habilidades de comunicación en la práctica sanitaria

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Habilidades de

Comunicación

en la Práctica

Sanitaria



HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA SANITARIA

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Índice:

Introducción…………………………………………………………………………………………... ..pág. 3

La relación entre el profesional sanitario y el enfermo…………………………………………….pág. 13

La comunicación……………………………………………………………………………………….pág. 20

Cómo hacerlo…………………………………………………………………………………………..pág. 38

La entrevista en el apoyo emocional………………………………………………………………...pág. 54

Dar información……………………………………………………………………………………….pág. 64

Afrontamiento de la hostilidad………………………………………………………………………..pág. 72




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INTRODUCCIÓN

La comunicación es un proceso que se da siempre en cualquier interacción. Siempre interactuamos

con los demás, siempre nos comunicamos. La práctica sanitaria implica necesariamentecomunicación con el enfermo y/o su familia. ¿Cuántas veces se deja en manos del azar la forma decomunicar un diagnóstico difícil?; ¿Cuántas veces surgen reacciones hostiles entre profesionales ypacientes, simplemente por un problema de comunicación? ¿Cuántas veces se habla al enfermoen un lenguaje técnico incomprensible para él? ¿Cuántas veces se habla mal al enfermo decompañeros de servicio, que crean en el paciente desconfianza?

Tradicionalmente la medicina se ha ocupado de la curación de la enfermedad, dejando de lado elsufrimiento del ser humano, que afronta una intervención médica, un diagnóstico, unas pruebas,una enfermedad, en ocasiones mortal. Pero dolor y sufrimiento no son términos sinónimos.

Los profesionales sanitarios contemplan cómo objetivo de su intervención el dolor, la curación deldolor dejando pues fuera de su campo de actuación la situación que ese dolor genera en elenfermo y que va a repercutir en la forma de adaptación de él y su familia a la enfermedad, sea deltipo que sea. Sabemos que personas con cáncer, que viven situaciones de alto riesgo, soncapaces de afrontar su nueva situación de un modo digno, activo y sereno. Sabemos que personascon una indicación de hacer una analítica se derrumban y se preocupan en exceso. El mismoacontecimiento, un mismo diagnóstico con la misma intensidad de dolor, no produce el mismo tipode valoración en todas las personas, ni todas poseen los recursos para hacerle frente.

Las personas sentimos, pensamos, y en consecuencia con esos pensamientos y sentimientosactuamos, nos comportamos. Ante cualquier información las personas en base a nuestras

creencias experimentamos determinados sentimientos, y según ellos nos comportamos.

En este sentido, lo importante no son los síntomas en sí mismos sino las valoracionesamenazadoras que los mismos suscitan en las personas. De este modo en el contexto sanitario, lacomunicación es un instrumento fundamental, que puede constituirse como un factor de riesgo o deprotección, según cómo se utilice. Y siendo un instrumento tan fundamental, es a la vez la habilidadmás improvisada.

La falta de formación en los períodos académicos de los profesionales sanitarios, hace que se dejeen manos del azar y en la experiencia individual, la forma de utilizar este instrumento tan potente eimportante en la práctica diaria.

El objetivo de este trabajo es ofrecer unos conocimientos sobre los principios y fundamentos, de lashabilidades necesarias para realizar una comunicación eficaz.

Para lograr este objetivo es necesaria la comprensión del funcionamiento de la mente humana, delos distintos tipos de personalidades. El conocimiento de las habilidades técnicas necesarias; de laimportancia de la congruencia entre el mensaje verbal y el no verbal; El tener unos mecanismos deautocontrol personal. El conocer cómo buscar soluciones a problemas contemplando las distintasposibilidades de actuación. El conocer cómo dar informaciones en situaciones críticas o afrontarsituaciones difíciles.

Todo ello sin caer en el error de suponer, de enjuiciar, de valorar. Basándonos en el arte de saberpreguntar y saber escuchar.




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Un conocimiento adecuado de los principios, habilidades de la comunicación eficaz, mejorará lapractica sanitaria, con mayor satisfacción de los paciente por un lado y evitará que entremos en lacada vez más larga lista de los "quemados" por el trabajo, en el Burnout o estrés laboral, concansancio emocional, despersonalización en el trabajo y sentimientos de baja autorrealizaciónpersonal, manifiesto todo ello en fatiga, falta de motivación, conductas evitativas, excesiva reflexión

sobre los fracasos...

Creemos que la comunicación e información adecuada y eficaz son habilidades importantes pararealizar una práctica sanitaria de calidad y para mantenerse como profesionales motivados con unbuen grado de satisfacción personal.




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DOLOR Y SUFRIMIENTO

Aunque con demasiada frecuencia dolor y sufrimiento se utilizan como términos sinónimos, no lo

son. En el ambiente sanitario y pensando en conocer y mejorar la comunicación con el paciente, espreciso establecer un marco conceptual sobre el objetivo de nuestra intervención. Dolor ysufrimiento no son términos que puedan utilizarse indistintamente y menos aún pensando en elobjetivo de mejorar el bienestar de los pacientes. No todas las personas que sufren padecen dolor,ni todas las que tienen dolor sufren. Las personas que tienen dolor declaran con frecuencia quesufren únicamente cuando su origen es desconocido, cuando creen que no pueden ser aliviadas,cuando el dolor lo perciben como una amenaza. Sufren cuando temen que ese dolor se prolongueen el futuro sin posibilidad de control.

Bayés nos pone el ejemplo de una mujer que al dar a luz a su hijo deseado, tiene dolor, pero nosufre si cree que está alcanzando su objetivo.

Por otro lado una persona que ha perdido a un ser querido, puede sufrir intensamente, aunque nopadece ningún daño biológico.

Concepto de sufrimiento:

El sufrimiento es un estado afectivo, cognitivo y negativo caracterizado por la sensación queexperimenta la persona de encontrarse amenazada en su integridad, por su sentimiento deimpotencia para hacer frente a esta amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y

psicosociales que le permitirían afrontarla.Una persona sufre cuando:

a) Experimenta un daño físico o psicosocial que valora como importante, o teme que acontezcaalgo que percibe como una amenaza para su existencia o integridad psicosocial y/o orgánica.

b) Al mismo tiempo cree que carece de recursos para afrontarla.

La sensación de amenaza y/o el sentimiento de impotencia son subjetivos, pertenecen al mundo delas valoraciones personales, cada persona se siente amenazada o impotente según su propiaforma de ver las cosas.

Hemos citado que personas que sufren una enfermedad de dudosa evolución pueden afrontarlacon menos sufrimiento que otra con una enfermedad con buen pronóstico.

La valoración de la enfermedad:

Como señala Damasio (1994) el sufrimiento es una valoración del dolor siendo este una señal deuna posible amenaza. El mismo acontecimiento, un diagnóstico de cáncer o sensación de pérdidade una función corporal, no produce la misma valoración de amenaza en todas las personas. Lacapacidad que las personas tienen para recordar el pasado y para anticipar su futuro influyendirectamente en esa percepción de amenazante o no. Cuando a partir de la sensación de dolor laspersonas, en base a sus recuerdos pasados, ven amenazada su supervivencia y anticipan sufuturo con dificultades, reaccionan de maneras diferentes y sufren de maneras diferentes,




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dependiendo pues de sus experiencias individuales y de sus propios conocimientos sobre ladolencia.

Si bien el mecanismo que activa el sufrimiento está preorganizado, todos lo tenemos, lasexperiencias, las creencias, conocimientos subjetivos pueden modificar el umbral y/o la intensidad

del sufrimiento.

Por lo tanto desde un punto de vista de apoyo emocional, que los profesionales sanitarios puedenofrecer a los pacientes, no son los síntomas físicos que tiene, sino la valoración que de esossíntomas hace el paciente, la valoración del grado de amenaza que para su vida tienen todos esossíntomas o algunos de ellos, a lo que se debe prestar atención.

Los síntomas que percibe el paciente pero que no suscitan amenaza, aún cuando pueden serclaves para el diagnóstico y tratamiento posterior, no precisan una atención prioritaria, desde elpunto de vista del apoyo emocional. En este sentido, lo importante no son los síntomas en símismos si no los pensamientos, las valoraciones que sobre esos síntomas hacen las personas en

tanto que los consideran amenazantes para su equilibrio personal y que pueden conducir asentimientos desagradables como ansiedad, miedo, culpa que pueden incrementar aún más suestado de desorganización.

Enfermedad como acontecimiento estresante:

La enfermedad es un proceso de deterioro que daña el funcionamiento biológico, psicológico ysocial de una persona, y que en los casos extremos puede conducir a la muerte. En la mayoría delas culturas se otorga a la salud un valor muy alto. Es por ello que la aparición de una enfermedadsupone siempre una situación de crisis, un acontecimiento estresante. En mayor o menor medidasupone una ruptura en los hábitos de vida de una persona.

Todos necesitamos un equilibrio psicológico y social. Cuando algo rompe nuestras pautas decomportamiento, empleamos los mecanismos que conocemos, que ya hemos utilizado enocasiones anteriores para restablecer el equilibrio solucionando el problema.

Una situación nueva en la que nuestras pautas de respuesta habituales son inadecuadas paramanejarla, conduce a un estado de desorganización a menudo acompañado de ansiedad, miedo,culpa u otros sentimientos desagradables, que contribuyen aún más a aumentar el desequilibrioque pretendía restablecer. De este modo la solución que adoptamos se convierte realmente en elproblema (P. Watzlawick).

Una crisis por definición, tiene una duración limitada, pues la persona no puede permanecer endesequilibrio de forma permanente.

En poco tiempo ha de restaurar el equilibrio aunque sea temporalmente.

Este nuevo equilibrio conseguido puede representar una adaptación sana que le ayude a progresarpersonalmente o una mala adaptación que tenga consecuencias negativas a largo plazo.

Una enfermedad, sea del tipo que sea, de mayor o menor intensidad, constituye una crisis quepuede durar un período muy largo y conducir a cambios permanentes en la persona que la sufre yen sus familiares. El restablecimiento del equilibrio, personal, familiar, social puede representar una

adaptación adecuada o generar estados de depresión, enfado constante u otros dónde predominenlos sentimientos desagradables y consecuentemente comportamientos inadecuados.




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Si partimos, entonces de este modelo conceptual sobre el sufrimiento, nos puede ayudar a realizarintervenciones más eficientes, siempre en el terreno del apoyo emocional. La enfermedad y el dolorque ella puede llevar asociado son causa de sufrimiento, mayor o menor en las personasdependiendo de sus propias creencias, experiencias anteriores, expectativas de futuro; endefinitiva, de su valoración.

Entendiendo que un proceso de enfermedad siempre supone una crisis en el equilibrio de unapersona, esta, tratará de restablecer el equilibrio con sus propios conocimientos utilizadosanteriormente.

De este modo si se pretende disminuir el sufrimiento de un enfermo, disminuir su intensidad oproporcionar medios para amortiguarlo, aunque el mecanismo humano, tal como apunta Damasio(1994), es un hecho, será preciso: Identificar los síntomas que percibe como amenazantes.Compensar, atenuar o disminuir dichos síntomas.

Potenciar los propios recursos del paciente. Utilizar técnicas específicas para ayudarle. Aumentar la

satisfacción de enfrentarse con entereza al problema.

Ante el sufrimiento del enfermo:

Recordamos que desde un punto de vista de apoyo emocional la sintomatología que presenta unpaciente en relación con su dolor físico, no tiene necesariamente que coincidir con los síntomasque el propio paciente valora como más amenazantes, aún cuando para el profesional, en suvaloración para el diagnostico o el tratamiento sean los prioritarios.

Identificar los síntomas que producen sufrimiento:

Un profesional sanitario, médico, se encontró en una situación que el calificaba de desconcertantecuando le prescribió a una paciente que había sufrido un A.C.V., tratamiento rehabilitador dellenguaje.

En base a los datos de la historia clínica el pronóstico de recuperación era bueno y que duda cabíaque mejoraría su situación de comunicación en su entorno familiar. La paciente que estabaacompañada de su marido y una hija, escucharon todas las indicaciones y después comenzaronuna serie de preguntas del tipo de si el tratamiento era realmente necesario, que si él lo indicabatendrían que hacerlo y así una serie de comentarios que crearon en el médico un desconcierto.

Incluso la propia enferma con sus dificultades de comunicación, manifestaba una preocupación queno acertaba a comprender.

Dio por finalizada la consulta y les citó para la siguiente revisión.

Nuevamente acompañaban a la paciente su marido y su hija. La evolución en el lenguajecomenzaba a notarse. La actitud de la enferma y su familia era de mayor satisfacción y el médicopensaba que se habían dado cuenta de que la mejoría les influiría y ya lo estaba haciendo en elcomportamiento en general. Se sintió satisfecho y cuando abandonaron la consulta con una nuevacita, comentó la anécdota con su auxiliar, y esta le informó que cuando salieron de la consulta en laocasión anterior, le habían preguntado a dónde tenían que dirigirse para hacer los trámites para

iniciar el tratamiento y como ella les explicó que tenían que solicitar primero la ambulancia para eltransporte y pedir cita para iniciar las sesiones de rehabilitación, todos ellos mostraron su




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tranquilidad, pues su gran preocupación era como desplazarse dieciocho kilómetros todos los días,sin disponer de medio de transporte propio y con unos servicios de autobuses muy deficientes.

Aunque el médico daba por supuesto que el transporte sería en ambulancia y con la mayorcomodidad posible para la enferma y así lo autorizó; ignoraba el desconocimiento que esta familia

tenía sobre tal prestación y los muchos inconvenientes que les generaba acudir a consulta, que apunto estuvieron de rechazar un tratamiento provechoso desde todos los puntos de vista.

Una enferma con cáncer, rechazaba una y otra vez el tratamiento de quimioterapia aún cuando seplanteaba como la mejor opción para le evolución de su enfermedad. Todas las personas cercanastrataban de convencerla, los profesionales sanitarios le informaban clara y precisamente de lasventajas y los pasos a seguir, pero lo rehusaba una y otra vez. Finalmente una hermana, tratandode animarla le comentó que así además podía aprovechar para ponerse una peluca rubia, quesiempre había querido tener ese color de pelo. Ese comentario realizado de modo involuntariopermitió conocer su miedo a quedarse sin pelo y a que se advirtiera que llevaba peluca. Gracias aello se pusieron los medios para solucionar ese problema y la ayuda se centró en ello.

Ambos ejemplos permiten reflexionar sobre la importancia de identificar cual es el síntoma al quedebemos prestar atención para ayudar y apoyar al paciente emocionalmente.

Corregir los problemas de comunicación:

Astudillo en su trabajo sobre “Principios básicos para el control del dolor total”, señala que el dolor

es capaz de provocar una mayor introversión y deja a las personas más a solas con sus preguntasy temores. Una entrevista sin prisas tiende a crear un clima nuevo de relación. No es tan importantela cantidad de tiempo que se le dedique sino la forma como se lo planifique. El escuchar concomprensión, el facilitar la expresión de enfado, hablar sobre la propia enfermedad los hace sentir

mejor.

Cuando se les explica que alguno de los síntomas que le producen el sufrimiento, no son reales,cuando descubren que siguen siendo tan importantes y queridos como siempre el sufrimientodisminuye.

El cáncer, por ejemplo, puede afectar en gran medida el estado de equilibrio de la familia delenfermo, por lo cual una buena comunicación e información antes de que el mal progrese suele serde mucha utilidad para familia y enfermo. Esa misma comunicación es igualmente beneficiosa conel equipo médico. En caso contrario se crea la llamada “conspiración del silencio”, de la cual

hablaremos en otro capítulo detenidamente, lo aísla y lo deja atrapado en sus propios temores ypreocupaciones, aumentando su sufrimiento, al no encontrar respuestas sobre su futuro.

El trabajo de los profesionales sanitarios será el de ayudar a romper esa barrera, que luegoproduce un gran alivio tanto al enfermo como a su familia.

Por otro lado y buscando la eliminación y atenuación de los síntomas que producen sufrimiento, esimportante explicar los tratamientos a los enfermos porque existen muchos problemas en lacomprensión de las órdenes médicas, en especial si estos son complejos.

La dificultad de comprensión de los enfermos sobre el uso de analgésicos, por ejemplo, paraprevenir el dolor intenso, les dificulta su uso, por lo que para aliviar el dolor recurren a estrategias

anteriores tales como mantenerse inmóviles, no comer, no aceptar visitas, lo cual en enfermedades




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crónicas o prolongadas, les aísla aún más y les hace centrarse en su propio dolor con mayorsufrimiento personal.

El mantener atención a su autoestima, a través de que participe en las decisiones a tomar sobre supropia enfermedad, manteniéndole informado y no que se encuentre con que no tiene capacidad

de opinión, ni de decisión y que otros lo hacen por él.

Es conocido como una enfermedad puede crear directamente una reacción agresiva y más si esaenfermedad está asociada a algún tipo de dolor intenso. Los pacientes pueden experimentardiversos grados de irritabilidad, llegando incluso a la ira, desde el momento en que percibensíntomas de enfermedad hasta que son diagnosticados y a lo largo del tratamiento recibido. Lapercepción de la enfermedad como algo destructivo de su persona, de su propio equilibrio generaagresividad que puede manifestarse en una pobre cooperación con los profesionales, actitud hostile impulsos agresivos. El propio proceso de su enfermedad, el sufrimiento durante un proceso dediagnostico, actitudes de incomprensión y miedos no compartidos, no identificados puede hacerdifícil y necesitar tiempo para ayudarle a expresar sus propios sentimientos y buscar solucionesque atenúen el sufrimiento.

Atenuar el sufrimiento existencial:

El uso indistinto de los términos dolor y sufrimiento en la literatura médica ha creado en ocasionesla falsa de creencia en los profesionales sanitarios de que controlando el dolor con analgésicosequivale a que también se puede controlar el sufrimiento con estrategias semejantes. Sin embargoes necesario recordar que el sufrimiento pertenece al mundo de las creencias y expectativas delpaciente, al mundo de sus propias vivencias y valoraciones.

La enfermedad y el dolor que en su caso le acompaña actúan como un estresante que crea en el

paciente la sensación de amenaza, sobre su momento actual y sobre su futuro. Muchas personasen caso de enfermedad y más cuanto más maligna es, tienden a pensar sobre su vida, y susignificado y sienten la necesidad de poner las cosas más importantes en orden o a solucionarasuntos pendientes con sus familiares o seres queridos. El componente espiritual, especialmenteen los enfermos de larga duración, puede ayudar de forma importante a la adopción de una actitudpositiva y a acrecentar su autoestima. Muchos enfermos creyentes, consideran la oración como elmejor apoyo.

Es fundamental durante la fase de exploración, de identificación de síntomas, entender los valoresy motivaciones que le pueden ayudar a seguir luchando. De este modo, el enfermo se enfrentará

mejor a su sufrimiento, cumplirá mejor los tratamientos e indicaciones médicas.Unas metas realistas, ecológicas, combinadas con el interés y el entusiasmo del equipo puedealiviar a la gran mayoría de los enfermos. Si conocemos que un enfermo rechaza un ingresohospitalario porque desea asistir a una comida familiar y ello es posible porque para entonces yahabrá sido dado de alta o podemos posponer el ingreso, conviene hacérselo saber. Si su ingresono puede esperar por el riesgo que conlleva, también se lo haremos saber.

Aumentar el apoyo social:

La actitud de las personas que rodean al enfermo, de las personas que le cuidan puede lograr que

se sienta humillado, despreciado o ayudarle a tener una visión más positiva del propio proceso. Los




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gestos, los comentarios pueden afirmar al enfermo en su propia identidad o le confirmamos que noes más que un objeto desagradable y causante de problemas y por lo tanto molesto.

Los pacientes con un fuerte apoyo emocional, tienen una paz interna sobre su enfermedad. Lapresencia cercana de seres queridos evita la sensación de estar abandonados.

Utilizar técnicas específicas:

Ante situaciones de estado de ánimo altamente deprimido, ansioso, puede ser recomendableutilizar los servicios de un profesional de la salud mental, para que le ayude con algún tipo detratamiento farmacológico o psicoterapéutico, para que ese estado de ánimo no se vuelva crónico.

