ACTUACIN ANTE HEMOPTISISMarta Ferrer Royo (R3 MFYC) MJos Monedero Mira (Tutora)Cs. Rafalafena. 22 Septiembre 2010

QU ES Y CMO SE CLASIFICA?Expulsin de sangre con la tos procedente de la va respiratoria subgltica.

Segn su cuanta, la clasificamos en:- Leve o expectoracin hemoptoica:Escasa cantidad de sangre expectorada, mezclada con el esputo. No > de 20ml.- Moderada o franca: > de 20ml Sin compromiso cardiorrespiratorio y hemodinmico.- Grave o amenazante: >600ml en 24-48h.Velocidad de sangrado> a 150ml/h.Compromiso respiratorio y/o hemodinmico.

CUL ES SU ETIOLOGA?

CAUSAS%DIAGNSTICOInfecciones40-60Bronquitis,Bronquiectasias,TBC,Neumona,Absceso pulmonar, Infeccin mictica, hidatidosis,aspergilosis.Neoplasias20-30Adenoma y carcinoma bronquial, tumor carcinoide y metstasis.Lesiones cardiovasculares5Estenosis mitral,ICC, TEP, Infarto pulmonar,rotura aneurismtica artica.Iatrgenas5ACO,AAS,ACOS,Idioptica5-20Otras5Cuerpo extrao traqueobronquial,trauma torcico,catamanial, sndrome hemorrgico pulmonar, hemopatas, neumoconiosis, sarcoidosis,anomalias congnitas, coagulopatas.

QUE NOS INTERESA DE LA ANAMNESIS?

Edad: 40: carcinoma pulmonarAntecedentes de enfermedades respiratorias, de enfermedades sistmicas (conectivopatas), de trauma torcico.Posibilidad de aspiracin de cuerpo extrao.Episodios previos de hemoptisis. Dolor torcico pleurtico y disnea.Toma de anticoagulantes.Hbito tabquico.Caractersticas del episodio actual de hemoptisis, (volumen total del sangrado en un tiempo determinado, tiempo de evolucin y sintomatologa acompaante).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

HEMOPTISISSANGRADO ORLHEMATEMESISAntecedentesDe enf. pulmonarDe enf. O.R.L.toma AINESo gastropataMecanismo de sangradoPor la tosPor la tos y epistaxisCon el vmito.Caractersticas del sangradoRoja brillante con salivaRoja brillante con salivaRoja mate o en posos decaf con restos alimentariosCortejo sintomticoTos, fiebre, dolor costal.Sensacin de cuerpo extrao,pruritoDolor abdominal, pirosis,nauseas, vmitos.Reaccin cido-baseBsicaBsicacida.AnemizacinRaraRaraFrecuenteMelenasNoNoCon frecuenciaConfirmacinFibrobroncoscopiaRinoscopia posterior ylaringoscopia indirectaEndoscopia

PRUEBAS COMPLEMENTARIASMantouxAnaltica: Hemograma, bioquimica (funcin renal), coagulacin.Estudio del esputo: (3 esputos de dias diferentes) con baciloscopia, cultivo para micobacterias y cultivo convencional y otras 3 muestras seriadas para estudio citolgico.Rx trax: la de mayor utilidad en ap (comparar imgenes previas).20-30% es normal.Una misma causa puede mostrarse con patrones diferentes.Si es normal, lo ms probable es causa inflamatoria y la probabilidad de encontrar un tumor en la fibroscopia es

Patrn radiolgicoCausas de hemoptisisRx normalHemorragia de otro origen (boca, ORL, hematemesis). Bronquitis. Bronquiectasias. Cuerpo extrao. Adenoma bronquial. TBC.Alteraciones vasculares. Alteraciones de la coagulacin. Cr broncognico (inicio), ICC, Hemosiderosis pulmonar idiopticaAtelectasiaTBC bronquial. Cncer de pulmn. Adenoma bronquial. Bronquiectasias.Patrn alveolar localizadoNeumonia. TBC.TEP.BronquiectasiasPatrn alveolar difusoNeumonia. TBC. Hemosiderosis.Sndr Good-Pasture. Enf Wegener. Hemorragia alveolar.Cavernas y quistesTBC.Cncer de pulmn.Absceso pulmonar.Neumonas cavitadas. Infeccin de bullas. Micetomas. Bronquiectasias qusticas.Enf Wegener.Alteracin hiliarCncer de pulmn. TEP.TBC ganglionar.Ndulos y masasCncer pulmonar.Mtx pulmonares.Adenoma bonquial.Hamartoma.quiste hidatdico.Neumonia redonda.Enf Wegener.Derrame pleuralTBC.Cncer pulmn. TEP.Neumona

ACTUACIN ANTE RX TRAX PATOLGICA

INDICACIONES FIBROBRONCOSCOPIOPaciente > 40 aosFumador de > 40 paquetes/aoHemoptisis durante>10 diasClnica sugestiva de malignidadCambios radiolgicos no justificadosRecurrente an con Rx trax normal.NO INDICADO EN:

INDICACIONES TACPara descartar un cr broncognicoCuando hay sospecha clnica, radiolgica o broncoscpica de bronquiectasias.Hemoptisis recidivante, persistente o progresivaEn los que no se ha encontrado una causa que justifique la hemoptisis.

