hemofilia y von willebrand 2012ecaths1.s3.amazonaws.com/hematologiaclinicafacena/1257280590... ·...

HEMOFILIAHEMOFILIAENFERMEDAD DEENFERMEDAD DE

VON WILLEBRANDVON WILLEBRAND

PREVALENCIAPREVALENCIA

-- Hemofilia AHemofilia A 1/50001/5000

-- Hemofilia BHemofilia B 1/25000 1/25000

-- VWDVWD 3% 3% poblacipoblacióónn

FVIIIFVIII--VWFVWF

SS--SS SS--SS

VWFVWF

FVIIIFVIII

FVIIIaFVIIIa

IIaIIa, , FXaFXa

A1 A2A1 A2

C2 C1 A3C2 C1 A3

N NN N C CC C16891689

740740

372372

A1A1

A2A2

A3A3C1C1

C2C2

BB

VlotVlot et al., 1998et al., 1998

protprotóómeromero

dominios dominios funcionalesfuncionalesligandosligandos

Colágeno GPIIb-IIIaFVIII GPIbHeparina Heparina

ColágenoSulfátidos

D1 D2 D’ D3 A1A2A3 D4BC1C2

D’ D3 A1A2A3 D4BC1C2

1 2050

SI

S

SI

IS

RGDRGDRGD

Factor Factor vonvon WillebrandWillebrandPropéptido Subunidad Madura

SadlerSadler JE, 2005JE, 2005

vWFvWFEnsamble y Ensamble y CatabolismoCatabolismo

Proteolisis aumentada (vWD2A)

Depuración aumentada (vWD1 Vicenza)

PlasmaInicial kproteolisis

kdepuración

ADAMTS-13

ksecreción

IIaIIa

A1A1 A2A2 BB A3 C1 C2A3 C1 C2

200kD200kD 80kD80kD

90kD90kD HRGHRG 80kD80kD

50kD50kD 43kD43kD 73kD73kD

45kD45kD 67kD67kD

FACTOR VIIIFACTOR VIIINH NH 22

SecreciSecrecióónn

PreactivaciPreactivacióónn

ActivaciActivacióónn

InactivaciInactivacióónn

IIaIIa IIaIIa

APC IIa XaAPC IIa Xa XaXa

16481648

740740

372372

336336

16891689

17211721

Lollar P & Parker CG, 1989Lollar P & Parker CG, 1989

FVIII/VWF FVIII/VWF -- PropiedadesPropiedadesFVIIIFVIII VWFVWF

ClClíínicanica HemofiliaHemofilia vWDvWDProducciProduccióónn S. HepS. Hepááticosticos C. EndotelialesC. Endoteliales

MegacariocitosMegacariocitosGenGen Cromosoma XCromosoma X Cromosoma 12Cromosoma 12MolMolééculacula HeterodHeterodíímeromero MultMultíímeromeroFunciFuncióónn CoagulaciCoagulacióónn

ProcofactorProcofactorAdhesiAdhesióónnEndotelio/SubEndotelio/SubTransporta FVIIITransporta FVIII

FVIII/VWF FVIII/VWF -- NomenclaturaNomenclatura

Factor VIIIFactor VIII AntAntíígenogeno FVIII:AgFVIII:Ag

FunciFuncióónn FVIIIFVIII

Factor von Factor von WillebrandWillebrand

ProteProteíína Madurana Madura VWFVWFAntAntíígenogeno VWF:AgVWF:AgCofactor RistocetinaCofactor Ristocetina VWF:RCoVWF:RCo

UniUnióón al Coln al Coláágenogeno VWF:CBVWF:CB

UniUnióón al Factor VIIIn al Factor VIII VWF:FVIIIBVWF:FVIIIB

ISTHISTH

RecesivaRecesivaLigada al sexo (gen FVIIILigada al sexo (gen FVIIICr X)Cr X)

PORTADORAPORTADORA

HEMOFILIA AHEMOFILIA A

HEMOFILICOHEMOFILICO

HEMOFILIAHEMOFILIAModo de HerenciaModo de Herencia

Hemofilia A severa

8%14%

15%4%

17%

42% inversiones

grandes delecionesmutaciones sin sentidocorrimiento de la lecturacambio de sentido

desconocida

Hemofila A moderada

86%

2%10%

2%cambio de sentido

splicing

corrimiento de la lectura

desconocida

HEMOFILIAHEMOFILIADiagnDiagnóóstico stico ““sencillosencillo””