Evaluación del sufrimiento:

Si el fin último de un apoyo emocional a las personas con enfermedad es lograr que se enfrenten a

los procesos de enfermedad de la manera menos dañina posible para ellos, buscando el objetivode lograr el mayor bienestar, compensando, atenuando las emociones negativas que son la causadel sufrimiento, deberíamos disponer de algún tipo de instrumento para evaluarlo.

Cuando una persona se enfrenta a una prueba médica como una analítica, una exploraciónradiológica, viven el proceso como algo no habitual, algo que desestabiliza su equilibrio y puedenconsiderarlo como amenazante de su estabilidad futura. Si pensamos en el inicio de algúntratamiento por alguna enfermedad de larga duración los procesos de desestabilización puedenllegar a ser más largos en el tiempo o pueden ser asumidos con entereza, todo ello depende,recordamos una vez más, de la valoración de cada persona, pero esa valoración mediante la

influencia social, como veremos en el Capítulo 2, puede variar según la intervención de losprofesionales sanitarios.

No podemos evitar el realizar la prueba radiológica o analítica, pero sí podemos ayudar aenfrentarse a ella, de modo que cause la menor desestabilización posible.

Una persona que necesitaba una intervención quirúrgica comentaba algún tiempo después,recordando : Cuando me operaron de la “rodilla” el médico me explicó todos los pasos que sedarían durante la operación, desde el tipo de vestimenta que necesitaba llevar al hospital, lasprofesionales que intervendrían, los tiempos de espera, los posibles dolores que podría tener, lassensaciones que el despertar de la anestesia me podría causar...Todo ello me ayudó acudir a la

cita para la intervención con un grado de ansiedad moderado y ciertamente no me causóemociones altamente desagradables.

Otro paciente al que le iban a realizar una intervención sencilla, sin riesgo prácticamente, pasó lanoche anterior con dificultades de sueño y acudió en ayunas a la cita, sin ser necesario,visiblemente ansiosa, con alto grado de angustia. Los profesionales que le habían atendido leindicaron que era una operación muy simple y sencilla, una cuestión de cinco minutos.

Tal explicación no le respondía a sus dudas de si debería acudir en ayunas, si tendría quequedarse mucho o poco tiempo después de la operación, cuantas personas intervendrían, que tipode anestesia le administrarían.




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Realmente no le dieron ninguna explicación precisa y concreta, pues el ser una operación simple ysencilla no le respondía a sus cuestiones internas. En los dos ejemplos predominaba un estilo depersonalidad inhibido en los pacientes; personas calladas, que no preguntan o les cuesta muchotrabajo el hacerlo, pero que tienen tendencia a desarrollar altos niveles de ansiedad, que sienten lanecesidad de tener todo bajo control, pues los acontecimientos inesperados les paralizan.

En el primer caso el profesional mantuvo una entrevista abierta con el paciente que le permitióconocer el estilo del paciente e identificar sus temores, causa de posible sufrimiento y enconsecuencia le detallo los posibles pasos del proceso. Ello permitió al paciente sentirse tranquilo,conocedor de lo que ocurriría.

En el segundo caso y dado que la intervención no ofrecía ningún riesgo y además era ambulatoriay de muy pocos minutos, se valoró exclusivamente la sintomatología física sin realizar evaluaciónde posibles causas de sufrimiento. Ello llevó a un estado emocional desagradable e innecesariopara el paciente y retrasó el inicio de la intervención al tener que dedicar tiempo a atenuar el altonivel de ansiedad que había desarrollado.

La evaluación del sufrimiento debería poder realizarse en todo acto sanitario, de forma rápida,sencilla y no dejarlo en manos del buen hacer de los profesionales, de sus propias experiencias ode su estilo personal.

Utilizamos el termómetro como indicador de la temperatura y una alta temperatura nos indica quealgo está mal, aunque no nos da detalles de que es lo que está mal. Del mismo modo uninstrumento de aplicación rápida y sencilla para valorar si existe sufrimiento debería utilizarse porlos profesionales y en base a esa primera información valorar si será necesaria una exploraciónmás profunda.

Una paciente que acude a un servicio de salud mental recuerda un accidente de tráfico que le hadejado secuelas: Desde que recibió el impacto del coche que circulaba detrás de ella, hasta quefinalmente el coche se detuvo contra la mediana, transcurrieron escaso segundos. En ese tiempo ledio tiempo a rezar, a recordar las recomendaciones de su marido de no acelerar más, ni tampocoutilizar el freno bruscamente y observar todos los movimientos incontrolados que realizaba elcoche.

La dilatación del tiempo real en situaciones de alto estado emocional, es algo bien conocido portodos tanto a nivel científico como del llamado sentido común. No parece muy desacertado elpensar que el tiempo de estancia, el tiempo de espera, los tiempos que el paciente pasa en los

centros sanitarios como consecuencia de su enfermedad pudieran ser un indicador de estadosemocionales desagradables. Bayés, en este sentido indica que realiza siempre dos preguntas a losenfermos:

1. ¿Cómo ha pasado el tiempo? ¿Le ha resultado breve la espera, estancia, tarde,...?2. ¿Por qué?

Con la primera pregunta trataría e indagar si el estado emocional entra dentro de la normalidad o sies indicativo de sufrimiento. En base a la respuesta, tanto verbal cómo no verbal del enfermo, seadentra en una exploración más detenida aunque no necesariamente larga.




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Resumen:

Hemos querido dedicar este primer capítulo a establecer un concepto de sufrimiento, diferenciandoentre dolor y sufrimiento, como términos no sinónimos, aunque tanto en la literatura sanitaria comoen su uso diario, se usan indistintamente.

El sufrimiento depende de las valoraciones de cada persona sobre el propio dolor, en cuanto que loconsidere amenazante para su supervivencia actual y para su estabilidad futura.

La enfermedad es un proceso desestabilizador del equilibrio psicológico de las personas, ante elcual las personas utilizan sus propios recursos aprendidos en situaciones anteriores que puedenser adecuados o inadecuados.

Los profesionales sanitarios para ayudar a los pacientes deben identificar, corregir, atenuar lossíntomas de depresión o enfado, de los pacientes bajo un modelo distinto del tratamiento del dolorfísico, puesto que esos síntomas son subjetivos, pertenecen al mundo de las creencias,

motivaciones de cada persona. El profesional sanitario puede igualmente utilizar su influencia parafavorecer el apoyo familiar al enfermo.

Apuntamos finalmente la dificultad de un procedimiento o instrumento para realizar una evaluacióndel sufrimiento. En este sentido realizamos una comparación con el termómetro que nos indica laexistencia de una anomalía aún cuando no nos señala cual puede ser.

En todo el capítulo se han ido perfilando cuestiones que se desarrollarán detenidamente en lossiguientes. La importancia de la comunicación; el tipo de relación que se establece con el enfermo;el conocimiento del funcionamiento de la mente humana ; los estilos de personalidad de laspersonas, pacientes y profesionales sanitarios ;la influencia social que puede ejercer el sanitario

sobre el enfermo y su familia; la importancia de la información dada de forma lo más precisaposible.

Cuestiones todas ellas que se enmarcan dentro de un concepto de sufrimiento como la percepciónsubjetiva de los síntomas que las personas tienen. La valoración que realizan de su propio dolor,en base a sus creencias racionales o irracionales.




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LA RELACIÓN ENTRE EL PROFESIONAL SANITARIO Y EL ENFERMO

Una vez que una persona ha decidido utilizar el sistema de cuidados de la salud, se establece una

interacción, una relación con los profesionales sanitarios. Hablamos siempre de profesionalessanitarios pues aunque el médico siga siendo el agente principal en el cuidado de la salud, cadavez el enfermo recibe más atención de otros profesionales, personal de enfermería, trabajadoressociales, técnicos sanitarios....

Tipos de relaciones:

En cada acto médico hay necesariamente dos partes implicadas, el profesional y el paciente entrelos cuales se establece un tipo de relación que Rodríguez Marín (1995) clasifica en tres tipos:

Relación actividad-pasividad:

Hablamos de una relación de actividad –pasividad cuando el profesional sanitario es activo, es elque hace y el enfermo es pasivo. Es la relación adecuada en situaciones de urgencia, comoheridas graves, estados de coma...El enfermo se encuentra desamparado y es el profesional el queactúa, decide que hacer y cómo hacerlo sin contribución por parte del enfermo.

Relación de guía-cooperación:

Cuando el enfermo es consciente de lo que está pasando y es capaz de seguir instrucciones ytomar decisiones hablamos de una relación de guía- cooperación. Se da adecuadamente este tipo

de relación en la mayoría de las enfermedades agudas, infecciones...El enfermo atiende alprofesional y le obedece.

Relación de participación mutua:

Cuando el enfermo padece una enfermedad de tipo crónico, en la que deberá seguir un programade tratamiento y que dicho programa recae sobre el mismo con consultas ocasionales alprofesional sanitario hablamos entonces de una relación de participación mutua. En enfermedadescomo Diabetes, hipertensión, psoriasis... el profesional ayuda al paciente a ayudarse a sí mismo.

Este tipo de relación es difícil de establecer con niños, personas con déficits mentales o con muy

bajo nivel cultural.

Modelo Papel del Médico Papel del Enfermo Aplicación Clínica

Actividad-Pasividad Hacer algo al enfermo. Receptor (incapaz deresponder.

Anestesia, traumaagudo, urgencias, etc.

Gula-CooperaciónDice al paciente lo quehacer.

Cooperador(obedece).

Proceso infecciosoagudo…

Participación Mutua Ayuda al paciente aayudarse a sí mismo.

Participante. Enfermedad crónica,etc.




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Tipos de control en la relación médico-paciente:

De igual modo que ocurre en las relaciones interpersonales en cualquier ambiente que no sea elespecíficamente sanitario, la relación en este determina un conjunto de comportamientosrecíprocos, interactivos, que buscan el control del otro, en el sentido de producir un proceso de

influencia social, creando las circunstancias que invitan a quienes interactúan a actuar de un modoy no de otro.

Según Roter y Hall (1992), citados por R. Marín las formas de control que suelen darse en larelación personal sanitario enfermo son: Paternalista, clientelista, de mutualidad, y ausente.

1. Paternalista:

En este tipo de relación se da un alto control por parte del sanitario y bajo control por elpaciente. Es el primero el que domina la toma de decisiones respecto a la información y losservicios, aunque se suponga que son decisiones tomadas para conseguir los beneficios del

enfermo. El paciente colabora con el médico y hace lo que este le indica que haga.Es la relación más tradicional y todavía se considera la más común. La autoridad del médico esla que permite al paciente reintegrarse a su vida social normal, y pone fin a su episodio deenfermedad. El profesional ejerce un alto control sobre el paciente.

Parece que este tipo de relación es la que prefieren no solo los médicos, profesionalessanitarios en general, sino también los pacientes, puesto que en general, creen mejor que elpapel principal en la toma de decisiones sea asumido por el médico, y no por ellos mismos.Además a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad, también aumenta la tendenciade profesionales y enfermos a que la toma de decisiones quede sólo en manos de los

profesionales. La gravedad de la enfermedad, la urgencia de intervención juega aquí un papelcrítico.

Control Profesional

Bajo Alto

Control del EnfermoBajo DEFECTUOSA (AUSENTE) PATERNALISTA

Alto CLIENTELISTA MUTUALISTA

2. Clientelista:

Es el extremo opuesto al anterior. Aquí, se invierte la relación de poder. El enfermo pide alprofesional sanitario que le proporcione información y servicios técnicos. El poder en este tipode relación reside principalmente en el paciente (Cliente, comprador) que es el que decidecomprar (solicitar el cuidado) o no. El profesional tiene un bajo control sobre el enfermo.

3. De mutualidad:

Este es una relación moderada a los otros dos tipos anteriores. Cuando se establece este tipo

de relación, cada uno de los participantes aporta sus fuerzas y recursos. Las decisiones sonfruto de lo que ambos aportan. En esta relación cada una de las partes tiene sus propias




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responsabilidades; la relación es por acuerdo mutuo, no es obligatoria; existe entre ambosvoluntad de aceptación, de dialogar; y cada participante debe beneficiarse de la relaciónestablecida. El punto de partida es la exposición del problema por parte del enfermo y lasolicitud de intervención. El paciente necesita definir su problema de forma abierta y completa yel médico necesita trabajar con el paciente para articular el problema. Una vez que las

expectativas han sido formuladas, comienza un proceso de negociación. Durante todo elproceso el paciente es libre de buscar otro profesional cuando sus expectativas no se vensatisfechas y el médico es libre de retirar sus servicios si cree que es imposible satisfacer susdemandas o alcanzar los objetivos del tratamiento.

En este caso el control es participativo, bidireccional, correspondería a un estilo democrático,donde ambos miembros tienen autocontrol sobre sí mismos y las decisiones son fruto de unaacción participativa.

4. Ausente:

Este tipo de relación se caracteriza por una total ausencia de control tanto de una parte comode la otra. Es una situación en la que no existe acción. Ninguno de las dos partes asume laresponsabilidad de tomar decisiones y tampoco hay un acuerdo mutuamente asumido. Este tipode relación puede prolongarse durante mucho tiempo, sin dirección ni beneficios para ninguno opuede terminar sin ningún tipo de resolución.

El profesional sabe que el enfermo no sigue sus indicaciones, o lo hace de manera distinta decómo se le indica, pero no ejerce control sobre él y a la inversa también es cierto. La relación semantiene pero un poco a la deriva, sin dirección ni control. Es el caso dónde el paciente acudesistemáticamente a las citas, pero no sigue los tratamientos. La insatisfacción es mutua.

Estilos profesionales:

Cuando el paciente desea y espera una medida mayor de información y participación de la que elprofesional quiere dar, se producirá un conflicto interpersonal que probablemente llevará a ladisolución de la relación.

Cuando es a la inversa, la situación también es incómoda y puede conducir aunque en menorproporción a esa disolución. Proporcionar la cantidad y tipo de participación que el paciente deseamejora su ajuste y su satisfacción con el tratamiento. Para poder hacerlo el profesional necesita

valorar y considerar que desea y espera el paciente. Cada profesional tiene su propia manera, supropio estilo de hacerlo. Sobre esos estilos podemos distinguir dos tipos de interacción:

Relación centrada en el profesional:

Es una pauta de interacción en la cual el profesional sanitario plantea preguntas que exigenrespuestas breves sobre el problema inicial que el enfermo plantea. El profesional trata deestablecer una conexión entre el problema expuesto y algún tipo de trastorno orgánico, ignorandolos intentos del enfermo por discutir otro tipo de problemas.

Relación centrada en el paciente:




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Este tipo de relación se caracteriza en que en este caso el médico formula preguntas de respuestaabierta, que permiten al paciente dar más información e introducir respuestas que pueden serpertinentes, evitando usar jerga médica y permitiendo que el paciente participe en la medida de loposible en la toma de decisiones.

La influencia social:

La influencia social se define como un cambio en las creencias, actitudes o conductas de unapersona resultante de la acción o presencia de otra persona. La influencia social la ejercemos en lavida diaria con nuestros amigos cuando tratamos de influirles para hacer una actividad y no otra,con nuestros vecinos,....

Del mismo modo que ocurre en la vida cotidiana en el ambiente sanitario los profesionales ejercenun tipo de influencia social encaminada a producir cambios en los pensamientos y por tanto

comportamientos del paciente. Más adelante en otro apartado explicaremos cual es elfuncionamiento de la mente humana y como pensamientos y sentimientos determinan nuestraactuación.

Cuando un profesional sanitario indica a un enfermo hipertenso que debe seguir un determinadotratamiento y un régimen de vida, puede ocurrir que el paciente tenga una actitud contrariagenerada por sus propias creencias, por la influencia de sus familiares, amigos... en ese caso ellistado de síntomas o la descripción de la propia enfermedad y sus riesgos no sirven.

Es ahí donde la influencia social del profesional sobre el enfermo cobra especial relevancia y paraello el personal sanitario puede utilizar: La información, la recompensa la coerción o el castigo, la

legitimidad, la experiencia y la referencia.

En nuestra vida diaria utilizamos el facilitar información sobre los peligros de conducir a altavelocidad a las personas que nos rodean, indicándole los riesgos que se cometen, describiendo loserrores..., utilizamos la recompensa cuando queremos que nuestros hijos o compañeros repitanalguna conducta que nos agrada o que consideramos beneficiosa para ellos. Con la recompensacorrespondemos a un favor que nos hacen...castigamos a un compañero o a un amigo sinresponder a sus llamadas o sin dejarle el coche, como forma de influir en él para que no vuelva adejarnos plantados en una cita o si nos devuelve el coche que le habíamos dejado completamentesucio.

a) La información:

En el caso del médico que está indicando a su paciente hipertenso la necesidad de seguir unrégimen de vida distinto y realizar un tratamiento, puede argumentar e informar sobre lasventajas del tratamiento que le propone. Puede explicar por qué el tratamiento que lerecomienda es eficaz y beneficioso para él. Es posible que con la sola información seasuficiente para ejercer la influencia social sobre el paciente que le lleve a cambiar sus hábitoscotidianos y le anime a seguir el tratamiento. Pero también puede que su paciente no entiendalos argumentos o que tenga una actitud contraria, generada por su sistema de creencias. Si ensu familia todos siguen un tipo de vida poco adecuada para una persona hipertensa y no les

ocurre nada, si tachan de alarmista y exagerada la explicación del médico...la información




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aportada por el profesional no logrará la influencia pretendida y por tanto el paciente no seguirásus indicaciones.

b) La coerción:

El profesional también puede basarse en la coerción para ejercer su influencia. La amenaza deun castigo. Puede por ejemplo, insinuar que el servicio no puede atender a personas que noestán dispuestas a seguir sus indicaciones y que no se hace responsable de lasconsecuencias.

c) La recompensa:

Utilizando la recompensa como base para ejercer influencia sobre el paciente, serían losbeneficios que el tratamiento tendrá con relación a la enfermedad y su sintomatología.

La teoría del aprendizaje que tanto el castigo como la recompensa es altamente efectiva si seotorga de forma contingente y de acuerdo a un programa de razón o intervalo variable. Larecompensa se recibe de forma variable cada cierto tiempo. Evidentemente en el terreno de losefectos de un tratamiento las recompensas en la mayor parte de los casos difícilmente soncontingentes, difícilmente tienen un efecto de forma inmediata al comienzo del tratamiento.

d) La legitimidad:

En este caso la influencia busca basarse en una respuesta de responsabilidad, el enfermo debeseguir el tratamiento pues no es justo para el sistema social, ni para su familia el no hacerlo.Tiene la obligación de seguir las pautas indicadas apelando a la obligación para con lasociedad.

e) La pericia:

La persona que acude al servicio de salud atribuye al médico una determinada habilidad,experiencia o competencia profesional y a su vez el profesional puede fomentar esa mismaatribución del paciente para ejercer sobre la persona influencia, ayudándole a vencer creenciaso actitudes contrarias al seguimiento del tratamiento.

f) La referencia:

La referencia como base para ejercer la influencia se refiere a cuando el paciente se identificacon el médico. No pertenece a su grupo profesional pero se siente satisfecho de parecerse a

quien admira. La referencia se utiliza cuando se pretende que el paciente participe de formamás activa en el tratamiento. El paciente internaliza como propias las recomendaciones delprofesional sanitario.

Al tratar de identificar y establecer en que se basará el sanitario para tratar de influenciar en elpaciente hay que considerar la naturaleza del comportamiento que deseamos cambiar y lasituación en la que se ha de ejecutar. Ello implica un nivel de comunicación adecuada con elpaciente, comunicación que no debería dejarse en manos de las circunstancias, el azar oexclusivamente en la propia experiencia del profesional como persona.

