HISTORIA CLINICA

Fecha de ingreso: 21 – 09 – 2012

Fecha de examen: 26 – 09 – 2012 Hora: 09.00 am

ANAMNESIS:

INFORMANTE: Madre, confiable.

FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: Daniel Mostacero Villamir

Edad: 14 años

Sexo: Masculino

Ocupación: Estudiante

Procedencia: Las Quintanas, Trujillo

SÍNTOMAS PRINCIPALES: Fiebre y Tos

TE: 2 semanas FI: Insidioso C: Progresivo

ENFERMEDAD ACTUAL:

Hace 2 semanas paciente presenta estornudos, cefalea, fatiga, alza térmica referida como

“leve”, tos seca, por lo que acude a farmacia y consume Paracetamol “Panadol”, al no

mejorar los síntomas en los 3 días siguientes acude a médico particular quien le indica

tratamiento, no recuerda medicamentos, sin lograr mejoría, por el contrario manifiesta ya

una marcada fiebre, no cuantificada y tos intensa; por lo que hace 9 días acude a

emergencia de Hospital Lazarte donde es evaluado y le indican tratamiento con Penicilina

clemizol “Megacilina”, no especifica dosis por 3 días, además de una dosis de Penicilina

Benzatínica, no especifica dosis, logrando remisión de síntomas. Hace 6 días es traído a

emergencia por presencia de vesículas en los labios que se ulceran, al momento del

examen refiere que se le encuentran sibilantes por lo cual considerando una evaluación

mas exaustiva se hospitaliza.

Al momento de la entrevista las úlceras se encuentran costrosas.

Funciones Biológicas:

Apetito: Disminuido

Orina: Turbia

Deposiciones: blandas.

Sueño: Disminuido.

Peso: Disminuido 5 Kg en 6 meses.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Fisiológicos:

a) Natales: Parto eutócico, pretérmino sin complicaciones.

Hábitos:

Realiza actividades propias de un colegial, no practica fútbol pero si hace ejercicios de educación física.

Alimentación:

Refiere alimentación balanceada, pero manifiesta que desde hace 2 semanas solo ha hecho consumo de leche en el desayuno.Exceso de consumo de chocolate provoca tos.

Inmunizaciones:

Completas.Madre manifiesta que su hijo a recibido vacunas y medicina tradicional.

Patológicos:

Desde los 3 años médico particular detecta sibilantes y recomienda no exposición a alergenos.Resfrios con duración mayores a 2 semanas.Dermografismo.

Historia Familiar:

Madre con rinitis alérgica, padre y demás familiares referidos como sans.

EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales:

Tº : 36,7 ºC axilar izquierda FR: 15 resp/min Pulso: 80 lat/min.

PA: 110/70 mmHg

Somatometría:

Peso: 47 Kg Talla: 1,63 m IMC: 17,68 Kg/m2Examen General:

REG, REN, hidratado, despierto, fascies inexpresiva.

Examen Regional:

a) Piel: trigueña, normotensa, lisa, seca. Llenado capilar menor de 2 segundos.

b) Tejido Celular Subcutáneo: disminuido, distribución uniforme, sin presencia de edemas ni tumoraciones.

c) Cabeza: Normocéfala, sin presencia de tumoraciones.Cabello: color negro, regular cantidad, fino, sin presencia de seborrea.Cara: movimientos faciales simétricos y conservados.

Ojos: Cejas: cantidad moderada, de color negro, delgadas, buena implantación y simétricas. Ausencia de lesiones. Párpados: hendidura palpebral de 1cm aprox. Globos oculares: Posición primaria de la mirada en ambos ojos, tensión y movilidad conservada de ambos ojos. Pupilas: negras, isocóricas de 3 mm de diámetro, con reflejo pupilar y reflejo consensual conservado.

.Nariz: Sin desviaciones, no aleteo nasal, vibrisas de color negro, de moderada cantidad, mucosas de color rosado, no presencia de secreciones

Boca: Cavidad oral simétrica; labios costrosos, mucosa yugal con cicatrices de úlceras.

d) Cuello: cilíndrico, movible, sin tumoraciones, no se palpa tiroides, no hay reflujo hepatoyugular.

e) Tórax: simétrico.

Ap. Respiratorio: Frecuencia de 15 por minuto, amplitud conservada, tipo abdominal no utiliza músculos accesorios, no tirajes, no dolor a la palpación en ambos hemitórax, sibilantes difusos en ambos campos pulmonares a predominio izquierdo, resonancia conservada en lado derecho, disminución de resonancia a predominio de tercio medio en lado izquierdo.

Ap. Cardiovascular: Frecuencia de 80 lat/min, no se aprecia choque de punta. Latidos cardiacos rítmicos, no presencia de ruidos accesorios.

f) Abdomen: plano, asimétrico, no se aprecian venas, latidos ni movimientos peristálticos, cicatriz umbilical central y anillo umbilical evertido, tejido celular subcutáneo de escasa cantidad. Timpanismo conservado. No dolor a la palpación profunda ni superficial, no presencia de tumoraciones, no se palpa hígado ni bazo,

g) Aparato Genito Urinario: no evaluado

h) Ano y Recto: no evaluado.

i) Músculo – Esquelético: Extremidades sin deformaciones aparentes, tono conversado, no deformaciones en articulaciones ni presencia de inflamación. Columna vertebral: recta sin deformaciones en posición sentada, rango de movilidad conservada.

j) Sistema Nervioso: Activo, orientado en tiempo espacio y persona. Tono muscular de reposo conservado. Movimientos involuntarios anormales no presentes. Signos meníngeos ausentes.Nervios Craneanos: no evaluados.

