Dra. Paulina López TeránMg. Gerencia en Salud

Especialista: Emergencias y DesastresAmbato-Ecuador

Nov 2009

LA ENTREVISTA MEDICA ES UNA HABILIDAD CLINICA ESCENCIAL Y BASICA

“ Tomar la historia e interpretarla, ciertamenteconstituye el mayor arte” Bauer

“ Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico” Korner

La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social, no solo la ausencia de enfermedad o invalidez

Basada en la relación Médico-Paciente (La lex Artis)

Libre albedrioSu importancia va desde el punto de vista

asistencial, investigativo, ético y médico legal.

SIAM

Podemos definir a la Historia Clinica Digital como una Base de Datos Relacional, que utiliza métodos computacionales para almacenamiento y utilización de la Historia Clínica.

Procesador de textos (Word)Gestor de Archivos (Excel)Gestor de Base de Datos (Access)

FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

OBTENER INFORMACION

NARRRACION DE LA EXPERIENCIA clínica DEL MEDICO EN SU RELACION- TECNICA CON UN ENFERMO DETERMINADO

SURGE EN LOS ESCRITOS MEDICOS DE HIPOCRATES

ANAMNESIS = RECORDAR

“ La persona del médico es el primero de los medicamentos que éste maneja “ ( Balint)

DESARROLLAR UNA RELACION MEDICO PACIENTE TERAPEUTICA

FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

EDUCAR AL PACIENTE

El tratamiento es siempre un acto de cooperaciónentre el médico y el enfermo

CARACTERISTICAS DE LA ENTREVISTA

OBJETIVIDAD

PRECISION

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

REPRODUCIBILIDAD

CUALIDADES TERAPEUTICAS

RESPETO

AUTENTICIDAD

EMPATIA

LOS SIETE ATRIBUTOS DE UN SINTOMA

1. LOCALIZACION (IRRADIACION)

2. CUALIDAD

3. SEVERIDAD

4. TEMPORALIDAD

5. CIRCUNSTANCIAS

6. FACTORES AGRAVANTES O ATENUANTES

7. MANIFESTACIONES ASOCIADAS Guarderas C. Anamnesis y Examen Físico General”. Examen médico texto de enseñanza Ed UCE. 1995

ETAPAS DE LA ENTREVISTA

1. INTRODUCCION

2. DESARROLLO

3. CIERRE

Paciente femenino de 38 años de edad, unión libre, testigo de Jehová, comerciante, instrucción secundaria incompleta, teléfono 2 234 234, dirección Amazonas y Clavijo N 234 (frente a casa verde de 3 pisos)

APPClínicos:

DM2 diagnosticada hace 6 meses sin tratamientoAlergias: No refiereTipo de sangre: O Rh +FUM: 12 de julio 2009

QuirúrgicosHisterectomia hace 2 años por miomatosis

APFMadre diagnosticada de DM2 hace 10 años en

tratamiento con Metfomina y glibenclamida BID

MCDecaimiento y malestar general

EAPaciente refiere que hace aproximadamente 1

semana presenta mucha sed y hambre, y hace mas o menos 24 horas refiere ardor al orinar, orina a cada rato y tiene la sensación de que cuando va al baño le falta evacuar por la orina chica. Hace aproximadamente 2 horas presenta alza térmica no cuantificada.

HábitosAlimenticio 5 veces al díaDefecatorio 1 vez al díaMiccional 4 – 5 veces diaDrogas-Farmacos Aspirina por razones

necesarias

Antecedentes socio-económicosCasa arrendada de 3 habitaciones para 5

personas con servicios básicos, animales (perro, Loro) intra domiciliario

Fuente de Información: La paciente Realizado por: Dra. Paulina López Terán

Examen FísicoTA 130/90 FC 108 FR 24 T 38.5 ºC Sat O2

95%Paciente consiente, lucida orientada en tiempo

espacio y personaCabeza:

Boca: Mucosas Orales SecasAbdomen

Suave depresible doloroso a la palpación profunda en puntos ureterales medios

ColumnaRegión Lumbar dolorosa a puño percusión

Elaborado por: Dra. Paulina López Terán

ANAMNESISDatos de filiaciónAntecedentes Patológicos

PersonalesClínicos

Alergias Tipo de sangre

QuirúrgicoFamiliares

Enfermedades Crónicas, tendencia familiar, genéticas

Motivo de consulta

Enfermedad Actual

Revisión de Aparatos y Sistemas

Antecedentes socio-económicos

Hábitos

EXAMEN FISICOSignos Vitales

Frecuencia CardiacaFrecuencia RespiratoriaTensión ArterialTemperaturaSaturación de Oxigeno

Exploración Física por Regiones CabezaCuelloTóraxAbdomenPelvisColumnaExtremidades

ERRORES COMUNES DURANTE LA ENTREVISTA

HACER PREGUNTAS MÚlTIPLES a la Vez

TRANQILIZAR PREMATURAMENTE

PREGUNTAR DIRIGIDAMENTE

NO SABER ESCUCHAR. DATOS INCOMPLETOS

DAR SENSACIÓN DE PRISA

NO DEMOSTRAR RESPETO

DESCONCENTRACION, INTERRUPCIONES

INTRODUCCIÓN Y CIERRE INADECUADOS

FALTA DE EMPATÍA

Agenda de turnosLista telefónicaFichero de datos de colegasCalendarioVademecumMódulo administrativoInformes de exámenes complementariosOtros datos de interés.

Ayuda al profesional en su práctica clínica  diaria (legible , accesible en tiempo y espacio, ayudas a la prescripción farmacéutica y a la codificación, etc.)

Facilita la ordenación y disminuye progresivamente el espacio necesario para su almacenamiento.

Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos y  fuentes bibliográficas.

Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de gestión.

Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos para el paciente.

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