Hemorragia Digestiva Baja

MARIO ALBERTO ACOSTA SANTILLÁN

“Se denomina Hemorragia de tubo digestivo baja a aquella que se origina en lesionesSituadas distalmente al ligamento de Treitz”

Incidencia

Hemorragia digestiva Baja aguda

25 casos por cada 100,000 habitantes / año

Mas frecuente en hombres

Mortalidad del 5%

Forma de presentación

Melena Rectorragia

Hematoquecia Anemia ferropénica

“Varia en función de la localización, cuantía del sangrado y la velocidad del transito intestinal”

Melena

Hematoquecia/Rectorragia

Melena

Deposición de color negro brillante, adherente, maloliente que es resultado de la degradación de la hemoglobina

Requiere una permanencia <8hrs y un volumen de 100-200cc

“Hay fármacos (hierro y bismuto) y alimentos (Espinacas) que pueden oscurecer las heces (Falsa Melena)”

Rectorragia y Hematoquecia

Expulsión de sangre rutilante (o mas oscuro) con o sin coágulos de forma asilada (Rectorragia) o mezclada con heces (Hematoquecia)

>1,000 cc

Anemia Ferropénica

Traduce perdida de crónica de sangre

Evolución de hemorragia

Hemorragia persistente

Episodio autolimitad

o

Recidiva

Etiología

Diverticular Angiodisplasias

Neoplasias de colon

Patología anorrectal

Otras lesiones colonicas

Origen en Intestino delgado

Desconocido

Diverticulosis

Causa mas frecuente de Hemorragia digestiva baja

Ruptura de ramas intramurales de la arteria marginal

Angiodisplasias

Lesiones arteriovenosas degenerativas y adquiridas

Localizan en ciego y colon derecho

Causan hemorragia de escasa a moderada cuantía

Mas Frecuentes en ancianos

Neoplasias de colon

Producen Anemias Crónicas

Sospechar Cambio de rito intestinal

La hemorragia pospolipectomía es muy rara

Patología anorrectal

Hemorroides

Fisuras anales

Fistulas anales

Otras lesiones colonicas

Secundarias a ingesta de AINES

Ulcera rectal solitaria

Vasculitis Fistulas aortocolonica

Hemorragia procedente de Intestino delgado

Representa el 2-9% de los casos

Se debe a… Malformaciones vasculares

Divertículo de Meckel

Manejo inicial y secuencia Diagnostica

Objetivos

Valorara gravedad

Identificar pacientes en riesgo

Iniciar resucitación

Anamnesis

Estado Actual Patrón hematológico

Síntomas asociados

Ingesta de Medicamentos Beta Bloqueadores

Antiagregantes

Anticuagulantes

AINES

Antecedentes Episodios previos

Radioterapia pelviana

Cirugías

Enfermedades asociadas

Exploración física

Parámetros Hemodinámicos

Exploración física general

Exploración anorrectal

Tilt

-Test Tensión

Arterial

Frecuencia cardiaca

Estudios complementarios

Laboratorio: BHC, Urea,

Creatinina, TP, TPT y Pruebas cruzadas

Electrocardiograma

Radiografía de tórax y abdomen

Constantes hemodinámicas

Gravedad(% perdida hemática)

TA Sistólic

a

Frecuencia Cardiaca

Tilt-Test Signos de mala perfusión periférica

HDB Leve (<10%) >100 <100 - No

HDB moderada (10-25%) >100 <100 -/+ Palidez y Frialdad

HDB grave (25-35%) <100 >100 + VC intensa, Agitación oliguria

HDB masiva (>35%) Shock Hipovolémico, estupor o coma, anuria

Tratamiento

Vía AéreaReposición

de la volemia

TransfusiónInterconsult

a hematología

Vía aérea

Pacientes inconscientes con hematemesis Decúbito lateral en Trendelenburg

Administración de oxigeno mediante cánula nasal

Reposición de la volemia Tener una buena perfusión periférica

PVC entre 5-12 cmH2

Diuresis >30 ml/h

TA >100mmHg

FC <100 LPM

Acceso Venoso• Dos vías periféricas gruesas• Vía central bilumen para medir PVC en casos de HD grave o masiva y en paciente cardiópatas

Inestabilidad hemodinámica• Comentar a Cirugía y/o UCI. Iniciar la perfusión con 500 ml de solución coloide a pasar en 30-60 min,

seguida de administración de solución salina o Ringer-lactato según la situación hemodinámica.

Si se requieren más de 2000 ml • Utilizar cierta proporción de coloides para evitar pérdida excesiva

de presión oncótica.

Shock: • ritmo de infusión 1000-2000 ml/h.