BASE DE DATOS

1. Varón.

2. 14 años

3. Parto pretérmino

4. Uso de vacunas y medicina tradicional

5. Disminución de 5 kg en 6 meses.

6. IMC: 17,68 Kg/m2

7. Antecedente de sibilancias a los 3 años

8. Madre con rinitis alérgica.

9. Tos inducida por exceso de consumo de chocolates

10. Resfríos con duración mayor a 2 semanas

11. Fiebre

12. Tos intensa.

13. Tratamiento con Penicilina

14. Dermografismo

15. Úlceras en mucosa yugal

16. Labios Costrosos.

17. Sibilantes difusos a predominio hemitórax izquierdo

18. Disminución de resonancia a predominio de tercio medio en hemitórax izquierdo.

LISTA DE PROBLEMAS

INACTIVOS:

1. Neumonía.

ACTIVOS:

2. Sibilantes difusos en ambos campos pulmonares a predominio izquierdo.

3. Úlceras en remisión.

4. Desnutrición Leve

HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS

H1 Asma Bronquial

H2 Bronquitis.

H3 Estomatitis Aftosa.

H4 Estomatitis Herpética

H5 Desnutrición por Carencia de Ingesta.

PLAN DIAGNÓSTICO

1. Hemograma

2. Radiografía de Tórax

3. Velocidad de Sedimentación Globular.

4. Eosinófilos en mucosa nasal y esputo.

5. Flujometría o Espirometría

6. Objetivar reversibilidad: pre y prost broncodilatadores

7. Oximetría de pulso

PLAN TERAPÉUTICO

1. Salbutamol 2 puff c/ 6h. con máscara espaciadora hasta el control.

PLAN EDUCATIVO

1. Ventilar la habitación cada día.

2. No barrer frente al niño, usar aspirador y un paño húmedo para quitar el polvo

3. Evitar aerosoles.

4. No pintar ni limpiar en su presencia

5. Usar colchones, mantas y almohadas de material acrílico

6. Evitar edredones de pluma o lana.

7. Evitar peluches, alfombras

8. Evitar permanecer en lugares húmedos.

9. Evitar plantas de interior.

10. Evitar fumar en presencia del niño.

11. Limitar las comidas con conservantes y colorante.

12. Limitar el consumo de medicamentos a los estrictamente recomendados.

13. Evitar el aire contaminado.

RESUMEN

Lactante varón de 11m de edad, procedente de Virú con 8 días de evolución que inicia

rinorrea transaprente, 5 d.a.e, se agrega tos que moviliza secreciones de leve intensidad y

alza térmica no cuantificada siendo tratado con paracetamol mejorando sintomatología. 3

dae hay presencia de dificultad respiratoria y alza térmica en 3 ocasiones siendo

controlada con paracetamol, debilidad e hiporexia, siendo trasladado al Puesto de salud

de California, donde le diagnostican faringitis y administran Penicilina, denotando leve

mejoría, sintomatología se exacerba durante la noche. 2 d.a.e. se añaden tirajes

subcostales e intercostales y aleteo nasal, por lo es llevado al servicio de Emergencia del

HBT recibiendo tratamiento con Salbutamol en 8 ocasiones sin mejoría de sintomatología

y oxigenoterapia. De paciente presenta deposiciones líquidas, sin moco ni sangre, fétidas

de color amarillo verdoso en frecuencia de 7 veces, rebosando el pañal en las dos

primeras ocasiones.

Al examen físico, T°: 36.2 °C (axilar) FC: 120 lat/min FR: 48 resp/min y Sat O2: 98%,

en mal estado general, con dificultad respiratoria y al exmane físico se encontró: tirajes

subcostales, intercostales y supraesternales. subcrepitantes y sibilantes difusos en ambos

campos pulmonares. Rx. Tórax anormal: pulmones hiperinsuflados y costillas

horizontalizadas y PCR incrementado, con diagnóstico de bronquiolitis, y tratado con

Salbutamol, Bromuro de Ipratropio y oxigenoterapia.

Resultados de exámenes de laboratorio:

Rx tóraz AP: pulmones hiperinsuflados y costillas horizontalizadas

Hto: 30%

Leu: 5600 mm3 Ab: 5 Seg: 43 Eo:0 Bas:0 Mn: 7 L: 45

PCR: 6 mg/dl

BIBLIOGRAFÍA

1. Behrman R.E, Kliegman RM, Jonson HB. Nelson Tratado de Pediatría. 18º edición.

España. Ed. El Sevier. 2009

2. Meneghello J. Fanta E. Rosselet J. Pediatría 5º Ed. Editorial Santiago de Chile. Editorial

Mediterráneo, 2002.

3. Hospital Belén de Trujillo. Protocolos de medicina pediátrica. Trujillo.2005