El profesional puede utilizar la exclusión del sistema de cuidado de la salud o el rechazo deapoyo a las peticiones del paciente como coerción o castigo. Al contrario, el interés y el apoyohacia el paciente y sus peticiones puede considerarse como refuerzo. La pericia es con




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frecuencia utilizada por los profesionales, que la subrayan mediante la exhibición de diplomas,de libros técnicos en su despacho. El médico es el que tiene la capacidad legal de declararoficialmente enfermo a un paciente (legitimidad). La información es muy usada por parte de losprofesionales informando de las causas, consecuencias positivas o negativas en los casos deseguir o no hacerlo, las recomendaciones. La información clara y precisa, sin embargo, suele

ser la excepción. El profesional con frecuencia utiliza excesivos tecnicismos, fomentando unaidea de alta pericia, pero difícil de comprender al paciente. También al profesional confrecuencia le resulta difícil adaptarse al nivel de comprensión del paciente. Por otro lado lainformación es difícil cuando se dispone de poco tiempo para dedicar al paciente. La referenciaes poco utilizada entre los profesionales sanitarios y el paciente, pero cuando se usa sueleresultar eficaz.

En cualquier caso cada una de las alternativas puede ser válida o completamente inútil segúntengamos o no un nivel de información adecuado sobre el paciente, sus creencias racionales olas ilógicas, su sistema de referencias, el contexto social en el que vive. La información

adecuada, la referencia, el castigo pueden ser útiles o totalmente inútiles.Utilizar, por ejemplo la amenaza de no atender en el servicio de salud a una persona queacude, habiendo anulado varias citas anteriores sin tener la información de que para acudirtiene que pedir a una vecina que le atienda a sus hijos, que tiene que dejar la casa lista y lacomida preparada, seguramente propiciará que ya no intente volver en sus circunstancias pormiedo hasta que tenga que ser ingresado en el servicio de urgencias.

Dar información comprensible, sin tecnicismos y sobre un diagnostico delicado a un pacienteignorando su tendencia a desarrollar conductas ansiosas ante esas cuestiones, puede que nosea lo más recomendable y seguramente sería mejor ir dosificándole la información.

La importancia de establecer una relación adecuada a la naturaleza del problema y a lanaturaleza y características del paciente, con un grado de control adecuado, con firmeza yautocontrol, no deficitario ni excesivo, buscando el beneficio y bienestar del paciente, utilizandopara ello lo que hemos denominado influencia social, pero que también podíamos haberdenominado estilo educativo adecuado en el marco sanitario, tiene en su base un nivel decomunicación adecuado, recíproca, participativa, no excesiva ni deficitaria, ni irregular niunilateral.

Hemos clasificado la influencia social en tres tipos: Permisivo, democrático y autoritario. En elcuadro podemos ver las características de cada uno de los estilos en base al tipo de control

ejercido y al grado de comunicación.

Estilos de influencia social

Permisivo Democrático Autoritario

Características

Control BLANDODEFICITARIOAUSENTE

ADECUADOFIRMEAUTOCONTROL

EXCESIVOINTRANSIGENTE

Comunicación EXCESIVAINCONSISTENTEIRREGULAR

ADECUADAPARTICIPATIVABIDIRECCIONAL

DEFICITARIAUNIDIRECCIONAL




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Sobre la aceptación de un estilo de influencia social democrático, con un grado de control ycomunicación adecuado, con un buen grado de comprensión, no indulgencia ni hostilidad anivel afectivo y basándonos siempre en una comunicación adecuada, será más sencillo decidirsobre qué base, información, coerción, pericia, referencia, podemos establecer la influenciasobre el paciente.

Resumen:

Hemos visto en este capítulo que cuando una persona acude a un servicio sanitario se estableceun tipo de relación entre el profesional o los profesionales y el enfermo, esta relación puede ser deactividad-pasividad, de guía-cooperación, o de participación mutua, cada una de ellas puede seradecuada en distintos tipos de situaciones, urgencias, enfermedades transitorias o enfermedadescrónicas.

Entre los participantes en la relación lo mismo que ocurre en la vida cotidiana se establece algunaforma de control del otro para ejercer sobre él una influencia, estos tipos de control pueden ser detipo paternalista, donde el profesional toma las decisiones, clientelista dónde es el enfermo el quetiene más poder de control, de mutuo acuerdo, dónde ambos participantes aportan y asumenresponsabilidades o puede establecerse un tipo de control deficitario y/o ausente.

Finalmente reflexionamos sobre los distintos estilos que tiene un profesional para proporcionar lacantidad de información y participación al paciente, estilos que resumimos en dos: Cuando larelación está centrada en el profesional o cuando la relación está centrada en el paciente.

Por otro lado nos hemos detenido en el concepto de influencia social, presente en todo tipo de

relación. Entendiendo por influencia social como la acción de una persona sobre otra para lograr uncambio en sus creencias o actitudes con relación al proceso terapéutico a seguir, en el casosanitario. Para lograr esa influencia el profesional puede utilizar la información, la coerción, larecompensa, la legitimidad, la pericia o la referencia, siempre sobre la base del tipo de relación yde control establecido en la relación (permisivo, democrático o autoritario)

Sobre la base de todo el capítulo hemos constatado la necesidad del instrumento fundamental: unacomunicación adecuada, una comunicación recíproca y participativa, que permita fluir lainformación hacia el profesional y hacia el paciente; una comunicación eficaz, que contribuya allegar al objetivo de lograr el beneficio del enfermo.




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LA COMUNICACIÓN

En los capítulos anteriores hemos visto que la identificación de los síntomas que el paciente valora

como amenazantes para su estabilidad actual y futura son la causa del posible sufrimiento y que nonecesariamente coinciden en importancia para el diagnóstico y tratamiento médico.

Siempre pensando en el apoyo emocional al enfermo veíamos la necesidad de establecer un nivelde comunicación adecuado que permita un tipo de relación acorde con el proceso médico arealizar, con la clara idea de que una relación de participación mutua, centrada en el pacientedonde ejercer una influencia social firme, adecuada y participativa será lo más satisfactorio para elenfermo y también para el profesional o profesionales. La dimensión básica de la relación entre elprofesional sanitario y el enfermo, como hemos visto, es la comunicación, con el objetivo de que elenfermo tenga el menor sufrimiento posible.

Históricamente se ha valorado menos importante una relación adecuada con el enfermo, unacomunicación eficaz si se compara con las habilidades y conocimientos científicos que para lapráctica sanitaria son necesarios. Un modelo paternalista, ha sido valorado como el adecuado porprofesionales sanitarios y asumido por los pacientes. Sin embargo todas las habilidades y técnicasadecuadas para una buena comunicación son también esenciales no sólo en la fase deidentificación y comprensión del problema sino también en la influencia que ejercen para que eltratamiento sea seguido por el enfermo.

De poco servirán todos los conocimientos si no se logra que el enfermo entienda lo que le decimos;si no acude a la siguiente cita o si no sigue el tratamiento indicado. Si el paciente se sienteincómodo ante la intervención sanitaria, si está temeroso, si desarrolla un grado de enfado

excesivo, las posibilidades de comunicación se reducen. Por otro lado si el sanitario actúa de formatemerosa, blanda, o se enfada con el enfermo porque este no comprende o ha comprendido mal, elresultado es el mismo.

El proceso de la comunicación:

En un momento histórico, cultural y socialmente, dónde la información en la sociedad en general,gracias a los avances técnicos, llega cada vez a un mayor número de personas, no pareceadecuado el dejar la comunicación en el ambiente sanitario en manos de la buena voluntad de lossanitarios, ni en su esfuerzo personal por hacerlo lo mejor que considera. Su propio esfuerzodependerá de sus valoraciones, creencias y motivaciones.

Aspectos generales de la comunicación:

La comunicación puede definirse como el proceso mediante el cual se envían y se reciben losmensajes. Si sólo se está haciendo referencia a la forma de emitir el mensaje y a la forma derecibirlo hay que hablar de información, ya que un aspecto fundamental del proceso decomunicación es la confirmación, la retroalimentación que se recibe sobre el mensaje emitido.

El proceso de la comunicación está influido por el proceso perceptivo.

Mediante el proceso perceptivo organizamos lo que vemos y oímos, clasificamos la información

recibida para darle sentido. Las personas nos comportamos organizando la información de modoque tenga sentido para nosotros, en base a lo que nuestra vista, oído, olfato, gusto y tacto




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perciben. Ese proceso perceptivo es el que posibilita la comunicación, pero también es el queocasiona las mayores distorsiones dada la necesidad de organizar la información de modo quetenga sentido para nosotros.

Es por ello que en un proceso de comunicación adecuado existe la necesidad de comprobar

continuamente las percepciones y suposiciones mediante lo que en lenguaje técnico llamamosretroalimentación.

Si escuchamos el ladrido de un perro en el jardín de una casa, cuando pasamos a su ladopodemos pensar: “Vaya perro más agresivo, ladra por nada, que molesto” Pero otra persona podría

tener un pensamiento similar al que sigue: “Es un buen perro, no permite que nadie se acerque a lacasa”.

La necesidad de organizar la información que nos llega a través de nuestros sentidos puedeocasionar distorsiones importantes en un proceso de comunicación si sólo atendemos a la formade emitir el mensaje y a la forma de recibirlo. Por ello es importante el comprobar continuamente

las percepciones y valoraciones mediante el proceso de retroalimentación. Siempre, y más en elcaso de la comunicación en el ambiente sanitario, dónde el sufrimiento puede ser mayor, esnecesario saberse poner en el lugar de los demás, ver las cosas desde su óptica, lo cual nosignifica en ningún momento una identificación.

Una auxiliar sanitaria, enfocó su trayectoria profesional al cuidado de personas con enfermedadescrónicas en fases terminales. Fue una decisión vocacional. Realmente le gustaba ese trabajo. Seentregó enteramente a los enfermos que cuidaba, vivía como suyo el sufrimiento de los enfermos,de las familias. Después de dos años de trabajo, sufría fuertes crisis de ansiedad, tenía dificultadesde sueño y el cansancio era importante. Acudió a un Servicio de salud mental y recibió tratamiento.

Superada la fase inicial y habiendo recobrado un nivel mínimo de autocontrol, se le recomendó elseguimiento de un programa de entrenamiento en Habilidades sociales enfocado a la relación en eltrabajo.

Durante el programa comprendió e integró en su funcionamiento profesional que los enfermos ysus familias agradecían su sensibilidad y preocupación, pero, más agradecían su autocontrol yfirmeza que les permitiera contar con alguien que ejerciera un control adecuado sobre la situaciónvivida. Las atenciones médicas, los cuidados exquisitos al enfermo, perdían valor si los propiosenfermos tenían que animarla o los familiares consolarla y razonar con ella sobre la enfermedad desu paciente.

La blandura excesiva de esta profesional, identificando como propios los sufrimientos de suspacientes, no era beneficioso para ejercer una influencia social adecuada. Su nivel decomunicación se hallaba distorsionado por las interpretaciones personales de sus percepciones enla comunicación con el enfermo y su familia.

Un conocimiento adecuado de las habilidades de comunicación, conociendo cómo funciona lamente humana y la importancia que las emociones tienen en las personas, los estilos depersonalidad, facilitará el trabajo y contribuirá sustancialmente a lograr el objetivo de proporcionarel mayor bienestar posible al enfermo y su familia, por un lado y por otro evitará caer en situacionesde estrés profesional con las consecuencias personales y sociales que ello implica.

Secuencia de un proceso de comunicación adecuado:




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Mensaje

Comprobación

El emisor codifica el mensaje y el receptor lo decodifica, las distorsiones producidas entre ambosconstituye el gran problema de la comunicación. Un mensaje puede no ser suficientemente precisoy exacto, puede ser erróneo o bien el receptor puede percibir algo distinto a lo que el emisor quieredecir, etc. produciéndose una comunicación ineficaz. La comprobación, la retroalimentación esfundamental para corregir las distorsiones, malas interpretaciones...

Pasos de una comunicación efectiva:

En un proceso de comunicación pueden distinguirse cinco pasos que tienen una estructura jerárquica y que son necesarios para que la comunicación sea efectiva.

Los pasos son los siguientes:

1) Que la persona sea capaz de recibir2) Que la persona sea capaz de entender3) Que la persona sea capaz de aceptar

4) Que la persona sea capaz de utilizar5) Que la persona sea capaz de retroalimentar

Si la persona no es capaz de “recibir” la información, no será capaz de entender, aceptar, utilizar yretroalimentar. Si no es capaz de entender, no será capaz de aceptar, utilizar y retroalimentar y asísucesivamente con los distintos pasos. La alteración en la comunicación puede darse en cualquierade los pasos, por tanto un buen uso de la comunicación en cualquier ambiente, y en el sanitario enparticular implica preguntarse constantemente ¿Estaré utilizando un procedimiento adecuado paraque me entiendan? Y al mismo tiempo utilizar estrategias de comprobación para contestarse.

Redundando más sobre este punto, un profesional puede estar informando a un paciente sobre los

pasos que debe seguir para realizar el tratamiento que el médico ha prescrito. El enfermo realizamovimientos con la cabeza mientras escucha, que el sanitario interpreta como de asentimiento.Una vez concluida la explicación el enfermo pregunta: ¿Entonces tendré que tomar algúntratamiento? La sordera del enfermo le había incapacitado para recibir la información que leestaban dando.

Un ejemplo más: Un médico explica a su paciente la necesidad de realizar una endoscopia paradeterminar si existe una base biológica que justifique las alteraciones y anormalidades en susprocesos digestivos. El paciente escucha, recoge el parte y una vez fuera de la consulta pregunta ala sanitaria auxiliar ¿Entonces ahora que tengo qué hacer? La auxiliar en sus palabras le explica enqué consiste la prueba y el paciente pregunta: ¿Y con esa prueba ya no tendré los dolores?

Procesoperceptivo

Emisor Receptor




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Podríamos seguir poniendo ejemplos continuando con el orden jerárquico; baste observar que enlos citados no existe un proceso de retroalimentación, de comprobación. En uno falla la recepcióndel mensaje, y en el otro la capacidad de entender el lenguaje técnico, no porque este sea muycomplicado, en este caso, pero el nivel cultural del enfermo no le capacita para ello.

La dificultad de comunicación puede darse en cualquiera de los pasos jerárquicos antesmencionados, un proceso de comprobación elimina en gran medida las posibles distorsiones.

Barreras de la comunicación:

La necesidad de comprobación a través de un proceso de retroalimentación, nos asegura en granmedida que el mensaje llega al receptor, lo que el profesional informa es confirmado por elpaciente, pero aún así existen una serie de barreras que pueden estar afectando al mensaje, a lainformación transmitida. Martorell agrupa las barreras en tres tipos:

Barreras de tipo personal-psicológico.

Barreras de tipo clima o contexto. Barreras semánticas.

Mensaje

Barreras personales-psicológicas:

Nos referimos a las que surgen de la propia persona, y que con frecuencia favorecen la dificultadde comunicación en alguno de los pasos señalados anteriormente. A lo largo de las páginasanteriores hemos venido haciendo referencia a la importancia de la comunicación para comprenderal enfermo, hemos señalado en este capítulo como la comunicación está influenciada por elproceso perceptivo de cada persona y de la gran importancia de la valoración que hacen laspersonas ante determinadas situaciones, síntomas, dolores molestias, diagnósticos, etc. hemosapuntado que aunque el enfermo reciba la información, uno de los mayores obstáculos para que lacomunicación sea eficaz es la tendencia de las personas a realizar valoraciones; las creencias ypensamientos de cada uno que forman parte del mundo subjetivo.

Merece la pena detenernos en este punto y prestar atención al mundo personal, al funcionamientode la mente humana, a las valoraciones realizadas en base a las creencias racionales oirracionales, a los estilos de personalidad y la gran importancia que tienen las emociones.

Pensar, sentir y actuar:

En el proceso de la comunicación como componente esencial para proporcionar al paciente elmayor bienestar posible, paciente y profesional realizan valoraciones sobre la información, losmensajes, que fluyen de uno al otro. Esta tendencia a realizar valoraciones fruto del propiofuncionamiento de la mente humana, puede ser un obstáculo enorme a la hora de que lacomunicación sea efectiva.

Emisor ReceptorBarreras:- Personales - De clima o contexto - Semánticas




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La teoría ABC formulada por Ellis (1981) afirma que “lo que nos perturba no son las cosas quenos suceden sino lo que pensamos sobre ellas”; esto explica, como hemos venido señalando,el que ante la misma situación, ante la misma enfermedad, ante el mismo síntoma, unaspersonas reaccionan de un modo y otras de otro distinto. Ellis en su modelo llama A alacontecimiento activador, un dolor, un síntoma, un diagnostico, una indicación de realizar

alguna prueba, una prescripción terapéutica.

El acontecimiento activador sería entonces la enfermedad, el dolor o cualquier situaciónderivada de la relación sanitaria. Pero también A puede ser un recuerdo, un pensamiento.

El segundo componente B, es nuestra valoración sobre A, nuestro pensamiento sobre elacontecimiento desencadenante del proceso. Según hemos venido observando, la valoraciónque hacemos de un síntoma, de un diagnóstico.

Finalmente el componente C, son las consecuencias emocionales y conductuales, lo quesentimos, y lo que hacemos, provocados siempre por nuestros pensamientos, por nuestras

valoraciones.

Acontecimiento. Valoración del Acontecimiento. Consecuencias.

El componente B, las valoraciones que hacemos sobre A, el acontecimiento activador, es pordesgracia sobre lo que menos se reflexiona. Poco nos dedicamos a reflexionar sobre nuestropensamiento, nuestras creencias. Valoramos continuamente las cosas que nos ocurren,

sentimos tristeza, cuando perdemos algo o a alguien querido, sentimos enfado cuandoconsideramos que alguien no nos respeta o miedo cuando pensamos que algún suceso nospuede traer consecuencias negativas.

Pero pocas veces nos paramos a pensar en el punto B; tenemos sentimientos que asociamos aacontecimientos y le damos valor verdadero, sin valorar que entre A y C, existe un B.

Nuestro sistema de creencias es en parte personal y en parte compartido con el entorno socialen el que nos movemos.

Algunas creencias nos acompañan desde la infancia, fruto del aprendizaje de nuestros padres,familiares, profesores, medios de comunicación, de nuestra propia experiencia. Otros son másrecientes, aunque pueden tener el mismo poder sobre nuestro pensamiento.

Algunas de nuestras creencias las vamos cambiando o sustituyendo por otras queconsideramos más útiles, otras que consideramos mejores. Pensemos que todo lo quehacemos las personas es para conseguir algo o para evitar algo. Luchamos por lograr un mayorbienestar físico, emocional y tratamos de evitar todo lo que valoramos como amenazante deese bienestar.

Nuestro sistema de valoraciones o creencias se fundamenta en esas dos opciones. Realizamosvaloraciones que nos permiten defendernos de algún hipotético peligro y también que nos

permiten progresar, mejorar.

A B C




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Pero las creencias, los pensamientos no tienen que ser estáticos, inamovibles, el hecho dehaberlo pensado de una forma durante mucho tiempo o en muchas ocasiones no lo convierteautomáticamente en la mejor opción.

Así pues, podemos concluir este apartado señalando que ante un acontecimiento activador,

externo a nosotros o producto de nuestro sistema cognitivo, las personas pensamos y según loque pensamos sentimos y actuamos.

Finalicemos con un ejemplo: Isabel acude a su médico para consultarle que en las últimassemanas vienen sintiendo unos dolores de cabeza que han comenzado a preocuparle, puesson distintos a los que otras veces había sufrido ocasionalmente y además la frecuencia esmayor. Su médico le escucha, le pregunta sobre los síntomas, duración, intensidad,localización, etc. y sólo emite “bien”. Luego le dice que no se preocupe, que no tienenimportancia, seguro que son de tipo tensional, pues le coincide con una época de muchotrabajo y además en el tiempo libre está preparando una oposición, tal como ella le habíainformado, le indica que se tome tal analgésico y que pida consulta para dentro de diez días.

Cuando su médico dice “Bien”, y hace pocos comentarios Isabel comienza a pensar. “Parece

que no le da importancia, no debo preocuparme. Sin embargo..., ha sido menos explícito queen otras ocasiones. Tal vez está cansado hoy. Aunque él nunca se comporta así. A lo mejor haencontrado algo que no quiere decirme, porque es muy grave y quiere consultarlo. Por eso memanda volver pronto ¡Los médicos siempre hacen lo mismo, no quieren alarmar y luego esdemasiado tarde! Podría mandarme hacer alguna prueba antes de que sea demasiado tarde. Sino sabe lo que es, que me lo diga claramente”.

