hematologia - hemostasia en equinos

Introduccin

Jos Leandro Mndez Angulo Tesis Doctoral, 2011 3

1.- INTRODUCCIN

El trmino coagulacin se deriva del latn coagulare, que quiere decir

cuajar o en otras palabras, pasar del estado lquido al slido. Este trmino se

utiliza para referirnos a multitud de procesos donde un lquido pasa al estado

slido. Uno de estos procesos y de vital importancia en ciencias biolgicas, es

la coagulacin de la sangre, la cual tiene un papel principal en la hemostasia

sangunea (complejo proceso por el cual se detiene el sangrado).

La hemostasia sangunea acta en el organismo como sistema de

seguridad para detener la hemorragia o prdida de sangre producida por la

rotura de la pared de un vaso sanguneo. Este complejo sistema incluye tres

pilares bsicos: 1) todos los vasos sanguneos del organismo (que

reaccionaran mediante una vasoconstriccin para evitar mayor prdida

sangunea); 2) las plaquetas (que formaran el tapn plaquetario); y 3) la

coagulacin propiamente dicha, que incluye la coagulacin primaria (activacin

de las plaquetas) y la coagulacin secundaria (cascada de la coagulacin).

Por otro lado, una vez que se ha producido el cogulo y se ha

restaurado el dao vascular, debe existir un mecanismo que destruya el

cogulo sanguneo ya inservible; este proceso se denomina fibrinolisis. La falta

del equilibrio adecuado entre ambos procesos, puede dar lugar a una

hemorragia cuando falla la hemostasia, o una trombosis cuando lo que se ve

alterado es el proceso fibrinoltico.

Entender cmo ocurre la hemostasia es la base para una completa

comprensin de los principales estados patolgicos asociados a la hemorragia

y/o trombosis. La lesin de un vaso sanguneo desencadena la siguiente

secuencia de procesos:

- El vaso se contrae para reducir el flujo sanguneo (vasoconstriccin).

Introduccin


- Las plaquetas circulantes se adhieren a la pared del vaso en el lugar

del traumatismo (tapn plaquetario).

- La activacin y agregacin de las plaquetas, junto con una compleja

serie de reacciones enzimticas en las que intervienen protenas de la

coagulacin, producen fibrina, y forman un tapn hemosttico estable.

Este proceso, refinadamente sincronizado, sirve para mantener la

integridad del sistema circulatorio. No obstante el proceso se puede

desequilibrar, dando lugar a una significativa morbilidad y mortalidad.

En los quidos, las alteraciones de la coagulacin estn comnmente

asociadas a estados de sepsis y trastornos gastrointestinales (Dallap Schaer

and Epstein, 2009; Feige et al., 2003; Welch et al., 1992). Actualmente, para el

estudio de las alteraciones hemostticas en el caballo, se utilizan varias

tcnicas de laboratorio. La hemostasia primaria se evala mediante el recuento

plaquetario (PLT) y el tiempo de sangrado de las mucosas, (Segura and

Monreal, 2008) mientras que la hemostasia secundaria o factores de la

coagulacin son evaluados generalmente mediante los tiempos de protrombina

(TP) y tromboplastina parcial activada (TTPa).

Estas pruebas, evalan las vas extrnseca (TP) e intrnseca (TTPa) de

la cascada de la coagulacin, incluyendo los factores: I, II, V, VII, X y I, II, V,

VIII, IX, X, XI, XII, respectivamente. Para la evaluacin completa e

interpretacin de estas pruebas, siempre se requiere la comparacin de los

resultados con un animal sano (control). Otros mtodos de ayuda al diagnstico

de patologas de la coagulacin en caballos, que se estn desarrollando en la

actualidad, son los siguientes:

- Productos de degradacin del fibringeno (PDF) (Stokol et al., 2005)

- Dimeros-D (Stokol et al., 2005)

- Antitrombina III (AT) (Bernard et al., 1987)

- Plasmingeno (Prasse et al., 1990; Welles et al., 1990)

- Proteina C (Welles et al., 1990)

- 2-antitripsina (Prasse et al., 1990)

- Factor de von Willebrand (Brooks et al., 1991)

Introduccin


Las pruebas convencionales utilizadas a da de hoy en la clnica equina,

para la evaluacin de la hemostasia en caballos son las siguientes:

- Contaje plaquetario (PLT)

- Tiempo de protrombina (TP)

- Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)

- Concentracin de fibringeno (FIB)

En estas pruebas se fundamentan, tanto el diagnstico como el

tratamiento y monitorizacin de los pacientes equinos con trastornos

coagulativos. Para el establecimiento de un diagnstico fiable de coagulopata,

normalmente se necesitan varias de estas pruebas, ya que cada una de ellas

evala una parte aislada del proceso complejo de la hemostasia (Kol y

Borjesson, 2010).

La tromboelastografa (TEG), por el contrario, es una tcnica novedosa

en medicina veterinaria que nos aporta informacin de todo el sistema

hemosttico, desde el comienzo de la coagulacin, seguido con la formacin

del cogulo y terminando con el proceso fibrinoltico.

As, los parmetros tromboelastogrficos rutinariamente analizados e

interpretados son:

- El Tiempo R, que representa el tiempo desde la adicin del agonista

(CaCl2) hasta el comienzo de la formacin del cogulo. Este parmetro

evala la actividad de los factores de la coagulacin en el plasma.

- El Tiempo K, que representa la cintica del cogulo, midiendo el

tiempo necesario para que la elasticidad del cogulo avance desde 2

hasta 20 mm. Este parmetro evala la funcin y concentracin de

plaquetas y de fibringeno, adems de la actividad de los factores de

la coagulacin en plasma.

- El ngulo , que est relacionado con la concentracin de

fibringeno y la rapidez de formacin de la fibrina.

- La mxima amplitud MA, muestra la fuerza de la fibrina y la

contribucin de la agregacin plaquetaria a la formacin del cogulo.

Introduccin


Tambin y aunque en menor grado representa la concentracin del

fibringeno.

- El valor G, representa las propiedades viscoelasticidad del cogulo, y

se calcula a partir de la mxima amplitud.

- Finalmente, el valor LY60 que representa el porcentaje de lisis del

cogulo o reduccin de mxima amplitud a los 60 minutos del anlisis

de la muestra.

Esta novedosa tcnica de tromboelastografa (TEG) en la especie

equina, se encuentra ampliamente desarrollada en la especie humana y

tambin en los ltimos aos se han realizado mltiples estudios en pequeos

animales (Kraft, 1973; Moalic et al., 1989; Burghardt et al., 1995; de Laforcade

et al., 2003; Vilar et al., 2008). Hoy en da, varios hospitales veterinarios

universitarios, ya disponen de un tromboelastgrafo para su uso en pacientes

clnicos.

Hasta la fecha, en caballos sanos solamente se han realizado estudios

en pequeos grupos de animales adultos (Paltrinieri et al., 2008; Epstein et al.,

2009; Leclere et al., 2009); y los datos existentes en casos clnicos, se reducen

a un estudio para detectar hipercoagulacin en caballos con trastornos

gastrointestinales (Dunkel et al., 2010), y un caso clnico donde la TEG fue

utilizada experimentalmente (Macieira et al., 2007).

Con todos estos antecedentes, en nuestro estudio planteamos los

objetivos que se explican con detalle en el siguiente apartado.

Objetivos


OBJETIVOS

Objetivos


Objetivos


2.- OBJETIVOS

El objetivo fundamental de estudio para la elaboracin de la Tesis

Doctoral, est orientado a demostrar la utilidad de la tromboelastografa como

tcnica evaluadora del proceso global de la hemostasis en la especie equina,

ya que nos permite evaluar todos los estados de la hemostasis, empezando por

el inicio de la coagulacin, seguido por la formacin del cogulo y finalizando

con la fibrinolisis.

Adems, para el desarrollo de este proyecto, desglosamos nuestra idea

en varios objetivos especficos que consideramos de vital importancia para que

sirva de utilidad prctica en la clnica mdica de los quidos:

1.- Analizar la hemostasia mediante tromboelastografa en equinos

clnicamente sanos, tanto adultos como potros neonatos menores de 8 das de

edad, para determinar y establecer valores de referencia para los parmetros

de la TEG (Tiempo-R, Tiempo-K, ngulo , mxima amplitud MA, valor G y

LY60).

2.- Evaluar la hemostasia mediante tromboelastografa y las tcnicas

tradicionales de evaluacin de la coagulacin (PLT, TTPa, TP, y FIB) en

caballos con patologas gastrointestinales de tipo inflamatorio (colitis).

3.- Analizar los trastornos hemostticos en potros neonatos enfermos

con septicemia y por otras causas (Ej. impactacin por meconio, deformidades

flexurales y/o angulares) mediante tromboelastografa y con las tcnicas

tradicionales de evaluacin de la coagulacin (PLT, TTPa, TP, FIB, y AT).

4.- Comparar los resultados de la tromboelastografa con las tcnicas

tradicionales para el diagnstico de patologas hemostticas en los quidos.

Revisin Bibliogrfica




REVISIN

BIBLIOGRFICA



3.- REVISIN BIBLIOGRFICA

3.1.- FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA

3.1.1. Introduccin a la hemostasia

Los animales en su evolucin han desarrollado un complejo sistema

hemosttico diseado para mantener la sangre en estado lquido bajo

condiciones fisiolgicas, pero a su vez preparado para reaccionar ante una

lesin vascular repentina, con el propsito de detener la prdida de sangre,

sellando el defecto en la pared del vaso.

El endotelio vascular mantiene la fluidez de la sangre mediante inhibicin

de la coagulacin sangunea, la agregacin plaquetaria y la fibrinolisis.

Tambin, proporciona una barrera protectora que separa las clulas

sanguneas y los factores del plasma de elementos altamente reactivos en las

capas ms profundas de la pared vascular. Estos componentes incluyen

protenas de adhesin tales como el colgeno, la fibronectina, laminina,

vitronectina, y el factor de von Willebrand (FvW), que promueven la adhesin

de plaquetas y factor tisular, una protena de membrana situada en el msculo

liso, fibroblastos y macrfagos, que provoca la coagulacin de la sangre.