-- APTT prolongadoAPTT prolongado

-- FVIII disminuidoFVIII disminuido

HEMOFILIA HEMOFILIA -- ClasificaciClasificacióónn

SeveraSevera < 1% VIII< 1% VIIIModeradaModerada 11--5% VIII5% VIIILeveLeve >5% VIII>5% VIII

HEMOFILIAHEMOFILIA

DiagnDiagnóóstico de Portadorasstico de Portadoras

Padre hemofPadre hemofíílicolicoHijo hemofHijo hemofíílico y antecedenteslico y antecedentes

(v(víía materna)a materna)2 o m2 o máás hijos,s hijos, sin sin

antecedentes familiaresantecedentes familiares

PORTADORA OBLIGADAPORTADORA OBLIGADA

No requiere estudioNo requiere estudio

Hijo hemofHijo hemofíílico, sin lico, sin antecedentes antecedentes familiaresfamiliaresSin hijos y con antecedentes Sin hijos y con antecedentes

(v(víía materna)a materna)

Dificultad diagnDificultad diagnóósticastica

PORTADORA POTENCIALPORTADORA POTENCIAL

PORTADORASPORTADORASLyonizaciLyonizacióónn

XXMM XXPP

XXPPXXMMXXMM

XXPP

XXMMXXPP XXMM

XXPP XXPPXXMM XXPP

XXMM

Ovulo FertilizadoOvulo FertilizadoHeterocigotaHeterocigota

ClonesClones

PORTADORAS HEMOFILIA PORTADORAS HEMOFILIA Factor VIIIFactor VIII

PortadorasPortadoras NormalesNormales

prob

abili

dad

prob

abili

dad

FVIIIFVIII50 10050 100

BioensayosBioensayos

DESVENTAJASDESVENTAJAS

ProbabilidadProbabilidadError por lyonizaciError por lyonizacióón extreman extrema

VENTAJASVENTAJAS

CertezaCertezaIndependiente de lyonizaciIndependiente de lyonizacióónn

AnAnáálisis de ADNlisis de ADN

AlteraciAlteracióón heterogn heterogééneaneaAfecta Afecta diferentesdiferentes regionesregiones

del gendel genNo aplicable a todos los No aplicable a todos los

casoscasos

AnAnáálisis delisis de ADNADNComplejoComplejo

AnAnáálisis de segregacilisis de segregacióón de RFLPn de RFLP

??

--/+/+ --

-- --//--PORTADORAPORTADORA

((--) asociado al defecto) asociado al defecto

IDENTIFICACION IDENTIFICACION INDIRECTAINDIRECTA No CertezaNo Certeza

InversiInversióón del intrn del intróón 22n 22↓↓

50% hemof50% hemofíílicos severoslicos severos

IDENTIFIACION DIDENTIFIACION DIRECTAIRECTA

CertezaCerteza

InversionesInversionesDelecionesDelecionesInsercionesInsercionesMutaciones Mutaciones ““sin sentidosin sentido””Mutaciones Mutaciones ““sentido falsosentido falso””

IDENTIFIACION DIDENTIFIACION DIRECTAIRECTA

Sintomas clinicos

RecesivaRecesivaLigada al sexo (gen FIXLigada al sexo (gen FIXCr X)Cr X)

PORTADORAPORTADORA

HEMOFILIA BHEMOFILIA B

HEMOFILICOHEMOFILICO

HEMOFILIA HEMOFILIA -- ClasificaciClasificacióónn

SeveraSevera < 1% IX< 1% IXModeradaModerada 11--5% IX5% IXLeveLeve >5% IX>5% IX

HEMOFILIA BHEMOFILIA BDiagnDiagnóóstico stico ““sencillosencillo””

-- APTT prolongadoAPTT prolongado

-- FIX disminuidoFIX disminuido

protprotóómeromero

dominios dominios funcionalesfuncionalesligandosligandos

Colágeno GPIIb-IIIaFVIII GPIbHeparina Heparina

ColágenoSulfátidos

D1 D2 D’ D3 A1A2A3 D4BC1C2

D’ D3 A1A2A3 D4BC1C2

1 2050

SI

S

SI

IS

RGDRGDRGD

Factor von WillebrandFactor von WillebrandPropéptido Subunidad Madura

VWDVWDClasificaciClasificacióón Revisadan Revisada

Sadler E, 1994Sadler E, 1994

Tipo 1Tipo 1 Deficiencia cuantitativaDeficiencia cuantitativaparcialparcial

Tipo 2Tipo 2 AlteraciAlteracióón cualitativan cualitativaTipo 3Tipo 3 ““AusenciaAusencia””de VWFde VWF

