M. Sánchez Pérez, E. Domínguez Mengod, D. Pereira Boo, P. Gallego Gómez, E. Collado Montes, F. María Salgado

Hospital de Móstoles, Madrid

HALLAZGOS DE IMAGEN DE LA

FÍSTULA CARÓTIDO CAVERNOSA

OBJETIVOS DOCENTES

Ilustrar los hallazgos radiológicos de la

fístula carótido-cavernosa mediante

pruebas vasculares no invasivas:

– Ecografía

– TC

– RM

• Una fístula arteriovenosa es una comunicaciónanormal entre el flujo arterial y venoso con ausencia delecho capilar, lo que se traduce en un sistema de bajaresistencia y alto flujo.

• La fístula carótido-cavernosa (FCC) es unacomunicación directa anómala entre las arteriascarótidas y el seno cavernoso.

• Como consecuencia se produce transmisión de lapresión arterial hacia la vena oftálmica superior,originando los signos y síntomas típicos de dichapatología.

Tratamiento

Imagen

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

Clínica

Etiología

Anatomía

FCC

Definición

CLASIFICACIÓN

Dural o indirecta: Entre las ramas meníngeas de las arteriascarótida interna (ACI) y externa (ACE) y el seno cavernoso(SC). Por tanto existen dos subtipos: Dural interna y duralexterna.

Directa: Entre ACI y SC.

Barrow las clasificó en 4 tipos:

– Tipo A: Directas.

– Tipo B: Dural con aporte de la ACI.

– Tipo C: Dural con aporte de la ACE.

– Tipo D: Dural con aporte de ambas.

Según el aporte: Alto flujo o bajo flujo.

Tratamiento

Imagen

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

Clínica

Etiología

Anatomía

FCC

Definición

• La arteria carótida interna (ACI), entre el canal carotídeo y la clinoides anterior, está alojada en el seno cavernoso, que es una “red venosa” situada entre ramas arteriales y nerviosas (pares craneales oculares III, IV, VI y algunas ramas del V).

• Las principales ramas meníngeas de la ACI son:

Tronco meningohipofisario.

Arteria inferior del seno cavernoso.

• Las ramas meníngeas de la ACE son:

Arteria meníngea media.

Arteria maxilar interna.

Arteria faríngea ascendente.

Tratamiento

Imagen

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

Clínica

Anatomía

Etiología

FCC

Definición

FCC

Definición

Anatomía

FCC

Definición

Etiología

Anatomía

FCC

Definición

Clínica

Etiología

Anatomía

FCC

Definición

Imagen

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

Clínica

Etiología

Anatomía

FCC

Definición

Tratamiento

Imagen

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

Clínica

Etiología

Anatomía

FCC

Definición

Tratamiento

Imagen

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

Clínica

Etiología

Anatomía

FCC

Definición

Seno cavernoso Pares craneales

Arteria carótidaSeno cavernoso. Corte coronal.

Arteria maxilar

Arteria carótida

interna

Arteria carótida externa

Arteria faríngea

ascendente

Arteria meníngea media

• Los SC comunican con distintas estructuras venosas:

Anteriormente: Vena oftálmica superior (VOS).

Posteriormente: Senos petrosos y plexo basilar.

Inferiormente: Plexo pterigoideo (venas de los forámenes oval y redondo).

Lateralmente: Plexo esfenoparietal.

Con el seno contralateral: Seno intercavernoso.

• El drenaje venoso de la órbita viene dado por las venas oftálmicas superior e inferior, que drenan en el seno cavernoso y plexo pterigoideo respectivamente.

Tratamiento

Imagen

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

Clínica

Etiología

Anatomía

FCC

Definición

Seno cavernoso

Vena oftálmica

superior

Vena oftálmica

inferior

Senos intercavernosos

Seno esfenoparietal

Vena oftálmica

superior

Seno

cavernoso

Seno petroso superior

Plexo basilar

Seno petroso

inferior

• Las fístulas durales se consideran malformaciones arteriovenosas (congénitas).

• Las fístulas directas pueden ser: Postraumática (la mayoría de los casos). Suelen ser de alto flujo.

Se producen en el 1-2 % de pacientes con lesiones craneales severas, más frecuentemente cuando existe impacto frontotemporal con fractura asociada de base del cráneo que atraviesa el seno cavernoso. La localización más frecuente es la porción horizontal de la ACI.

Postquirúrgica.

Espontánea: Asociada a:

Degeneración aterosclerótica y defectos congénitos de pared arterial.

Rotura de un aneurisma de la ACI hacia el SC.

Trombosis de un seno dural

Patologías que cursan con alteraciones del tejido conectivo, produciendo debilidad de la pared vascular (Ehler-Danlos, osteogénesis imperfecta, pseudoxantoma elasticum).

En mujeres de edad media, de manera espontánea, pueden verse múltiples microfístulas entre la ACI y la pared del SC.

Tratamiento

Imagen

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

Clínica

Etiología

Anatomía

FCC

Definición

• Síntomas neuro-oftálmicos (según la localización de la FCC y el drenaje venoso ):

Drenaje anterior: Síntomas oculares-orbitarios (proptosis, inyección conjuntival, dilatación de venas epiesclerales, disminución de la agudeza visual…).

