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HEMOPTISISHEMOPTISIS
DR. RENATO CASANOVA MENDOZADR. RENATO CASANOVA MENDOZANEUMÓLOGO ASISTENTE CENTRO MÉDICO NAVAL NEUMÓLOGO ASISTENTE CENTRO MÉDICO NAVAL
INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CLÍNICA SAN GABRIEL.RESPIRATORIAS CLÍNICA SAN GABRIEL.
MIEMBRO DEL COMITÉ DE ASMA Y EPOC DE LA SOCIEDAD MIEMBRO DEL COMITÉ DE ASMA Y EPOC DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA. PERUANA DE NEUMOLOGÍA.
EX - RESIDENTE DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO.EX - RESIDENTE DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO.20082008
HEMOPTISISHEMOPTISIS
• La hemoptisis se define como la expulsión de sangre con la tos procedente de las vías respiratorias subglóticas.
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
A).Hemoptisis muy leve o esputos hemoptoícos: menos de 30 ml/día.
B).Hemoptisis moderada : de 30 a 200 ml/día.
C).Hemoptisis grave: de 200 a 600 ml/día.
D) Hemoptisis masiva: al menos uno de los siguientes:
* 200 ml o más de una sola vez.* 600 ml o más en un periodo de 24 h.* Signos o síntomas de hipovolemia.* Cuando obstruye la vía aérea con
independencia de la cantidad emitida.
CAUSASCAUSAS• Bronquiectasias.
• TBC.
• Bronquitis (aguda y crónica).
• Micetomas (Aspergiloma).
• Neumonías (sobre todo abscedadas o neumonías micóticas invasivas).
• Absceso de pulmón.
• TEP.
TEP
• Traumatismo torácico.
• Cuerpos extraños.
• Coagulopatías.
• Yatrogénicas.
TORAX INESTABLETORAX INESTABLE
FRACTURA
FRACTURA
FRACTURA
FRACTURA
FRACTURA
FRACTURA
INESTABILIDAD OSEADOLOR
CONTUSION PULMONAR
HIPOXIA
CAUSASCAUSAS
• Vasculitits con afectación pulmonar.
• Hipertensión pulmonar primaria.
• Infecciones parasitarias o micosis sistémicas.
• Tratamientos anticoagulantes.
CAUSASCAUSAS
• Insuficiencia-ventricular izquierda.
• Estenosis mitral.
• Fístula arteriovenosa.
• Cáncer pulmonar (carcinoma microcitico).
• Metástasis pulmonares.
CAUSASCAUSAS
CAUSASCAUSAS
• Síndrome de Good-Pasture.
• Neumoconiosis.
• Hemosiderosis.
• Malformaciones (secuestro broncopulmonar).
• Endometriosis pulmonar (hemoptisis catamenial).
• Hasta un 5-20% de los casos de hemoptisis quedan sin diagnóstico etiológico a pesar de realización completa del estudio.
• Estos casos se denominan hemoptisis idiopáticas o criptogénicas.
• Existe también el termino de hemoptisis facticia.
CAUSAS DE HEMOPTISIS CON CAUSAS DE HEMOPTISIS CON RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ANORMALRADIOGRAFÍA DE TÓRAX ANORMAL
ATELECTASIA –CAVITACIONES• Carcinoma broncogénico.• Bronquiectasias.• Tuberculosis pulmonar.• Neumonía cavitada.• Cavidad con micetoma.• Enfermedad de Wegener.• Absceso pulmonar.• Bulla infectada.
PATRÓN ALVEOLAR• Neumonía bacteriana.• Tuberculosis pulmonar.• Trombo embolismo pulmonar.• Síndrome de hemorragia alveolar.NODULOS O MASAS• Carcinoma de pulmón.• Fístula arteriovenosa.• Enfermedad de Wegener.• Neumonía redonda.• Quiste hidatidico.
HILIO PATOLÓGICO
• Carcinoma de pulmón.
• Trombo embolismo pulmonar.
• Tuberculosis.
DERRAME PLEURAL
• Carcinoma de pulmón.
• Trombo embolismo pulmonar.
• Neumonía.
• Tuberculosis pulmonar.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
• Primero confirmar que nos hallamos ante un caso de hemorragia del tracto respiratorio subglótico.
• Valorar la cuantía o gravedad. (volumen y
velocidad del sangrado).
Tratar de identificar la etiología del cuadro:• Edad del paciente.• Hábitos nocivos.• Enfermedades respiratorias anteriores.• Episodios previos de hemoptisis.• Fiebre.• Dolor torácico.• Disnea.• Expectoración crónica.• Toma de anticoagulantes.• Inspección de la cavidad oral y del área O.R.L.• Auscultación cardiaca.• Auscultación pulmonar.
EXAMENES COMPLEMENTARIOSEXAMENES COMPLEMENTARIOS• Hemograma.• G – U - C .• Estudio de coagulación (Grupo sanguíneo,
TTP, TP, INR).• Gasometría.• Baciloscopia (Z - N)• Radiografía de tórax.• TAC, TACAR o TEM de tórax.• Broncofibroscopia.
TRATAMIENTO DE LA HEMOPTISIS
HEMOPTISIS LEVES
• Tranquilizar al paciente.• Antitusigenos orales: Codeina (Cedeina,
Codipront), Levodopropiozima (Levoferin), Cloperastina (Flutox).
• Iniciar los procedimientos diagnósticos apropiados.
• Si se ha llegado a un diagnostico etiológico se iniciará el tratamiento específico.
HEMOPTISIS MODERADAS
• Se requiere reposo estricto en cama, en posición de decúbito lateral ipsilateral al lado del que se sospecha que procede el sangrado para evitar la inundación del pulmón sano.
