HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA1. DEFINICIONHemorragia Digestiva Baja (HDB): Prdida de sangre por el recto, cuyo origen se encuentra distal al ngulo de Treitz. Por lo tanto comprende los segmentos yeyunoileal y colo-recto-anal.

2. ETIOLOGALa etiologa de la HDB es variable segn el grupo de edad. Excluida la patologa ano rectal benigna, en nios y jvenes las causas ms habituales son el divertculo de Meckel, los plipos juveniles y la enfermedad infamatoria intestinal, mientras que en adultos y ancianos los divertculos y la angiodisplasia de colon son las causas ms comunes. El 80% de casos tienen su origen a nivel colon rectal, y se estima que slo un 10% se localiza en el intestino delgado. Aproximadamente en un 10% de casos no se consigue establecer el diagnstico de certeza. Cada vez se da mayor importancia al posible papel etiolgico del cido acetilsaliclico (AAS) y los AINE en la HDB.Se consideran dos grupos de causas:

De origen intestinal: el ms importante (98%)

Yeyunoileales: 5% Colo-recto-anales: 95%

Origen intestinal: yeyunoileales (5%): Tumores: leiomioma, linfosarcoma (adultos). Divertculo de Meckel (nios). Enteropata vascular ectsica (angiodisplasia). Sndrome de malabsorcin: hipoprotrombinemia (dficit de vit. K). Infarto intestino-mesentrico. Enfermedad de Crohn (iletis regional).

Origen inestinal: colo-recto-ano (95%):El 80% se debe a: Enfermedad diverticular del colon Ectasias vasculares (ectasias venosas submucosas adquiridas lesiones adquiridas de origen degenerativo) Hemorroides Plipos recto-colnicos Cncer colo-rectal.

EL 20% SE DEBE A: Rectitis inespecfica Colitis ulcerosa Colitis isqumica Ulceras del recto Fisuras.

De origen extraintestinal: el ms importante (2%)Patologas no digestivas cuya manifestacin puede ser la H.D.B.

Enfermedades hemorragicas: leucemias, discrasias, purpuras, trombocitopenias. Tratamiento antocoagulantes. Fistulas aorto-entericas: aneurismas de aorta, reemplazo artico protsico.

CAUSAS FRECUENTES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Diverticulosis clicaSlo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis clica presentan una hemorragia digestiva por esta causa. La elevada prevalencia de esta entidad en los pases occidentales, en especial en pacientes mayores de 60 aos, determina que sea una de las causas ms frecuentes de HDB junto a la angiodisplasia. El diagnstico de certeza es difcil de establecer y a menudo debe realizarse por exclusin de otras lesiones potencialmente sangrantes. A pesar de que el colon izquierdo est afectado con mayor frecuencia, en el 70% de los casos la hemorragia tiene su origen en divertculos del colon derecho. La hemorragia por divertculos cede espontneamente en la mayora de pacientes (80-90%), aunque puede recidivar hasta en un 25% de casos durante la hospitalizacin. El tratamiento endoscpico hemosttico puede ser una opcin efcaz si se consigue identifcar el punto sangrante. La embolizacin arterial se reserva para pacientes no candidatos a ciruga. El tratamiento quirrgico debe reservarse para los pacientes con hemorragia persistente o recidivante.