Transfusiones

Shock hipovolémico o perdida sanguínea superior al 30%

Resto de casos Sin hipoxia o factores de riesgo si la Hb es <7mg/dl (Hto <25%)

Isquemia cerebral, enfermedad cardiorespiratoria o riesgo alto de recidiva

Si el numero de concentrados supera la cifra de 6 habrá que administrar plasma y plaquetas

Consultar con el hematólogo…

Pacientes anticoagulados o con coagulopatias Valorar la administración de vitamina K IV y/o plasma (1 unidad/ 10

kg)

Trombopenias y hemorragia activa Transfundir plaquetas (1 unidad/10kg de peso)

Obstrucción Intestinal

Definición La Obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención

completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo.

Suboclusión intestinal

Seudoobstrucción intestinal

Etiología

Obstrucción Intestinal

Aguda Crónica Mecánica Adinámica Simple Estrangulada

“Puede producirse en el intestino delgado o grueso”

Diferenciar!...

Obstrucción Mecánica

Íleo Paralitico

No hay verdadera

interrupción del transito

Enlentecimiento del transito

intestinal

Obstáculo al paso del

contenido intestinal

Compromiso Vascular

Las adherencias y hernias son las lesiones del intestino delgado mas habituales como causa de obstrucción aguda, llegando a constituir del 70 al 75% de todos los casos

Las adherencias casi nunca producen obstrucción del colon carcinoma, diverticulitis del sigma y el vólvulo son, por este orden sus etiologías mas habituales

Obstrucción simple• No compromiso

vascular

Estrangulada• Vasos ocluidos

Íleo Adinámico

Causa mas frecuente de obstrucción

Componente hormonal

Aparece después de una agresión al peritoneo

Íleo Funcional

Puede dar lugar a un íleo adinámico Afecta principalmente el intestino delgado

Puede dar lugar a una paresia segmentaria Colonica (Síndrome de Ogilvie)

Hernias

Las hernias encarceladas pueden originar obstrucción intestinal.

Prácticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso vascular producen signos y síntomas de obstrucción intestinal

Fisiopatología

Signos y síntomas

Dependen de…. Localizacion

Causa

Tiempo transcurrido

• Retortijones• Vomito• Distención abdominal• Alteración del ritmo intestinal

Anamnesis

Dolor Abdominal

Primer Síntoma en aparecer

Tipo: cólico, insidioso o brusco (compromiso vascular)

Localización: Mesogastrio

Vómitos

Presentes desde el inicio de la obstrucción

Aspecto: Biliogástrico o alimenticio

Ausencia de gases y evacuaciones

Signo típico de que la obstrucción es completa

La existencia de diarrea frecuente es signo de obstrucción incompleta o seudoobstrucción

Exploración física

Examen general

Datos de gravedad evolutiva

Hidratación Fiebre

Alteración del pulso y

TA

Actitud del paciente

Inspección

Inspeccionar el abdomen

Cicatrices

Distención

Auscultación

Frecuencia Características

Ruidos hidroaéreos

Metálicos Borborigmo Silencio Abdominal

Percusión

Ayuda a evaluar la distensión dependiendo de su contenido

Timpanismo• Gaseoso

Matidez• Liquido

Dolorosa• Afección de asas o peritoneo

Palpación

Superficial y Profunda

Zona mas distal del dolor

Dolor a la descompresión

Vientre en madera

Diagnostico

Laboratorio

Radiografía simple de abdomen

Ecografia

Enema opaco

Colonoscopia

TAC y RMN

Laboratorio

Química Sanguínea y hemograma Hemoconcentración

Leucocitosis

Anemia

Causa metabólica

Amilasa Sérica

Electrolitos Secuestro de volumen

Radiografía simple de abdomen Dos proyecciones

Decúbito supino y bipedestación

Dilatación intestinal

Niveles hidroaéreos

Dilatación de asas en posición central

Pila de monedas

Ecografía abdominal

Útil para detectar…

Asas edematizadas

Patología biliar

Liquido libre

Abscesos

Patología renal

Otros estudios

Enema Opaco Solicitar ante la sospecha de tumoración

Colonoscopia

TAC y RNM Valorar patologías no diagnosticadas

TratamientoDEBE INICIARSE DURANTE LA FASE DIAGNOSTICA

Íleo funcional

Tratamiento conservador

Dieta absoluta

Reposición hidroelectrolítica

Sonda nasogástrica

Control de la diuresis

Antiobioticoterapia empírica

Íleo mecánico

Íleo mecánico simple descompresión nasogástrica

Reposo digestivo

Rehidratación

Analgesia

Antiobioticoterapia

Impactación fecal Eliminación manual

Eliminación con enemas de aceite mineral templado

Íleo mecánico complicado Tratamiento quirúrgico urgente

Please!