HISTORIA CLINICA PEDIATRIA

ANAMNESIS

FECHA DE REALIZACION: 09/03/2014 HORA: 9.00 am.

1. FILIACIÓN :

NOMBRE Y APELLIDOS: Jarold Dayiro Sanchez Chavez

EDAD: .7 meses + 23 días SEXO: Masculino

FECHA DE NACIMIENTO: 19/07/2014 LUGAR DE NACIMIENTO:

Cajamarca

NOMBRE DEL PADRE: José Manuel Sánchez (33 años)

NOMBRE DE LA MADRE: Feve Chavez Tirado (26 años)

DIRECCIÓN: La grama Cajamarca / san Pedro 890 JLO

PROCEDENCIA: Cajamarca

TELEFONO: 987001017

2. INFORMANTE :

NOMBRE Y APELLIDOS: Feve Chavez Tirado

INFORMACIÓN: Confiable

PARENTESCO: Madre EDAD: 26 años

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Completa

3. ENFERMEDAD ACTUAL :

MOTIVO DE INGRESO:

1. Dificultad respiratoria

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 15 días

INICIO: Insidioso

CURSO: Progresivo.

3.1. SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES:

1

1. Dificultad respiratoria

2. Fiebre

3. taquipnea

4. tos productiva

3.2. RELATO CRONOLÓGICO:

15dai antes de su ingreso niño presenta “fiebre” no cuantificada y

tos seca durante todo el día recibiendo paracetamol y cetirizina en

centro de salud de su localidad , no presenta problemas para dormir ,

no vomitos , no dificultad respiratoria , remitiendo la fiebre pero

permaneciendo la tos seca , continuando esta por días siguientes.

5dai paciente empieza con estornudos durante todo el día

agregándose moco de color blanquecino y ocasionándole

inapetencia , aceptando solo agua.

4d ai se agrega tos seca persistente , intensa , que aumentaba con el

frio asociada a fiebre cuantificada en 38.5°C que empieza a la 1am ,

concomitantemente presenta sibilancias por lo cual es llevado al

centro de salud de su localidad

3dai la tos se torna productiva con secreciones blanquecinas

aumentando de intensidad y asociado a dificultad respiratoria con

presencia de tiraje subcostal acudiendo al centro de salud de

Cajamarca recibiendo salbutamol , prednizona y azitromicina

.

2dai tos aumenta de intensidad , tornándose ronca y de predominio

nocturno acompañada de taquipnea respirando por la boca

imposibilitando el sueño y ocasionando quejidos en el niño por lo cual

es traido a chiclaYO ( HNAAA )

3.3. Medicación recibida:

2

Paracetamol

Cetirizina

Salbutamol

Prednizona

EMERGENCIA DE HNAAA

FR:46 X MIN PULSO : 134 MIN T: 38.5°C STo2 : 89%

3.4. Funciones biológicas (09/03/14):

APETITO: conservado ( lactancia materna + ablactancia a

voluntad)

SED: conservada

ORINA: Conservada De características normales , no espuma, no

rastros de sangre

DEPOSICIONES: Deposiciones sin alteraciones 2 veces / día. De

consistencia semisólida

SUEÑO: alterado .

2. ANTECEDENTES PERSONALES

4.1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS :

4.1.1. PRENATALES :

EDAD GESTACIONAL: 42semanas.

VACUNAS: vacunas completas hasta los 6 meses ( no mostro carnet

de vacunación )

ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: niega

FÁRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: No refiere

TABACO, ALCOHOL O DROGAS: Niega

Nº DE GESTACIÓN: 04 Nº DE HIJO: 04

4.1.2. NATALES :

TIPO DE PARTO: Cesárea ( podálico)

3

LUGAR: Hospital del Seguro ( Cajamarca)

ATENDIDO POR: Ginecólogo.

FÁRMACOS USADOS:(No refiere) PESO: 3.800 gr. TALLA: no

refiere LANTO: Si.

4.1.3 POST NATALES:

No refiere

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Motor grueso: Sostiene la cabeza, se sienta solo ( a los 5

meses) , se voltea, gatea

Motor fino: agarra el objeto con toda la mano, coge el objeto

con pulgar e índice

Adaptativo: sigue con la vista la persona que se mueve , sigue

objetos con mirada , voltea hacia un sonido, reconoce a

distancia la voz de la madre

Personal social: sonríe, bebe de una taza, no usa cuchara, no

se desviste, no ayuda a vestirse, no se viste solo , no control de

esfinteres

Lenguaje: primeras palabras ( mamá ) , no junta dos palabras,

no dice oraciones simples

ALIMENTACIÓN:

Lactancia materna: Si

Alimentación complementaria: si

Alimentación actual: lactancia materna y ablactancia (papa

batida , zapallo, hígado, agua de manzana, agua de granadilla)

4

4.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS :

Maniobra de ortolani y barlow negativas

3. ANTECEDENTES FAMILIARES :

Padre 33 años rinistis alérgica

Madre refiere que dos hijos mayores hospitalizados por

neumonía .

4. ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS :

o Vivienda: Propia de material adobe Nº habitaciones: 3

habitaciones

o Nº de personas que la habitan: 6 (Padre, Madre, 4 hijos,

o Servicios básicos: luz eléctrica, agua, desagüe y

alcantarillado.

o Crianza de animales domésticos o mascotas: cuyes ,

ovejas, vacas.

o Ocupación del padre: Director de colegio en Monsefú

( Lambayeque)

o Ocupación de la madre: dedica a crianza de animales y

labores domesticas

o Ingreso familiar aproximado o promedio: 1500 soles

mensuales.

5. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS :

o Viajes: Niega

o Contactos: Niega

I. EXAMEN FÍSICO

5

FECHA: 09/04/14 HORA: 9.30 am.