Neoplasias Recto-Colnica: Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta Representan un porcentaje mucho ms elevado en pacientes mayores de 60 aos. Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan hemorragias agudas graves. Son mucho ms frecuentes las prdidas hemticas crnicas o pequeas hemorragias intermitentes.El diagnstico de un tumor sangrante del colon puede efectuarse con el enema opaco o la colonoscopia, mientras que la identificacin de una masa sangrante en el intestino delgado suele ser ms difcil. En una masa sangrante en el intestino delgado, cuando la radiologa con bario (trnsito intestinal o enteroclisis) no descubre la lesin, sta pueda detectarse mediante la arteriografa. El tratamiento es habitualmente quirrgico, aunque muchos adenomas colnicos sangrantes pueden resecarse mediante asa de diatermia en la colonoscopia. Angiodisplasia intestinalEn pacientes de edad avanzada la angiodisplasia es la segunda causa de hemorragia de origen intestinal en orden de frecuencia y la primera en casos de hemorragia de origen indeterminado despus del diagnstico inicial. Se trata de ectasias vasculares que se distribuyen de forma difusa en la mucosa y la submucosa de la pared intestinal, con un dimetro menor a 5 mm, que se localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente e leon distal. Menos de un 10% de estos pacientes presentarn una hemorragia digestiva, la cual puede manifestarse en forma de hemorragia aguda o anemia ferropnica por prdidas crnicas. La recidiva en el seguimiento se sita alrededor del 25-50%. El diagnstico se establece mediante colonoscopia o arteriografa. En la endoscopia se visualizan como manchas rojizas de pequeo tamao, planas o poco sobreelevadas, mostrando con frecuencia el entramado vascular. Los hallazgos angiogrfcos caractersticos consisten en la presencia de hipervascularizacin, vasos tortuosos y visualizacin precoz de una vena de retorno de gran calibre que se mantiene opacifcada en fases tardas.La hemorragia por angiodisplasia frecuentemente representa un problema teraputico por la existencia de lesiones mltiples o difusas en la que ha fracasado el tratamiento endoscpico o quirrgico o por lesiones no identifcadas o inaccesibles a la terapia. El tratamiento ms utilizado ha sido el hormonal con una asociacin de estrgenos y progestgenos, pero no debe utilizarse puesto que, en un estudio multicntrico aleatorizado a doble ciego realizado en hospitales espaoles, el porcentaje de recidivas hemorrgicas en pacientes que recibieron tratamiento hormonal fue similar al grupo placebo, y no est exento de efectos secundarios. Los anlogos de somatostatina de accin prolongada (p. ej., lanretido 60 mg en una dosis mensual) constituyen una alternativa teraputica si se confrma su efcacia sugerida en series no controladas con escaso nmero de pacientes. El tratamiento debe complementarse con hierro intravenoso y en ocasiones transfusiones para mantener al paciente con cifras normales o al menos con anemia leve y bien tolerada. Divertculo de MeckelLa ulceracin de la mucosa gstrica ectpica en un divertculo de Meckel puede causar HDB recidivante o anemia crnica. La radiologa convencional con contraste baritado o la gammagrafa con pertecnetato de 99Tc suelen localizar esta lesin. Puede considerarse que la hemorragia se debe al divertculo de Meckel cuando el punto sangrante localizado por la angiografa-TC o la arteriografa coincide con el divertculo observado en la radiologa, o cuando sta es la nica lesin potencialmente sangrante hallada despus del estudio exhaustivo de todo el tubo digestivo. El tratamiento es la reseccin quirrgica.

HemorroidesEs la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja. Las caractersticas de la prdida sangunea causada por estas lesiones y el fcil acceso a la zona anorrectal permiten que el diagnstico diferencial con otras lesiones sea relativamente fcil. Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse tratamiento quirrgico.

Causas de Hemorragia Digestiva Baja por grupo de edad

A cualquiera edadRecin nacidosLactantesPreescolares y escolares

Fisura anal Alergia a protena lctea Divertculo de Meckel con mucosa ectpica Plipos juveniles

Infeccin enteral por enteropatgenos (colitis infecciosas) Enterocolitis necrosante Invaginacin intestinal Prpura de Schnlein-Henoch

Colitis asociada a antibiticos Sndrome hemoltico urmico Colitis ulcerosa

Malformaciones vasculares del intestino Hiperplasia nodular linfoide Enfermedad de Crohn

Poliposis familiares Fiebre Tifoidea

3. CLASIFICACIONLa hemorragia digestiva baja se puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinmico que se tenga. Es as que se tiene la siguiente clasificacin: AGUDASHemorragia de menos de 3 das de duracin. Esta puede ser moderada o masiva.a.- Hemorragia Digestiva Baja ModeradaSe clasifica as, cuando hay una compensacin en la hemodinmica inicial, con restauracin gradual del volumen y contenido plasmtico, aunque pueda necesitar varios das antes de restaurar la homeostasis.b.- Hemorragia Digestiva Baja MasivaLa presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica (descenso importante de la tensin arterial, que se produce cuando el individuo se pone de pie), nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una prdida sangunea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.