Cuando un vaso sanguneo se lesiona, se contrae, desviando as la

sangre del lugar de la lesin, y la sangre derramada se expone a estas

estructuras subendoteliales que estimulan la formacin de un tapn

hemosttico, promoviendo la adhesin y agregacin plaquetaria y la activacin

de la coagulacin sangunea. Posteriormente, las plaquetas son estimuladas

por el colgeno subendotelial, que expone y agrega a las glicoprotenas de



membrana (GP) IIb y GP IIIa, que puede actuar uniendo a los cofactores como

el fibringeno y FvW a las plaquetas, originando la agregacin. La secrecin de

protenas est mediada por la sntesis de tromboxano, la fosforilacin de

protenas especficas, y la translocacin de calcio intracelular.

Los cofactores proteicos como el factor V, segregados por las plaquetas o

los derivados del plasma, sirven como lugar para ensamblar un complejo

cofactor enzimtico en la superficie plaquetaria, con lo que se activa el factor X

y la protrombina. El resultado es la formacin de trombina, que aumenta su

propia produccin muchas veces mediante la conversin de los factores V y

VIII en cofactores activados y ello estimula la secrecin de las plaquetas.

Esta reaccin explosiva, celular y molecular, es modulada por las clulas

endoteliales que elaboran lpidos antitrombticos (prostaciclina o PGI2),

protenas (trombomodulina), compuestos inorgnicos [xido ntrico (NO)], y los

polisacridos (heparn); por enzimas de unin a la superficie, como la

adenosina difosfatasa (ADPasa) (CD39), y por varios inhibidores de las

proteasas plasmticas, siendo la ms importante la antitrombina (AT)

III para los factores IXa, Xa, y la trombina, inhibidor de C1, para las enzimas de

contacto del factor XIIa.

El principal sustrato de la trombina es el fibringeno, que despus de la

hidrlisis inicial, forma monmeros de fibrina que se polimerizan

espontneamente para formar el cogulo de fibrina. La red aumenta su firmeza

por la trombina que activa la enzima del factor XIIIa aumentando as la

resistencia del cogulo a la fibrinlisis. La red covalente unida por la trombina,

activa la enzima del factor XIIIa aumentando as la resistencia del cogulo a la

fibrinolisis.

El plasmingeno, un zimgeno del plasma, se convierte en plasmina por

dos activadores del plasmingeno que son elaborados por las clulas

endoteliales. El proceso est modulado al menos por tres inhibidores del

activador del plasmingeno. La plasmina, por lo general, no acta sobre el

fibringeno en solucin debido a la presencia de plasmina en la superficie del



cogulo de fibrina, el cual est protegido contra el inhibidor, y la fibrinlisis se

produce con la formacin de productos de degradacin de la fibrina. En

segundo lugar, el inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1) producido

por las clulas endoteliales y las plaquetas, neutraliza al activador del

plasmingeno de tipo tisular (t-PA) y previene la lisis temprana del cogulo. En

tercer lugar, la trombina activa a una proenzima carboxipeptidasa B, llamado

inhibidor de la fibrinlisis activado por trombina (TAFI), que afecta a la

degradacin fibrinoltica de filamentos de fibrina. Actualmente se est

investigando sobre la importancia y funcin de esta proenzima en la

hemostasia; se ha demostrado que un exceso en TAFI plasmtico induce un

estado pro-coagulable, y por el contrario se ha sugerido que una disminucin

en TAFI plasmtico resulta en un estado propenso al sangrado. Por tanto, cada

vez toma ms fuerza la teora de que el TAFI es un elemento importante en el

mantenimiento del equilibrio hemosttico.

Por lo tanto, con la coagulacin ms activa y con la conversin ms

completa de la protrombina en trombina, no slo hay ms cantidad de fibrina

formada a partir de fibringeno, si no que sta, est protegida de la fibrinolisis

por TAFI. La disolucin del cogulo facilita la deposicin de colgeno, la

formacin de tejido fibroso, y la cicatrizacin de heridas.

3.1.2.- Funcin del endotelio.

El endotelio mantiene la fluidez de la sangre mediante la produccin de

inhibidores de la coagulacin sangunea y de la agregacin plaquetaria.

Adems, es el encargado de la modulacin del tono vascular y la

permeabilidad, y de proporcionar una envoltura protectora que separa los

componentes hemostticos de la sangre de reactivos situados en las

estructuras subendoteliales. Las clulas endoteliales sintetizan y secretan

componentes en la membrana basal y la matriz extracelular, que contienen

protenas de adhesin como el colgeno, la fibronectina, laminina, vitronectina,

y FvW.



El endotelio inhibe la coagulacin de la sangre mediante la sntesis y

secrecin de trombomodulina y el sulfato de heparn en la superficie; modula la

fibrinlisis ya que sintetiza y secreta t-PA, activador del plasmingeno

uroquinasa (u-PA) y el activador o inhibidores del plasmingeno, inhibe la

agregacin plaquetaria por la liberacin de PGI2 y NO (oxido ntrico), y regula

el tono de la pared del vaso por la sntesis de endotelinas, que inducen la

vasoconstriccin, y PGI2 y NO, que producen vasodilatacin.

Una funcin vascular defectuosa puede causar sangrado patolgico si el

endotelio se vuelve ms permeable a las clulas de la sangre, si la respuesta

vasoconstrictora se deteriora debido a anomalas estructurales de la pared del

vaso o de los tejidos extravasculares, o si la fibrinlisis fisiolgica no est

controlada por la produccin normal de inhibidor del activador del

plasmingeno.

El sangrado asociado con la lesin endotelial puede estar mediado por

complejos inmunes y virus (MacGregor et al., 1980; Cines et al., 1987). Las

enzimas proteolticas liberadas por los leucocitos en los estados inflamatorios

perturban las clulas endoteliales y alteran las protenas del tejido conjuntivo, y

tambin pueden contribuir a la hemorragia petequial en trastornos vasculticos

(Janoff et al., 1977; LeRoy et al., 1984). La atenuacin y fenestracin del

endotelio vascular puede contribuir a las manifestaciones hemorrgicas de la

prpura trombocitopnica idioptica, que puede responder al tratamiento con

esteroides en una terapia rpida, o incluso antes del aumento perceptible del

nmero de plaquetas (Kitchens, 1982).

Las clulas endoteliales pierden sus propiedades de proteccin

antitrombognica despus de que son estimuladas por enzimas como la

trombina, o por hipoxia, estrs, oxidantes; citocinas como la interleucina-1,

factor de necrosis tumoral, gamma interfern; hormonas sintticas tales como

acetato de desmopresina y endotoxinas. La sntesis de factor tisular y PAI-1 es

inducida y la concentracin de trombomodulina unida a su superficie es

reducida por citoquinas y endotoxinas. Las clulas endoteliales tambin

contienen receptores, llamadas integrinas, que permiten la unin de la



fibronectina, colgeno y laminina (Hynes, 1987). Una vez que la clula

endotelial ha sido estimulada, sta sintetiza quimioquinas, como la protena

quimiotctica de monocitos y la interleuquina-8.

Las clulas endoteliales tambin contienen molculas de adhesin

intercelular, que actan como receptores opuestos a las integrinas de los

leucocitos. Antes de su adherencia al endotelio, el papel de las plaquetas y

leucocitos, consiste en una interaccin mediada por la selectina E y selectina P.

El endotelio vascular es heterogneo, tanto metablicamente como

estructuralmente. Por ejemplo, la enzima convertidora de angiotensina, parece

ser sintetizada por la mayora de las clulas endoteliales, pero principalmente

es sintetizada por el endotelio de la aorta, y no por los microvasos del endotelio

cardiaco. Sin embargo, por su parte, el tromboxano no es sintetizado por la

mayora de clulas endoteliales, pero si es sintetizado por el endotelio arterial

pulmonar. La renovacin de las clulas endoteliales es baja en condiciones de

reposo, pero vara con su localizacin. Por tanto, en los sitios de estrs

hemodinmico y dao endotelial, la proliferacin es especialmente mayor.

La permeabilidad de los vasos puede verse comprometida bajo

determinadas circunstancias, incrementndose por vasodilatacin, por

induccin de una severa trombocitopenia, y por la administracin de altas dosis

de heparina; explicndose as el sangrado espontneo que se observa con un

recuento bajo de plaquetas o despus de la infusin de heparina. La

trombocitopenia induce por tanto la extravasacin de eritrocitos, que se

manifiesta clnicamente como petequias.

La prdida de la funcin de la barrera endotelial, asociada con una

disminucin extrema de plaquetas, puede estar relacionada con una prdida de

serotonina y norepinefrina liberadas por las plaquetas al medio microvascular;

bien, como fuentes exgenas de otras aminas que previenen la formacin de

petequias en animales severamente trombocitopnicos, o por el fallo de las

plaquetas para tapar huecos de las uniones intracelulares entre las clulas

endoteliales retradas.



Las clulas endoteliales estn cargadas negativamente, siendo esta una

caracterstica que puede repeler a las plaquetas cargadas negativamente. Esta

superficie aninica, as como otras propiedades antitrombticas del endotelio,

puede ser un factor importante para limitar la extensin intravascular de la

reaccin hemosttica inducida por la lesin vascular (Ofosu et al., 1989). Por lo

tanto, el sintetizado y liberado de las clulas endoteliales cerca del sitio de la

formacin de tapn hemosttico, podra inhibir la agregacin plaquetaria

intravascular (Weksler et al., 1977; Marcus et al., 1978; Moncada y Vane, 1979;

Weiss y Turitto, 1979).

La trombomodulina se une a la trombina e inhibe la capacidad de la

enzima que forma el fibringeno y activa a las plaquetas y a los factores Va y

VIIIa. La trombomodulina tambin mejora la capacidad de la trombina para

activar la protena C. La protena C se une al receptor de la protena C de las

clulas endoteliales, lo que aumenta su activacin (Fukudome y Esmon, 1994).

