hemorragias de la segunda mitad del embarazo
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Presentación basada en las guías de practica clínica 2012TRANSCRIPT
Hemorragia obstétrica
de la segunda mitad
del embarazo y
Puerperio inmediato
Dr. Ferreira Duran DanielMedico Pasante del Servicio socialH.B.C Huamuxtitlán Gro.
Definición
Se describe como hemorragia obstétrica grave,
como la perdida sanguínea con alguno de los
siguientes criterios.
1. Perdida de el 25% de la volemia.
2. Caída del hematocrito >10 puntos.
3. Perdidas hemodinámicas >150ml/min.
PLACENTA PREVIA
Consideraciones generales
Definición
La placenta previa (PP) es la implantación de la misma
en el segmento uterino inferior, recubriendo el cervix o
cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a
la presentación fetal.
Mayor causa de hemorragia obstetrica
Incidencia
0.24%-1.57% (USA).
1 de cada 135-300 embarazos
Etiología
Incierta
Factores de riesgo altos
1. Edad Materna: >35 años
2. Multiparidad: 85% - 90%
3. Cesárea previa: 5 veces más riesgo
4. Tabaquismo
Etiología
Causas
1. Anormalidades del endometrio
Escasa o pobre vascularización en el endometrio
Legrado
Cesárea anterior
Endometritis
Miomas uterinos
2. Anormalidades placentarias
Placenta grande (embarazo múltiple),
Lóbulo suscedaneo.
3. Retraso en el desarrollo del trofoblasto
Clasificación
Placenta previa total: El orificio cervical interno está cubierto completamente
por la placenta.
Placenta previa parcial: El orificio cervical interno está cubierto parcialmente
por la placenta.
Placenta previa marginal: El borde de la placenta está al margen del orifico
cervical interno.
Placenta previa de inserción baja: El borde placentario se encuentra a unos tres
centímetros del orificio cercial interno.
classification
Manifestaciones
Sangrado sin dolor El síntoma más característico (80%)
Tiempo: Embarazo avanzado (despues de las 28 semanas) y durante el parto
Características: 1. Comienzo incidioso,
2. Indoloro
3. Continúo
4. Cantidad variable.
Diagnóstico
Signos
1. Hallazgos abdominales:
Útero está suave, relajado y no distendido.
Contacciones pueden ser palpadas.
Presentación pélvica.
2. Foco cardiaco fetal no auscultable
Shock.
Desprendimiento de placenta.
Diagnóstico
Examinación con espéculo
Descartar otras causas de sangrado, como
erosión cervical, pólipos o cáncer.
Tacto vaginal restringido (raramente usado)
Diagnóstico
Ultrasonido:
El método diangóstico más exitoso: 95%
Confirmar diagnóstico despues de las 32 semanas.
Resonancia Magnética
Revisión de la placenta y membranas después
del parto y/o cesárea.
Imagen ecográfica de placenta previa
Tratamiento
Terapia expectante:
1. Reposo en cama
2. Control de las contracciones
3. Tratamiento de la anemia >11mg/dl.
4. BH cada 7 dias en caso necesario.
5. Vigilancia de perdidas trasvaginales
6. USG cada 2 semanas en presencia de sangrado
no grave
7. Prevención de las infecciones
Tratamiento
Interrupción del embarazo:
1. Cesárea
1. Placenta previa: parcial y total
2. Prevención de hemorragia postparto: Oxitocina o
prostaglandinas.
2. Histerectomia:
1. Desprendimiento de placenta con sangrado no
controlado y abundante.
Complicaciones
Hemorragia obstétrica
Desprendimiento de placenta
Anemia
Infección
Parto prematuro
Sufrimiento fetal o Muerte fetal
Placenta
Acreta
Definición
Cualquier implantación
de la placenta en la cual
hay adherencia
anormalmente firme a la
pared del útero.
Consecuencia de la falta
parcial o total de la
decidua basal y
desarrollo imperfecto de
la capa fibrinoide.
Factores de riesgo.