VWDVWDGenGenééticatica

VWFVWF Cromosoma 12Cromosoma 12(12p12(12p1212pter)12pter)

VWFVWFExpresiExpresióón n VariableVariablePenetrancia IncompletaPenetrancia Incompleta

Chance

Modificadires Ambientales

edad, género, trauma

Enfermedad primariamutación

? Genes modificadores

Ginsburg D, 2001Ginsburg D, 2001 DifDifíícil Diagncil Diagnóósticostico

Niveles Variables VWFNiveles Variables VWF

IndividualIndividual

FamiliarFamiliar

VWFVWF--VariabilidadVariabilidad


FactoresFactores

40% 40% no genno genééticosticos

60% 60% gengenééticosticos


Factores noFactores no--gengenééticosticosEdadEdad

EstrEstrééss

EjercicioEjercicio

H. TiroideasH. Tiroideas

EstrEstróógenosgenos

F.AgudaF.Aguda

VWFVWF--VariabilidadVariabilidadFactores genFactores genééticosticosGrupo ABO Grupo ABO 2020--30% variabilidad30% variabilidad

Grupo Grupo ““OO”” VWFVWFHipHipóótesistesisGlicosilaciGlicosilacióónn AlteraciAlteracióónn

procesamientoprocesamientoestabilidadestabilidadsecrecisecrecióónn

VWDVWDDistribuciDistribucióón segn segúún grupo ABOn grupo ABO

““ABAB”” 0,6% 0,6% difdifíícil diagncil diagnóósticostico““OO”” 70% 70% mmáás sintoms sintomááticotico

> frecuencia de consulta> frecuencia de consulta

Woods AI, 2001Woods AI, 2001

2A2A funcifuncióón plaquetarian plaquetaria MultMultíímeros APMmeros APM

vWDvWD--Tipo 2Tipo 2ClasificaciClasificacióón Revisadan Revisada

Sadler E, 1994Sadler E, 1994

2B2B afinidad VWFafinidad VWF--GPIbGPIb--IXIX2M2M funcifuncióón plaquetaria n plaquetaria

c/Multc/Multíímeros APMmeros APM2N2N afinidad VWFafinidad VWF--FVIII*FVIII*

**ssíímil Hemofilia A, autosmil Hemofilia A, autosóómicamica

Cuantitativa CualitativaCuantitativa Cualitativa

VWF:AgVWF:Ag SISI NONO

VWF:RCoVWF:RCo SISI SISI

VWF:CBVWF:CB SISI SISI

MultMultíímerosmeros SEMISEMI SISI

VWFVWFPruebas EspecPruebas Especííficasficas

VWFVWF--ELISAELISA

11 22 33 44

1. Anti1. Anti--VWF inmovilizadoVWF inmovilizado

aa--vWFvWF vWFvWF aa--vWFvWF--HRPHRP ColorColor--AbsAbs

2. Incubaci2. Incubacióón con muestra o controln con muestra o control3. Incubaci3. Incubacióón con antin con anti--VWFVWF--conjugadoconjugado4. Incubaci4. Incubacióón con sustrato cromogn con sustrato cromogééniconico