La protena C, a su vez, inactiva los factores Va y VIIIa y aumenta la fibrinolisis,

probablemente uniendo a los inhibidores de los activadores del plasmingeno

(Esmon et al., 1982). La trombina unida a la trombomodulina tambin es

inactivada por AT circulante.

Por lo tanto, las clulas endoteliales expuestas a los estmulos adecuados

sintetizan y liberan distintos mediadores de vasodilatacin e inhiben la funcin

de las plaquetas (Warner et al., 1989). Dicha estimulacin hace que estas

clulas tambin sinteticen un grupo de pptidos conocidos como endotelinas

que tienen propiedades reguladoras, incluyendo la vasoconstriccin

(MacCumber et al., 1989). Las clulas endoteliales tambin producen

activadores del plasmingeno que, en presencia de fibrina, pueden promover la

fibrinlisis agravando la tendencia a la hemorragia en pacientes susceptibles.

Esta tendencia a la hemorragia puede ser controlada por los inhibidores

fibrinolticos naturales y/o sintticos.



El PAI-1 (cuyas siglas corresponden a plasminogen activator inhibitor-1,

o lo que es lo mismo inhibidor del activador del plasmingeno) tambin es

elaborado en respuesta a diferentes estmulos (Wiiman et al., 1984). La

deficiencia de PAI-1 causa una tendencia al sangrado, ya que si no hay una

oposicin fisiolgica a la fibrinlisis, y el equilibrio hemosttico se ve alterado.

Las clulas endoteliales son estimuladas por citoquinas y otros mediadores

para instaurar una respuesta procoagulante caracterizada por un aumento de la

sntesis y liberacin de PAI-1, liberacin de FvW, la sntesis y la disponibilidad

de factor tisular, y la reduccin de la trombomodulina asociada a la membrana

celular.

La compleja interaccin entre los mediadores de la pared de los vasos, el

revestimiento endotelial, e incluso la regulacin del tono vasomotor de las

arterias y venas, afecta a la cicatrizacin de heridas y a la hemostasia. Todos

estos procesos vasculares actan en concierto con los complejos procesos que

similarmente tienen lugar en las plaquetas, en la coagulacin de plasma, y en

vas fibrinolticas y en sus inhibidores para mantener la hemostasia normal. Sin

embargo, en ocasiones, la respuesta hemosttica es excesiva y lleva a la

trombosis intravascular.

3.1.3. Las plaquetas.

Las plaquetas son producidas a partir de los megacariocitos de la

mdula sea, una clula gigante con mltiples ncleos (de 8 a 32) producto de

una divisin nuclear sin divisin celular (George, 2000). Datos recientes

muestran que la fragmentacin es similar a la apoptosis, ya que es el resultado

de la activacin de la caspasa dentro del megacariocito (De Botton et al.,

2002). El factor de crecimiento dominante es la trombopoyetina, que es

responsable de la replicacin del ADN y de la diferenciacin citoplasmtica

(Kaushansky, 1998).

La participacin de las plaquetas en la hemostasia primaria es parte

fundamental del proceso fisiolgico, e incluye las siguientes reacciones:

adhesin a la base del dao del vaso sanguneo, difusin de las plaquetas



adheridas en la superficie subendotelial, secrecin de los componentes de las

plaquetas almacenadas (incluyendo las molculas implicadas en la hemostasia

y la cicatrizacin de heridas), y la formacin de grandes agregados plaquetarios

(Ruggeri et al., 1999). Adems, hay zonas de la membrana de las plaquetas

especficas para la adherencia y concentracin de factores de coagulacin,

acelerando as la coagulacin del plasma, y resultando en la rpida formacin

de una red de fibrina que refuerza el tapn de plaquetas. Una vez que la

formacin del cogulo se ha completado y ste, ha realizado su funcin

taponadora, se inicia la retraccin del mismo, en un proceso que tambin

depende de las plaquetas.

En condiciones fisiolgicas, las plaquetas no se adhieren a las clulas

endoteliales, al menos que exista un rea de alteracin endotelial (por ejemplo,

el extremo del corte de un vaso sanguneo dividido) donde se encuentran

receptores especficos para las protenas de adhesin (FvW a travs de la GP

Ib / IX / V, y el fibringeno y la fibronectina a travs de los receptores de la

integrina) (Pytela et al., 1986).

Una vez que las plaquetas se han adherido al subendotelio,

distribuyndose por la superficie, otras plaquetas adicionales son emitidas por

la sangre circulante, las cuales se adhieren primero a la capa basal de las

plaquetas ya adheridas y finalmente unas a otras, formando el agregado

plaquetario. Un acontecimiento crucial en este proceso es la induccin de un

cambio en la disposicin de la superficie de la membrana glicoprotena (GP) IIb

/ IIIa [ahora conocida como integrina IIb3,(Shattil et al., 1998)], que adquiere la

capacidad de unirse al fibringeno, as como al FvW, a la fibronectina y la

vitronectina (Shattil et al., 1985). El fibringeno parece ser el ms importante en

la agregacin, en virtud de su estructura divalente, permitiendo as formar un

puente de plaqueta a plaqueta y por lo tanto potenciando la agregacin (Figura

1).

Otras integrinas de la membrana de las plaquetas actan como

receptores de protenas adhesivas del plasma. Estos heterodmeros, tales

como el receptor de la vitronectina, estn presentes en la superficie de las



clulas de la sangre y de las clulas endoteliales (Lam et al., 1989). De esta

forma, el FvW y el colgeno pueden interactuar con plaquetas en reposo,

mientras que el fibringeno solamente se une con la integrina GP IIb / IIIa de

las plaquetas activadas (Bennett y Vilaire, 1979).

La interaccin con los receptores (GP) de la membrana de las plaquetas,

tambin es una caracterstica de la participacin en la agregacin plaquetaria

por parte de la fibronectina y la trombospondina. La interaccin de esta ltima

con la GP IV puede actuar estabilizando los agregados plaquetarios.

Algunos de los agonistas de las plaquetas, tienen capacidad para inducir

agregacin y secrecin; siendo los de mayor relevancia fisiolgica la trombina,

ADP, colgeno, cido araquidnico y epinefrina (Figura 1). La epinefrina es la

nica de stos que no da lugar a un cambio detectable en la forma de las

plaquetas. Existen receptores especficos en la superficie de la plaqueta para

estos agonistas (Colman, 1990). Algunos de estos receptores interactan con

protenas diana, situadas junto a los canales de iones permeables en las

membranas plaquetarias, modulando el flujo de iones, sobre todo el

movimiento hacia adentro de calcio ionizado. Otros estn vinculados con la

protena tirosina quinasa (TK) que fosforilan otros sitios en la protena del

mismo receptor.

Muchos de los procesos implicados en la activacin plaquetaria son calcio

dependientes, incluyendo la fosforilacin de la cadena ligera de la miosina por

una enzima quinasa especfica y la liberacin de cido araquidnico de los

fosfolpidos de la membrana por la enzima fosfolipasa A2 (Adelstein y Conti,

1975; Pickett et al., 1976). La fosfolipasa libera cido araquidnico de la

fosfatidilcolina y otros fosfolpidos. El cido araquidnico es convertido, por la

enzima ciclooxigenasa, en endoperxidos de prostaglandina, y en ltima

instancia, en potente agonista plaquetario del tromboxano, as como a las

prostaglandinas estables como la prostaglandina. Esta ltima, inhibe la

activacin plaquetaria y, en un sistema de retroalimentacin negativo, puede

servir para modular la actividad plaquetaria. Una serina reactiva de la



ciclooxigenasa es transformada por la aspirina, inactivando la enzima de forma

permanente.

Las plaquetas contienen varias clases de grnulos en los cuales hay

componentes intracelulares; entre ellos estn los "cuerpos densos" (que

contienen serotonina, ATP, ADP, pirofosfato, y calcio), los grnulos- (que

contienen fibringeno, FvW, fibronectina, antitripsina-1, tromboglubulina-,

factor plaquetario-4, y factor de crecimiento derivado de las plaquetas), y los

lisosomas (que contienen una variedad de hidrolasas cidas). En humanos y

pequeos animales, la liberacin de grnulos por parte la plaqueta, est

condicionada por la presencia de una elevacin del calcio citoplasmtico, la

cual, induce una fusin del envoltorio granular con la superficie de membrana

de los canalculos intracelulares y hay una secrecin externa del contenido de

los grnulos. Sin embargo, en rumiantes y quidos, la liberacin de los

grnulos se produce directamente mediante una fusin de estos con la

membrana externa, vertindose su contenido al exterior (Boudreaux, 2018).

La activacin plaquetaria y sus efectos son modulados por otras

sustancias reguladoras, de las que el ms importante es el AMPc (Haslam,

1978). Al igual que prcticamente todas las clulas animales, excepto las

clulas rojas, las plaquetas contienen la adenilato ciclasa, la enzima que

convierte el ATP a AMPc. Su accin est fuertemente estimulada por los

productos del cido araquidnico, prostaglandinas en las plaquetas y

(prostaciclina) en las clulas endoteliales. Las plaquetas tambin contienen

fosfodiesterasas de los nucletidos cclicos AMPc que se unir al AMP,

modulando la concentracin intracelular de AMPc (Colman, 1999). El AMPc,

estimula una protena quinasa que interviene en la fosforilacin de un ATP

dependiente del sistema de bombeo del calcio que extrae el calcio del citosol.

En concentracin suficiente, el AMPc no solo inhibe la agregacin, secrecin y

el cambio de forma de las plaquetas, sino tambin la adhesin a las superficies.