Edad materna mayor a 35 años.
Multiparidad.
15% si hay una cesárea anterior.
Si hay 2 o mas cesáreas aumenta a 50%.
Antecedente de cirugía uterina como: cesárea o
legrados repetidos, miomectomías.
Tabaquismo.
Diagnostico
El ultrasonido Doppler es estudio de elección o
USG abdominal con sospecha con los siguientes
criterios:
1. Ausencia o adelgazamiento <1mm en la zona
entre miometrio y placenta.
2. Presencia de espacios vasculares lacunares
dentro de la parénquima placentaria
3. Adelgazamiento, irregularidad o disrupción
focal entre las paredes uterina o vesical
Estudios de laboratorio
Biometría hemática completa.
Tiempos de Coagulación.
Grupo sanguíneo y Rh.
Tratamiento
Extrahospitalario:
no intentar alumbramiento manual; se solicita
ayuda y mantener el pinzamiento del cordón, se
estabiliza hemodinámicamente y refiere en
forma inmediata.
Tratamiento Definitivo hospitalario:
Reposo absoluto
Vigilancia de signos vitales
Vigilar si hay pérdidas transvaginales.
Realizar Ultrasonido cada 2 semanas.
Cruce sangnuineo actualizado.
Mantener a la paciente con hemoglobina arriba de 11mg/dl.
Valorar bienestar fetal (perfil biofísico o ultrasonido y prueba sin
estrés).
Tratamiento
Quirúrgico:
Histerectomía
Ligadura de arterias Hipogástricas
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE
PLACENTA NORMOINSERTA
Sinónimos
Abruptio placentae
Ablatio placentae
Hemorragia accidental
Definición
Es la separación de laplacenta de su sitio deimplantación, antes delnacimiento del feto.
Frecuencia
30%
Segunda causa
1/100 embarazos
Clasificación
Grado I........No se reconoce clínicamente, siendo el diagnóstico posterior al parto y el desprendimiento es inferior a 1/6
Grado II.......Signos clásicos , producto vivo. Cursa con hemorragia externa e hipertonía leve. La superficie placentaria oscila entre 1/3 y 1/6 puede asociarse con sufrimiento fetal agudo.
Grado III......Severo, producto muerto. Hemorragia externa y/ o interna, la superficie de desprendimiento es mayor de 1/3 y presenta hipertonía severa acompañado de sufrimiento o muerte fetal.
IIIa......sin ......coagulopatia
IIIb......con ......coagulopatia
Grados de desprendimiento
A. Según él % del desprendimiento:
Grado I……Menor del 20% (1/5) de la
placenta.
Grado II……Mayor del 20% y menor del 50%
( ½) de la placenta.
Grado III……Mayor del 50% de la placenta.
Grado IV……Desprendimiento del 100%.
Grados de desprendimiento
B. Según el tamaño del coágulo retroplacentario:
Leve……Coágulo de unos 30ml
Moderado……coágulo de 30 a 150ml
Severo……coágulo de desprendimiento
placentario > a 150ml.
Grados de desprendimiento
B. Según la clínica que presenta la gestante:
LEVE MODERADO SEVERO
SANGRADO Leve o negativo leve moderado Profuso
MIOMETRIO Ligero Tetania moderada Tetania extrema.
Shock No existe. No existe Existe.
Taquicardia Negativo Normales Hay
FETAL Sufrimiento fetalSufrimiento fetal o
Muerte
Test de WINNER NormalExiste lisis del
coágulo
Patológico
NO COAGULA
la sangre
Etiología
Desprendimiento placentario previo
Después de 1 episodio: Recurrencia del 10-17 %
Después de 2 episodios: 20%
Estados hipertensivos del embarazo
2.5-17%
Etiología
Otros factores de riesgo
Edad materna avanzada
Multiparidad
Distensión uterina
Deficiencia o deterioro vascular
Anomalías o tumores uterinos
Tabaquismo, Alcoholismo
Embarazo gemelar
Etiología
Causas precipitantes:
Placenta circunvalada
Traumatismos: Accidentes en auto
Reducción súbita del volumen uterino (Rotura prematura de membranas)
Cordón umbilical demasiado corto
Aumento en la presión venosa
Fisiopatología
Lesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal
HemorragiaHematoma
retroplacentario
Desgarro de vasos Hemorragía
Aumenta área de desprendimiento
Aumento brusco de la presión
venosa uterinaCongestión del lecho venoso
DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA
Diagnóstico
Historia:
Antecedentes de
HTG, Preeclampsia,
Eclampsia.