En ese momento el profesional daba por terminada la consulta y cuando se levanta para

despedirla, Isabel dice:”Desde luego, no me esperaba esto de usted. Ya me lo solucionaré yoen otra consulta”, y sin más se marcha.

Acontecimiento Pensamiento Sentimiento Actuación

El médico dice: “Bien…”

Si no me manda hacer una prueba es que es algo grave,los médicos siempre hacen así.Es algo grave, pero quiere consultarlo, pero debería decírmelo…

Progresivamente vaaumentando unsentimiento de ira.

Se levanta y tras elcomentario se marcha,mostrando agresividadhacia el profesional.

El ejemplo corresponde a un caso real, aunque se ha exagerado para hacerlo más claro. Elcomentario “Bien...”, corresponde únicamente a una pausa que frecuentemente hacemos todos,mientras pensamos o reflexionamos sobre algo. Isabel había acudido con anterioridad al mismoprofesional en otra ocasión a causa de un cansancio que sentía. En aquella ocasión, le habíamandado hacer varias pruebas médicas antes de prescribir un tratamiento. En todo momento leexplicó las pautas a seguir. Los pensamientos encadenados de tipo catastrófico ehipergeneralizados de Isabel le llevan a tener una reacción que no se corresponde con lo querealmente estaba ocurriendo en la consulta y tampoco con lo que el profesional informaba.




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Las valoraciones, los pensamientos sobre los acontecimientos, son los verdaderos causantesde nuestras reacciones y esos pensamientos pueden ser infundados, irracionales, ilógicoscomo en el ejemplo anterior, pero también pueden estar dentro del terreno de la lógica.

Valoraciones, creencias, pensamientos irracionales:

Ante una situación, interna o externa, las personas tenemos pensamientos en base a nuestraspropias creencias. Los pensamientos pueden ser descriptivos reales de la situación, pueden serpensamientos que describen nuestro estado emocional, pueden ser pensamientos que nosayudan a afrontar la situación de forma adecuada, o pueden ser pensamientos negativos,automáticos e irracionales.

En el campo de la salud mental el tener habilidades para encontrar los pensamientosdistorsionadores, los que nos llevan a realizar valoraciones irracionales y por tanto asentimientos y comportamientos desagradables, es fundamental para lograr un equilibrioadecuado en nuestra vida.

Aunque sea brevemente dedicamos este apartado a explicar los pensamientos irracionales, lascreencias y valoraciones que no tienen base objetiva, ni explicación en base a nuestra propiaexperiencia y que tampoco tienen ninguna utilidad para enfrentarnos con eficacia a lasdificultades o inconvenientes que en la vida surgen.

Todos desarrollamos un sistema de creencias, en el que basarnos para valorar y enjuiciar a laspersonas con las que nos relacionamos y a los acontecimientos. Nuestro sistema de creenciasviene influenciado por los demás miembros de nuestra familia, por el grupo cultural al quepertenecemos. Gran parte de lo que consideramos bueno o malo, correcto o equivocado, loheredamos de nuestros mayores y del grupo social en que nos ha tocado vivir.

Nuestro sistema de creencias, el componente B, podemos dividirlo en dos categoríasprincipales:

- Creencias constructivas o racionales- Creencias destructivas o irracionales

Todas las personas poseen creencias racionales, de lo contrario, difícilmente se podríasobrevivir. Gracias a las creencias constructivas o racionales generamos sentimientos sanosque nos permiten combatir las dificultades y los problemas de la vida. Por el contrario lascreencias irracionales generan sentimientos malsanos, exagerados, que tienden a evitar que

alcancemos muchos de nuestros objetivos principales.

Para hacernos una idea más clara recordemos muchos comentarios que pueden ser frecuentesen el marco que nos ocupa, el sanitario: “Es terrible que haya gente que me trate así; Nosoporto que me traten de esa manera; Bajo ningún concepto deberían portarse de esa manera;No tienen ningún tipo de sentimiento”, todas ellas referidas a algún tipo de trato de los demás otambién expresiones de este tipo: “Es horrible que me pase esto a mí, No lo puedo soportar,Por qué siempre me tiene que ocurrir a mí; Esto es superior a mis fuerzas”.

Poco o nada nos paramos a reflexionar sobre estas y otras formas de pensar tan irracionales yexageradas, tal vez no es deseable que nos traten de determinada forma, brusca, agresiva,…

pero ello no lo convierte en terrible. Tal vez sea molesto, doloroso, nos ocasione muchosinconvenientes la enfermedad que tenemos, pero si la calificamos de horrible, ¿qué adjetivo




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utilizaremos para calificar un atentado terrorista dónde han muerto miles de personas?Evidentemente si la persona que nos atiende no tiene ningún tipo de sentimiento, su vida serábastante desgraciada y difícilmente podría estar en el puesto que está.

Muy seguramente, ante estas reflexiones, diremos, bueno, en realidad es una forma de hablar,

yo entiendo lo que quiero decir.... pues, si es así, por qué no utilizar el pensamiento adecuado,las palabras adecuadas, que seguramente generarán un sentimiento y comportamientodiferente. Si es así, deberíamos darnos cuenta que mientras argumentamos esas excusasverbales el sentimiento ya no es el mismo en cuanto a la intensidad.

Ellis señala cuatro formas básicas de las creencias irracionales:

1. Pensar que algo o alguien debería, sería necesario o tiene que ser diferente de cómo es enrealidad.

2. Cuando es de esa manera es horrible, terrible que sea así.3. Pensar que no puedes soportar, sufrir, o tolerar esta persona o esta cosa...y por eso se

concluye que no debería haber sido como fue.4. Pensar que cómo alguien ha cometido errores horribles en la vida o uno mismo ha cometido

errores horribles entonces esas personas ya no merecen vivir.

Una secuencia de pensamientos irracionales podría ser cómo sigue:(1) “Es terrible que mehaya tenido que pasar esto precisamente a mí” (2) No lo puedo soportar. No puedo soportarque me salgan las cosas tan mal (3) Esto no debería suceder de esta manera tan terrible, si porlo menos... (4) Nunca me sale nada como quiero. ¡Qué injusta es la vida conmigo,...no deberíaser así! Es una secuencia de pensamientos frecuente en un paso anterior a un sentimiento dedepresión.

Podemos agrupar en tres grandes grupos las creencias y pensamientos irracionales en base altipo de sentimiento que provocan:

1) Ansiedad /depresión: Debo actuar absolutamente bien y ser aprobado por los más.2) Ira y rabia: Deben tratarme bien y con amabilidad.3) Baja tolerancia a la frustración, ira y depresión: Las cosas deberían ser como me gustaría

que fuesen.

La ansiedad, la ira, la depresión son sentimientos humanos que todos en algún momento denuestra vida hemos sentido.

Tales sentimientos no podemos considerarlos negativos de forma imperativa y dogmática, másbien los sentimientos humanos siempre son buenos aún cuando sean negativos. El problemasurge cuando estos pensamientos dejan de ser moderados y los sentimos de forma exagerada.En un próximo apartado nos detendremos en la utilidad de las emociones.

¿Cómo aparecen los pensamientos irracionales?

Los pensamientos irracionales son automáticos, es decir, rápidos e involuntarios. Aparecenen nuestra mente de forma automática y con tanta fuerza que no se ponen en duda.

Pueden aparecer como palabras aisladas, pero cargadas de mucho significado. Logran que

recordemos las ocasiones en que otras personas nos calificaron de forma negativa; invaden




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nuestra mente e inmediatamente son capaces de evocar situaciones del pasado. Alrecordar con tanta frecuencia estas situaciones negativas, nunca dejan de olvidarse.

1. ¿Cuál es su contenido?

Como ya se ha dicho, son siempre con contenidos negativos, aportando una visiónnegativa de sí mismos, del mundo, de los demás y del futuro.

2. ¿En que se basan?

Los pensamientos irracionales, no están basados en la realidad, no son pensamientoslógicos. Son una interpretación errónea de la realidad.

3. ¿Cuál es la causa de que aparezcan?

Aparecen cuando se utilizan esquemas erróneos de pensamiento a la hora deinterpretar la realidad. Los “filtros“de interpretación de lo que ocurre, de las cosas, no

son utilizados de forma racional y lógica.

4. ¿Cuáles son los filtros racionales?

Los filtros racionales o criterios racionales que utilizamos habitualmente y que debemosutilizar cuando queremos hacer reflexionar a alguien sobre su conducta son:

I. Objetividad: Un pensamiento es racional, si podemos demostrarlo con datos sólidos,objetivos, reales.

Imaginemos que después de esperar un cierto tiempo en una sala de espera, se le

indica a un paciente que hoy no se puede realizar la prueba médica, para la queestaba esperando, por causas ajenas a la propia voluntad de los profesionales. Elpaciente piensa y actúa:

“Siempre igual, las cosas no se hacen así. No me pueden tener una hora esperandopara esto. Son unos incompetentes e irresponsables que no piensan en los demás”.

Fácilmente podemos darnos cuenta de que no se corresponde con la realidadobjetiva el pensamiento del paciente y que nada tiene que ver su conducta con laactuación de los profesionales. El sentimiento de ira que puede observarse en elpaciente no tiene su origen en la anulación de la prueba, sino en su propia forma de

elaborar el acontecimiento.

II. Intensidad de las emociones: Este filtro es sumamente importante por lo cual lededicaremos un apartado más extenso; baste con decir ahora que cualquier emociónde tristeza, miedo, ira, etc., que se manifiesta de forma desproporcionada, con altaintensidad, no está generada en el acontecimiento ocurrido, siempre en creencias,valoraciones y pensamientos irracionales.

En el ejemplo anterior la ira manifestada, tiene su origen en los pensamientos de“siempre” de “no pueden” o son “incompetentes e irresponsables”. Si todo eso lopienso como algo creíble o no lo pongo en duda el sentimiento también tiene que ser

exagerado y consecuentemente el comportamiento.




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Por el contrario, una emoción moderada, o incluso alta, pero no desproporcionada,significa que los pensamientos que le preceden son verificables, reales.

Las emociones negativas, por tanto son útiles en cuanto que su intensidad seamoderada, pues es cómo la señal que nos avisa de que algo está mal; y por tanto

nos alerta para buscar una solución acorde con el problema.

III. Utilidad: Los pensamientos adecuados, lógicos, son útiles, nos permiten sentiremociones moderadas y por lo tanto actuar en consecuencia.

Los pensamientos ilógicos, son inútiles, provocan emociones y conductasdescontroladas y no contribuyen a lograr nuestros objetivos.

Volviendo al ejemplo: Lo que estoy pensando ¿para qué me sirve?

IV. Formal: Se refiere al tipo de lenguaje que usamos en nuestros pensamientos. Lasvaloraciones, los pensamientos irracionales se expresan siempre de formaextremista, catastrófica, rígida, dicotómica. En nuestro ejemplo palabras como“siempre, incompetentes, irresponsables...”

Para qué sirven las emociones:

El miedo nos avisa de que estamos en peligro, la tristeza nos recuerda que hemos perdido algoimportante, y la alegría que hemos alcanzado una meta. Las emociones informan si estamossatisfechos o frustrados en nuestras metas o necesidades. Cuando se acude al trabajo con alegríae interés, esa emoción indica que todo va bien. Sin embargo, si se acude al trabajo con miedo o

tristeza, las emociones indican que hay un problema. La tristeza o el miedo nos indican que hay unproblema que hay que afrontar.

Sentir una emoción negativa no constituye en sí mismo un problema, es una señal, un indicadorque algo va mal, que debemos reflexionar acerca de lo que está ocurriendo y buscar soluciones aesas circunstancias que han producido el sentimiento de malestar.

Leslie Greenberg (2000), resume todo lo dicho hasta ahora sobre las emociones diciendo que “las emociones exponen los problemas para que la razón los resuelva”. Las emociones se sienten en elpresente, pero están influenciadas por el pasado y ejercen influencia sobre el futuro. Lasreacciones sentidas a las circunstancias presentes se han formado de las experiencias del pasado.

Supongamos que un profesional de la enfermería está esperando a un paciente; dado que eltrabajo a realizar es largo la cita de otro paciente es para la hora siguiente y por tanto no puedeatender a otro en su lugar, pues no ha llegado ninguno. El que no llegue el primer paciente suponeque si llega retrasado, se alargará su jornada de trabajo. Comienza a hacer suposiciones,dificultades de tráfico, dificultades para aparcar el coche, algún imprevisto de última hora... perocomienza un pequeño sentimiento de malestar que se manifiesta en una emoción de enfado.Emoción que después de quince minutos de espera va en aumento. Los pensamientos sonvariados y sobre distintas posibilidades, “podría avisar al menos, llamar por teléfono...”.

Comienza una inquietud y ansiedad. Se levanta, comienza a pasear por la sala con movimientosinquietos. Internamente los pensamientos ya van dirigidos al futuro inmediato, “saldré más tarde,




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seguro que llega cinco minutos antes, justo hoy que tengo cosas que hacer a la salida, no me va adar tiempo...”. De nuevo sentado el profesional da golpes rítmicos con el pie en el suelo, cada vezcon más agitación... Finalmente le anuncian la llegada del paciente. Sin saludar le dice: ”¿Qué hapasado? Lo siento, no disponía de coche y el taxi llegó tarde a buscarme, pues equivocó ladirección “.

La emoción informa: La emoción experimentada de enfado actúa como señal de que algo estásucediendo en contra de los planes establecidos

La emoción prepara para la acción: Bombea más sangre, los músculos están preparados, larespiración cambia. El cuerpo, en el tiempo que duró el retraso sufrió una serie de cambios,tensándose, poniéndose más alerta...El cuerpo tenía que moverse para manejar toda esaactivación.

La emoción vigiló el tipo de relación con el paciente: No existía un control adecuado de la relaciónpues el paciente no estaba cumpliendo con su obligación y por tanto estaba ignorando el

compromiso.

La emoción evaluó si las cosas estaban saliendo como quería: La meta de cumplir los horariospara poder salir del trabajo con tiempo suficiente se estaba frustrando.

La emoción fue visible para el paciente: El paciente percibe la expresión de enfado, los signos desituación molesta.

La expresión no siempre es la solución: Un ataque directo al paciente, según llegó no parece quehubiese sido la mejor forma de manejar la situación.

Es importante decidir que expresar y cómo actuar ante las señales: Pero la emoción de enfado contodo el cuerpo preparado para actuar, informado de que algo había alterado la programación,necesita una expresión. Se puede callar y no decir nada, pero de algún modo necesita proteger suslímites cuando con el solo uso de un proceso de razonamiento, tal vez no manifestase ningún tipode comentario. Si atendemos a las razones que nos da y las aceptamos, tampoco le manifestamoslos inconvenientes que puede generarnos su retraso.

El pensamiento puso la emoción en perspectiva y le dio sentido: Resolver una situación de tal estilolleva a utilizar un proceso de pensamiento, un proceso de resolución de problemas. Ponerse agritarle al paciente o increparle de algún modo no hubiese sido la mejor forma de resolver elenfado, pero tampoco ignorarlo.

Desde el momento que nos despertamos por la mañana estamos sintiendo, cada día es un procesode sentimientos continuo. Si todo está bien la sensación es agradable, de bienestar. Cuando lascosas no van bien, cuando aparecen circunstancias fuera de lo común, las emociones son laprimera señal de aviso de que algo está ocurriendo.

Las emociones avisan de un peligro y nos preparan para una acción adaptativa, avisan de queestás asustado y te preparan para la huida. El enfado, tal como vimos en el ejemplo tiene la funciónde proteger los límites.

Las emociones son señales a las que se debe prestar atención, no se pueden anular. Ni ignorar,

aún cuando sean emociones negativas. Avisan de situaciones de peligro, que los límitespersonales están siendo invadidos, que nos encontramos cerca de alguien con quien estamos




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seguros, que hemos perdido a alguien importante. En las emociones percibimos si las cosas vansaliendo bien. Cuando se experimentan emociones desagradables significa que hay algo que noestá bien, algo a lo que hay que prestar atención.

El mero hecho de expresar la emoción muchas veces no soluciona nada, aunque en alguna

ocasión pueda solucionarlo. Es necesario percibir la emoción, su intensidad y actuar con sensatez.La expresión de la emoción acorde con el contexto implica procesos de aprendizaje. A lasemociones es necesario darles sentido y decidir la mejor manera de expresarlas. Ante unasituación de sufrimiento intenso, de una pérdida importante de un ser querido, el pensamientoexplica por qué sufrimos, hace que la emoción tenga sentido, justificándola o racionalizándola yayuda a encontrar un remedio.

En vez de tratar de controlar, interrumpir, cambiar o evitar la experiencia de la emoción hace faltamantener un equilibrio. Controlar en exceso el enfado o la tristeza termina por agotarnos y nos llevaa comportamientos desestabilizantes. Afirmar los propios derechos y respetar los de los demás,produce mejores resultados. Para lograrlo es necesario integrar pensamiento y emoción: Lograrque la emoción no se imponga, pero tampoco ignorarla, obstruirla.

Un estilo de personalidad dónde se equilibre emoción y pensamiento y consecuentemente uncomportamiento adecuado, es el que llamamos un estilo asertivo. En el siguiente apartado sedescriben los tres estilos globales básicos de personalidad.

Estilos de personalidad:

1. Estilo pasivo:

Un estilo pasivo de personalidad, también llamado inhibido o no asertivo es característico de laspersonas retraídas, aisladas, tímidas, poco comunicativas. Se relaciona poco con los demás yno es capaz de expresar sentimientos ni pensamientos. Su volumen de voz es bajo, sus ojosmiran al suelo, le cuesta mantener el contacto ocular, dudan sobre qué hacer y qué decir, sesonrojan, se callan y huyen para no correr riesgos.

No defiende sus derechos y sus intereses personales, piensan que el hacerlo implica perder laaprobación de los demás, con la huida evitan conflictos. Respeta a los demás pero no a símismo, por esa razón hace cosas que no desea.

A corto plazo las respuestas de las personas pasivas son gratificantes, pues evitan exponerse asituaciones que no le gustan, pero a largo plazo el sentimiento es de malestar consigo mismospor no haber sido capaces de expresar sus sentimientos y emociones en el momentoadecuado. Se perciben como incompetentes e insuficientes delante de los demás, lo cualprovoca una acumulación de tensión, ansiedad y frustración que dañan su autoestima, pues laevaluación que hacen de sí mismos es siempre negativa. Para disminuir ese sufrimientoemocional tan elevado que le supone relacionarse adecuadamente con los demás, decide evitarlas relaciones sociales en la medida de lo posible.

Prefieren escuchar, se dejan dominar e influir por los compañeros de trabajo y en nuestro casopor los propios enfermos, debilitando el control adecuado que deberían ejercer sobre la relación

establecida.




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Las personas pasivas, hacen sentir a los demás culpables o superiores, dependiendo de cómola otra persona sea. En la relación con los pacientes los profesionales pasivos pueden generaren el enfermo una constante sensación de deuda (es tan bueno...) o el enfermo se sentirásuperior a él y con capacidad de “aprovecharse” de su “bondad”.

Suele ocurrir que este estilo de personalidad, genera a veces repentinos estallidosdesmesurados de agresividad. Son estallidos incontrolados, ya que son fruto de unaacumulación de tensiones y hostilidad.

2. Estilo agresivo:

El estilo de personalidad agresivo es el típico de una persona impulsiva y provocadora.Defiende por encima de todo sus intereses personales, aunque para ello tenga que violar losderechos y sentimientos de los demás. Para ello puede servirse de técnicas o tácticas que sonefectivas, pero no apropiadas, como elevar demasiado la voz, insultar, burlarse, provocar,amenazar.

La forma de actuar de una persona con un estilo de personalidad agresivo resulta muydespreciable para los demás, por lo que suele generar odio y frustración y son rechazados yevitados, lo cual reduce el clima de comunicación adecuado con sus compañeros y con lospacientes. Trata de ejercer un tipo de control autoritario, lo cual a la larga generaráconsecuencias negativas.