Figura 1. Representacin de la funcin plaquetaria. La adhesin a las clulas

endoteliales est mediada por las glicoprotenas (GP) Ib, que se unen al factor

de von Willebrand (FvW) en el endotelio celular. La agregacin tambin esta



mediada por la GP IIb / IIIa de dos plaquetas, donde el fibringeno acta de

puente entre ellas. Varios agonistas como el difosfato de adenosina (ADP) y el

factor activador de plaquetas (FAP) estn representados interactuando con

receptores especficos y activando la fosfolipasa C. Esta enzima cataliza la

escisin del fosfatidil inositol bifosfato (PIP2) a IP3, que moviliza el Ca2+ desde

el sistema tubular denso, para activar las cadenas ligeras de la miosina

quinasa, lo cual fosforila la cadena ligera de la miosina (MLC). El Ca2 tambin

activa la fosfolipasa A2 para liberar cido araquidnico de los fosfolpidos, que a

su vez son convertidos por la ciclooxigenasa a PGG2 y PGH2 y, a continuacin,

por la tromboxano sintetasa (TS) a tromboxano A2. El otro producto de la

divisin del PIP2 es el diacilglicerol (DAG), que estimula la protena quinasa C

a fosforilato, la protena intracelular P47 a P47-PO4. Este ltimo, el tromboxano

y el MLC-PO4, juntos estimulan la secrecin de los cuerpos densos,

grnulos- y los grnulos lisosomales. La actividad plaquetaria coagulante es

generada por los factores de la coagulacin, que se muestra en forma de

nmeros romanos (VIII, IXa, Ca2) y el "complejo protrombinasa" (Va-Xa-Ca2+),

sobre los fosfolpidos de la membrana externa de plaquetas para convertir la

protrombina (II) en trombina (IIa) (Colman et al., 2006).



Adems de los anteriormente mencionados, existen otros controles sobre la

activacin plaquetaria situados en la superficie de las clulas endoteliales,

el ADP-destruyente, la ectoenzima (ADPasa), y la trombomodulina, un

potente inhibidor de la trombina. Las clulas endoteliales, cuando son

estimuladas por agonistas como el ATP, producen oxido ntrico (NO), un

potente vasodilatador que inhibe la funcin plaquetaria mediante el aumento

de GMPc plaquetario. Hay pruebas que indican que las plaquetas tienen

tambin la condicin para formar NO a partir de L-arginina y que sto se

traduce en un aumento en la concentracin de GMPc, que es un potente



regulador intracelular de la actividad de las plaquetas (Rapoport y Murad,

1983).

3.1.4- La coagulacin sangunea

La coagulacin de la sangre comprende una serie de reacciones donde

intervienen los componentes celulares, as como los factores de la coagulacin

sangunea (Tabla 1). La mayor parte de estos factores se encuentran en el

plasma en forma de proenzimas y se nombran con nmeros romanos seguidos

del sufijo a para indicar que estn activados. Se sintetizan en el hgado,

donde la vitamina K es necesaria para la produccin de los factores II, VII, IX y

X.

Tabla 1.- Factores de la coagulacin sangunea.

Factores de la coagulacin sangunea

I Fibringeno

II Protrombina

III Tromboplastina. Factor tisular

IV Calcio

V Proacelerina

VI Acelerina (FVa)

VII Proconvertina

VIII Factor antihemoflico A

IX Factor Christmas o antihemoflico B

X Factor Stuart-Power

XI Antecedente plasmtico de la tromboplastina

XII Factor Hageman

XIII Factor estabilizador de la fibrina (FSF)



Formacin de trombina

El activador de protrombina (protrombinasa) es un complejo enzimtico

formado por el Xa, iones Ca2+, fosfolpidos de origen tisular o plaquetario y el

factor V. La formacin de este complejo se puede alcanzar por dos vas

diferentes, aunque estrechamente relacionadas: la va extrnseca en la que el

proceso se pone en marcha por un dao tisular y la va intrnseca, por el

contacto de la sangre con una superficie diferente al revestimiento endotelial

intacto de la pared vascular; de cualquier manera, la formacin del activador de

protrombina es necesaria para la siguiente fase del proceso, esto es, la

conversin de la protrombina en trombina. Ambos mecanismos o vas, deben

considerarse como sistemas complementarios y nunca competidores, ya que

su existencia garantiza la reparacin de los traumatismos a que estn

expuestos los vasos sanguneos.

Va extrnseca

La va principal para el inicio de la coagulacin sangunea in vivo es la

extrnseca, la cual contiene componentes tanto de la sangre como de los

elementos vasculares. El componente fundamental de esta va es el factor

tisular (FT); una protena intrnseca de membrana compuesta por una nica

cadena polipeptdica que funciona como cofactor del factor VIII en la va

intrnseca y del factor V en la va comn (Figura 2). El inhibidor de la va del

factor tisular es una protena que en asociacin con el factor Xa inhibe los

complejos del factor tisular-factor VII (Rao y Rapaport, 1987; Broze et al.,

1988). La sntesis del factor tisular en los macrfagos y en las clulas

endoteliales est inducida por endotoxinas y por citoquinas como la

interleuquina-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF) (Colucci et al., 1983;

Edwards y Rickles, 1984).

El componente del plasma ms importante en la va extrnseca es el

factor VII, uno de los factores dependientes de la vitamina K que son

sintetizados como prozimgenos y convertidos (activados) a proteasas sricas

por un limitado nmero de divisiones proteolticas. La protena S, que tambin



es una protena dependiente de la vitamina K, es un cofactor en lugar de un

zimgeno. Estas protenas tienen en comn los residuos del cido B-glutamil

carboxilo (GLA) con un extremo N-terminal, que requiere de la vitamina K para

una adecuada sntesis por los hepatocitos. Esta modificacin postribosomal de

la protena es necesaria para la unin del calcio (un calcio con 2 grupos

carboxilo de un residuo Gla), de tal modo que acta como un puente para la

unin de la protena a los fosfolpidos de la superficie.

Tanto el factor IX como el factor X se activan por el complejo FT-factor

VIIa y el mismo factor Xa. La forma activa se denomina factor de g-glutamil VIIa

y representa aproximadamente el 1% del total del factor VII. La interaccin

entre las vas intrnseca y extrnseca se produce a varios niveles de la cascada

de la coagulacin. El zimgeno del factor VII tiene mnima pero definitiva

actividad proteasa y es capaz de su autoactivacin. Esto convierte tanto al

factor VII como al VIIa con lo que muestra efectos de retroalimentacin tanto

positivos como negativos.

El factor VIIa, complejo factor tisular enzimtico, que se ensambla con el

monocito activado o las clulas endoteliales alteradas, tiene dos substratos

principales, el factor IX y el factor X, ambas protenas son dependientes de la

vitamina K. El cofactor necesario para que el factor IXa catalice la conversin

del factor X al factor Xa es el factor VIII, mientras que para la conversin de Xa

protrombina en trombina es el factor V. El factor VIII est en el plasma

principalmente como un complejo no covalente con el FvW, y su funcin dentro

de la coagulacin es acelerar la conversin del factor IXa del factor X a Xa.

Va intrnseca

La va intrnseca podra definirse como la coagulacin que es iniciada

por componentes contenidos dentro del sistema vascular. El proceso se inicia

con un traumatismo a la propia sangre o el contacto de sta con una superficie

diferente a la del endotelio del vaso sanguneo, producindose la activacin del

FXII (de contacto) y continuando con una serie de reacciones enzimticas en

cascada que concluyen con la formacin del FXa que, con fosfolpidos



plaquetarios, Ca2+ y factor V constituyen el activador de protrombina (Figura

2). Se trata de una va ms lenta que la anterior. Este mecanismo se pone en

marcha cuando se trabaja con sangre extravasada en el laboratorio.

Este proceso est precedido de la activacin del factor IX, una proteasa

srica dimrica, lo que proporciona una va independiente para el factor VII de

la coagulacin de la sangre. Sin embargo, una diferencia importante existe

entre las dos vas en la cascada de la coagulacin. Si consideramos que la

activacin de factor IX, por XIa slo requiere la presencia de calcio ionizado, la

activacin del factor IX por VIIa requiere calcio y el cofactor de la protena, el

factor tisular, incrustado en una celda de la membrana (bicapa lipdica).

El papel de las protenas del sistema de contacto en la iniciacin de la

va intrnseca de la coagulacin es discutible, ya que slo una deficiencia de

factor XI se asocia con una tendencia hemorrgica. Estas protenas participan

en cambio, en la iniciacin de la respuesta inflamatoria, la activacin del

complemento, fibrinlisis, la angiognesis (Colman et al., 2000), y la formacin

de quinina (Colman, 1999), y los estudios demuestran que el quiningeno es

una protena anticoagulante in vivo (Colman et al., 1999). El mecanismo puede

ser la inhibicin de la unin de bajas concentraciones de trombina a la GP Ib /

IX de las plaquetas (Bradford et al., 1997). El sistema de contacto se implca

cuando la sangre interacta con una superficie exterior, como en el bypass

cardiopulmonar. El factor de zimgeno XII (factor de Hageman) es la primera

protena en la serie de reacciones fuertemente reguladas y se une a superficies

cargadas negativamente como el caoln, sulfato de dextrano, y sulftidos. La

cadena pesada del factor XII se une a la superficie, lo que permite un gran

aumento en la concentracin local de la enzima, su autoactivacin, y la accin

sobre sus sustratos, precalicrena y el factor XI, para formar calicrena y el

factor XIa (Mandle et al., 1976). En la mayora de las enzimas de la

coagulacin, la cadena ligera contiene los lugares activos de residuos de

serina, histidina y cido asprtico, y es homloga a la proteasa srica arquetipo

quimotripsina, mientras que la cadena pesada contiene regiones vinculantes a

las superficies, fosfolpidos, membrana celular y tejido conjuntivo, los cuales

definen el nico papel de cada enzima proteoltica de la coagulacin.



Recientemente, se ha observado que la ausencia del factor XII en el sistema de

coagulacin, no altera el proceso fisiolgico de la hemostasia (Hack, 2000).

El ensamblaje de un cofactor, la enzima y el sustrato es un proceso

constante en la coagulacin de la sangre, resultando en la mxima eficiencia y

velocidad de las reacciones moleculares, especialmente como un fosfolpido o

membrana celular que proporciona la superficie para una posicin eficiente de

interactuar de los complejos enzimticos con los sustratos proenzima.