Buscar otros factores
de riesgo.
Triada clínica
Clínica
Hemorragia: Es el signo que se presenta con más frecuencia
(80%).
En general es un sangrado escaso y oscuro.
En los cuadros más severos se produce una extravasación sanguínea que infiltra el miometrio, pudiendo provocar el cuadro de apoplejía útero placentaria, tomando el útero una coloración azulada denominándosela “útero atigrado de Couvelaire”.
Hemorragia interna u oculta
20%
La sangre drena a la cavidad
uterina
El desprendimiento es
completo
Complicaciones
frecuentemente son graves
5 a 8% desarrollan
coagulopatias
La muerte fetal es más
probable
Hemorragia externa o mixta
80%
La sangre drena a través del
cuello uterino
Es probable que el
desprendimiento sea
incompleto
Menor número de
complicaciones
Puede estar con membranas
intactas
Clínica
Dolor:
Se presenta en el 65% de los casos.
Puede aparecer bruscamente siendo de
evolución variable, es un dolor agudo,
pudiéndose irradiar a la región dorso-lumbar
dependiendo de la localización placentaria.
Cuando el dolor es intenso puede ser
consecuencia de la infiltración miometral o bien
de la existencia de hipertonía uterina.
Clínica
Hipertonía uterina: Se evidencia en el 50% de los casos.
Se presenta con más frecuencia en los casos severos.
La hipertonía se puede producir como consecuencia de la liberación por parte de las células deciduales de lisosomas que modifica la estabilidad celular, produciendo la liberación de una fosfolipasa que da origen a la síntesis de prostaglandinas.
Clínica
Sufrimiento fetal:
Puede ser de tal magnitud que provoca la
muerte fetal.
Dependerá del área de desprendimiento,
cuando supera el 50% se acompaña de óbito
fetal.
Pruebas de laboratorio y gabinete
Biometría Hemática
Tipo sanguíneo y Rh
Pruebas cruzadas
Perfil de coagulación (TP, TPT)
Creatinina, Nitrógeno de urea, ácido úrico.
TGO, TGP
Fibrinogeno
Diagnóstico
La elevación del dímero D es fundamental para el diagnóstico pues tiene una especificidad del 93% y un valor predictivo positivo del 91%.
La trombomodulina, es un marcador de la lisis endotelial que se produce en el sincitiotrofoblasto. La elevación del mismo pondría en evidencia el hematoma retroplacentario.
Ecografía
Alcanza una sensibilidad de 80%, especificidad
de 92% y valores predictivos positivo y negativo
de 95 y 69% respectivamente, usando los
siguientes criterios:
1. Colección entre placenta y liquido amniótico
2. Movimiento como gelatina “jello” de la lamina corionica
3. Colección retroplacentaria
4. Hematoma sub coriónico
5. Aumento heterotógeno en el grosor de la placenta >5cm
6. Hematoma intra amniotico
Tratamiento
Parto vaginal:
Se recomienda si el desprendimiento es limitado.
Cuando el feto esta muerto.
Contraindicado si la hemorragia es rápida e
incontrolable.
Tratamiento
Cesárea:
Se sugiere en caso de feto viable.
Si las condiciones no son adecuadas para parto
vaginal rápido.
Desprendimiento progresivo y grave.
Dilatación cervical menor a 4 cm.
Útero en expansión refractario.
Tratamiento
Embarazos pretérmino (20 a 34 SDG)
desprendimiento parcial sin sangrado activo,
hemodinámicamente estables, con bienestar fetal
se podra manejar conservadamente.
