La angiodisplasia se visualiza en forma de lesiones estrelladas de color rojo con un ribete circundante de mucosa plida, que pueden eliminarse mediante escleroterapia o electrocauterizacion.En la angiografa se observan unas venas dilatadas, que se vacan lentamente y que a veces se llenan precozmente..En caso de hemorragia aguda las angiodisplasias responden favorablemente a la inyeccin intraarterial de vasopresina, a la embolizacion selectiva con esponja de gelatina, a la electrocoagulacin endoscpica, o a la inyeccin de substancias esclerosantes. I estas medidas fracasan o se repite la hemorragia y se ha localizado la lesin, resulta muy eficaz la reseccin segmentaria.

Neoplasia El carcinoma colonrectal es una causa infrecuente de hemorragias bajas significativas pero es la mas importante. La hemorragia suele ser indolora, intermitente y lenta. A menudo se asocia a anemia ferropenica. Tambin pueden sangrar los plipos, pero es mas frecuente que la hemorragia se produzca por polipectomia. El mejor medio diagnostico es la colonoscopia. Si se comprueba que la hemorragia se debe a un plipo se puede tratar por va endoscpica.

Patologa anorrectalLas principales causas de sangrado anorrectal son las hemorroides internas, las fistulas anales y las neoplasias colorrectales.Solo causan del 5-10% de todas las hemorragias digestivas bajas agudas. En general no son masivas y se manifiestan en forma de evacuaciones de sangre roja brillante por el recto, que se detecta en el inodoro y en el papel higinico. La mayora de las hemorragias hemorroidales proceden de hemorroides internas, que son indoloras y se acompaan a menudo de un prolapso que desaparece espontneamente o que tiene que reducir manualmente el paciente.Las fisuras anales producen hemorragias dolorosas tras la defecacin; en este caso el sangrado es el principal sntoma.Tratamiento de las fisuras anales: sustancias que aumenten la masa fecal, una mayor ingesta de agua, emolientes fecales y pomada tpica de nitroglicerina o diltiacem para aliviar el espasmo efinteriano y favorecer la cicatrizacin.Tratamiento de hemorroides internas: se emplean sustancias que aumenten la masa fecal, una mayor cantidad de fibra en la dieta y una hidratacin adecuada.La mayora de las hemorragias anorrectales curan sin necesidad de un tratamiento y responden a medidas dietticas y locales.

ColitisLa inflamacin del colon puede deberse a diversos procesos patolgicos como las enfermedades intestinales inflamatorias(enfemedad de Crohn, colitis ulcerosa y coitis indeterminadas), colitis infecciosas (Escherichia coli, citomegalovirus, Salmonella, Shigella, Campylobacter y Clostridium difficile).Las hemorragias digestivas son mucho mas frecuentes en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn.La colitis ulcerosa es una alteracin de la mucosa que comienza en los segmentos distales del recto y avanza proximalmente, llegando a afectar todo el colon.Los pacientes pueden tener hasta 20 deposiciones sanguinolentas diarias. Estos episodios se acompaan de calambres abdominales, tenesmo y dolor abdominal.El diagnostico se confirma con la anamnesis minusiosa y una endoscopia flexible baja con biopsia.El tratamiento se basa en medidas medicas, como la administracin de esteroides, compuestos de acido 5-aminosalicilico, frmacos inmunomodulaldores y tratamiento de apoyo.Raras vece esta indicado un tratamiento quirrgico durante los episodios agudos, amenos que el paciente desarrolle un megacolon toxico.

La enfermedad de Crohn suele producir una diarrea que da positivo en la prueba de Guayaco y unas deposiciones que contienen moco pero no sangre roja. Se caracteriza por lesiones de distribucin irregular, un aumento del grosos transmural de la pared intestinal y la formacin de granulomas.Diagnostico se basa en la endoscopia y los estudios con contraste.Tratamiento medico: prescripcin de esteroides, antibiticos inmunomoduladores y compuestos de ASA.El tratamiento quirrgico representa el ultimo recurso

Colitis infecciosa puede causar diarrea sanguinolenta.El diagnostico se basa habitualmente en la anamnesis y el coprocultivo.Colitis por C. Difficile suele causar una diarrea explosiva y maloliente en un paciente que ha estado hospitalizado o que ha recibido antibiticos previamente.No son frecuentes las deposiciones sanguinolentas aunque pueden producirse, especialmente en casos graves.Tratamiento: prescripcin de medidas de apoyo y la administracin de metronidazol oral o intravenoso o vancomicina oral.

Colitis por CMV: sospechar en todo paciente inmunocomprometido que manifieste diarrea sanguinolenta .Diagnostico: endoscopia con biopsiaTratamiento: administracin intravenosa de ganciclovir

Isquemia mesentrica: Puede ser secundaria a una insuficiencia arterial o venosa aguda o crnica .Factores predisponentes: trastornos cardiovasculares preexistentes (fibrilacin auricular, insuficiencia cardiaca congestiva e infarto agudo de miocardio), ciruga vascular abdominal reciente , estados de hipercoagulabilidad, determinados frmacos (vasopresores y digoxina) y la vasculitis. La isquemia colica aguda es la forma mas corriente de isquemia mesentrica.Suele producirse en las zonas divisorias de la flexura esplnica y el colon rectosigmoide , aunque puede afectar al lado derecho en el 40% de los casos.Manifestaciones clnicas: Dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.Diagnostico: se confirma con la endoscopia flexibleTratamiento: se basa fundamentalmente en medidas de apoyo (reposo intestinal) , antibiticos intravenosos, apoyo cardiovascular y correccin del flujo reducido.

Pronostico: en el 85 % de los casos la isquemia cursa sin necesidad de tratamiento y remite sin mayores incidentes.15% indicada la ciruga debido a la isquemia progresiva y la gangrena.

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