Siempre quieren que los demás hagan lo que ellos dicen. Dominan y manipulan a los demás enbeneficio propio. Sus pensamientos se caracterizan por: Sólo importo yo, lo que los demáspiensen o sientan no me importa. Si no me comportan de esa manera piensan que sonexcesivamente vulnerables. Lo sitúan todo en términos de ganar-perder. “Hay gente mala que

merece ser castigada, es horrible que las cosas no salgan como a mí me gustaría.”.

Existe también el estilo de personalidad pasivo-agresivo, que se caracteriza por ser unapersona callada y no asertiva en su comportamiento externo, pero con grandes dosis deresentimiento en sus pensamientos y valoraciones. Al no dominar una forma asertiva,democrática de expresar sus emociones y sentimientos, utilizan métodos sutiles e indirectos.Intentan que los demás, compañeros y pacientes, se sientan mal sin haber sido ellos,aparentemente los culpables.

3. El estilo asertivo o democrático:

La persona asertiva tiene un lenguaje seguro, mantiene el contacto ocular con los demás, semuestra relajado. Expresa abierta y directamente sus sentimientos, necesidades, derechos ovaloraciones sin necesidad de utilizar amenazas y respetando los derechos de las otraspersonas.

La persona asertiva es honesta consigo mismo y con los demás. Expresan sus sentimientos dealegría o sus problemas. Defienden sus derechos, pero sin necesidad de utilizar la violencia.

Los pensamientos de una persona asertiva se caracterizan por conocer y creer en unosderechos para sí mismos y para los demás. Sus creencias, sus pensamientos y susvaloraciones son en su mayoría racionales.




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Utilizan sus emociones en un sentido positivo y realizan análisis racionales cuando seencuentran en momentos dónde perciben emociones desagradables. Ejercen un tipo de controlmutuo en su relación con los compañeros de trabajo y con los enfermos, con una comunicaciónadecuada, participativa y democrática.

La conducta asertiva tiene consecuencias en el entorno y en los demás: frenan a la personaque les ataca; aclaran equívocos, no dejan pasar las cosas dudosas; los demás, pacientes ycompañeros, se sienten respetados y valorados. La persona asertiva suele ser considerada“buena persona, pero no tonta”.

Las consecuencias de un estilo asertivo de personalidad son una buena autoestima. No sesienten superiores ni inferiores a los demás. Sienten satisfacción en la relación con los demás yen su trabajo. Tienen un alto grado de autocontrol emocional.

Supongamos que Marta es enfermera y está haciendo su trabajo. Supongamos que Ana,conocida de Marta, acude al Hospital para hacerse unas pruebas que le ha indicado su médico.

Ana busca a Marta y le pide que “la cuele”, para no tener que esperar a su cita que es una horamás tarde, y le alega diversas razones, no importantes como para saltarse las citas de otrosenfermos.

Marta puede contestar: (Con tono suplicante) “Ana, no puede ser...hay otras personasesperando que también tienen prisa y si se enteran menudo follón que me organizan”.

Otra posible respuesta podría ser: (Con cierta irritación contenida) “Ana, ¡Ya está bien!, tienes

cita a una hora, no me compliques la vida. Nunca aceptas hacer lo que hace todo el mundo(Luego se da cuenta de que se está excediendo y añade) Yo no puedo hacer nada, tengo queseguir con mi trabajo”.

En tercer lugar otra posibilidad podría ser: (Después de haberla escuchado con atención ymanteniendo el contacto visual) Entiendo que es una lata tener que venir a media mañana.Realmente se pierde mucho tiempo. Y siento no poder hacer nada, justo hoy hay personas queme han indicado que tenían cierta prisa y no me parece justo pasarte delante de ellos”.

Una respuesta asertiva, que incluye una comprensión del sentimiento de la otra persona, peroexpresando claramente un “no”, es claramente la respuesta más adecuada ante la situaciónplanteada.

Dentro de las barreras de tipo personal psicológicas que pueden entorpecer la comunicación

nos hemos extendido en analizar los componentes del funcionamiento de las personas. Desdeun punto de vista bidireccional el conocimiento de cómo funciona la mente humana puedeayudarnos a mejorar la capacidad de comprensión de los enfermos, aproximándonos a su estilode personalidad, ser más tolerantes y pacientes. Siempre sin olvidar que como profesionalessanitarios debemos ejercer un control adecuado en la relación establecida.

Un control que no debe ser, por tanto, ni permisivo típico de un estilo pasivo de personalidad, niautoritario correspondiente a un estilo agresivo. Y ello para ejercer una influencia social sobre elpaciente que redundará en su propio bienestar físico y psíquico.

Barreras de clima o contexto:

El lugar dónde se desarrolla el acto sanitario es muy importante.




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Las distracciones son las peores enemigas de una buena comunicación.

Todas las fuentes de distracción externa sería deseable que se eliminasen.

Comenzando por el lugar dónde se establece la relación, el despacho, la sala de espera, la

mesa... en general todos los elementos que no favorezcan la atención, la concentración en eltema, serán barreras que dificulten un nivel de comunicación adecuado.

Barreras semánticas:

La comprensión que se tiene del mensaje, ya que las palabras tienen varios significados, influyetremendamente en la comunicación.

La interacción entre la comunicación verbal y la comunicación no verbal puede alterarsignificativamente el mensaje. Lo que se dice tiene un significado u otro dependiendo delcontexto. La no atención al contexto puede originar una barrera de comprensión en el procesode la comunicación.

Supongamos que una persona que ha sufrido un accidente doméstico, un corte profundo conun instrumento cortante con visibles signos de suciedad, oxido... pregunta a la enfermera ¿Creeusted que he actuado bien limpiando,...? ¿Es así como se debe hacer o tal vez deberíahacer...?; la enfermera, que estaba atenta a la conversación que mantenía con un compañero,ante el silencio que se produce después de las preguntas del enfermo, dice: “Sí, claro, está muybien”, todo ello con variación del contacto ocular continuo, y aún sin saber muy bien si larespuesta se corresponde con el aspecto de la herida. ¿Qué interpretación podrá dar elpaciente a estas palabras?

Aún cuando las palabras, “sí, bien,...” parecen confirmar que la limpieza fue correcta, elmensaje transmitido mediante la comunicación no verbal altera el significado de tales palabrasy evidentemente dificulta esa comunicación, además de las posibles reacciones emocionalesque el paciente pueda tener.

El contexto provee de significado a las palabras, y como contexto podemos considerar lacomunicación no verbal, expresión facial, tono de voz... Dada la importancia que lacomunicación no verbal tiene en todo el proceso de la comunicación, dedicaremos un apartadoa ella.

La comunicación no verbal:

La conducta no verbal de un paciente puede ser más exacta que lo que exprese verbalmente yademás las conductas no verbales generalmente son más espontaneas que las verbales eigualmente son menos controladas.

La conducta no verbal, es importante, pero no podemos fiarnos de la suposición que ante ellahacemos. La conducta no verbal ayuda a aumentar el conocimiento sobre otro tipo de conductas.Veamos algunos aspectos:

1) Repetición: Se transmite la misma idea con los dos tipos de comunicación.




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2) Contradicción: Cuando hay contraposición en ambos tipos de lenguaje, se dice una cosa y seexpresa otra. En este caso existe una tendencia generalizada a dar prioridad al lenguaje noverbal.

3) Sustitución: Se sustituye un mensaje por otro sin que por ello cambie el significado del mensaje.En lugar de responder “sí”, se responde con una sonrisa.

4) Completar: Un mensaje no verbal puede completar el mensaje verbal e incluso determinar másexactamente su significado.Una persona puede hablar de algo que le da miedo y ello es más impactante si susverbalizaciones son rápidas y agitadas, que si habla de forma monótona.

5) Énfasis: Los mensajes no verbales, pueden enfatizar lo que se expresa verbalmente.6) Regulación: La comunicación no verbal tiende a regular el ritmo y flujo de la conversación. La

forma de mirar, la postura corporal, etc. todo ello ayuda a percibir si la persona estáescuchando, si la conversación debe continuar o debe darse por terminada.

Todo ello debe tenerse en cuenta, pero no se debe olvidar que la conducta verbal, su significado

debe ser orientativo, pues puede variar de una persona a otra y su interpretación pertenece a lasvaloraciones personales de cada uno.

Barreto y Arranz clasifican las conductas no verbales en tres tipos:

Kinésicas:

En ella se incluyen todo tipo de movimiento corporal como por ejemplo: gestos, contacto ocular,postura y expresiones faciales. En las kinésicas por tanto incluiríamos la comunicación realizadacon los ojos, boca, expresión facial, cabeza, brazos y manos, movimientos del cuerpo en general.

Aspectos paralingüísticos:

En esta categoría se incluyen variables como el volumen de voz, entonación, ritmo y fluidez verbal,silencios y pausas. Los cambios de voz, el ritmo al hablar, etc. pueden ser indicativos de reacciónemocional. El reconocimiento de los estados emocionales ayuda a comprender al enfermo ennuestro caso.

Conducta no verbal Conductas observables Significado

Nivel de voz. - Bajo inaudible.- Cambios en el nivel de voz.

- Dificultad o temor de expresar algo.- Suele hacer referencia a la importancia

de los temas.

Fluidez del habla.

- Tartamudeo, errores, vacilación.

- Quejas o balbuceo.- Ritmo del habla desigual.- Silencio.

- Sensible a lo que se habla, ansiedad,disconformidad.

- Dependencia del estado emocional.- Distinto significado emocional.- Preocupación o deseo de no hablar.

Aspectos proxémicos:

Todos tenemos un espacio definido alrededor nuestro. La distancia entre profesional y enfermotiene un significado diferente para cada persona, pero sí hay algunas nociones generales que esinteresante conocer, a nivel orientativo.

Con relación a la distancia, alejarse puede significar que se siente disconforme y acercarsesignifica una mayor interacción.




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Sentarse detrás de algo, o cerca de algún tipo de objeto puede ser indicativo de que buscaprotección; por el contrario sentarse correctamente indica una sensación agradable, de comodidad.

Un apretón de manos con una sonrisa acompañando puede indicar un deseo de interactuar. Tocarel brazo del enfermo puede interpretarse como un deseo de dar comprensión y apoyo.

Básicamente se distinguen tres tipos de apretón de manos: de dominio, de sumisión y de igualdado dicho de otro modo: agresivo o autoritario, pasivo o permisivo y asertivo o democrático.

Resumen:

En este tercer capítulo nos hemos centrado la comunicación desde un punto de vista global,indispensable para poder utilizar estrategias concretas. Hemos visto como en el proceso de lacomunicación, los procesos perceptivos tienen un papel fundamental por la tendencia que laspersonas tenemos de organizar la información que recibimos a través de nuestros sentidos.

Hemos visto los elementos que intervienen en una comunicación efectiva: emisor, mensaje yreceptor. Señalamos un cuarto elemento que sería el fundamental, la comprobación de que elmensaje llega y cómo llega. Si no hay comprobación, si no existe un proceso de retroalimentaciónsolo podemos hablar de un proceso de información.

Recibir, entender, aceptar, utilizar y retroalimentar con una estructura jerárquica son los pasos deuna comunicación efectiva, tal como hemos visto. Si no recibe la información no la puede entender,ni aceptar, ni utilizar, ni por supuesto dar retroalimentación. Hemos visto como los fallos en lacomunicación se pueden dar en cualquiera de los pasos jerárquicos.

Aún cuando el mensaje cumpla los pasos existen una serie de barreras que pueden afectar alproceso de comunicación, al mensaje transmitido. Las barreras personales-psicológicas por ser lasque más importancia tienen en nuestro objetivo las hemos analizado más detenidamente y paraello hemos visto como funciona la mente humana. En este sentido recordamos la afirmación deEllis: “lo que nos perturba no son las cosas que nos suceden sino lo que pensamos sobre ellas”.

Hemos visto como las creencias irracionales son la causa de los sufrimientos intensos, cómo lo quepensamos irracional y automáticamente es la causa de los sentimientos desagradables y denuestros comportamientos consecuentes.

Hemos dedicado un apartado a analizar los tipos de pensamientos, valoraciones irracionales y alos filtros o criterios de objetividad, intensidad de las emociones, utilidad y uso del lenguaje, que

nos permiten reflexionar acerca de la racionalidad de nuestros pensamientos.

Los pensamientos irracionales más frecuentes hemos visto que se pueden agrupar en cuatrocategorías: pensar que algo “debería” se diferente de cómo en realidad es; cuando consideramoslas cosas o acontecimientos como horribles o terrible; el pensamiento de “no ser capaz, de nopoder soportar”; atribuir a acciones pasadas un carácter trágico, horrible, que determina elcomportamiento presente y futuro. Se concretaban en una tabla los once pensamientos irracionalesmás frecuentes que las personas piensan.

Dentro del funcionamiento de la mente humana, las emociones tienen un papel fundamental, encuanto que son la señal que nos informa y nos guía, si estamos resolviendo correctamente nuestro

problema. Veíamos como sentir una emoción negativa de intensidad moderada, no es en sí mismo




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un problema, es una señal, un indicador de que algo va mal y por tanto gracias a ello reflexionarpara buscar soluciones.

Hemos analizado los tres estilos básicos de personalidad en base al tipo de pensamientos,sentimientos y comportamientos que las personas tienen. Un estilo asertivo, honesto consigo

mismo y con los demás sería el modelo deseable.

Otro tipo de barreras que entorpecen la comunicación son las de clima o contexto, referidas a lascondiciones físicas dónde se lleva a cabo el proceso de comunicación y las barreras semánticas.En este último tipo hemos visto cómo el contexto provee de significado a las palabras y cómopodemos considerar contexto a la comunicación no verbal, que hemos visto hacia el final delcapítulo en sus tres tipos: Kinésicas, paralingüísticos y proxémicos.




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CÓMO HACERLO

Cómo hacerlo:

Mejorar el nivel de competencia en la comunicación y mecanismos de transmitir información con elenfermo y su familia, no implica sólo el aprendizaje de un listado de habilidades, de respuestaspreestablecidas. No podemos esperar contar con un protocolo de actuación basado en laaplicación de unas pautas concretas y fijas.

En el capítulo anterior hemos dado un listado de conductas no verbales, pero no siempre laspodemos interpretar en el significado que en el cuadro se sugiere, puede haber variaciones de unambiente cultural a otro.

En el campo de la comunicación humana no hay protocolos fijos, se trata de una actitud global.Ante un dolor físico se puede administrar un analgésico y seguramente disminuirá el dolor; peroese modelo no es válido para el sufrimiento que el dolor puede producir.

Los directivos de empresas, grandes almacenes, hospitales... imponen normas a sus trabajadorespara el trato con los clientes: Saludar, esbozar una sonrisa, utilizar palabras o expresiones como“por favor, con mucho gusto, tómese su tiempo...” pero si el uso de estas normas no va

acompañado de una actitud global coherente con ellas nos podemos encontrar con la situaciónreflejada en el dibujo.

Se trata entonces de utilizar una persuasión racional, una influencia lógica, basada en el respeto ala persona confiando en sus propios recursos; utilizar la pregunta para identificar los síntomas que

causan o pueden causar sufrimiento en el enfermo y ayudar a la reflexión del paciente para quetome la decisión más adecuada ante la situación en la que se encuentra.

Los conocimientos sobre los tipos de relación que se establecen, los tipos de control, los diversosaspectos del acto de la comunicación deben servir para conocer y actuar ante el enfermo, perotambién para conocerse a uno mismo y utilizar ese conocimiento para un mejor ejercicio de laprofesión en beneficio de los pacientes.

La mayéutica, fue el método empleado por Sócrates para enseñar a sus alumnos A través de laspreguntas, sucesivas y encadenadas lograba que reflexionasen sobre sus propios recursos yconocimientos correctos e incorrectos y sacarlos a la luz. Utilizar la pregunta en las relaciones en el

ambiente sanitario, puede ser el recurso más útil para saber qué es lo que el enfermo desea y parahacerle reflexionar sobre sus propias actitudes y comportamientos.

Las suposiciones basadas en las propias experiencias, pueden llevar a equívocos desagradablespara el profesional y para el enfermo.

En el campo de la salud, cada vez los pacientes demandan un tipo de trato más comunicativo ydemocrático, más acorde con el momento histórico, cultural y social que nos toca vivir. La meratransmisión pasiva de información, la comunicación unidireccional profesional- paciente, aúncuando ha sido y es el modelo predominante todavía, que se considera más deseable en el mediosanitario, no contribuye a lograr los objetivos de mayor calidad y eficacia. El haberlo aprendido así,

el llevar años siguiendo esa pauta de transmisión fría de información no le da racionalidad, ni loconvierte en una actitud deseable.




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Paul Waltzawick en su libro titulado “¿Es real la realidad?” analiza uno de los muchos experimentossobre aprendizaje animal realizados en los años 70. A un caballo le habían enseñado a levantar supata derecha delantera al escuchar el sonido de una campanilla, mediante un proceso decondicionamiento.

Por lo ilustrativo del ejemplo vamos a detallar el procedimiento seguido.

Al caballo se le hacía llegar una descarga eléctrica a su pata delantera derecha, a través de unaplaca metálica colocada en el suelo del establo; unos segundos antes de la descarga se hacíasonar una campanilla. El caballo aprende, por aplicaciones sucesivas que siempre que suena lacampanilla recibe una descarga eléctrica, ante lo cual termina por levantar la pata antes de recibirla descarga y de este modo evitar una estimulación desagradable. En otras palabras, ante unestímulo amenazante reacciona con un comportamiento de evitación, mediante el alzamiento de supata. Es un proceso de aprendizaje adecuado en el que podemos ver el reflejo de muchoscomportamientos humanos. Ahora bien, el mecanismo eléctrico puede desconectarse y por elcondicionamiento ejercido el caballo seguirá levantando la pata siempre que suene la campana,creyendo de este modo evitar la descarga en virtud de un comportamiento cuya eficacia ha sidodemostrada.

Esto lleva al resultado de que cada vez que el animal alza la pata y “evita” la descarga se afirma

más en su suposición de que el comportamiento es adecuado. Ahora bien, ese comportamientosupuestamente adecuado, y cada vez más afianzado es el que imposibilita al caballo eldescubrimiento de que ya no existe descarga eléctrica. Watzlawick lo resume en una frase quesería importante memorizar: “la solución se ha convertido en problema”.

Tanto desde la óptica del profesional sanitario, como persona, como desde el enfermo, ante una

situación desestabilizante, la enfermedad, se recurre a las propias experiencias y conocimientos yvaloraciones para lograr el equilibrio y evitar por tanto el posible peligro.

Queremos a través de este ejemplo, enfatizar más un proceso de reflexión racional en la direcciónde que no podemos formar al enfermo, no podemos dar unos conocimientos científicos al pacientesobre cómo enfrentarse a una enfermedad. No podemos formarle para que tenga unacomunicación adecuada utilizando correctamente el lenguaje verbal, los gestos. No podemoshacerle cambiar hacia una conducta asertiva, si no forma parte de su estilo de personalidad. Perolos profesionales sí pueden formarse y no dejar en manos de la improvisación o el “ya veremos” la

relación con el paciente y por consiguiente el tipo de comunicación que se establezca, que lecapacitará a su vez para ser más comprensivo, tolerante y paciente con el enfermo siempre con un

control firme sobre la influencia que sobre él puede ejercer.

Una actitud asertiva, democrática con el enfermo reporta siempre beneficios personales. Elprofesional no es responsable de la ira del paciente, ni de sus dificultades de comunicación por seruna persona inhibida.

Hemos visto que las reacciones emocionales intensas, desproporcionadas siempre sonocasionadas por las valoraciones incorrectas, por los pensamientos irracionales. Si nuestraactuación es honesta, no nos sentiremos responsables de las conductas inadecuadas del enfermoy por el contrario, sabiendo en dónde se originan, podremos ayudarle a reconducirlas y por tanto asentirse mejor.




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Pero aún con los conocimientos sobre el funcionamiento emocional, las creencias irracionales, lasincongruencias entre lo que se dice y lo que se manifiesta de forma no verbal, la única forma desaber lo que le ocurre al paciente es preguntándole. Nuestros conocimientos debemos utilizarlospara decidir el momento, el cómo, el dónde preguntar, y la respuesta la obtendremos si esasvariables son tenidas en cuenta.