La regulacin de retroalimentacin negativa es una caracterstica del

sistema de coagulacin. Una de estas reacciones es el factor de divisin XIa de

la cadena ligera HK, que contiene la actividad coagulante, destruyendo as su

actividad cofactor y permitiendo al factor XIa para disociarse de la superficie

activa (Scott et al., 1985). Del mismo modo, la trombina activa los factores V y

VIII, pero sin embargo, la conversin de la protena C en protena C activada

conduce a la destruccin de los factores Va y VIIIa. Aunque la deficiencia de

cualquiera de las tres protenas implicadas en la va del sistema de contacto

resulta en la generacin lenta de trombina y un tiempo parcial de

tromboplastina in vitro prolongado, su efecto in vivo parece no estar

relacionado o ser lo contrario. HK es una protena con funcin antitrombtica

despus de la lesin endotelial (Colman, 1999), y una deficiencia puede

predisponer a la trombosis. La deficiencia del factor XII, ha sido implicada como

un factor de riesgo venoso y tal vez la trombosis arterial (Halbmayer et al.,

1992), por lo que podra ser un anticoagulante natural.

Va comn

Una vez que el factor Xa se ha formado, ya sea por la va extrnseca o la

intrnseca, la protrombina se convierte en trombina (Figura 2). Al igual que con

los otros factores dependientes de la vitamina K, la protrombina tiene diferentes

mbitos funcionales dedicados a la unin del calcio a fosfolpidos (10 residuos

Gla en la porcin N-terminal). Esta regin se asemeja al factor de crecimiento

epidrmico que contiene cido C-hidroxiasprtico o asparagina, la cual puede

unir el Ca2+ a una regin de interaccin del cofactor (factor V), una regin de



activacin del pptido, y una parte que contiene el centro cataltico. Los niveles

elevados de protrombina se deben a una mutacin en la regin sin traducir,

G20120A, siendo esta una causa gentica que puede dar lugar a un estado de

hipercoagulabilidad (Poort et al., 1996).

Despus de la escisin adecuada de la protrombina por el factor Xa, la

parte Gla N-terminal se retira, y las dos cadenas resultantes de molculas de

trombina se separan de la superficie de los fosfolpidos. La interaccin de los

cuatro componentes del complejo protrombinasa (factor Xa, factor V,

fosfolpidos, y calcio), establece una tasa incrementada significativamente de la

activacin de protrombina de ms de 300.000 veces ms que lo que slo se

logra con la enzima (factor Xa) y sustrato (protrombina). As, el factor V que

participa en este "complejo protrombinasa" en la membrana de las plaquetas se

presenta como el resultado de su secrecin de las plaquetas o la fusin con la

membrana plasmtica, y sirve como un receptor para el factor Xa unindose a

la plaqueta activada (Miletich et al., 1978). Debido a esta participacin de las

plaquetas, las manifestaciones clnicas de deficiencia de factor V pueden

parecerse a los trastornos cualitativos de las plaquetas. Las vas alternativas

para la activacin de la protrombina por el factor Xa independientes del factor V

se han descrito en las clulas malignas, clulas endoteliales hipxicas y los

macrfagos (Gordon y Cross, 1981). Las protenas de la coagulacin de la

sangre pueden estar agrupadas de acuerdo a las propiedades que comparten,

a sus actividades, o a su localizacin. Por ejemplo, las enzimas fosfolipdicas

requieren una carboxilacin (dependiente de la vitamina K) de residuos del

cido glutmico en sus dominios N-terminal, y procofactores sin actividad

enzimtica que facilitan la colocacin y la interaccin de los factores de la

coagulacin en las superficies biolgicas. Otro grupo de factores incluye a

aquellos que sirven de sustrato para la trombina: por ejemplo, cofactores V y

VIII (activada, desactivada), protena C (activada), la protrombina (escindida de

pretrombina), protena S (inactivada), el factor XIII (para formar factor

estabilizador de la fibrina activo), y el fibringeno (liberacin del fibrinopptido).

Adems, la deficiencia del factor VIII o IX produce la misma alteracin

clnica (formacin de fibrina deficiente y un cogulo inestable) en virtud de su



cooperacin en el complejo "tenasa" (hemofilias A y B). Tambin, el factor V, el

fibringeno y las protenas de adhesin de la fibronectina, FvW y

trombospondina estn todas almacenadas en los grnulos de las plaquetas.

El mapeo del genoma humano completo ha descubierto nuevas

relaciones entre los viejos emparejamientos de protenas de la coagulacin.

As por ejemplo hay mutaciones en el gen LMANI (Nichols et al., 1998) que

conducen a defectos en el procesamiento del factor V y VIII en el sistema ER-

Golgi subcelular, explicando la deficiencia combinada de estos cofactores de la

coagulacin. Igualmente, la deficiencia de la vitamina K epxido reductasa (Li

et al., 2004) conduce a la resistencia a la warfarina de los factores II, VII, IX y

X. Otro importante gen hemosttico recientemente descubierto (Levy et al.,

2001) es ADAMTS, que controla la ruptura proteoltica de multmeros FvW; la

deficiencia de ADAMTS est asociada con prpura trombocitopnica

trombtica (TTP). Inhibidores proteolticos del plasma sirven para limitar y

controlar el grado y la velocidad de coagulacin de la sangre y las reacciones

fibrinolticas.

Figura 2.- Cascada de la coagulacin sangunea. Vas extrnseca, intrnseca y

comn.

VA INTRNSECA VA EXTRNSECA

F-VIII VIIIa

Xa

XII XIIa

XI XIa

XIaF-IX

VIII

X X

Fibrina insoluble

(COGULO)

Fibrina solubleFibringeno

Protrombina Trombina

V Va

XIII

XIIIa

VIIa+TF

Colgeno, plaquetas

Ca2+PL

Ca2+

PL

Ca2+

Ca2+



La formacin de fibrina

La trombina acta sobre mltiples sustratos, incluyendo el fibringeno,

los factores XIII, V y VIII, la membrana plaquetaria GP V, la protena S y la

protena C (Figura 3). De este modo, la trombina ocupa un papel central en el

proceso de formacin de tapn hemosttico, que influyen en su forma, la tasa

de formacin, y su limitacin. Su efecto potenciador sobre los factores VIII y V

produce un aumento de la tenasa y los complejos protrombinasa, lo que

resulta en un estallido de actividad de la trombina y la formacin de la lnea de

fibrina. La causa gentica ms comn de trombosis se produce cuando la

trombina hidroliza el factor V muy lentamente debido a una mutacin puntual en

un sitio de corte (factor de trombosis VLeiden) (Bertina et al., 1994).

La trombina tambin ayuda a reclutar plaquetas para el tapn

hemosttico, dependiendo de las influencias relativas de los sistemas de

coagulacin intrnsecos o extrnsecos que estn operativos. Cuando se inicia la

coagulacin principalmente en la superficie plaquetaria alterada (va intrnseca),

la formacin de trombina es ms lenta que cuando la va de coagulacin

extrnseca se inicia por la exposicin al factor tisular, una protena de

membrana que se encuentran en los macrfagos, clulas endoteliales

activadas, y las clulas tumorales. En este ltimo caso, la trombina puede tener

una mayor influencia en la agregacin plaquetaria.

La formacin de los filamentos de fibrina representa la segunda fase en

la hemostasia (la primera empieza con el primer agregado de plaquetas). El

precursor de la fibrina es el fibringeno, una gran glicoprotena dimrica

(340.000 Da) presente en alta concentracin en plasma y en los grnulos de

las plaquetas, y que interacta con otras protenas, como el factor XIII, alfa2-

plasmina, fibronectina, inhibidor del plasmingeno y del activador del

plasmingeno (Doolittle et al., 1978). La ubicacin y la concentracin de la

superficie de estas protenas modificadas influyen en el proceso ordenado de la

formacin de la fibrina, el entrecruzamiento y la lisis de la fibrina. La trombina

se une al dominio central del fibringeno y libera fibrinopptidos A y B, dando



lugar a monmeros de fibrina y a la formacin de polmeros (Blomback y

Blomback, 1972). El alargamiento progresivo de la cadena del polmero se

produce por una superposicin, la aproximacin de lado a lado de las

molculas del monmero de fibrina, y las dos cadenas de protofibrillas que

interactan lateralmente para formar cadenas largas, delgadas o cortas y

bandas anchas de la fibrina (Ferry, 1952; Hermans y McDonagh, 1982).

Aunque el grado de agrupamiento de los filamentos probablemente

contribuye a la resistencia de la traccin del cogulo, su resistencia a la

degradacin de la plasmina est principalmente influenciada por el

entrecruzamiento inducido por el factor XIIIa (Robbins, 1944). Adems, el factor

XIIIa, vinculando al inhibidor plasmina-2 de la fibrina, puede proteger al

cogulo contra la fibrinolisis. El factor XIII existe en el plasma como una cuarta

cadena precursora de molculas de 340.000 daltons, y despus de la

activacin de la trombina, la enzima (con calcio) induce el entrecruzamiento de

los polmeros de fibrina (Schwartz et al., 1973).

Los enlaces covalentes isopeptdicos se forman entre los grupos de

lisina y los receptores de glutamina, con dos (gamma) entrecruzamientos

rpidamente para formar dmeros -; cadenas alfa que son entrecruzadas ms

lentamente, cada uno con dos cadenas de cualquier otro, para formar una red

de polmeros (Mattock y Hill, 1970, Folk y Finlayson, 1977). En las formas

maduras, las fibras de fibrina contienen aproximadamente 100 protofibrillas,

con un patrn de ramificacin variable que une a las fibrillas entre s.



Figura 3. Funciones de la trombina.