CRONICASPrdida de sangre continua (varios das o semanas) o intermitente.Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las prdidas digestivas que no modifican las caractersticas macroscpicas de las heces, por lo tanto se reconocen slo por la positividad de los exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces (guayaco o de la bencidina). OCULTA

Perdidas digestivas que no modifican las caractersticas macroscpicas de las heces, por lo tanto se reconocen solo por la positividad de los exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces. En la mayora de los casos, la HDB se auto limita y solo en un 10-15% tienes carcter persistente o recidivante. Se presente por lo comn en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 aos, asocindose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones quirrgicas.

4. FISIOPATLOGIA:

5. SIGNOS Y SNTOMAS Dolor Abdominal: Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma artico.

Hemorraga sin dolor: Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertculo de Meckel. Diarrea: Enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones. Dolor rectal: Fisuras anales, hemorroides Estreimiento: Neoplasias Fiebre vomitoLa hemorragia digestiva puede presentarse como: Rectorragia: Emisin de sangre roja brillante por el recto y ano. Hematoquecia: Emisin de sangre mezclada con heces no digerida de color rojo vinoso. Melena: Emision de sangre en las heces de color negro, pastosa y mal oliente.

DIAGNOSTICOHISTORIA CLINICAMientras ms distal es la lesin y mayor es la velocidad de trnsito intestinal, ms rojo es el color de la sangre eliminada. La presencia de deposiciones formadas, mezcladas de sangre roja que se elimina al final de la defecacin, sugieren una patologa orificial; en cambio, la melena que precede a la hematoquezia o rectorragia, en un paciente con historia compatible con patologa ulcerosa o ingestin de medicamentos ulcerognicos, debe hacer descartar una hemorragia digestiva alta. La constipacin y el dolor al defecar, por otra parte, sugieren la presencia de fisuras anales. Si la sangre acompaa a deposiciones diarreica, debe pensarse en un cuadro infeccioso o inflamatorio que compromete la mucosa intestinal (diarrea bacteriana o parasitaria, colitis pseudomembranosa, enterocolitis necrotizante, alergia a la protena de leche de vaca, sndrome hemoltico urmico, enfermedad inflamatoria intestinal). La presencia de dolor abdominal y vmitos, debe hacer pensar en un cuadro de subobstruccin o de obstruccin intestinal: invaginacin o vlvulo intestinal, prpura de Schoenlein-Henoch, etc. La presencia de fiebre sugiere un cuadro infeccioso o una enfermedad inflamatoria intestinal. EXPLORACIN FSICASe debe practicar una exploracin fsica completa en la que se incluir la bsqueda de signos que puedan aparecer como consecuencia de la hemorragia digestiva baja. Valoracin del estado general y del color de la piel; si es plida y coincidente con signos de anemia nos indicar que la prdida de sangre puede haber sido relevante; tambin se valorarn las cifras de tensin arterial, frecuencia cardaca, perfusin capilar, etc. Exploracin nasofarngea buscando signos de sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos) o de las amgdalas (hipertrofia, congestin amigdalar). Palpacin y percusin abdominal tratando de buscar organomegalias, masas, distensin, dolor a la palpacin. Exploracin perianal y ano rectal, realizando no slo inspeccin, sino tambin tactos rectales cuidadosos, que nos ayudarn a descubrir posibles fisuras, fstulas, induraciones o plipos, siendo obligado descartar en una nia la presencia de hemorragia vaginal. El examen de las heces nos puede orientar sobre el origen o la zona de sangrado.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASPara el diagnstico de la HDB se dispone de distintas pruebas que pueden ser de utilidad incluyendo colonoscopia, arteriografa, istopos radiactivos, enteroscopia, cpsula endoscpica (CE), tomografa computarizada (TC). La rentabilidad de estas exploraciones depende de su utilizacin apropiada segn la gravedad y evolucin de la hemorragia. El enema opaco no est indicado en la hemorragia aguda, ya que la presencia de bario impedira la realizacin de otras exploraciones. As mismo, el trnsito intestinal o la enteroclisis han sido superadas por nuevas alternativas. ColonoscopiaLa colonoscopia es en general la exploracin inicial en esta situacin por su sensibilidad y seguridad y por su potencial teraputico.Distintos estudios indican que la rentabilidad de la colonoscopia es de moderada a alta, con diagnstico entre el 53 y el 97% de los casos. Sin embargo, aunque la colonoscopia evidencia lesiones potencialmente sangrantes en la mayora de los casos, a menudo no es posible asegurar que la lesin observada