Preguntarle a una persona muy inhibida sobre un tema de su enfermedad en un lugar dónde otraspersonas están escuchando, puede llevarnos a obtener una respuesta pasiva, de evitación ototalmente contraria a lo que diría en otra situación. Es posible que conteste para salir de lasituación embarazosa de tener que hablar de algo que él valora como personal y evitar así laemoción de ansiedad, pero no sobre la verdadera intención de nuestra pregunta.

El uso de las preguntas:

En cualquier ámbito, personal, laboral o social cuando nos surge un problema del tipo que sea, elprimer paso para resolverlo es saber cuál es el problema. La definición lo más exacta y precisa entérminos comprensibles determina los pasos a seguir.

A través de las pruebas médicas podemos encontrar un diagnóstico, su causa y seguidamenteestablecer unas pautas terapéuticas. Son aspectos objetivos, medibles, concretos. Pero comovenimos repitiendo, el sufrimiento pertenece al mundo subjetivo, al de las creencias y valoracionespersonales.

El sufrimiento puede conducir a comportamientos inadecuados. No podemos entonces presuponerlo que al paciente le pasa sin preguntárselo.

Seguramente las suposiciones en base a la experiencia del profesional pueden en muchasocasiones estar acertadas y las pautas posteriores ser correctas, pero ello no lo convierte en unmétodo fiable, ni eficaz.

Presuponer lo que al paciente le ocurre sin preguntárselo, puede convertirse en un calvario deatenciones y cuidados que no desea, en el mejor de los casos.

En un curso que uno de los autores realizó hace años sobre técnicas didácticas, la profesora pidióque realizásemos un ejercicio práctico. Nos entregó un folio y solicitó que realizásemos lo que seindicaba en las instrucciones iniciales. El párrafo decía así: A continuación aparecen una serie de

preguntas que debes leer. Tienes ocho minutos para realizar todo el ejercicio.Lee todas las preguntas antes de comenzar a contestar.

La lista de preguntas era larga, y el tiempo claramente insuficiente para contestarlas, por lo cual lamayoría decidió ir respondiendo, dado que eran preguntas referentes a nombre, preferencias,situación familiar...Pasado el tiempo, pidió que dejáramos la actividad y seguidamente preguntóque nos había parecido. Los comentarios fueron del estilo de: ¡Esto es imposible hacerlo en estetiempo...! Nos pidió entonces que leyéramos la última pregunta que decía: Ahora que has leídotodas las cuestiones, contesta únicamente la pregunta número dos.

Solo las personas que habían seguido las instrucciones de forma precisa, manifestaronsatisfacción. La definición lo más exacta y precisa de cuál es el problema es el primer paso,




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completamente necesario para resolverlo y cuando el problema no está en nosotros ni en unarealidad observable, es imprescindible preguntar.

La finalidad pues de las preguntas es obtener una información lo más clara, exacta y precisaposible sobre lo que origina el problema del paciente y que este se sienta cómodo y libre de darla.

También las preguntas las utilizamos para generar dudas o incitar a la reflexión. Dado que estamosen el ámbito del apoyo psicológico, el donde, como, cuando preguntar, como hemos visto, puededeterminar el tipo de respuestas. Igualmente el tipo de preguntas, abiertas o cerradas, puede influiren el tipo de respuestas. En nuestro marco de referencia, el de las relaciones entre personas, aúncuando sea un acto sanitario, el tipo de preguntas deben ser abiertas, preguntas que permitan unaexplicación más amplia que un “sí o no”.

Las preguntas abiertas son exploratorias, animan a las personas a quién se le hace a pensar sobresus sentimientos y pensamientos.

Las preguntas cerradas, por el contrario, se hacen habitualmente para obtener información

específica y pueden ser respondidas con una o dos palabras. En nuestro caso las preguntasabiertas implican más relación con el posible sufrimiento y las preguntas cerradas tendrían másrelación con el dolor propio de la enfermedad.

Así por ejemplo “¿Cómo?; ¿Cómo te sientes sobre...?; ¿Podría decirme más sobre...?; ¿Qué tal leva con....? serían ejemplos de preguntas abiertas. Las preguntas cerradas pueden ejemplarizarse:“¿Cuándo?; ¿Quién?; ¿Dónde?“. Preguntas todas ellas que implican una respuesta de una o dospalabras, un sí, un no...

Costa y López (2000), indica que hacer preguntas requiere conocer la naturaleza de las preguntasy las reglas para preguntar. A continuación recogemos una serie de estrategias que pueden

ayudarnos a realizar buenas preguntas, con la finalidad de obtener una buena información y hacerque la persona que nos la facilita, paciente, se sienta cómodo de darlas.

Estrategias para hacer preguntas

1. Cuando se desea suscitar atención o interés podemos hacer preguntas y responderlas:Cuando queremos llamar la atención del paciente sobre algo en concreto podemos formularpreguntas y contestarlas, utilizando una breve pausa antes de responderlas. “Usted se

preguntará seguramente que utilidad puede tener el realizar estas pruebas, bien pues con

ellas pretendo...” “Seguramente usted se preguntará por qué le insisto tanto en preguntarsobre..., pausa... lo hago porque con frecuencia ocurre que...”

2. Evitar preguntar y responderse uno mismo de forma repetida, sin dar ocasión al pacientepara que responda:Aún cuando se suscita atención preguntando y respondiendo, si se hace de forma repetiday sin dejar una ligera pausa para que el paciente, si quiere pueda intervenir, podemos tenerel efecto contrario.

3. Hacer preguntas abiertas:Si deseamos que el paciente nos revele información clara y real deberemos realizar

preguntas abiertas. Especialmente indicadas en los casos siguientes:




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a. Necesite indagar si el paciente necesita ayuda: “¿Necesita ayuda?; ¿Cómo puedoayudarle?”

b. Necesite comprender algo más acerca de algún aspecto específico: “¿Podría decirmeun e jemplo de cuando le ocurre...?”

c. Observe que hay un cambio brusco en el comportamiento de su paciente y no puede

identificar el sentimiento que está teniendo: “¿Qué siente cuando le indico, hablo...,de...?”

d. Desee centrarse en algo que ya pasó: “A propósito ¿qué le parecieron las sesionesde... fisioterapia,...?”

e. Desee identificar intereses y necesidades del paciente “¿Por qué?; ¿A su juicio cómosería más apropiado...?; ¿Para qué quiere retrasar....?; ¿Cómo le resultaría máscómodo.....?.

f. Intente definir un problema, algo que puede impedir un buen seguimiento deltratamiento; un problema que genera incomodidad en el paciente: “¿A qué cree ustedque se debe...? “¿A qué atribuye usted el que....?”

g. Intente activar alternativas de solución de problemas: “¿Qué se le ocurre que podríahacerse para...? ¿Usted que sugiere en esta situación...?”

h. Necesite tomar decisiones: “¿Qué pasaría si...?; ¿Qué ventajas tendría si...?;¿Imaginemos que pudiésemos....entonces qué...?”

i. Desee motivar al paciente y promover que participe: “¿Usted qué opina...?”

Supongamos que Víctor es un paciente que se encuentra hospitalizado tras unaintervención. Cuando el médico se acerca a su habitación, se muestra serio y contesta conmonosílabos a las preguntas que le hace. Cuando las enfermeras le atienden para las curaso le acercan la medicación, se muestra igualmente seco y malhumorado, aunque no tieneninguna contestación que implique malas maneras. Todos los profesionales saben que seencuentra a disgusto, pero ignoran que sentimientos tiene y cuál es la causa de talessentimientos. La intervención fue exitosa y eso va a implicar un cambio sustancial en lacalidad de vida que Víctor va a llevar a posteriori. El deseaba hacer esa intervención; lo cualdescarta que su malhumor tenga relación con la atención puramente médica. Por otro ladosabía que el postoperatorio iba implicar unas dos semanas de estancia en el hospital y nohabía manifestado ningún inconveniente.Dos semanas en ese estado de ánimo evidentemente no es beneficioso para el paciente ygenera sentimiento de incomodidad en el personal que le atiende.El personal de enfermería comienza entonces una serie de preguntas abiertas,aprovechando cada vez que tienen que acudir a la habitación.“¿Qué le pareció la inter vención?, ¿Necesita alguna cosa que no se le haya facilitado?” Todas las respuestas, aunque breves no indican descontento, ni con la intervención ni conel trato de los profesionales que le atienden. Los profesionales siguen preguntando yaprovechan un momento en que su compañero de habitación tiene que realizar una pruebapara preguntarle, sobre su sentimiento y comportamiento malhumorado. “He observado que

estás cómo enfadado y eso me hace sentir incómoda, ¿Que sientes?”. Al ser preguntadosobre su sentimiento de una forma normal, asertiva, directa; Víctor termina explicando queno está cómodo con el compañero de habitación, que en otras ocasiones que había estadointernado había estado en una habitación sólo y por tanto con mayor intimidad y eso era loque esperaba.




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Le explica la escasez de camas y el alto número de pacientes ingresados, lo cual implicadificultad para que cada paciente tenga una habitación, aunque eso sería lo más adecuadoy cómodo, tanto para los pacientes como para los cuidados de enfermería.“¿Qué se te ocurre que podemos hacer, para ayudarte? ¿Qué pasaría si colocásemos unapantalla de separación entre las camas? Eso es posible hacerlo. ¿Tú qué opinas...?”

Con preguntas sucesivas Víctor va reflexionando sobre las distintas posibilidades; dice queel poner un biombo separador, implicaría tener que explicarle a su compañero que se habíapuesto por petición suya, lo cual le puede generar desagradable. Finalmente es él mismoquien opina, participando que es mejor dejarlo cómo está todo y que efectivamente tampocoes tan molesto, ni tan grave compartir la habitación durante unos días.Gracias a las preguntas adecuadas, se descubre cual es el problema que Víctor tiene y quegenera su sentimiento desagradable. Gracias a las preguntas se le implica en la generaciónde alternativas posibles y se le implica igualmente en la toma de decisiones, considerandolas consecuencias. Todo ello lleva a un cambio en la actitud y en el sentimiento, que endefinitiva estaba provocado por sus propias expectativas, que no se correspondían con la

realidad.

4. Las preguntas cerradas son útiles cuando:a. Se tiene necesidad de obtener información específica y concreta “¿Tiene dolor en....?

¿Ha seguido el tratamiento, régimen alimenticio....todos los días? ¿Con qué frecuenciale ocurre....?

b. Planificación de una nueva cita: “¿Tal día le viene bien?” c. Preguntas para obtener confirmación de la comprensión del mensaje: “Entonces,

¿quedamos para realizar la prueba el....?; ¿De todas las indicaciones lo más importanteserá?

5. Evitar las preguntas improcedentes:Es fundamental para evitar que el paciente se encuentre cómodo. Por más que nuestrasuposición nos indique que lo que le pasa es tal, si considerando los indicios sobre supersonalidad, la pregunta puede ser improcedente, se debe evitar.

6. Comentario amortiguador:En todo caso, cuando se vaya a realizar una pregunta comprometida, facilita a ambaspartes el comenzar con un comentario amortiguador. A veces es necesario hacer preguntascomprometidas cuando:a. Se sospecha que existe alguna información que el paciente tiene dificultad para

comunicar. “No me extrañaría que se olvidara de...; A mí también me ocurre que meresulta incómodo...; Cuando me ocurren cosas similares, me gustaría tener a alguien ami lado para poder comentarlo. En todo caso me gustaría saber si necesita ayuda....”

b. Sospeche que el paciente le oculta información relevante para la evolución,diagnóstico... “Hay personas que ante esta enfermedad... ¿No le ocurrirá a usted?

7. Evitar el interrogatorio continuado y repetitivo:Como si fuera un interrogatorio policial.

8. Evite las preguntas sarcásticas:Las preguntas sarcásticas no aportan información y empeoran el proceso de la

comunicación. “¿Cree usted que ha seguido estrictamente mis instrucciones y que no hantenido ninguna utilidad?




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9. Cuando comience una relación sanitaria con un paciente nuevo:Cuando se comience una nueva relación sanitaria con un paciente puede facilitarlo lassiguientes consideraciones, junto con la habilidad de hacer preguntas que henos estadoanalizando y la habilidad para escuchar que analizaremos.a. Aperturas. La apertura es un comentario, una expresión coloquial o una pregunta que le

sirve de entrada para conectar con el nuevo paciente. “Usted es la primera vez queacude....; Mi nombre es....”Las aperturas también son esos comentarios triviales que sehacen sobre el tiempo, una noticia impactante que ocupa las primeras páginas de losperiódicos....Si se dispone de alguna información sobre el paciente, se puede utilizarcomo apertura.

b. Anticipe recursos para continuar la apertura. Puede ocurrir que los primeroscomentarios utilizados como apertura no tengan el efecto deseado y la persona semuestre distante, o sencillamente no responda a los intentos de comunicación, puedeseguir intentándose con otra apertura distinta, pero si a pesar de todo el paciente semuestra distante debe desistirse, pues es posible que no sea el momento o el estado

emocional del paciente no sean los adecuados. En esos casos es preferible respetar alpaciente y ceñirse a la relación relacionada únicamente con el motivo por el cual acudeel paciente.Posteriormente, se puede volver a intentar, pero si se persiste a pesar de las señalesdel paciente, este puede tener una imagen desagradable del profesional y condicionarála relación futura.

c. Si logra abrir puertas y establecer una relación mutua adecuada, evite las opiniones y juicios categóricos.

Saber escuchar:

Suele ser más fácil saber hablar bien, que saber escuchar bien, ya que siempre se ha dado másimportancia a saber hablar bien que saber escuchar bien. Los múltiples programas de adquisiciónde habilidades sociales existentes en este momento suelen olvidarse de dedicar una reflexión a laimportancia de la escucha.

Haciendo referencia a los elementos del modelo de comunicación; cuando un enfermo emite unmensaje, ya sea verbal o no verbal, los estímulos son recibidos y procesados por el profesional, losfallos que pueden producirse en esa recepción van a influir en la relación, en la comunicaciónposterior.

Escuchar es importante para comprender cómo ven los otros las cosas y la importancia que lesdan. Además de captar y comprender lo que dice el paciente e informarle de que estamosrecibiendo sus mensajes, debemos captar sus sentimientos a través de la información que nostransmite.

Las emociones afectan, como hemos visto al proceso de comunicación.

Escuchar activamente al paciente es ponernos en su lugar, mostrarle que nos hacemos cargo delimpacto que les produce su enfermedad, de los apuros que está pasando, del miedo a lasconsecuencias de la enfermedad.




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Escuchar activamente, sin embargo no significa identificarnos con el paciente, ni tampoco estarnecesariamente de acuerdo con él.

Reglas para escuchar bien:

En base a que escuchar bien implica hacer algunas cosas y no hacer otras, presentamos algunasde las reglas que personas catalogadas como expertas en escuchar suelen poner en práctica:

1. Mentalizarse:Escuchar con atención y cuidado implica estar mentalizado de que es algo importante. Elconocimiento de las preocupaciones, las posibles causas de sufrimiento, hemos visto qué esimportante para el apoyo psicológico que podemos prestar al paciente y para que la relaciónestablecida sea lo más adecuada posible.Dentro de la mentalización sobre lo importante que puede ser el escuchar, lo que llamamos

diálogo interno, las cosas que internamente nos decimos tienen una importancia decisiva ennuestra buena disposición para escuchar. Así si mientras escuchamos o antes nos estamosdiciendo “¡que fastidio!, ¡a ver cuándo termina de contar sus historias!, ¡uno tiene que hacer detodo!Decirnos ¡que fastidio!, no reduce para nada lo molesto de la situación, ni ayuda a enterarnosmás de lo que nos están diciendo. Por el contrario si centramos nuestra atención en lo que elpaciente está diciendo, es muy probable que se alivie el malestar que sentimos.Para mentalizarnos más es útil utilizar la técnica del cambio de silla, ponerse en el lugar del otroe imaginarse como nos sentiríamos si estuviésemos en su lugar, que dificultadesexperimentaría y, sobre todo, pensar en cómo nos gustaría que nos escuchasen.

2. Decidir si se desea escuchar:Con frecuencia puede ocurrir que el enfermo nos demande que le escuchemos. Es útilpreguntarse si es útil para él el escucharle y para nosotros mismos, en cuanto queprofesionales sanitarios con unos objetivos.El decidir que sí es importante escucharle implica actuar en consecuencia.

3. Momentos para escuchar:Aunque es difícil planificar en que momentos es importante escuchar, es interesante planificarmomentos para escuchar. Si le abordan en un momento cuando no le puede atender, será másfácil trasladar la demanda de escucha a otro momento que ya había planificado para ello. Es

fácil que los enfermos nos aborden en los pasillos, cuando estamos haciendo otra tarea. Si sehabía planificado un tiempo para dedicarle, evitará contestaciones bruscas y seguramenteemociones desagradables en él y en nosotros mismos.

4. Preparar la situación:Si vamos a dedicar sólo dos minutos a escuchar, tratemos que sean sin interrupciones. De estemodo se aprovechará mejor el tiempo y la persona se sentirá mejor.

5. Respetar el modo particular con el que se comunica su interlocutor:Escuchar implica oír en los propios términos en que se expresan los pacientes. Escuchar en lospropios términos de quien habla, implica respetar el propio modo en que nos transmite la

información.




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En ocasiones nos negamos a escuchar o continuar escuchando cuando se nos habla en tonode enfado, o “fuera de sí” y olvidamos que el hablar de ese modo nos está dando una información acerca de su estado emocional de disgusto con algo o alguien. Es un estadoemocional que nos transmite información, acerca de su situación y sus propios pensamientos yvaloraciones, cómo hemos visto en el capítulo anterior.

Cuando escuchamos, hemos de oír las voces, los gritos de quien está fuera de sí o los sollozosy quejas de quiénes tratan de chantajearnos emocionalmente y la ironía o el desprecio dequienes tratan de humillarnos. Todo ello significa información que cómo profesionales,recogeremos.

6. No desestimar a quién escucha:Es especialmente útil en las situaciones dónde algún miembro o varios de la familia tratan deinformarnos. Decidir en la medida de la importancia de la situación si es importante recogerinformación de varios puntos o de uno sólo.

7. Expresar la disposición a escuchar:En ocasiones suele ser útil el manifestar a los enfermos la disposición a escuchar. “Me gustaríasaber que opina”, suele ser una frase utilizada con frecuencia. “Luego paso por aquí y mecuenta...”; “Me preocupa verle así...”; “Aunque dice que todo está bien, he advertido ciertoenfado y ello me preocupa...”

8. Dar información con gestos y con el cuerpo:Hemos visto la importancia de la comunicación no verbal en el capítulo anterior. Escuchar no essólo poner la oreja, implica una postura activa, mantener el contacto visual, una expresión facialde atención, usar un tono y volumen de voz adecuado...

9. Dar información con palabras:En este punto nos referimos al transmitir comprobación de que recibimos el mensaje, tal comohablábamos en el apartado del proceso de comunicación.Se trata de dar retroalimentación al enfermo verbalmente.Informar de que estamos recibiendo lo que nos cuentan, que lo comprendemos o quenecesitamos más información.Insistimos otra vez más en la importancia de la coherencia entre lo que decimos y lo quehacemos. No es muy adecuado estar atento a otra persona mientras le decimos que leescuchamos; o estar leyendo algo no relacionado y decir “me hago cargo de cómo se siente...”.

En ocasiones nos pueden preguntar si le estamos escuchando cuando observan que estamosrealizando anotaciones que nada tienen que ver o cuando consultamos la agenda...y paraincentivar su ánimo le decimos “sí, le escucho, adelante...” pero sin dejar de hacer la actividad

que estábamos haciendo, lo cual produce de nuevo desanimo en el enfermo y deja de hablar olo hace con cierto disgusto. Lo que da significado a lo que escuchamos o decimos es cómo loescuchamos o lo decimos.

10. Observar para entender:Observar nos indica el momento en que el paciente desea que hablemos y dejemos deescuchar y a la inversa. Nos permite también identificar el contenido de las expresionesverbales y lo más importante, a través de la observación estamos atentos a lo que no se dice ypodemos identificar de este modo sus sentimientos y preocupaciones.