Drenaje posterior: Afectación de pares craneales: Alteraciones de la motilidad ocular y dìplopia por parálisis nerviosa (III, IV, VI), cefalea (afectación del V)…

• Tríada clásica: Exoftalmos pulsátil, soplo audible y quemosis.

• Otros síntomas más raros son:

– Hemorragia y edema cerebral

– Infarto hemorrágico por aumento de la presión en las venas corticales

– Isquemia cerebral debida a robo arterial

– Ceguera por trombosis de la vena central de la retina.

• Generalmente los síntomas son unilaterales, aunque pueden ser bilaterales (por las conexiones intercavernosas).Tratamiento

Imagen

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

Clínica

Etiología

Anatomía

FCC

Definición

• Técnica sencilla.

• Utilidades: – Muestra la vascularización de la órbita:

VOS: Cuadrante superointerno (visible en 95% de casos).

La VOI: Cuadrantes inferiores (visible en 50% de casos).

– Mide velocidad de flujo: Las venas presentan una onda de flujo lento y continuo, aunque puede variar con la respiración y las variaciones del ritmo cardíaco.

– Determina la dirección del flujo: La órbita drena a través de las venas oftálmicas hacia el SC.

• Válida para diagnóstico, seguimiento y valoración de la respuesta al tratamiento.

FCC

Definición

Anatomía

Etiología

Clínica

Tratamiento

Imagen:

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

ECOGRAFÍA

Modo B y color: Dilatación de la VOS e ingurgitación vascular orbitaria.

Doppler pulsado: Aumento de la velocidad de flujo

Inversión de la dirección del flujo (en lugar de drenar desde la VOS y la VOI hacia el SC se produce lo contrario, dando lugar a congestión venosa ocular.

Pulsaciones arteriales debido a la transmisión de las presiones arteriales hacia las estructuras venosas orbitarias que comunican con el SC (VOS).

• La evaluación dinámica del flujo a través de la fístula con compresión de la carótida también puede ser útil como guía para el tratamiento.

FCC

Definición

Anatomía

Etiología

Clínica

Tratamiento

Imagen:

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

HALLAZGOS

Normal (VOS con flujo hacia

SC – azul-)Patológico (inversión del flujo de la

VOS - rojo-)

Flujo venoso normal Flujo venoso “arterializado”

Flujo arterial

Flujo venoso

Flujo patológico mixto

• Los avances en TC permitirán que se utilice como técnica de primera elección, pero hoy por hoy no tiene la resolución suficiente para determinar con exactitud la localización de la fístula ni identificar pequeños vasos arteriales.

• Tampoco permite evaluar las características de flujo.

• La técnica “volume rendering” puede ser muy útil en el postprocesado de la imagen.

FCC

Definición

Anatomía

Etiología

Clínica

Tratamiento

Imagen:

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

TC

HALLAZGOS

Protrusión focal, agrandamiento difuso ó irregularidad de la pared lateral del seno cavernoso.

Realce precoz (en fase arterial ó12 segundos) del seno cavernoso .

Dilatación de las venas de drenaje, en particular la VOS. También pueden identificarse otras: seno intercavernoso, plexo basilar, senos petroso o esfenoparietal y paracavernoso.

Agrandamiento de la musculatura extraocular.

Proptosis.

FCC

Definición

Anatomía

Etiología

Clínica

Tratamiento

Imagen:

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

AGRANDAMIENTO DEL SENO

CAVERNOSO IZQUIERDO

DISCRETA PROPTOSIS

DILATACIÓN DE VENA OFTÁLMICA

SUPERIOR IZQUIERDA

DILATACIÓN DE LA

VOS DERECHA

PROPTOSIS DERECHA

FCC

Definición

Anatomía

Etiología

Clínica

Tratamiento

Imagen:

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

• No permite identificar la comunicación fistulosa como tal, sino que muestra la dilatación de las estructuras vasculares y los vacíos de señal que se producen debido al flujo rápido de la sangre, particularmente en la VOS y SC. Si están trombosados no se identifican vacíos de señal, pero puede identificarse el trombo en el interior del vaso.

• En algunas ocasiones puede verse dilatación de los canales venosos intercavernosos (mayor cuanto más flujo tenga la fístula).

• CIV: Hay opiniones diversas: – NO porque: Los SC realzan homogéneamente y no se pueden

evaluar los efectos de realce debido al flujo.

– SÍ porque: Se evidencia un relleno precoz del seno cavernoso, drenaje venoso cortical retrógrado (hallazgo que implica un peor pronóstico), y oclusión del seno venoso, si existe.

RM

TIPOS DE SECUENCIASR

M c

onvencio

nal (S

E) • Muestra vacío de señal en el

SC. (Este hallazgo no siempre se identifica y no siempre se corresponde con la red fistulosa ni con el punto de comunicación).

• Solo permite diagnosticar las fístulas de alto flujo y aquellas que se asocian a complicaciones.