sea la causa, si sta no presenta signos de hemorragia reciente. Su realizacin est indicada en todos los casos tras la estabilizacin hemodinmica del paciente. La colonoscopia debe ser precoz, lo que permite mejorar el rendimiento diagnstico y acorta la estancia hospitalaria. Para obtener un buen rendimiento diagnstico es imprescindible conseguir una buena limpieza del colon, lo que se puede lograr mediante la administracin de solucin evacuante oral en un perodo de 3-4 h. Arteriografa mesentricaLa arteriografa mesentrica selectiva puede demostrar extravasacin de contraste cuando exista hemorragia activa con un dbito superior a 0,5 ml/min. La positividad global de la arteriografa en la HDB oscila entre el 27% y el 77% (media: 47%), pero aumenta hasta un 61-72% en pacientes con hemorragia activa que cursa con compromiso hemodinmico o con elevados requerimientos transfusionales. La arteriografa mesentrica selectiva puede ser la primera exploracin en pacientes con hemorragia masiva, o es una alternativa cuando la hemorragia persiste o recidiva y la colonoscopia no consigue establecer el diagnstico defnitivo. Aunque no exista hemorragia activa, tambin puede identifcar lesiones potencialmente sangrantes como la angiodisplasia, que se distingue por un patrn hipervascular caracterstico y retorno venoso precoz y persistente en fases tardas. Su principal inconveniente son las complicaciones que se presentan hasta en el 11% de los casos, la mayora de las cuales estn relacionadas con la puncin arterial y la insufciencia renal por la administracin de contraste. En la actualidad, la arteriografa se reserva habitualmente para pacientes con hemorragia masiva o en aquellos casos con elevada probabilidad de encontrar un sangrado activo, en los cuales se podr realizar una intervencin teraputica para conseguir la hemostasia.La administracin de anticoagulantes, vasodilatadores y/o fbrinolticos puede potenciar la hemorragia y aumentar la rentabilidad diagnstica de la arteriografa. En un estudio retrospectivo, el porcentaje de diagnstico aument del 32 al 65% con estas tcnicas de provocacin. No obstante, sta es una prctica de elevado riesgo, por lo que debern adoptarse las precauciones necesarias, entre las cuales estara disponer de un equipo quirrgico preparado para actuar inmediatamente si la hemorragia no puede controlarse. EnteroscopiaLa enteroscopia es una nueva tcnica endoscpica que permite la exploracin directa de la totalidad del intestino delgado con la ventaja adicional de que permite la intervencin teraputica. Esta tcnica permite alcanzar tramos ms distales del intestino delgado, generalmente hasta el yeyuno distal, pero puede ser completa en una proporcin que oscila entre el 25 y el 40%. Si la exploracin del intestino delgado se realiza mediante una combinacin de enteroscopia por va antergrada y por va retrgrada o clica, se puede conseguir una exploracin completa en el 75% de los casos. Experiencias preliminares de grupos independientes en Japn, Alemania, Estados Unidos y Australia en pacientes con sospecha de patologa de intestino delgado, la mayora por hemorragia de origen indeterminado, han demostrado la alta rentabilidad de esta exploracin, que alcanza el 80%. Estos estudios sugieren que la enteroscopia sera superior a otras exploraciones, entre ellas la CE, en el diagnstico de la hemorragia de intestino delgado. Tambin muestran una buena correlacin entre los hallazgos de la enterosocopia y los de la CE. En comparacin con la CE, la enteroscopia de doble baln ofrece una rentabilidad diagnstica adicional de entre un 10 y un 20%, aunque no se pueden extraer conclusiones defnitivas porque no se realiz CE en todos los pacientes. El porcentaje de complicaciones es bajo, inferior al 4% y en general de carcter leve como dolor abdominal o traumatismos de la mucosa, pero ocasionalmente pueden ser graves como la perforacin intestinal o la pancreatitis aguda. Por ltimo, esta exploracin parece tener un impacto teraputico aproximadamente en la mitad de los pacientes con hallazgos positivos.En la mayora de pacientes con hemorragia digestiva de origen indeterminado (gastroscopia y colonoscopia no diagnsticas) la exploracin de primera eleccin sera la CE debido a su carcter no invasivo, la excelente tolerancia a la exploracin y la elevada efcacia diagnstica. En estos casos, la enteroscopia de doble baln se utilizara cuando se requiriera intervencin diagnstica o teraputica, y cuando se tuviera un elevado ndice de sospecha de lesin intestinal a pesar de una exploracin con CE negativa. No obstante, en pacientes con hemorragia persistente la CE y la enteroscopia de doble baln podran ser la primera opcin diagnstica porque en estos casos es ms probable encontrar una lesin sangrante que requiera intervencin teraputica.