La malla de fibrina une a las plaquetas entre s y contribuye a su fijacin

a la pared del vaso, todo ello mediado por su unin a los receptores de las

glicoprotenas de plaquetas y por interacciones con otras protenas de

adhesin como la trombospondina, la fibronectina y el fibringeno plaquetario

(liberado de los grnulos de las plaquetas) (Kaplan et al., 1979). Despus de la

adhesin a los sitios de unin de las plaquetas, estas protenas pueden servir

como puentes moleculares entre las protenas del plasma y el interior de las

plaquetas, entre las plaquetas y la pared del vaso, y entre las fibras de fibrina

del plasma y la matriz subendotelial.

Por ejemplo, la fibronectina se entrecruza a la fibrina por el factor XIIIa, y

se separa de su sitio de unin para usar el colgeno como puente de fibrina y

unirse a la pared del vaso (Mosher, 1976; Ruoslahti et al., 1979). El FvW

tambin puede servir como un puente entre membrana plaquetaria GP Ib y un

componente de la matriz subendotelial (Wagner et al. 1984). Adems, la



membrana plaquetaria GP IIb / IIIa podra unir el fibringeno plasmtico a la

actina intracelular, lo que mediara la retraccin del cogulo y la constriccin de

la pared del vaso (Nachmias et al., 1977).

Existe una gran variedad de enfermedades hemorrgicas o trombticas

que resultan de las alteraciones en la estructura del fibringeno, o de la

concentracin o la interaccin con la trombina o del factor XIII. Por ejemplo,

una de estas patologas puede manifestarse como una protena no

polimerizada, por liberacin lenta o ausente de un fibrinopptido, o como una

forma inadecuada de fibrina entrecruzada (McDonagh y Carrell, 1993). Esta

ltima situacin puede ser producida por la ausencia o defectos en el factor

XIII, que podran contribuir tanto a una condicin hemorrgica como a una

cicatrizacin de heridas inadecuada. Los trastornos adquiridos del fibringeno

ms comnmente encontrados son los del consumo excesivo, la coagulacin

intravascular diseminada (CID), los sndromes, que reflejan una coagulacin

excesiva o inadecuada o la degradacin proteoltica del fibringeno del plasma

y puede resultar en una variedad de manifestaciones hemorrgicas y

trombticas, dependiendo en gran medida en el proceso patolgico subyacente

(Marder et al., 1993).

Existen varios mecanismos para el control y la localizacin de la

hemostasia, incluyendo los efectos del flujo vascular y la hemodilucin, la

retroalimentacin proteoltica por la trombina, la inhibicin por las protenas del

plasma y la activacin de un inhibidor de la enzima protena C (localizado en

las clulas endoteliales), y la fibrinolisis. En primer lugar, el tapn hemosttico

se expone a la perturbacin del flujo sanguneo, y como consecuencia,

pequeos grupos de plaquetas que se encuentran inadecuadamente unidos al

agregado plaquetario o la pared del vaso se pueden soltar y quedar libres en la

sangre. En segundo lugar, la trombina que est presente en el tapn

hemosttico y que ha contribuido a su formacin al potenciar la activacin de

los factores V y VIII, tambin podra inactivar estos mismos cofactores, en

presencia de trombomodulina, una protena de membrana de las clulas

endoteliales. Este complejo efecto de la trombina es un sencillo ejemplo de

autocontrol que limita el crecimiento del tapn de plaquetas y fibrina. En tercer



lugar, las protenas coagulantes solubles que estn activadas, como el factor

Xa o la trombina se pueden propagar y distanciar del cogulo, y con ello unirse

a protenas inhibidoras que destruyen o al menos disminuyen notablemente su

potencial de coagulacin. Entre los principales inhibidores de este tipo est la

antitrombina III (ATIII), que forma un complejos no solamente con la trombina

sino tambin con otras proteasas sricas de protenas coagulantes, como la

enzima fibrinoltica plasmina.

Sin embargo, a pesar de que la trombina puede ser fcilmente inactivada

por la ATIII en solucin, el sitio cataltico de la trombina es inaccesible para el

inhibidor mientras que la enzima est unida a la fibrina, y puede conservar la

capacidad de escindir fibrinopptidos incluso en presencia de heparina. En

cuarto lugar, la trombina, que al difundirse en la superficie de las clulas

endoteliales puede unirse a un receptor especfico, trombomodulina, lo que

pone en marcha otro sistema de retencin sobre la coagulacin local. Como se

seal anteriormente, la complejo trombina-trombomodulina sirve como

receptor de protena C que depende de la vitamina K, que se activa y se libera

de la superficie de la clula endotelial. La protena C activada reacciona con los

factores V y VIII para destruir sus propiedades coagulantes, lo que limita el

efecto de la trombina. En los pacientes con deficiencias de protena C, protena

S (un cofactor de la protena C) y ATIII se ha visto que el proceso hemosttico

no est realmente limitado y tienen gran tendencia a enfermedades

tromboemblica.

La Fibrinolisis

El ltimo mecanismo para limitar la formacin de cogulos es la

fibrinolisis, que tambin constituye un mecanismo de reparacin, junto con el

nuevo crecimiento de clulas endoteliales y recanalizacin del vaso.

La fibrinlisis se asemeja al mecanismo de cascada de activacin del factor de

coagulacin, ya que implica conversiones del zimgeno a enzima, la

potenciacin de la retroalimentacin, y un equilibrio mediado por inhibidores. El

precursor inactivo de la protena es el plasmingeno, que est presente en el

plasma al doble de la concentracin molar del inhibidor. Durante los primeros



perodos de formacin del tapn hemosttico, las plaquetas y las clulas

endoteliales liberan activadores e inhibidores del plasmingeno que facilitan la

formacin de fibrina (Plow y Collen, 1981). Sin embargo, en respuesta a una

sincronizada y organizada secuencia de estmulos, las clulas endoteliales

tambin liberan el activador tisular del plasmingeno (Levin et al., 1984).

Ambos activadores tisulares del plasmingeno y la prourocinasa tienen la

capacidad de convertir el plasmingeno (especialmente una molcula del

plasmingeno que est unida a la fibrina) a la forma activa de la proteasa

srica, la plasmina (Lijnen y Collen, 1982).

Al igual que con el mecanismo de retroalimentacin de la trombina, que

conduce a la formacin del factor Xa, la plasmina tambin ejerce una

retroalimentacin positiva, lo que la hace ms susceptible a unirse a la

superficie y posterior activacin de los activadores del plasmingeno. Por otro

lado, se puede considerar ms crtica la reactividad elevada del plasmingeno

despus de que se haya unido a la fibrina. La lipoprotena A, con los mltiples

anillos de la histidina tambin modula las interacciones entre fibrina-

plasmingeno por medio de la inhibicin del plasmingeno unido a la fibrina

(Lijnen et al., 1980; Mao y Tucci, 1990).

Aunque slo una pequea proporcin del plasmingeno del plasma se

une a la fibrina durante la formacin de los cogulos, esto es suficiente para

inducir la fibrinlisis fisiolgica (Alkjaersig et al., 1959). El tiempo y el grado de

disolucin del cogulo se ven afectados por la proporcin y la posicin del

plasmingeno profibrinoltico, as como por las molculas del activador del

plasmingeno y las molculas inhibidoras antifibrinolticas de la plasmina-2.

Los signos clnicos relacionados con los trastornos moleculares incluyen un

trastorno hemorrgico debido a la deficiencia o estado defectuoso del inhibidor

de la plasmina-2 y el PAI-1 (Aoki et al., 1978). Varios estudios han dilucidado

una importante conexin entre la coagulacin y vas fibrinolticas en virtud de

la mediacin entre la trombina y la trombomodulina de protenas C y la

activacin de TAFI (Boffa y Koschinsky, 2007). Mientras que la activacin de la

protena C lleva a la inactivacin de los factores Va y VIIIa y a la reduccin de

la formacin de cogulos futuros, la activacin de TAFI promueve la



estabilizacin de la fibrina y por lo tanto los cogulos de fibrina ya formados. La

funcin de TAFI consiste en unirse a los residuos de lisina C-terminal de la

fibrina, de tal modo que previene la unin del plasmingeno, la plasmina, y los

activadores tisulares del plasmingeno (tPA) a la fibrina; y en segundo lugar, la

inhibicin de la fibrinlisis.

En condiciones clnicas de reduccin de la coagulacin, como en la

hemofilia clsica, no slo son deficientes en la formacin de trombina y fibrina,

pero, en virtud de la baja formacin de TAFI (Boffa y Koschinsky, 2007),

permiten al proceso fibrinoltico avanzar sin obstculos. La combinacin de

menos fibrina y ms lisis contribuye a la hemorragia observada en pacientes

con deficiencia de factor VIII. Del mismo modo, los pacientes con deficiencia de

coagulacin inducida por contacto tambin parece que tienen disminuida la

activacin de TAFI, tal vez por una inadecuada coagulacin despus de la

formacin inicial de la fibrina. Por otro lado, pacientes con deficiencia de la

protena C manifiestan una tendencia trombtica en virtud de un fracaso de la

inhibicin por retroalimentacin de los factores Va y VIIIa por la trombina. La

predileccin a la trombosis puede tambin tener una contribucin excesiva a la

formacin de TAFI debido a la continua produccin de trombina. En este caso,

no slo se forman trombina y fibrina, sino que tambin la fibrina formada es

mucho ms resistente a la lisis de plasmina por TAFI (Boffa y Koschinsky,

2007).

Una vez que la plasmina es producida localmente alrededor del tapn

hemosttico, la degradacin de fibrina puede comenzar. El coagulo se va a

reducir gradualmente mediante un complejo equilibrio entre las fuerzas de la

coagulacin y de la agregacin plaquetaria, la inhibicin de la coagulacin, las

reacciones profibrinolticas y antifibrinolticos y los mecanismos celulares para

la coagulacin y la lisis (en los leucocitos como as como en las plaquetas y

clulas endoteliales). La proteasa neutra srica (elastasa) liberada de los

grnulos primarios de los neutrfilos tambin contribuye a la fibrinlisis local

(Plow, 1982). La superficie del cogulo puede ser eliminada primero, y esta es

seguida por capas que han sido progresivamente adheridas hasta que el

proceso est completado (Francis et al., 1980). Durante la disolucin del tapn



hemosttico o el trombo, los productos de degradacin de la fibrina

solubilizada, son liberados a la circulacin. Algunos de estos productos

representan una red nica de derivados como el dmero-D que se pueden

distinguir de los productos de degradacin del fibringeno (Kopec et al., 1973).