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11. No interrumpir al que habla:Interrumpir innecesariamente al que habla está provocando el efecto recíproco de que nosinterrumpa y en ello se puede perder información importante.

12. No juzgar o valorar lo que dice el enfermo mientras está hablando:

Un mínimo movimiento negativo con la cabeza mientras nos están hablando puede sersuficiente para que el paciente se sienta juzgado y por tanto influenciado en su mensaje.

13. No ofrecer ayuda o soluciones prematuras:En ocasiones lo único que nos solicitan es escucha, que se le escuche y a veces es suficiente.Si el paciente necesita un consejo ya se lo pedirá expresamente. Un consejo sin ser pedidopuede suscitar oposición y malestar en la persona que lo reciba.

14. No rechace o “no desoiga” lo que el enfermo está sintiendo:Cuando un paciente está transmitiendo un problema, una preocupación, un enfado...nodebemos tratar de oscurecer o tratar de sacar importancia con expresiones como “no será para

tanto”; “no se preocupe”. Tales expresiones pueden ser interpretadas como que no noshacemos cargo del impacto emocional que determinado problema tiene para él o ella. No esraro que un enfermo cuando le decimos “tranquilo, no será la cosa para tanto”, piense que no le

hacemos caso y conteste de un modo más enfadado “Pero como me dice que no es paratanto...” y aumente más el cuadro emocional desagradable.

15. No contra-argumente:No caiga en el error de responder “y yo también” cuando alguien le dice “me siento mal” o

expresiones similares. Los profesionales somos nosotros, es parte de nuestro trabajo, lasexpresiones personales en estos casos no son nada adecuadas.

16. Evitar el “síndrome del experto”:Cuando alguien plantea un problema, aun cuando para nosotros sea un problema frecuente yque conocemos la solución, es importante dejar terminar al enfermo y no interrumpirle tratandode darle la solución antes incluso de que este haya terminado de exponer el problema.

17. Respete las pausas:Dar tiempo a que le paciente se recupere y no aprovechar las pausas para meter baza. Si hadecidido escuchar, respete el ritmo de exposición.

18. Escuche hasta que el otro haya terminado:Compruebe que el enfermo ha terminado, que no tiene nada más que decir. Preguntas como“¿Desea decirme algo más?” u otras, realizadas con respeto y sin transmitir sensación de prisapueden ayudar a realizar la comprobación de haber terminado.

Reglas para escuchar bien

Mentalizarse. Decidir si se desea escuchar. Momentos para escuchar. Preparar la situación. Respetar el modo del paciente. No desestimar a quién escucha. Expresar la disposición a escuchar.

Dar comunicación con la comunicación no verbal. Dar información con palabras.

Observar para entender. No interrumpir al que habla. No juzgar lo que nos dice el enfermo. No ofrecer ayuda o soluciones prematuras. Aceptar los sentimientos del paciente. No contra-argumente. Evitar el “síndrome del experto”.

Respete las pausas. Escuche hasta que el otro haya terminado.




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Directamente relacionado con la comunicación verbal, existen técnicas no directivas y tambiéntécnicas directivas que ayudan a la escucha activa.

Técnicas no directivas de ayuda a la escucha:

1. Clarificación: Cuando el paciente emite un mensaje ambiguo, la pregunta que se emite sueleser: ¿Está usted diciendo qué...?; ¿Qué significa?; ¿Quiere decir qué...? Este tipo de preguntassirven para elaborar mejor la información que nos da, para aclarar ideas vagas o confusas.

Paciente: A veces pienso que todo el esfuerzo no va a merecer la penaSanitario: Si le he comprendido bien, lo que está diciendo es que seguir el tratamiento no leva a ayudar a vencer la enfermedad.

2. Parafraseo: Es similar a la anterior, pero en ella se incluye parte del mensaje. La finalidad es lade ayudar al enfermo a centrarse en sus verbalizaciones, en el contenido conceptual delmensaje desligándolo de aspectos emocionales. Se utiliza cuando el paciente está eludiendo elproblema a base de emocionalidad o para hacerle pensar con claridad, ordenando ysistematizando su pensamiento.

Usted me ha dicho..., entonces eso ¿qué quiere decir?Paciente: Solo pensar que a consecuencia de esta ulcera no podré volver a tomar lascomidas que más me gustan y tendré que seguir un régimen, me pone de los nervios, nocreo que sea capaz de hacerlo.Sanitario: Según dice no cree que pueda llevar el régimen para poder curar su ulcera...

3. Reflexivas: A diferencia del anterior utilizando el recurso reflexivo se recogen los sentimientosdel paciente; en este caso se le anima para que los exprese; se anima al paciente a sentirsecomprendido El uso del recurso reflexivo implica valorar si es el momento oportuno, solo tienesentido utilizarlo si consideramos que el paciente se va a sentir aliviado.

Usted siente que... Parece que me indica que se siente asustado por esta dolencia...Paciente: Creo que no tiene derecho a tratarme como lo ha hecho. Debería explicarme porqué razón no me da el alta hasta dentro de dos días.Enfermera: Se siente enfadado por la forma cómo le ha hablado.

4. Resumen: El sanitario ofrece un pequeño resumen de la verbalización del paciente hasta ese

momento. La finalidad es unir las ideas expresadas, ordenar lo expresado. Se trata deencontrar un hilo conductor que aglutine todos los mensajes y proporcionárselo al paciente enforma de retroalimentación. Puede ser tanto sobre contenidos cognitivos o emocionales.

Usted me ha dicho que le ocurre..., que se siente..., también me ha mencionado...Paciente: No sé qué va a pasar si continúo sin dormir.Realmente dolores no tengo. Llevo tres noches en el hospital y me paso las noches dándolevueltas a la cabeza.Cambio de postura, me rasco...Yo creo que es porque se me ha metido en la cabeza que noseré capaz de dormir aquí. Me pongo tan nerviosa que eso me impide conciliar el sueño. Yluego por la mañana estoy de mal humor y me encuentro cansada, sin energía.




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Enfermera: Usted me dice que el pensar que no puede dormir en un hospital y la ansiedadque ello le genera le impide conciliar el sueño y el cansancio acumulado le produce que seencuentre malhumorada por el día.

5. La auto-revelación: Se trata de información de carácter personal que el sanitario le proporciona

al paciente de forma intencionada. Con esta técnica se persigue hacerle ver al paciente queuno también es un ser humano, que ha podido pasar por enfermedades, con mayor o menorsufrimiento. De este modo se produce un acercamiento, que favorece el que el paciente puedaexpresar sus sentimientos, sus temores o preocupaciones.Esta técnica dentro de una relación sanitaria, sólo debe utilizarse con una finalidad concreta,que es la de ayudar al paciente y no debemos utilizar un mayor grado de intimidad del que elpaciente está expresando.

Paciente: Este es el momento más duro; el tiempo de espera hasta la hora de la operación.Tener que estar aquí sin hacer nada y tampoco me distrae nada, ni leer, ni charlar. Estoypensando y no puedo evitar la angustia de si algo sale mal...Sanitario: Yo también he pasado por momentos parecidos.Aunque sabemos que es difícil que ocurra algo anormal, durante la intervención, esaangustia hace pasar malos momentos.

6. La inmediatez: El profesional describe lo que observa que está pasando en un determinadomomento de la relación, ya sea con relación a él mismo, al paciente o a la relación aquí yahora. Esta técnica ayuda a discutir asertivamente sentimientos o problemas en la interacciónque hasta ese momento permanecían implícitos. Aclarar posibles incongruencias… La técnicade la inmediatez debe limitarse al propio momento, al aquí y ahora y expresarse en presente,dejando claro que es una observación del profesional y que con ello no se pretende ningún tipo

de discusión.

Paciente: Afirma que no todo está bien. Que no ocurre nada... pero contesta únicamentecon monosílabos y se observa una comunicación no verbal tensión.Sanitario: Me contesta con un sí, cuando le pregunto se encuentra bien o si le preocupaalgo, me contesta con un nada; pero le veo cara tensa y evita comunicarse verbalmente,comunicándose con un monosílabo o con una respuesta mínima. Me gustaría saber a quése debe esta contradicción.

Técnicas directivas o de acción en la escucha:

En las técnicas no directivas, actuamos como si fuéramos un espejo, tomamos la información quenos da el paciente y se la devolvemos ordenada, clarificada, resumida para facilitarle su propiaexpresión o también hacerle patente que le entendemos, comprendemos y estamos en disposiciónde escuchar.

Las técnicas que ahora vamos a exponer son técnicas dirigidas, con objetivos concretos, implicanuna escucha por parte del profesional pero van encaminadas a recoger información que el enfermoaún no nos ha proporcionado o que lo ha hecho de forma confusa o contradictoria.

1) El sondeo:




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El sondeo consiste en una pregunta abierta que el profesional hace al cliente con el objetivofundamental de identificar en qué consiste su problema. Son ejemplos de preguntas qué, cómo,cuando,... preguntas a las que el paciente puede responder libremente. Se trata de dar facilitaral paciente o enfermo para que proporcione información y sentimiento relacionados.Es importante evitar la pregunta por qué, pues suele generar reacciones defensivas y la

información se transmite de forma más tensa. En lugar de ello se puede utilizar preguntasalternativas del estilo de ¿A qué puede deberse?; ¿Qué cree qué?

2) Afirmación de capacidad:Mediante esta técnica el profesional, pone de manifiesto que el enfermo tiene la suficientecapacidad para realizar una conducta concreta relacionada con su enfermedad.Evidentemente esta técnica sólo se debe utilizar si tenemos constancia de que realmente elpaciente posee realmente esa capacidad, ya que de lo contrario se le darían falsas esperanzas.Tampoco debe ser utilizada si el paciente tiene una visión excesivamente negativa de sí mismo.

3) La confrontación:La confrontación es la respuesta verbal mediante la cual el sanitario describe posiblesdiscrepancias, pero a diferencia de la inmediatez, no es necesario centrarse en el aquí y ahora.En esta técnica se pueden utilizar expresiones del estilo de:Dice qué... pero... por una parte..., pero por otra... La confrontación puede producir un granefecto en el paciente e incluso para ciertas personas puede resultar muy aversiva. Por estarazón se deben tener restricciones a la hora de utilizarla:

• describir, no juzgar• ser exacta, centrada en aspectos concretos y precisos• usarla cuando hay un nivel adecuado de comunicación• usarla cuando se considere que el enfermo está preparado para afrontar su contenido• hacer confrontaciones escalonadas

El paciente puede reaccionar negándola, mostrando confusión, falsa aceptación, o unaaceptación auténtica. En el caso de no lograr una aceptación auténtica es preferible recurrir atécnicas menos directivas, para restablecer el buen clima y ayudar al paciente a ser conscientede sus propios pensamientos y sentimientos.

Paciente: Entiendo que tienen mucho trabajo y que tarden en acudir a la llamada.Es lógico que no puedan atender a todos los enfermos al mismo tiempoSanitario: Dice usted que entiende el motivo de nuestro retraso en atenderle y se comportacon enfado cuando acudimos.

4) La interpretación:Se trata de unir varias ideas, comportamientos del paciente y presentar una posible explicación.Los objetivos son que el enfermo reconsidere sus conductas o pensamientos desde otro puntode vista, ayudarle a que comprenda lo que está sucediendo.Se puede utilizar cuando tenemos ya la suficiente información cómo para poder interpretarla yal mismo tiempo considerando que disponemos de tiempo suficiente para que el enfermoconsidere la nueva interpretación.

Paciente: Creo que aún podemos retrasar la intervención algún tiempo más, los dolores quetengo tampoco son tan molestos. Al fin y al cabo tampoco estoy tan desesperado.Sanitario: Tal vez le produce miedo la propia intervención.

5) Las instrucciones:




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Se trata de aquel mensaje en el cual el profesional da una serie de pautas a seguir, pararealizar correctamente el tratamiento prescrito. Los pasos a seguir serán: Cual es el objetivo aalcanzar, cuáles son los pasos a seguir, que es lo que debe hacer y lo que debe evitar.Antes de dar las instrucciones, debemos asegurarnos de que el paciente presta atención yposteriormente verificar su comprensión, preguntando o solicitando que las repita. Aún cuando

los tratamientos son para seguir lo más precisamente posible, es más recomendablepresentarlos como una invitación a realizarlos que cómo una orden estricta, que puede tenerconnotaciones de agresividad.

Sanitario: Ahora preste mucha atención a las pautas que le voy a dar. Son algunascuestiones sencillas que le ayudarán a... Sería conveniente que elevase la cabecera de lacama de modo que..., también le favorecerá... Con relación a la medicación debe tomar...media hora antes de las comidas para... Es importante que evite... En principio eso es todo,veamos si lo entiende en la nota que le he escrito...

6) El encuadre:

Se refiere a la información que el sanitario proporciona al paciente sobre el proceso a seguir,los pasos, y objetivos de las pruebas, del tratamiento..., de forma que el paciente puedacomprender su sentido.

7) Dar información:En este caso nos referimos a proporcionar al paciente todos los datos que sean necesariospara evaluar adecuadamente su dolencia, su enfermedad y los procedimientos, de modo quelas ideas o pensamientos erróneos del paciente queden aclarados. Se debe dar de formaobjetiva y no dar más información de la estrictamente necesaria, pues si le sobrecargamos conun exceso de datos, podemos perjudicar más que ayudar.

Técnicas de ayuda a la escucha

No directivas Directivas

Clarificación. Parafraseo. Reflexivas. Resumen. Auto-revelación. Inmediatez.

Sondeo Afirmación de capacidad. Confrontación. Interpretación. Instrucciones. El encuadre. Dar información.

Escuchar no es fácil:Seguramente estamos de acuerdo con la importancia de escuchar, conocer las técnicas directivaso no directivas de carácter verbal que facilitan la escucha activa, tener en cuenta las reglasmencionadas, pero aún así también es probable que en nuestro pensamiento se presente la ideade que no siempre es fácil. Y que no lo es en ocasiones por nuestra propia situación personal, porel poco tiempo del que disponemos, por la duda legítima de por qué escuchar a un paciente quenos insulta o muestra una actitud hostil hacia nosotros.

Todo lo expuesto hasta ahora no presupone en modo alguno la obligación de escuchar.Hablábamos de decidir si queremos escuchar, decidir considerando las consecuencias de nuestra

decisión. Si decide escuchar, escuche y si decide no escuchar no escuche.




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Alguna de las situaciones que se analizan a continuación pueden ser frecuentes, o podemosconsiderarlas como pensamientos contrarios a escuchar.

Podemos:

1. No estar de humor para escuchar:En la decisión se deben considerar las consecuencias y en el trabajo profesional sanitario,aunque no tengamos mucho humor para escuchar, aunque nuestra situación personal delmomento no sea la mejor, debemos pensar que estamos trabajando, y que puedeinteresarnos escuchar al enfermo por su propia evolución o sencillamente porque notenemos otra alternativa. En estos casos puede ser útil comunicárselo, decirle que noestamos en las mejores condiciones.

2. No estar de acuerdo con lo que dice:Escuchar no implica en modo alguno estar de acuerdo con lo que el enfermo cuenta.Escuchar es entender lo que nos están diciendo y confirmarle que lo estamos recibiendo.

Transmitirle que captamos su estado emocional, sus preocupaciones. Si no estamos deacuerdo con lo que nos dice y pretendemos influir en él, está claro que primero debemossaber qué es lo que ocurre, que es lo que piensa y que es lo que siente.

3. Faltar al respeto:Si la situación de escuchar al enfermo es molesta porque nos está faltando al respeto, nosgrita, nos insulta o está altamente irritado, debemos recurrir a la habilidad de escuchaactiva. Escuchar es efectivo para reducir la hostilidad. Primero escuchar y una vez calmado,exponer lo que pensamos de forma asertiva.

4. No tener tiempo:

Si no tenemos tiempo, sencillamente la solución es proponerle, si es posible un momento oun lugar diferente para escuchar.

5. Saber lo que va a decir:“…total, ya sé lo que me va a decir...” A veces esta expresión tiene una segunda expresióncomo consecuencia “Si le hubiera escuchado...”. Puede ocurrir que lo que presuponemosno coincida con lo que luego nos cuentan. Por otro lado, escuchar no sólo implica recogerinformación, tal como hemos visto. Escuchar tiene también una función emocional, lapersona a la que escuchamos puede sentirse mejor.

6. No empatizar:Empatizar, escuchar los sentimientos de los demás, no es fácil, sobre todo cuandopretendemos hacerlo con enfermos que tenemos problemas o conflictos. Hemos visto que sino desea empatizar, no lo haga. Hemos insistido en un estilo asertivo, un estilo honesto enla comunicación...El expresar “me hago cargo de cómo se siente” significa que nos damos cuenta de cuálesson sus sentimientos, pero para nada quiere decir que estemos de acuerdo. Nuestra opinióno nuestro criterio puede ser contrario, pero ello no implica que no nos demos cuenta decómo se encuentra la otra persona.La sensación de “no me sale ser amable con...”, responde a pensamientos del estilo de“cómo voy a escuchar a alguien que me está insultando, a alguien que está cabreado

conmigo, si yo no tengo la culpa”. La visión correcta será en la línea de pensar que entender

que está enfadado, no quiere decir que aceptemos su comportamiento, ni que estemos de




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acuerdo con él, sencillamente, le transmitimos la confirmación de que captamos su enfado ynos comportamos asertivamente exponiendo honestamente nuestra forma de ver lasituación.

7. No siempre es positivo escuchar:

Escuchar puede ser una experiencia sumamente grata que recompense comportamientosque no son deseables por parte del enfermo. Si escuchamos por sistema, si no realizamosuna decisión de la relevancia de lo que nos exponen, puede aumentar la conducta delenfermo.

8. Escuchar no resuelve los problemas:Evidentemente sólo con escuchar no resolveremos todos los problemas emocionales de losenfermos, aunque una buena parte seguro que sí. En cualquier caso, aunque escuchar noresuelve los problemas, todos los problemas para resolverse implican la capacidad deescuchar e intercambiar información.

Resumen:

En este capítulo nos hemos centrado de forma más concreta en los mecanismos y estrategiasfundamentales para realizar una comunicación eficaz y satisfactoria. Para ello nos hemos centradoen las dos cuestiones claves de la comunicación: preguntar frente a suponer y escuchar.

Se ha indicado la utilidad de las preguntas de respuesta abierta, frente a las de respuesta cerradamás adecuadas para el diagnóstico físico. Se describen un conjunto de estrategias hacer preguntasen cuanto a qué tipo de preguntas y cómo formularlas. Cómo suscitar la atención o interés, cuando

hacer preguntas abiertas, cuando hacer preguntas cerradas, evitar preguntas improcedentes,realizar comentarios amortiguadores.

Tan importante cómo saber preguntar es saber escuchar, para ello es necesario mentalizarse,decidir que se desea escuchar, buscar momentos para escuchar, preparar la situación de escucha,respetar el modo en el que se expresa nuestro interlocutor, sin desestimarlo; evitar el juzgar,rechazar, contra-argumentar; igualmente evitar el síndrome del experto, respetar las pausas,esperar hasta que haya terminado.

La clarificación, el parafraseo, el resumen, la reflexión, la auto-revelación o la inmediatez sontécnicas no directivas que facilitan la expresión de quien nos habla y que por tanto ayudan a la

escucha.

Por otro lado otras técnicas más directivas son igualmente útiles como el sondeo, la afirmación decapacidad, la confrontación, interpretación instrucciones, encuadre o dar información.

Terminamos el capítulo dedicando un apartado a que escuchar no es fácil y analizamos algunas delas dificultades para escuchar, como: no estar de humor, no estar de acuerdo con lo que dice, faltaral respeto, no tener tiempo, creer que sabemos lo que va a decir, no empatizar, no siempre espositivo escuchar, o que escuchar no resuelve los problemas.

Escuchar no parece fácil, pues siempre implica adaptarse al ritmo de nuestro interlocutor, pero

conociendo las estrategias y beneficios de una escucha activa, tal vez no sea tan difícil.