VWF:RCoVWF:RCo

Plasma delPlasma delpacientepaciente

PlaquetasPlaquetasnormalesnormales

VWF:RCoVWF:RCoPlaquetasPlaquetasnormalesnormales


RistocetinaRistocetina

AgregaciAgregacióón c/Ristocetinan c/Ristocetina

AgregometrAgregometrííaa




PlaquetasPlaquetasdel paciente del paciente

PlasmaPlasmadel pacientedel paciente



PRPPRP




PlaquetasPlaquetasdel pacientedel paciente

PlasmaPlasmadel pacientedel paciente




AgregometrAgregometrííaaPRPPRP

AgregaciAgregacióón n c/Ristocetinac/Ristocetina

Kasper C, 2005Kasper C, 2005

NormalNormal

vWDvWD--Tipo 1Tipo 1

vWDvWD--Tipo 2ATipo 2A

vWDvWD--Tipo 3Tipo 3

VWF:CBVWF:CB UniUnióón Coln ColáágenogenoColColáágenogeno

Tipo IIITipo III BSABSAMuestraMuestra

aa--vWFvWFconejoconejo

IgG F(abIgG F(ab’’))22**

CitometrCitometrííaade flujode flujo

1. Inmovilizaci1. Inmovilizacióónn

11 22

55 66

4433

2. Bloqueo2. Bloqueo3. Col3. Coláágeno geno VVWFWF4. VWF 4. VWF aa--VWFVWF5. a5. a--VWF VWF IgGF(abIgGF(ab’’))2fluoresce2fluoresceíínana6. Adquisici6. Adquisicióónn

EsferasEsferaspoliestirenopoliestireno

Actividad VWFActividad VWF--ELISAELISA

11 22 33 44aa--vWFvWF vWFvWF aa--vWFvWF--HRPHRP ColorColor--AbsAbs

1. AcMo a1. AcMo a--vWFvWFepitope funcionalepitope funcional inmovilizadoinmovilizado2. Incubaci2. Incubacióón con muestra o controln con muestra o control3. Incubaci3. Incubacióón con antin con anti--vWFvWF--conjugadoconjugado4. Incubaci4. Incubacióón con sustrato cromogn con sustrato cromogééniconico

AgregaciAgregacióón n c/Ristocetinac/Ristocetina

Kasper C, 2005Kasper C, 2005

11 22 33 44

1. Anticuerpo a1. Anticuerpo a--vWF inmovilizadovWF inmovilizado

aa--vWFvWF vWFvWF FVIIIFVIII ColorColor--AbsAbsCaClCaCl22 0,4M0,4M

2. Incubaci2. Incubacióón conn con muestramuestra o controlo control3. Incubaci3. Incubacióónn FVIIIFVIII purificado/CaClpurificado/CaCl22

4. Incubaci4. Incubacióón con sustrato cromogn con sustrato cromogééniconico

VWF:FVIIIBVWF:FVIIIBEnlace FVIII Enlace FVIII VWFVWF

2N2N--Variante NormandyVariante Normandy

BiologBiologíía Moleculara Molecular-- SecuenciaciSecuenciacióónn-- Enz. restricciEnz. restriccióónn

VWFVWF-- Arg19Trp (C2594T)Arg19Trp (C2594T)ExExóón 18n 18Enzima BspMIEnzima BspMI

11--244 pb 2244 pb 2--148 pb 3148 pb 3--96 pb96 pb

Normal 148 pbNormal 148 pb96 pb96 pb

Mutado 244 pbMutado 244 pb

11 22 33

MutaciMutacióónn

NormalNormal

T. SangrT. SangrííaaAPTT (fVIII)APTT (fVIII)AdhesividadAdhesividadTiempo de obstrucciTiempo de obstruccióón (PFA)n (PFA)

ScreeningScreening

VWDVWDEstrategia DiagnEstrategia Diagnóósticastica

**

*no permiten excluir VWD*no permiten excluir VWD

--VWF plasma/plaquetasVWF plasma/plaquetas

VWDVWDEstrategia DiagnEstrategia DiagnóósticasticaDiagnDiagnóósticostico

VWF:AgVWF:Ag

VWF:RCoVWF:RCo

VWF:CBVWF:CB--FVIII en plasmaFVIII en plasma

MultMultíímerosmerosRIPARIPAUniUnióón GP plaquetariasn GP plaquetariasVWF:FVIIIBVWF:FVIIIBBiologBiologíía Moleculara Molecular

VWDVWDEstrategia DiagnEstrategia DiagnóósticasticaClasificaciClasificacióónn

vWDvWD-- Importancia DignImportancia DignóósticasticaVWF:RCoVWF:RCo Prueba mPrueba máás sensibles sensible

VWF:AgVWF:Ag CorrelacionaCorrelacionaVWF:RCoVWF:RCoRatioRatio=1=1Tipo1Tipo1Ratio<1Ratio<1Tipo2Tipo2

FVIIIFVIII Util para el manejo clUtil para el manejo clííniconico

T. SangrT. Sangrííaa CorrelacionaCorrelacionaVWF:RCo (T1)VWF:RCo (T1)Detecta defecto plaquetarioDetecta defecto plaquetario