Los productos de degradacin circulantes son marcadores de la trombina o el

factor XIIIa siendo usados en el diagnstico de coagulopatas. La superficie del

cogulo de fibrina y los derivados de la fibrina circulante pueden poseer una

cantidad pequea pero significativa de la trombina activa que puede servir para

propagar el mecanismo de coagulacin en la circulacin (Francis et al., 1983).

Las molculas de plasmina activa tambin puede ser liberadas a la circulacin

durante la fibrinlisis, y as como la trombina libre es neutralizada por la ATIII,

la plasmina es extremadamente susceptible en solucin y puede inhibir la

neutralizacin por el inhibidor (Collen, 1980). Esta ltima reaccin sirve para

limitar la fibrinogenolisis a la regin del cogulo, as como la ATIII sirve para

prevenir la coagulacin diseminada por la propagacin de un proceso

hemosttico regional.

Cuando la formacin del tapn hemosttico es defectuosa (por ejemplo,

en la hemofilia), la fibrinolisis fisiolgica puede agravar la hemorragia; por el

contrario, en estos casos, el uso de cido aminocaproico (un agente

antifibrinolitico que inhibe la plasmina) ayuda en la hemostasia. Este

mecanismo tambin se puede aplicar en el sangrado despus de una infusin

de dextrano, deficiencia de la antiplasmina-2, y la deficiencia de factor XIII. En

este ltimo caso, la falta de enlaces cruzados conduce a una mayor

susceptibilidad a la plasmina y al fallo de la exposicin de la antiplasmina con al

cogulo de fibrina, lo que tambin puede dar lugar a un incremento de la

fibrinolisis y la hemorragia.

Este complejo proceso donde estn implicadas tanto las clulas

endoteliales y las plaquetas, como los factores de coagulacin, las protenas de

adhesin, los mecanismos inhibidores de la coagulacin, la fibrinolisis y la

agregacin plaquetaria, sirve para mantener el equilibrio entre la hemostasia y

su recuperacin. Este sistema, altamente desarrollado, permite una respuesta

rpida y eficaz a la hemorragia pero evita que se desarrolle un proceso



trombognico desde el lugar de la lesin, y que el proceso persista ms all de

lo fisiolgicamente necesario. Una alteracin producida a cualquier nivel del

complejo proceso puede producir un desequilibrio, que conlleve a un trastorno

resultante en signos clnicos de hemorragia o trombosis. Una caracterstica que

complica an ms este delicado equilibrio es la intervencin teraputica, que

debe ser cuidadosamente regulada para corregir un defecto hemosttico sin

alterar el equilibrio, ya que ello puede llevar al desarrollo de una trombosis.

A continuacin y una vez revisados los conceptos bsicos de la fisiologa

de la hemostasia, vamos a pasar a detallar las pruebas y tcnicas para la

evaluacin de la coagulacin en pacientes clnicos, con especial atencin en

las pruebas disponibles en veterinaria.

3.2.- EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA

Para el correcto enfoque diagnstico de los trastornos de la coagulacin,

es fundamental la realizacin de una buena anamnesis y exploracin fsica

minuciosa del paciente. Los datos clnicos, signos y sntomas, antecedentes

hemorrgicos, o historia de coagulopatas, pueden resultar de gran ayuda para

un primer enfoque diagnstico. Adems tambin disponemos de una completa

batera de analticas y pruebas complementarias, que permiten conocer el

alcance y la gravedad de la enfermedad.

3.2.1 Evaluacin de la hemostasia primaria

Para el estudio y caracterizacin de los trastornos de la hemostasia

primaria, vasos y plaquetas, contamos con las pruebas de contaje plaquetario y

de la funcin plaquetaria. Seguidamente pasamos a describir el procedimiento

para desarrollar dichas pruebas:



Contaje plaquetario: El nmero de plaquetas es calculado por L (x

109/L) de sangre, utilizando la siguiente frmula:

El contaje se realiza en sangre entera, la cual es diluida en una solucin

de oxalato amnico al 1% (Rutherdford, 1995). Con esta dilucin se lisan todos

los eritrocitos manteniendo intactos los leucocitos, plaquetas, y reticulocitos. La

dilucin estndar necesaria para el contaje plaquetario es de 1:100, y el contaje

se realiza con la cmara de Neubauer, utilizando solamente el cuadrado central

(1 mm2) y el objetivo de 40 aumentos. Un segundo mtodo para el contaje

manual es el mtodo de Rees-Ecker. Para este mtodo, la sangre entera es

diluida a una concentracin de 1:100 con la solucin de Rees-Ecker, la cual

contiene azul de cresilo brillante. Este colorante tie las plaquetas de un color

azul refringente facilitando su contaje (Burns, 2004a).

Tiempo de sangrado de mucosas: Es una prueba realizada in vivo,

donde se mide el tiempo necesario para el cese de una hemorragia causada

por un pequeo corte en la piel o mucosas. Esta prueba evala

especficamente la funcin plaquetaria, vindose alterada por varios factores

como el nmero de plaquetas, funcionalidad de las plaquetas, y la integridad

vascular. Otros factores a tener en cuenta, cuando se realiza este test, son la

profundidad, localizacin y direccin de la incisin, as como el grosor de la

piel, ya que todos ellos influenciarn en mayor o menor medida los resultados

(Mielke, 1984).

Existen distintos mtodos para la realizacin de este test. El ms antiguo

descrito, el mtodo de Duke, consista en la realizacin de un corte en el lbulo

de la oreja con una lanceta. En 1941, este mtodo fue mejorado por Ivy, quin

cre una presin constante en el antebrazo mediante un manguito de presin

(40 mmHg) y realiz la incisin en el antebrazo. A da de hoy, este es el

mtodo todava utilizado, aunque con la utilizacin de un boceto estndar para

Total de plaquetas contadas x factor de dilucin x [1/factor volumen (rea x profundidad)] =

clulas/mm3



realizar la incisin siempre del mismo tamao y profundidad. El intervalo

general de referencia para esta prueba son entre 1 y 9 minutos (Burns, 2004b).

Los pacientes, a los que se les va a realizar esta prueba, no deben recibir

ningn tipo de terapia anticoagulante. Adems, la realizacin de un contaje

plaquetario est altamente recomendada debido a su influencia en los

resultados.

Agregacin plaquetaria: Los estudios de agregacin plaquetaria estn

destinados a la evaluacin de la funcionalidad plaquetaria. El procedimiento

para el desarrollo de esta prueba se realiza mediante la adiccin de un

reagente (agonista plaquetario) a una suspensin de plasma rico en plaquetas,

lo cual resultar en un cambio en la morfologa de las plaquetas (Jensen,

1999). Estos cambios propician la agregacin plaquetaria, lo que es captado

por el agregmetro y expresado en forma de grfica o curva. Los agregantes

ms comnmente utilizados son ADP, epinefrina, colgeno, ristocetina y cido

araquidnico. Dependiendo del tipo de reagente utilizado, la agregacin puede

presentar una o dos curvas. La primera curva, est establecida por la respuesta

directa de las plaquetas al agente agregante, representando la forma de las

plaquetas y la formacin de pequeos agregados. La segunda curva,

representa la agregacin completa, fenmeno que ocurre como resultado de la

suelta de ADP endgeno por parte de los cuerpos densos de la plaqueta. En

los casos donde se observa una curva primaria y otra secundaria, la curva se

conoce como curva bifsica, mientras que cuando solo se producen una curva,

se conoce como curva monofsica (Burns, 2004b).

Los cambios observados en las curvas de agregacin plaquetaria deben

ser interpretados para la identificacin cualitativa de las anomalas

plaquetarias. Por lo general, cada reagente utilizado suele mostrar un patrn

tpico de agregacin plaquetaria. Aunque los resultados estn tambin

influenciados por el pH, el tiempo de espera hasta que la muestra es procesada

y el contaje plaquetario (Santoro and Evy, 2000).



Analizador de la funcin plaquetaria (PFA): Este tipo de analizadores

estn tomando gran popularidad y son usados para evaluar la adhesin y

agregacin plaquetaria. El aparato realiza una aspiracin de sangre citratada

bajo una alta fuerza de rozamiento a travs de un tubo capilar, y un

compartimento que contiene una membrana. Esta membrana contiene una

pequea apertura en el centro revestida con ADP y colgeno o con colgeno y

epinefrina. Al pasar la sangre a travs de la membrana y su apertura, las

plaquetas se activan y empiezan a adherirse y agregarse, resultando en un

taponamiento de la apertura en aproximadamente de 1 a 3 minutos. El

instrumento mide la reduccin en flujo a travs de la apertura hasta que el flujo

se para por completo, y registra el volumen de sangre. El tiempo de cerrado

puede verse afectado por varios factores, como son el contaje plaquetario,

hematocrito, medicaciones, FvW, trastornos intrnsecos de las plaquetas, y

manejo inapropiado de la muestra sangunea. Por ello, estos instrumentos no

son tiles para la identificacin especfica de un aspecto particular de la funcin

plaquetaria, y no se pueden usar para distinguir entre una deficiencia del FvW y

un trastorno intrnseco de la plaqueta (Segura et al., 2005).

Pruebas adicionales para evaluar la funcin plaquetaria: Los estudios de

la secrecin plaquetaria estn disponibles en algunos laboratorios de

referencia. En ellos se evala la secrecin del contenido de los grnulos

plaquetarios mediante seguimiento de la serotonina-C o ADP mediante un

procedimiento de quimioluminiscencia (Santoro and Evy, 2000).