1. FUNCIONES VITALES :

FR: 55 /min FC: 152/min PA: No evaluada.

Sat. O2: 91% Tº axilar: 36.5ºC.

2. SOMATOMETRIA :

PESO: 8.500 kg( antes de enfermedad 8.100Kg) TALLA:

73cm. PC: 43cm

PT: no evaluado .

3. APRECIACIÓN GENERA L:

Estado general: Regular estado general.

Facies: No características

Actitud: decúbito dorsal activo.

Tipo constitucional: Normosómica

Estado de conciencia: Alerta , interactua con el medio que le rodea

Estado de nutrición: regular estado nutricional

Estado de hidratación: regular estado de hidratación

4. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS

PIEL Y ANEXOS: normocrómica, normotérmica, llenado capilar

menos de 2 segundos.

TCSC: Disminuido, no edemas.

SISTEMA GANGLIONAR: No se observan, ni se palpan

adenomegalias.

CABEZA:

Cráneo: Normocéfalo, no dolor a la palpación, no hay presencia

de masas, no hay venas prominentes., fontanela anterior

plana , no elevada

Cara: Simétrica, sin alteraciones en tamaño ni prominencias

oseas.

6

Ojos: Simétricos, conjuntivas normocromicas, escleras

anictéricas sin presencia de hemorragias, pupilas isocóricas

fotorreactivas simétricas, visión conservada.

Oídos: Pabellones auriculares de buena implantación, canal

auricular limpio, permeable, audición conservada.

Nariz: Fosas nasales simétricas, permeabilidad ( no se evaluo)

Boca: no evaluada

Faringe: no evaluado.

CUELLO: Simétrico, de largo adecuado, no se palpa tiroides, no hay

ingurgitación yugular, no adenomegalias.

Aparato respiratorio:

Inspección: Respiración abdominal, presencia leve de tiraje,

respira espontáneamente.

Palpación: Amplexación simétrica, expansión toraxica

disminuida, no se palpan masas. VV disminuido .

Percusión: matidez en bases pulmonares

Auscultación: disminución de MV en ACP . Roncantes en ACP y

sibilantes ( expiración prolongada)

Aparato cardiovascular:

Pulsos periféricos: Palpables, coinciden con latido cardiaco.

CORAZON:

Inspección: tórax simétrico , no lesiones

Palpación: Se palpa choque de punta en la región precordial y

5to espacio intercostal

Percusión: Matidez cardiaca dentro de los límites normales.

Auscultación: taquicardia , sonidos cardiacos hiperfonéticos

ABDOMEN:

Inspección: no distendido

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Palpación: Blando depresible, no doloroso a la palpación

superficial ni profunda, hígado 2.5 cm por debajo del reborde

costal.

Percusión: Matidez hepática conservada, sonoridad

conservada.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.

SISTEMA GENITO URINARIO, ANO Y RECTO:

Sin alteraciones

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

Inspección: adecuada forma, simetría y postura de miembros

superiores e inferiores.

Palpación: Tono, movilidad y fuerza, conservados. ( retroceso

de extremidades positivo)

SISTEMA NERVIOSO:

Función sensitiva: Sin alteraciones

Función motora: tono muscular conservado.

Reflejos osteotendinosos: Presentes, normales.

Pares craneales: Sin alteraciones

Funciones nerviosas superiores: conservadas.

II. DATOS BÁSICOS

• Expiracion prolongada

• Roncantes en ambos campos pulmonares

• MV disminuidos en ambos campos pulmonares

• Matidez en bases pulmonares

• Vibraciones vocales disminuidas en ambos campos

pulmonares

• Sibilantes

• Taquipnea

• Taquicardia

8

• Tos productiva

• Fiebre 38.5 °C

• Peso 8 500 gr --- ahora 8 100 gr

• No cianótico

• No palido

• Llenado capilar menor de 2 seg

• Pulso FEMORAL presente

• No presencia de hernias

• PC :43 cm

• StO2 : 91%

• FC: 152

• FR: 55

DATOS DE LABORATORIO

08/03/2015

• Glucosa 91mg /dl

• Urea 15 mg/dl

• Creatinina 0.3mg /dl

11/03/2015 (hemograma completo)

Leucocitos: 13480 mil/mm3

Eritrocitos: 4.0 mill/m3

Hb: 10.40 gr/dl

Htc: 32.00%

Plaquetas: 536,000.00 mil/m3

FORMULA DIFERENCIAL

Mielocitos 0.00%

Abastonados 0.00%

Eosinofilos 0.00%

Linfocitos 61%

Metamielocitos 0.00%

Segmentados 34.00%

Basófilos 0.00%

Monocitos 5.00%

9

SINDROMES :

SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR AGUDO

SD FEBRIL

SD DIFICULTAD RESPIRATORIA

SD CONSUNTIVO

SD OBSTRUCTIVO BRONQUIAL BAJO

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

- BRONQUIOLITIS

- NEUMONÍA

III. PLAN DE ESTUDIO DIAGNOSTICO

LABORATORIO:

Hemograma completo

Glucosa, úrea y creatinina

Hemocultivo

Urocultivo

ERITROSEDIMENTACION

Cultivo de secreciones nasofaringeas

PCR

IFI

AGA

IMAGENOLOGÍA:

Radiografía de Tórax AP y lateral

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IV. PLAN TERAPÉUTICO

1) LACTANCIA MATERNA Y ABLACTANCIA

2) MONITORIZAR FUNCIONES VITALES Y STO2

3) METILPREDNIZOLONA 9mg EV c6h ( discutir)

4) Nebulizacion : FENOTEROL 2gotas / SOL hipertónica 3% 4ml (c/3h)

5) Metamizol

6) O2 suplementario

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