• No se debe permanecer sentado, para evitar la aspiración de sangre.
• Es conveniente canalizar una vía venosa, en previsión de posibles descompensaciones.
• Se pueden utilizar antitusígenos (codeína fosfato 60mg IM stat luego cada6- 8 horas) en el caso de que la tos constituya un problema o precipite la hemoptisis.
• Se pueden utilizar hemostáticos como el ácido tranexámico (Transamin IV u Oral).
• Aunque su eficacia no está comprobada, los antibióticos de amplio espectro están indicados en pacientes con sospecha de infección pulmonar localizada y especialmente cuando puedan existir bronquiectasias.
HEMOPTISIS MODERADAS
Los criterios de ingreso hospitalario más aceptados por la mayoría de autores son los siguientes: – Hemoptisis leve persistente.– Hemoptisis >200-300 ml/día.– Hemoptisis asociada a
enfermedad que requiera ingreso hospitalario (absceso pulmonar, TEP, etc.).
• La presencia de 400ml de sangre en el espacio alveolar y la consecuente disminución del intercambio gaseoso alveolar condicionan el trastorno en la hemodinámica cardiovascular con disminución del gasto cardiaco y reducción del flujo renal y cerebral.
HEMOPTISIS MASIVAHEMOPTISIS MASIVA
• Presencia de inestabilidad hemodinámica.
• Signos de fracaso respiratorio.• Proteger la vía aérea: intubación
endotraqueal (de elección con tubo con doble lumen).
• Canalización de un buen acceso venoso: fluidoterapia (Cristaloides, coloides), hemoderivados.
• Imágenes: Rx. o TAC tórax.
• Transporte del paciente en decúbito lateral sobre el lado que se presume afectado.
• Manejo en U.C.I.
• Broncofibroscopia de emergencia: Fines terapéuticos y diagnósticos.
• Valorar cirugía toráxica de emergencia.
• Valorar Embolización selectiva.
HEMOPTISIS MASIVAHEMOPTISIS MASIVA
• Broncofibroscopia urgente:
Diagnóstica y terapéutica (instilación de suero frío, adrenalina, foto coagulación con láser, y coagulantes tópicos, colocación de balón de Fogarty, intubación con tubo de doble luz).
• La magnitud de la hemoptisis causa la muerte por asfixia mas que por exanguinación.
• La hemoptisis masiva sólo se presenta en el 1,5% del total de episodios de todas las hemoptisis
EMBOLIZACIÓN SELECTIVA
• Permite la obturación terapéutica mediante la embolización (con fieltro o alcohol absoluto), del vaso sanguíneo responsable de la hemoptisis.
EMBOLIZACIONEMBOLIZACION• Se utiliza: cianoacrilato,
partículas absorbibles de gelatina. Microesferas de alcohol polivinilo,etc.
• El éxito inmediato del procedimiento es de aproximadamente 98%, sin embargo el 16% presenta recidiva dentro del primer año.
EMBOLIZACIONEMBOLIZACION
• La embolización de arterias bronquiales (EAB) es el procedimiento de elección en el tratamiento de la hemoptisis masiva de más de 200 ml en 24 horas o bien 100 ml por hora.
EMBOLIZACIONEMBOLIZACION
• Para la terapia de embolización se requiere la realización de angiografía bronquial y del lecho vascular a fin de determinar el sitio de origen del sangrado para realizar con precisión el procedimiento.
Contraindicaciones (relativas):
• Historia de hipersensibilidad o reacciones adversas al contraste.
• Hipertensión pulmonar severa.
• Infarto agudo de miocardio reciente.
• Embarazo o falta de cooperación del paciente.
EMBOLIZACIONEMBOLIZACION
• El cirujano toráxico a través de una punción canalizará la arteria femoral y mediante técnica de Seldinger colocará el catéter pigtail en la aorta torácica para realizar una arteriografía global con inyección de contraste (vol 35ml y un débito de 15ml/s).
W
fD
EMBOLIZACIONEMBOLIZACION• Cuando en la arteriografia se
evidencia el sangrado activo se procede a la realización de la embolización de las arterias bronquiales comprometidas.
• La visualización de la arteria medular contraindica la embolización.
EMBOLIZACIONEMBOLIZACION
COMPLICACIONES• Dolor torácico post procedimiento.• Lesiones de la aorta• Lesión de la médula espinal
(relacionadas con anastomosis no visibles entre la circulación bronquial y la arteria espinal anterior).
• Infartos pulmonares.
CIRUGÍACIRUGÍALa cirugía es el tratamiento de elección en:
• Hemoptisis por bronquiectasias sangrantes localizadas.
• Hemoptisis por micetoma.• Hemoptisis masiva causada por ruptura de
aneurisma de la aorta.• Quiste hidatídico.• Ruptura pulmonar iatrogénica.• Injuria vascular en el trauma de tórax.• Adenoma bronquial.
La cirugía está formalmente contraindicada en cáncer terminal o en fibrosis pulmonar avanzada.
• Otras contraindicaciones absolutas son: – Disnea de reposo o de mínimos esfuerzos. – Enfermedad pulmonar bilateral. – Resección técnicamente no posible.
– Supervivencia estimada de la enfermedad causal menor de 6 meses.
OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS
•Radioterapia externa.•Colapsoterapia.•Cauterización con Laser ND
–YAD por BFC.
Ninguna terapia invasora está indicada en el manejo de la hemoptisis causada por terapia de anticoagulación, discrasias san-guíneas, o síndrome de Goodpasture.