RIPARIPA Detecta Tipo 2BDetecta Tipo 2BCastaman G, 2003Castaman G, 2003

vWDvWD-- Importancia DignImportancia Dignóósticastica

A.MultiA.Multimmééricorico DiscriminaDiscriminaTipo Tipo 2M, 2A, 2B2M, 2A, 2B

VWFVWFplaquetarioplaquetario Predice respuesta Predice respuesta DDAVPDDAVPTipo 1Tipo 1

VWF:FVIIIBVWF:FVIIIB DetectaDetectaTipo 2NTipo 2N

VWF:CBVWF:CB CorrelacionaCorrelacionaVWF:RCo (T1)VWF:RCo (T1)Sensibilidad Sensibilidad ccololáágenogeno

CT PFACT PFA--100100 Especificidad (?)Especificidad (?)

Castaman G, 2003Castaman G, 2003

HEMOFILIAHEMOFILIAVON WILLEBRAND VON WILLEBRAND

DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

Cofactor de ristocetinaCofactor de ristocetina **

AntAntíígeno de factor vW geno de factor vW o No N

Factor VIIIFactor VIII o No N

Tiempo de SangrTiempo de Sangríía a o No N

*excepto la variante 2N*excepto la variante 2N

Enfermedad deEnfermedad devon Willebrandvon Willebrand

Cofactor de ristocetinaCofactor de ristocetina NN

AntAntíígeno de factor vW geno de factor vW NN

Factor VIIIFactor VIII

Tiempo de SangrTiempo de Sangríía a NN

HemofiliaHemofilia

HemofiliaHemofilia VWD2NVWD2N

VWF:RCoVWF:RCo NN NN

Factor VIIIFactor VIII

VWF:FVIIIBVWF:FVIIIB NN

HemofiliaHemofilia--VWD 2NVWD 2N

DiagnDiagnóósticostico

Control de terapControl de terapééuticautica

VWDVWDLaboratorioLaboratorio

COAGULPATIASCOAGULPATIASOrientaciOrientacióón Diagnn Diagnóósticastica

XIIXII XIIaXIIa

XIXI XIaXIa

IXIX IXaIXaVIIIaVIIIaFLFLCaCa2+2+

CaCa2+2+

FCFC

XX

XaXaVaVaFLFLCaCa2+2+

IIaIIaFibrinógeno

M. Fibrina

Fibrina

FibrinFibrinóógenogeno

M. FibrinaM. Fibrina

FibrinaFibrina

FTFTVIIaVIIaCaCa2+2+

XIIIaXIIIa

ActivaciActivacióónn

IIII

V. I

NT

RIN

SE

CA

V. I

NT

RIN

SE

CA

TT

PA

TT

PA

V. E

XT

RIN

SE

CA

V. E

XT

RIN

SE

CA

TP

TP

V. FINALTT

V. FINALV. FINALTTTT

PRUEBASPRUEBAS

INTERPRETACIONINTERPRETACIONPruebasPruebas DEFECTO (probable)DEFECTO (probable)

TPTPAPTT, TT, TS NormalesAPTT, TT, TS Normales

V. ExtrV. Extríínseca (FVII)nseca (FVII)DDééficit de factores Vit K Dep.ficit de factores Vit K Dep.HepatopatHepatopatííaa

TP, APTTTP, APTTTT, TS NormalesTT, TS Normales

V. ComV. Comúún, n, DDééficit de factores Vit K ficit de factores Vit K Dep., HepatopatDep., Hepatopatííaa

TP, APTT, TP, APTT, TT, TSTT, TS HepatopatHepatopatíía, CIDa, CID

↑↑TP, APTT, TTTP, APTT, TTTS NormalTS Normal

V. FinalV. FinalFibrinFibrinóógenogeno

APTTAPTTTP, TT, TS NormalTP, TT, TS Normal

V. IntrV. Intríínseca (FVIII, FIX, FXI, FXII)nseca (FVIII, FIX, FXI, FXII)Hemofilia, VWDHemofilia, VWD

↑↑APTT, TSAPTT, TSTP, TT NormalesTP, TT Normales

VWDVWD

GraciasGracias

hemofilia y von willebrand 2012ecaths1.s3.amazonaws.com/hematologiaclinicafacena/1257280590... ·...

Documents