Angio

RM

3D

TO

F o

FIS

P • Su detección depende de la velocidad de flujo de la fístula (el flujo lento puede dar falsos negativos).

• Proporciona información anatómica y funcional (flujo intrafistuloso).

• SC sano: Isodenso con el parénquima.

• SC anómalo: Hiperintensidad de señal.

• En las fístulas durales pueden observarse hiperintensidadescurvilíneas o puntiformesadyacentes al SC, que representan las ramas meníngeas de la ACI y ACE.

OTRAS SECUENCIASTra

nsfe

ren

cia

de m

ag

neti

zació

n • Aumentar la visibilidad de la señal vascular, ya que suprime más la señal del tejido estacionario que la de la sangre en movimiento.

Tim

e r

eso

lved

(co

n c

iv) • Introduce la dimensión

temporal y permite la evaluación dinámica del flujo, pero tiene menor resolución que la angiografía convencional y no permite detectar fístulas de pequeño tamaño ni pequeñas ramas meníngeas.

Relleno precoz del seno cavernoso

izquierdo tras la administración de civ

Estudio dinámico con civ:

Relleno precoz del seno cavernoso

derecho en relación con el contralateral

“Arterialización” de la vena oftálmica superior

derecha en secuencias 3D TOF

“Arterialización” del seno cavernoso

derecho en secuencias 3D TOF

Dilatación de la vena oftálmica

superior

ARTERIOGRAFIA

• Gold standard en el diagnóstico de la FCC.

• Elevada sensibilidad y especificidad.

• Método de imagen definitivo y esencial a la hora de clasificar la lesión y planificar el tratamiento, ya que demuestra la comunicación fistulosa entre la arteria y el SC, permitiendo una localización exacta de la misma y su vía de drenaje.

• Hallazgos: Dilatación y llenado precoz de los senos cavernoso y petroso ipsilaterales,

y de las venas orbitarias.

Si la fístula es de alto flujo, las venas contralaterales también se dilatan por la presencia de canales comunicantes (conexiones intercavernosas y entre ambos plexos petrosos).

En el caso de la fístula directa, dado que todo el volumen de la ACI se dirige al SC, se observa cómo sus ramas arteriales se llenan a través de la ACI contralateral (por la comunicante anterior) y de la basilar (a través de la comunicante posterior).

• Inconvenientes: Técnica invasiva

Utiliza radiación ionizante y contraste yodado

Existe riesgo de producir lesiones neurológicas irreversibles.

FCC

Definición

Anatomía

Etiología

Clínica

Tratamiento

Imagen:

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

• Objetivos:

– Principal: Mejorar la sintomatología.

– Secundario: Preservar el flujo cerebral a través de la arteria carótida.

• Opciones de tratamiento:

– Originariamente el tratamiento consistía en la exclusión quirúrgica de la arteria (ACI ó ACE), pero muchos pacientes no lo toleran clínicamente.

– Conservador: Un 10-50% se cierran espontáneamente.

– Radiación: Elevada tasa de éxito sin evidencia de complicaciones significativas, pero el resultado no es inmediato sino a largo plazo.

– Embolización transarterial y transvenosa: Mayor tasa de éxito inmediato, pero mayor número de complicaciones.Tratamiento

Imagen

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

Clínica

Etiología

Anatomía

FCC

Definición

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO

• Importante identificar el tipo de fístula:

– Indirectas (durales):

• Un 10-50% se trombosan espontáneamente.

• Si no sucede así y el paciente está muy

sintomático: Embolización.

– Directas: Siempre requieren tratamiento

(embolización mediante balón o coil).

Ojo! El drenaje venoso puede cambiar con el tiempo y

pasar de ser de bajo riesgo a ser peligroso cuando se

produce una trombosis o restricción a la salida del seno

cavernoso!Tratamiento

Imagen

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

Clínica

Etiología

Anatomía

FCC

Definición

Tratamiento

Imagen

• ECOGRAFIA

• TC

• RM

• Otras

Clínica

Etiología

Anatomía

FCC

DefiniciónBaja agresividad

Manejo conservador 1-3 meses

Empeoramiento

Embolización

Estabilidad

Radiación

Cirugía

Resolución espontánea

10-50%.

ESQUEMA TERAPÉUTICO

CONCLUSIONES

Aunque no es una entidad frecuente, el radiólogo debe

conocer los hallazgos típicos de la fístula carótido-

cavernosa y diferenciarla de otras entidades.

La angiografía es el gold standard en el diagnóstico de la

FCC, pero es una prueba invasiva y tiene riesgo de producir

lesiones irreversibles. Por tanto, hay que saber utilizar otras

herramientas diagnósticas no invasivas (ECO, RM, TC), ya

que también contribuyen al diagnóstico inicial de la

patología.

BIBLIOGRAFIA (I)

• T Hirai, Y Korogi, S Hamatake, I Ikushima, T Sugahara, Y Sigematsu, Y Higashida, and M Takahashi. Three-dimensional FISP imaging in the evaluation of carotid cavernous fistula: comparison with contrast-enhanced CT and spin-echo MR. AJNR Am. J. Neuroradiol. 1998; 19: 253 - 259.

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