Complementaria de la fibrobroncoscopia

TAC-AR: bronquiectasias Con contraste: malformaciones arterio-venosas. Modo helicoidal: detecta arterias causantes de la hemoptisis.

CUNDO DERIVAMOS?Claramente ante una moderada o amenazante.Cuando precise de broncoscopia (nosotros no podemos pedirla).Ante sospecha de carcinoma.Ante sospecha de bronquiectasias.Si persiste hemoptisis leve.Si sospecha de estenosis mitralSi sospecha de TEP.Si sospecha de TBC.Si sospecha de Sindr Good-Pasture, Enf Wegener...

BRONCOSCOPIA O TAC?: REVISIN BIBLIOGRFICAHemoptisis: estudio comparativo entre TAC y fibrobroncoscopio. Radiology 1993 Dec; 189(3) 677-80

Si Rx trax normal: deteccin del 5% de carcinomas con TAC o broncoscopia.Si Rx trax alterada: Broncoscopia diagnostica un 78% de carcinomas pero no detecta los perifricos, detecta anomalas tempranas de la mucosa. TAC detecta tumores perifricos.En aquellos pacientes con sospecha clnica y/o radiolgica de carcinoma, si la broncoscopia no es diagnstica, hay que hacer TAC.

Etiology and evaluation of hemoptysis. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005

Est justificado el estudio con ms pruebas complementarias en aquellos pacientes con hemoptisis leve y Rx trax normal? Thorax 2009, Oct. 64(10) 829-30.

Recomiendan pedir TAC torcico a todos los fumadores independientemente de la cantidad y frecuencia de hemoptisis. Como 2 prueba complementaria, la broncoscopia de fibra ptica.

TRATAMIENTO HEMOPTISIS LEVEReposo relativoAbstencin tabquicaAntitusgenos (codena 15-30mg/8h)Si tos molestaSi tos agrava el sangradoATB si hay sospecha de infeccin.

CONCLUSIONESLas causas ms frecuentes son la bronquitis crnica y el cncer broncognico.La actitud inicial ante la hemoptisis se basa en la confirmacin de la misma, la valoracin de su gravedad y la aproximacin diagnstica.El patrn en la Rx trax puede orientarnos a la etiologa, teniendo en cuenta que hasta en un 20-30% de los casos, cursa con Rx normal.Cuando la Rx trax es normal, las causas ms frecuentes son las inflamatorias y las probabilidades de encontrar un tumor en la fibroscopia son menores a un 5%.La condicin de fumador de >40 paquetes-ao y >40 aos es la que se asocia con mayores probabilidades de hallar un tumor en la broncoscopia.No hay consenso entre autores en cul de las pruebas de 2 nivel debe ser realizada antes, de lo que s hay evidencias es de que son mtodos complementarios que conjuntamente mejoran la rentabilidad diagnstica.

CONSEJOS PRCTICOSUna Rx trax normal no excluye la posibilidad de una enfermedad grave como causa de la hemoptisis.No subestimar las hemorragias de escasa cuanta en pacientes con deterioro de la funcin respiratoria, pueden suponer una grave amenaza vital.Prestar atencin en el seguimiento de hemoptisis leves, puede ser la forma incipiente de una neoplasia.

ERRORES MS FRECUENTES Diagnosticar como hemoptisis sangrados digestivos o de origen respiratorio alto.

Infravalorar una hemoptisis en un sujeto joven o en un no fumador.

BIBLIOGRAFAHemoptisis: Guias clnicas 2002. Autor: FJ Sanchez Cano. Fisterra.www.fisterra.comManejo del paciente con hemoptisis. Autor: P.Garcia Lpez. SEPAR.Guia de actuacin en atencin primaria 3 edicin. Semfyc. Hemoptisis (pag 192-194)Abstract en pubmed: 1.Millar AB, Boothroyd AE, Edwards D, Hetzel MR The role of computed tomography (CT) in the investigation of unexplained hemoptysis. Respir Med. 1992 Jan;86(1):39-44 2. McGuinness G, Beacher JR, Harkin TJ, Garay SM, Rom WN, Naidich DP. Hemoptysis: prospective high-resolution CT/bronchoscopic correlation. Chest. 1994 Apr;105(4):1155-62.3. Set PA, Flower CD, Smith IE, Chan AP, Twentyman OP, Shneerson JM .Hemoptysis: comparative study of the role of CT and fiberoptic bronchoscopy. Radiology. 1993 Dec;189(3):677-80. 4.Weinberger, Steven. Etiology and evaluation of hemotysis.: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005. Dewsbury and District Hospital, Mid Yorkshire Hospitals NHS Trust, Halifax Road, Dewsbury, West Yorkshire WF13 4HS, UK. Is investigation of patients with hemoptysis and normal chest radiograph justified? Thorax 2009, Oct. 64(10) 829-30.

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