Tratamiento.
Con 28 a 34 SDG. Sin indicación Quirúrgica
Administrar esquema de inductores de madurez
pulmonar.
1. Dexametasona 6mg IM c/12hrs. 4 dosis
2. Betametasona 12mg IM c/24hrs 2 dosis
Complicaciones
Shock hipovolémico: Se manifiesta cuando la hemorragia es brusca y masiva, con o
sin exteriorización sanguínea, provocando una hipovolemia severa y shock.
Insuficiencia renal Por el estado de shock, junto con una disminución del gasto
cardíaco y vasoconstricción. Estos factores más una posible trombosis renal por depósitos de fibrina provocan una necrosis tubular y con menos frecuencia una necrosis cortical renal.
Complicaciones
Necrosis hipofisaria: Es el conocido síndrome descrito por Sheehan, producido
por isquemia de la adenohipófisis, manifestándose en el
puerperio con hipogalactia, déficit tiroideo y gonadal y/ o
hipofisario.
Es poco frecuente.
Sufrimiento fetal agudo: Cuando el desprendimiento es mayor de 1/3
Complicaciones
Coagulopatía: Es el resultado del pasaje de la tromboplastina tisular al
torrente sanguíneo, procedente del hematoma
retroplacentario ,activando la vía extrínseca de coagulación.
Las alteraciones clásicas de la coagulación como: disminución
del fibrinógeno, plaquetas <50.000. prolongación del tiempo
parcial de tromboplastina.
Complicaciones
Coagulopatía: La coagulopatía con repercusión clínica se manifiesta con una
frecuencia del 10%, es más frecuente en los casos de óbito
fetal.
La coagulopatía se remedia con la interrupción inmediata del
embarazo por cesárea, o bien por vía vaginal, debiendo
previamente a la intervención estabilizar el cuadro de
coagulación y afianzar hemodinámicamente a la paciente.
Hemorragia en el
Puerperio
Inmediato
Definición
1. Sangrado en las primeras 24hrs post parto.
2. Perdida sanguínea >500ml en el parto vaginal.
3. Perdida sanguínea >1000ml en la cesárea.
4. Disminución del hematocrito -10%.
Atonía
uterina
Factores de riesgo
La sobre distención uterina.
Trabajo de parto prolongado.
Corioamneitis.
Preeclampsia.
Uso de medicamentos relajantes del músculo
uterino (betamimeticos, sulfato de magnesio,
inhibidores de canales de calcio).
Diagnostico
En puerperio inmediato
Sangrado tras vaginal abundante
Rojo rutilante constante.
Útero flácido, con poca o nula respuesta al
estimulo manual.
Tratamiento
Tener dos vías permeables parenterales de
calibre 14 o 16.
Administrar inmediatamente oxitócicos.
Reposición de volumen cristaloide o coloides y
derivados hemáticos.
Tratamiento.
Oxitócina: 20 U en 500ml de sol. Glucosada
En otra vía permeable se puede utilizar sol.
Fisiológica o Ringer lactato para reposición de
volumen en infusión continua.
Ergometrina: 0.2 a 05mg IM, DU, revalorar a los
10 min.
Carbetocina: 100mcg IV en bolo DU
Misoprostol: 800 a 1000mcg vía rectal DU.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Conservadora:
Desarterialización escalonada del útero.
Ligadura de arterias Hipogástricas.
Técnica de B- Lynch.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Radical
Histerectomía subtotal.
Histerectomía Total.
ATONÍA UTERINA
Criterios de envió a 2º y 3er nivel
Paciente con diagnostico Pb. o confirmado de
placenta previa o acretismo placentario al final del 2do
trimestre de la gestación.
A consulta externa en caso de no haber presencia
de sangrado transvaginal con laboratorios prenatales
y tiempos de coagulación así como resumen clínico
según la NOM-168 del expediente clínico.
En caso de sangrado activo, canalización vía venosa
periférica y envió a unidad medica especializada
GRACIAS…