Cpsula endoscpicaEn pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y colonoscopia, la CE ha mostrado tener una eficacia diagnstica (55-76%) significativamente superior a otras tcnicas como la enteroscopia por pulsin (28-30%) y el trnsito intestinal o la enteroclisis (5%). En un metanlisis de 14 estudios que incluy un total de 396 pacientes, la rentabilidad de la CE para el diagnostico de lesiones significativas fue un 30% superior a la observada para la enteroscopia por pulsin. Del mismo modo, en un estudio multicntrico alemn la rentabilidad diagnstica de la CE fue superior a la conseguida por la enteroclisis, la enteroscopia por pulsin y la arteriografa. Finalmente, la comparacin con la enteroscopia intraoperatoria como estndar de referencia demuestra su alta sensibilidad y excelente especificidad. Sus principales inconvenientes derivan de las limitaciones tcnicas que todava tiene la cpsula, como son la incapacidad de localizar exactamente la lesin, la imposibilidad de conseguir un diagnstico definitivo al no poder obtener biopsias, y la inviabilidad de realizar procedimientos teraputicos.

Angiografa con tomografa computarizada helicoidalLa TC puede demostrar la hemorragia activa al identifcar la extravasacin de contraste o puede demostrar lesiones potencialmente sangrantes como el cncer de colon, tumores de intestino delgado o enfermedad infamatoria intestinal, y tambin lesiones vasculares como la angiodisplasia de colon, que previamente requeran arteriografa percutnea para su diagnstico.La angiografa mediante TC es una exploracin no invasiva que no requiere ninguna preparacin y, por tanto, puede realizarse rpidamente tras el inicio del episodio de hemorragia y sin los riesgos de la puncin arterial. La efcacia diagnstica de esta exploracin en la HDB aguda es superior al 60%. En un estudio reciente la angiografa-TC tuvo una rentabilidad diagnstica similar a la de la arteriografa convencional. La angiografa-TC sera una alternativa atractiva para el diagnstico de la hemorragia digestiva aguda porque est disponible en la mayora de hospitales y porque se puede realizar rpidamente sin preparacin y sin retrasos desde el inicio del episodio de hemorragia, evitando los inconvenientes de la angiografa percutnea.TRATAMIENTOIndependientemente de la causa de la hemorragia, el objetivo inicial del tratamiento de estos pacientes es la reanimacin y el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica con reposicin de la volemia y la correccin de la anemia mediante transfusin sangunea. Posteriormente, la gravedad y evolucin de la hemorragia determinarn tanto la exploracin diagnstica inicial como el tratamiento. En la mayora de los casos la HDB es autolimitada. Sin embargo, hasta en un 20% de los casos la hemorragia es masiva o persistente y ser necesaria la intervencin teraputica. El diagnstico de certeza del origen del sangrado es un aspecto esencial del tratamiento. Aunque clsicamente la hemorragia persistente se ha controlado mediante reseccin quirrgica, los avances endoscpicos y angiogrfcos ofrecen en la actualidad nuevas opciones teraputicas. En caso de hemorragia persistente el tratamiento endoscpico es en general el tratamiento inicial de eleccin. Si ste fracasa se deber recurrir a la ciruga, siendo el tratamiento angiogrfco una buena alternativa, sobre todo en pacientes con elevado riesgo quirrgico.

BIBLIOGRAFIAhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/13-HDB.pdfhttp://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo34.pdf