- La citometra de flujo tambin puede ser empleada para el diagnstico

de anomalas plaquetarias, especialmente el sndrome de Bernard-Soulier y la

trombastenia de Glanzmann. Para este propsito, se han desarrollado

anticuerpos monoclonales que son capaces de reconocer las diferentes formas

del complejo GPIIb/IIIa y IIb/IIIa, respectivamente (Santoro and Evy, 2000).

3.2.2 Evaluacin de la hemostasia secundaria

Las pruebas laboratoriales incluidas en este grupo estn destinadas a

evaluar los factores de la coagulacin, pudiendo tambin detectar inhibidores.

Para una evaluacin bsica de la hemostasia secundaria, actualmente se



realizan 4 pruebas: el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina

parcial activado (TTPa), el tiempo de trombina (TT) y la concentracin de

fibringeno.

Tiempo de Protrombina (TP): Es una prueba de gran importancia en el

diagnstico de deficiencias (tanto hereditarias como adquiridas) de los factores

de la va extrnseca de la coagulacin. Para esta prueba, se realiza una

medicin del tiempo necesitado por la muestra para coagular, una vez que la

muestra ha sido activada. Para la activacin, se aade una preparacin de

factor tisular (un reagente trombina-plastina-calcio) a la muestra sangunea, lo

cual inducir la formacin de complejos factor tisular-factor VII. La formacin

del cogulo puede ser detectada por mtodos pticos o electromecnicos,

mediante el uso de aparatos manuales, semiautomticos o automticos. El

intervalo de referencia para el tiempo de protrombina es de 10-13 segundos.

Los TP pueden verse prolongados debido a la deficiencia de los factores de la

coagulacin VII, X, V, protrombina, o fibringeno, y por la presencia de algn

inhibidor (Tabla 1) (Burns, 2004b).

La sensibilidad del TP en la deteccin de deficiencias vara entre las

tromboplastinas comercialmente disponibles, debido mayoritariamente a los

diferentes tejidos animales utilizados y a los mtodos de preparacin de los

reagentes. Adems, la diferente metodologa e instrumentacin utilizada por

cada laboratorio aumenta la variabilidad de dicha prueba (Burns, 2004b).

Tiempo de Tromboplastina Parcial activada (TTPa): Es una prueba de

gran importancia en el diagnstico de deficiencias (tanto hereditarias como

adquiridas) de los factores de la va intrnseca de la coagulacin, as como en

la monitorizacin de pacientes con terapias anticoagulantes y en la deteccin

de inhibidores de la coagulacin sangunea. Los reagentes utilizados en esta

prueba son tromboplastina y calcio. El reagente de la tromboplastina parcial

activada est compuesto de fosfolpidos, en cuya superficie se producen las

reacciones enzimticas de la cascada de la coagulacin y un activador como el

kaolin, celite, o cido elgico que aporta la superficie cargada negativamente

para la activacin del factor VII. Una vez que la muestra ha estado en contacto



con el primer reagente, el tiempo suficiente para la activacin de los factores,

aadimos el calcio y medimos el tiempo de coagulacin. Al igual que para el

tiempo de protrombina, la formacin del cogulo puede ser detectada por

mtodos pticos o electromecnicos, mediante el uso de aparatos manuales,

semiautomticos o automticos. El intervalo de referencia general para el

tiempo de tromboplastina parcial activada es de 30-40 segundos; una

reduccin del 25-40% es necesaria para que los TTPa se vean alterados. Los

TTPa pueden verse prolongados en diferentes enfermedades o condiciones

patolgicas, como las presentadas en el Tabla 2.

Tabla 2. Patologas o condiciones asociadas a tiempos de coagulacin

prolongados.

Patologas o condiciones asociadas a

tiempos de coagulacin prolongados

Enfermedad de von Villebrand

Sndrome de Bernard-Soulier

Trombastenia de Glanzman

Afibrinogenemia

Hipofibrinogenemia severa

Sndrome de Ehlers-Danlos

Uremia

Tiempo de Trombina (TT): Esta prueba de la coagulacin mide la conversin

del fibringeno en fibrina, despus de la adiccin de trombina a una muestra de

plasma sin diluir. El reagente de trombina acta rompiendo el fibringeno en

polmeros de fibrina. Al igual que en el TP y TTPa, la formacin del cogulo

puede ser detectada por mtodos pticos o electromecnicos, mediante el uso

de aparatos manuales, semiautomticos o automticos. El intervalo de

referencia general para el tiempo de trombina es de 10-16 segundos. En el

caso de que obtengamos un TT prolongado debido a la contaminacin de la



muestra con heparina, la adiccin de sulfato de protamina, reestablecer un

valor normal para el TT (Parsipanny, 1991).

Concentracin de Fibringeno (FIB): Se han descrito varios mtodos para la

cuantificacin de la concentracin de fibringeno, incluyendo los mtodos de

precipitacin o desnaturalizacin, mtodos turbidimtricos, ensayos

inmunolgicos, medicin ultravioleta de la fibrina en el cogulo, y el ensayo

basado en el cogulo de Clauss, siendo este ltimo el mtodo de referencia.

Segn el mtodo de Clauss, la concentracin de fibringeno es directamente

proporcional al tiempo de trombina del plasma diluido, y para su interpretacin

se prepara una curva de referencia con concentraciones de fibringeno

conocidas enfrentadas a los tiempos de trombina.

Los resultados de la concentracin de fibringeno de cada paciente son

sacados de la curva de referencia mediante el uso de los respectivos tiempos

de coagulacin. En general, el intervalo de referencia para la concentracin de

fibringeno es de 150-350 mg/dL. Un factor a tener en cuenta es que esta

prueba mide la formacin de un cogulo detectable, por lo que los inhibidores

de la polimerizacin de fibrina (PDF) prolongarn los tiempos de coagulacin,

causando una estimacin baja de la concentracin de fibringeno

artificialmente (Villanova, 1994).

3.2.3 Evaluacin del sistema fibrinoltico.

Las anomalas o alteraciones en el sistema fibrinoltico no son detectadas

con las pruebas rutinatinarias de la coagulacin como son el tiempo de

protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada. Por ello, ante

la sospecha de trastornos en este sistema se deben realizar pruebas

especficas como las que pasamos a detallar.

Productos de la degradacin del fibringeno (PDF): El incremento de los

productos de la degradacin del fibringeno refleja un aumento en la actividad

fibrinoltica del paciente. Algunas de las patologas en las que frecuentemente

se observa una elevacin de los PDF son las enfermedades hepticas y del

rin, complicaciones postquirrgicas, algunos tumores, infarto cardiaco y otras



enfermedades vasculares, embolismo pulmonar, trombosis, y coagulacin

intravascular diseminada (CID) (Burns, 2004b).

La deteccin de los productos de la degradacin del fibringeno se realiza

por medio de una reaccin de tipo antgeno-anticuerpo. Para realizar esta

prueba es necesario tomar la muestra sangunea del paciente en un tubo que

contenga trombina, para de esta forma quitar todo el fibringeno; y un inhibidor

de la fibrinlisis, para evitar in vitro fibrinogenolisis. La muestra del paciente se

mezcla con partculas de latex revestidas con anticuerpos FDP monoclonales

humanos en un porta de vidrio durante un tiempo especfico. Al final de este

periodo, se observa el resultado de la mezcla al microscopio para ver si ha

habido aglutinacin (Burns, 2004b).

Dmeros-D: Los dmeros-D son un marcador especfico de la degradacin de la

plasmina, y representan un producto de la degradacin de la fibrina generado a

partir del factor XIIIa y su entrecruzamiento con la fibrina. Tienen especial

relevancia en como marcador de coagulacin intravascular diseminada (CID)

con fibrinlisis secundaria. Otros procesos patolgicos en los que se pueden

ver elevados los dmeros-D son el tromboembolismo arterial y venoso, ciruga

reciente y/o trauma, cirrosis heptica, y fallo renal.

La medicin de los dmeros-D puede realizarse en plasma (con citrato,

EDTA, o heparinizado) o tambin con suero. Una vez se ha obtenido una

muestra del paciente, esta se mezcla con partculas de latex revestidas con

anticuerpos monoclonales (dirigidos contra los dmeros-D) en un porta durante

un tiempo determinado. Al finalizar este periodo, la muestra se observa

macroscpicamente para la deteccin de aglutinacin. Para una cuantificacin

de la cantidad de dmeros-D en la muestra sangunea se realizan diluciones y

se repite el proceso (Burns, 2004b) (Armengou et al., 2008).



3.2.4 Evaluacin de la hemostasia global (Tcnicas viscoelasticas)

Clsicamente, en medicina humana, el sistema hemosttico y las

coagulopatas han sido monitorizadas mediante el uso de las pruebas rutinarias

de la coagulacin, como son el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de

tromboplastina parcial activada (TTPa). Sin embargo desafortunadamente,

estas pruebas rutinarias nunca han sido validadas para la prediccin de

hemorragia en pacientes clnicos (Proctor and Rapaport, 1961; Shapiro et al.,

1942); aunque existe una alta mortalidad entre los pacientes con tiempos

prolongados de protrombina y tromboplastina parcial activada, la causa de

muerte en estos pacientes no est correlacionada con un sangrado excesivo

(Aoki et al., 2000; MacLeod et al., 2003). Esta falta de correlacin entre las

pruebas rutinarias para la evaluacin de la coagulacin y la clnica, podra

explicarse en base a que dichas pruebas simplemente reflejan una porcin

aislada del sistema hemosttico (Levi and Schultz, 2010). Con el objetivo de

suplir el dficit de un mtodo capaz de evaluar el complejo sistema de la

coagulacin de forma global, surgieron las tcnicas viscoelsticas:

tromboelastografa (TEG) (Hartert, 1951; Samama, 2001), tromboelastometra

(ROTEM) (Innerhofer et al., 2004; Ebinger et al., 2010), y un analizador

viscoelstico de la coagulacin y de la funcin plaquetaria (Sonoclot) (Schtt et

al., 2010; Dallap Schaer et al., 2009).

Las tcnicas viscoelsticas para la

hematologia - hemostasia en equinos

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