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LA ENTREVISTA EN EL APOYO EMOCIONAL

En este capítulo nos vamos a ocupar de la entrevista, entendiendo por entrevista cada encuentro

que el profesional sanitario tiene con el enfermo. Fundamentándonos en la comunicación, verbal yno verbal, teniendo en cuenta las estrategias adecuadas para hacer preguntas y realizar unaescucha activa, sobre la base del conocimiento de cómo funciona la mente humana, veremos losfundamentos y principios de una entrevista encaminada al apoyo emocional.

Un tipo de entrevista de este estilo se ha llamado counselling, que se define como una técnica quetrata de hacer algo con alguien, en lugar del modo tradicional de entender las relaciones sanitariasde hacer algo para alguien. Trata pues de sustituir el que hemos denominado modelo paternalista,por un modelo de relación mutua. Barreto y Arranz definen el counselling como el arte de hacerreflexionar a una persona, por medio de preguntas, de modo que pueda llegar a tomar decisionesque considere adecuadas para él y para su salud.

El counselling se ha revelado como una técnica eficaz en enfermos de cáncer, en el contexto deSIDA y en general en enfermedades de tipo crónico. Sin embargo su aplicación es útil en cualquiertipo de intervención sanitaria.

La técnica del counselling parte de la premisa de que toda persona tiene los recursos necesariospara hacer frente a sus conflictos y que solo necesita un contexto facilitador para que estos sepongan en marcha. No trata de aconsejar sobre lo que tiene que hacer, sino de facilitarle lainformación suficiente para ayudar al paciente a tomar decisiones adecuadas para el propioproceso que puede estar pasando.

Aunque los estudios e investigaciones sobre la aplicación del counselling, son realizados porespecialistas, la utilización de sus técnicas y fundamentos puede ser utilizada por el personalsanitario en general, dado que la comprensión de su funcionamiento y técnicas puede ayudar en lalabor diaria.

En el presente capítulo analizaremos las fases de la entrevista desde la óptica del counselling, perosin reducir su uso a una intervención en enfermedades de larga duración o terminales ybasándonos en todos los principios expuestos en los capítulos anteriores.

Una técnica en la que se sustente la relación con el enfermo debe tener dos objetivos generales:

a) Facilitar que el enfermo se enfrente del modo más adecuado posible a su enfermedad, con elmenor sufrimiento posible.b) Optimizar el nivel de intervención de los profesionales en este ámbito de apoyo psicológico,

pero al menor coste emocional posible.

Se trata entonces de realizar intervenciones de apoyo que permitan al enfermo enfrentarse conentereza a su enfermedad, utilizando una comunicación adecuada basada en la pregunta y laescucha activa y por otro lado contemplar el grado de autocontrol del profesional, basado en elconocimiento del funcionamiento de la mente humana, los estilos de personalidad de modo quepueda tener un autocontrol de sus propias reacciones emocionales evitando el propio estréslaboral.




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El proceso de la entrevista:

Cada encuentro con el paciente es una oportunidad para hablar con él, facilitarle la expresiónemocional, escuchar lo que dice, identificar sus preocupaciones y ayudarle a manejarlas, evaluar elimpacto psicológico de sus preocupaciones, evaluar sus recursos y facilitar información con el

objetivo de reducir su ansiedad.

En el primer capítulo establecimos los conceptos de dolor y sufrimiento, siendo este último el quenos interesa para ejercer un apoyo emocional adecuado. En el campo emocional entran muchasvariables subjetivas e individuales que debemos tener presentes.

Cuando una persona acude a una consulta, a un hospital está claro que la motivación para acudirviene determinada por la dolencia o enfermedad que tiene y que la finalidad de intervención es laenfermedad. En ningún caso las habilidades de apoyo psicológico tratan de suplir lasintervenciones puramente sanitarias; se trata de reforzarlas, de hacerlas más eficaces, para lograrun mayor bienestar del enfermo y también del profesional.

Cuando el profesional y el enfermo se comunican, uno de ellos o ambos utilizan diferentesprocedimientos o estrategias para obtener una información con un fin determinado. Hemos visto eltipo de relaciones que se establecen en base al acto médico y al tipo de control ejercido,considerando que un tipo de relación basado en el control mutuo es la más deseable.

Cuando enfermo y profesional se relacionan, tienen un encuentro, una entrevista, si queremos quela información obtenida tenga una finalidad deberemos ser rigurosos. Las entrevistas se realizansiempre con unos objetivos determinados, se siguen unos procedimientos en torno a temasseleccionados para conseguir objetivos planteados. Una entrevista, no es una conversación.

La conversación se puede realizar sin objetivos prefijados, no hay una definición de roles, puededarse en cualquier lugar, simplemente surge y aunque puede aportar información útil, tambiénpuede resultar una pérdida de tiempo y no ofrecer ninguna utilidad.

La entrevista es una reunión programada y no un encuentro casual, siempre tiene un objetivo, queel entrevistador tiene que tener presente antes y durante su desarrollo. Su éxito depende de ladefinición de objetivos y de la habilidad para controlar su desarrollo, respetando los propiosderechos del entrevistado.

Es conveniente que el profesional se prepare para las posibles respuestas del enfermo,aumentando así su capacidad para afrontarlas, son frecuentes reacciones de que el enfermo se

irrita o se pone a llorar, niega o rechaza la enfermedad, pone en duda la profesionalidad delsanitario en cuanto al diagnóstico; pone en duda los tratamientos, recomendaciones oinstrucciones; se muestra hermético en la comunicación; le acusa de abandono, negligencia o tratodiscriminativo... Decidir si es el momento adecuado es otra habilidad del profesional.

No es oportuno hacer la entrevista en un momento que tengamos prisa, pues se la transmitiríamosal enfermo. Tampoco en el caso contrario, que sea el enfermo el que tiene prisa, está incómodo ole preocupa cualquier otra circunstancia. En estas ocasiones nuestro mensaje puede no llegar ollegar inadecuada o erróneamente, generando pensamientos que terminan en reacciones negativasu hostiles. Debemos pues decidir si es momento oportuno para mantener una entrevista del mismo

modo que decidimos si es momento para escuchar.




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Como ya hemos visto la comunicación no verbal congruente con la verbal es de suma importanciaen una entrevista. Mantener un contacto visual, respetar la distancia que ponga el enfermo, utilizarun lenguaje accesible, no olvidarnos de saludar cordialmente, utilizando el nombre del enfermo,usar la sonrisa como señal de acercamiento son habilidades que ayudan a romper las barreras quesurgen en la comunicación.

En todos los ámbitos sociales, no solamente en el sanitario, una entrevista bien hecha tiene unadinámica, sigue unas fases al margen del tiempo empleado en ella. En pocos minutos se puedenlograr objetivos de información y comunicación que no se logran en una entrevista desestructurada,aunque se dedique a ello mucho más tiempo. Es por ello que es importante tener en nuestra mentelas fases que deben tener las entrevistas.

Fases de la entrevista:

Fase de exploración:

El profesional desarrolla el clima adecuado para que el paciente pueda explorar el problema desdesu propia forma de pensar; desde su marco de referencia. Las herramientas para esta fase son lapregunta y la escucha activa.

1. Clarificar la situación clínica:

Qué le ocurre, cómo se encuentra y determinar en qué fase de la enfermedad está. La situaciónemocional (cómo se siente) y la situación familiar, social y creencias personales (qué piensa),apoyos que pueda tener, personas que le van a cuidar, disponibilidad de tiempo, en quien

puede delegar su trabajo, familia etc. Es conveniente que en este punto el enfermo semanifieste libremente, sin ningún tipo de coacción que le impida expresar su situación bio-psicosocial.

Las herramientas de que disponemos para ello son la escucha activa, que supone unaaceptación sin críticas utilizando las técnicas ya descritas.

Supongamos que un paciente consulta:

- Sanitario: ¿Qué le ocurre?- Enfermo: Tengo unos dolores de estómago espantosos.- Sanitario: ¿Desde cuándo le duele?- Paciente: Todo empezó hace unos diez días, de madrugada me desperté con un fuerte

dolor de estómago y con un ardor muy intenso. Luego continuó por el día, aunque haymomentos que no noto nada, cuando me da es insoportable. Últimamente duermo mal, nologro concentrarme en el trabajo y tanto en el trabajo como en casa salto por la mínima.

Aquí el profesional sabe que tiene dolor, insomnio, dificultades laborales y que también leafecta a las relaciones familiares.

2. Objetivo de la entrevista:

El profesional se puede sentir desbordado por la gran cantidad de síntomas que le exponen y lacomplejidad de cada uno de ellos, sabiendo que tiene que realizar la doble función de atender ala sintomatología física causa del dolor y a los síntomas del sufrimiento y todo ello desde una




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visión objetiva, no basándose en suposiciones. Para ello tiene presentes los objetivos de laentrevista, específicos, reales y realizables.

Se trata en este momento de la entrevista de ayudar al paciente a centrarse y definir de unmodo específico su situación, ayudándonos de las técnicas y estrategias de preguntar y

escuchar.

Siguiendo con nuestro ejemplo: Al enfermo parece ser que lo que más le preocupa son susdolores y molestias físicas aún cuando los otros síntomas se deriven del anterior (o no) ytambién le preocupen.

Según me dice tiene unos dolores de estómago, que presentan un fuerte ardor y que leocasionan dificultades para dormir y le hacen sentir irritado (parafraseo, para continuar).

¿Desde cuándo? Es una pregunta cerrada, que pide una respuesta concreta, con el fin deespecificar la situación.

¿En qué momentos del día le duele más?

3. Identificar:

a) Identificar preocupaciones:En esta primera fase de la entrevista deberemos identificar las preocupaciones, lainformación que tiene sobre su enfermedad y las reacciones emocionales que le haproducido, ayudando al enfermo a centrarse y a especificarlas.Ofrecer un resumen de las ideas expresadas hasta ese momento, utilizando el parafraseo yla técnica reflexiva ayudará al paciente.

Me ha dicho que....y que no logra dormir....que además se siente descentrado e irritado...¿Qué es lo que más le preocupa?Ese dolor que me atraviesa todo el día.¿Qué es lo que teme?Tengo miedo que sea algo malo y por la noche me cuesta dormir y además me voy a lacama con el temor a despertarme con el ardor tan fuerte.¿Qué es eso “malo” que teme? Bueno mi hermano tuvo un cáncer de estómago y la verdad es que su vida fue un calvario,para él y para su familia. Pienso si será hereditario.

b) Identificar la información:

Además de las preocupaciones, debemos identificar la información que el enfermo tienesobre sus propios síntomas. Los conocimientos sobre su enfermedad pueden seradecuados, pero con demasiada frecuencia las informaciones vienen determinadas porexperiencias anteriores o por interpretaciones que pueden variar mucho entre lo que losprofesionales dicen y lo que los enfermos retienen. Es útil preguntar sobre lo que conoce desu enfermedad y lo que quiere y/o necesita saber.¿Necesita saber algo más acerca de su enfermedad?¿Hay algún aspecto de la enfermedad que quiere que le explique?

c) Identificar la reacción emocional:

Finalmente debemos identificar la reacción emocional que la enfermedad, laspreocupaciones, los temores le han provocado. De nuevo el utilizar la técnica reflexiva con




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el parafraseo de expresiones referidas a la situación emocional puede facilitar laidentificación de las reacciones emocionales de irritabilidad.

Fase de nueva comprensión:

Se trata de ayudar al paciente a que vea su situación desde otra óptica. Se le ayuda para que veaqué recursos podría utilizar para afrontar la situación de un modo más eficaz, teniendo en cuentalas preocupaciones, información y emociones.

1. Manejar preocupaciones:

En este momento lo más importante es ayudar al paciente a percibir sus preocupaciones oproblemas desde otras perspectivas.

Ya somos conocedores de las creencias y valoraciones que le genera su preocupación, se tratade ayudarle a tener valoraciones más racionales, que descubra las consecuencias de pensarde una forma u otra y facilitarle la expresión emocional:

a) Consensuando o traduciendo las ideas, creencias o pensamientos irracionales enracionales:- “Ese dolor que me atraviesa todo el día” - ¿Le duele de forma continuada durante todo el día?- Bueno no es siempre, realmente no es que esté todo el día con el dolor de forma

constante.- ¿En qué momentos del día es siempre fijo el dolor? ¿Cuándo se levanta? ¿Un tiempo

después de las comidas?

El profesional utilizará preguntas cada vez más cerradas para establecer el grado deintensidad, duración y frecuencia de las molestias desde el punto de vista médico.

Se continúa precisando el momento del día que nota los dolores por la mañana, tardenoche...

- ¿No duerme en toda la noche?- Si duermo, pero tardo en dormir y cuando me despierta el ardor ya no logro volver a

dormir.- ¿Le ocurre todas las noches?- Los ardores no son todas las noches, pero desde que ha empezado siempre tardo en

dormir y me duermo siempre con miedo a si me va a doler o no. Realmente lo paso mal.- ¿Se levanta por la mañana con ardor? etc.

La conclusión final será que le duele unas horas al día, lo cual es muy diferente a que leduele todo el día. Y seguramente el profesional médico podrá precisar más objetivamente ladolencia. Si se plantea objetivamente las molestias diurnas y nocturnas difiere mucho delplanteamiento que el enfermo ofrece en un principio. El enfermo va ofreciendo estainformación a través de las preguntas que se le van formulando y por tanto va siendoconsciente de su propia valoración del malestar.

b) Descubriendo las consecuencias y la importancia de su preocupación:




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El profesional que está “mentalizado” de que acompañando a la enfermedad hay unapreocupación importante, utiliza una técnica no directiva de resumen para ayudar al enfermoa expresarse y a ser consciente de las consecuencias emocionales derivadas de lapreocupación.

Esas molestias que me cuenta le impiden concentrarse a veces en el trabajo, porque seencuentra cansado y con sueño a veces y su rendimiento no es bueno...

La enfermedad en sí misma le produce alteraciones y genera una preocupación lógica, perolas consecuencias que el enfermo percibe están influidas por sus valoracionesdistorsionadas sobre ella.

c) Expresando el impacto emocional que le produce:

Se introduce en este caso una técnica reflexiva.

Debido a los temores que usted tiene se siente más irritable y más susceptible y duermemenos.

Una vez haya terminado de exponer su problema, es aconsejable no acorralarle conpreguntas. Tenemos que darle tiempo para que se exprese sin agobios.

Formulamos una pregunta de tipo sondeo ¿Hay alguna razón por la que tema a estasmolestias? Me gustaría conocerla. Es importante no dejarse influir por la exposición delenfermo con mensajes verbales o no verbales, que indiquen la aceptación o rechazo de susdeclaraciones, no conviene que parezca un examen, sólo tenemos que conocer paracomprender.

d) No avance precipitadamente en la solución del problema:

Para que cada una de las etapas básicas del proceso de solución de problemas -definición,manejo de alternativas, solución y verificación- es necesario que el enfermo busquealternativas, valore ventajas e inconvenientes y elija la solución. Es decir, las diferentesetapas deben ser compartidas y discutidas adecuadamente.

No se trata de identificar la visión errónea, las ideas o creencias irracionales sobre laenfermedad y pretender que las asimile y crea en ellas en base a lo que le decimos.

El crearle un contexto de reflexión sobre cómo piensa, unido con la información más

adecuada sobre su enfermedad, le va facilitando el cambio, pero necesita tiempo parareestructurar sus pensamientos y sentimientos consecuentes.

2. Identificar las estrategias de afrontamiento:

Las que utiliza o puede utilizar, con los recursos que posee, estrategias y formas con las queafrontó dificultades anteriores... ¿En otros momentos difíciles de su vida?; ¿Qué le ayudó aafrontarlos?; ¿Hay alguna cosa que le resulte difícil?; ¿Podemos ayudarle?

Se debe implicar al enfermo activamente en la solución del problema, de modo que recupere elcontrol sobre lo que le está pasando. Debemos invitarle a pensar alternativas de solución.




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Manifestarle confianza en él para resolver el problema, utilizando lo que hemos denominadoafirmación de capacidad.Los problemas físicos planteados tendrán un tratamiento concreto, queel profesional informará; tratamos de ayudarle a encontrar una solución para los problemasderivados de las inadecuadas creencias, que le permitan enfrentarse con mayor estabilidad a laenfermedad y evitar el sufrimiento innecesario.

Fase de acción:

Consiste en ayudar al paciente a analizar los posibles modos de actuar, valorando ventajas einconvenientes, las consecuencias de cada posibilidad, planear la acción y aplicación. En esta fasebásicamente nos apoyamos en la técnica de solución de problemas, que exponemos más abajo yen el concepto de “balanza”, propio de la técnica del counselling:”la relación coste/beneficio”. Este

concepto se refiere a que no existe lo adecuado y lo inadecuado, sino lo que puede ser másadecuado y lo que puede ser menos inadecuado, para el enfermo en ese momento y en esascircunstancias específicas.

1. Toma de decisiones:

Haciendo balanza entre desventajas y ventajas, valorando concretamente cada una de lasconsecuencias de cada alternativa, se va ayudando al enfermo a buscar la decisión odecisiones más apropiadas.

Es importante tener presente que en estas situaciones no deben formularse respuestas entérminos de adecuado/inadecuado o bueno/malo; se buscará la respuesta menos inadecuadaposible, la respuesta menos mala posible, siguiendo el concepto de balanza.

a) Técnica de solución de problemas:

Incluimos aunque brevemente una referencia a la técnica de solución de problemas. Dichatécnica, es utilizada frecuentemente en el asesoramiento psicológico, en su primeraformulación fueron Zurilla y Goldfried en 1971 quienes la utilizaron. Dicha técnica no es otracosa que la sistematización de los pasos que las personas dan habitualmente cuando seenfrentan a un conflicto. Dado que estamos refiriéndonos al apoyo emocional, la señal deque existe un problema, un conflicto será el sentimiento negativo que la persona percibe, yeste sentimiento será también el indicador de si el conflicto, el problema o preocupación seha resuelto apropiadamente.

Se trata pues de un proceso de reflexión, dónde deben contemplarse todas las alternativas

posibles para una adecuada solución y además, las posibles consecuencias de cada una deesas alternativas.

El primer paso de la solución de problemas es identificar el problema. Tener problemas esnatural e inevitable.

No seríamos humanos si no tuviéramos problemas.

1.PROBLEMA

2.ALTERNATIVAS

3.CONSECUEN

CIAS

4.DECISIÓN

5.APLICACIÓNVALORACIÓN




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Es importante identificar adecuadamente la situación problema en tanto que las alternativasse van a generar para resolver lo que identifiquemos cómo problema.

En segundo lugar se trata de generar posibles alternativas a la solución del conflicto. Enesta fase se utiliza “la tempestad de ideas”, que tiene cuatro normas básicas:

1) Se excluyen las críticas. Se contempla cualquier idea nueva o posible solución sin juzgarsi es buena o mala. La valoración se aplaza para una fase posterior.

2) Todo vale. Cuanto más disparatada y extraña sea una idea, mejor. Seguir esta normapuede ayudar a salirse de la rutina mental. De repente uno puede ver el problema desdeuna perspectiva completamente diferente.

3) Lo mejor es la cantidad. Cuantas más ideas se produzcan mayor es la probabilidad detener algunas buenas.

4) Lo importante es la combinación y la mejora. Es importante repasar la lista para ver si seden combinar o mejorar algunas ideas. Dos buenas alternativas, a veces, pueden juntarse y formar una idea mejor.

Es importante no dejar de buscar alternativas demasiado pronto. La novena idea puedeser la mejor.

En tercer lugar se trata de valorar las consecuencias de cada una de las alternativas alponerlas en práctica. Este paso en muchas personas ya se va realizando de formaautomática a medida que se generan las alternativas.

Escoger la alternativa más atractiva. Combinar varias alternativas en una cuando seaposible. Desechar las ideas claramente malas. Ante cada una de las alternativas finalesenumerar todas las consecuencias positivas y negativas que se le ocurren. Preguntas

del estilo de ¿Cómo afectaría en lo que siente, necesita o quiere el hecho de poner enpráctica cada estrategia?

En cuarto lugar y una vez vistas todas las consecuencias posibles se escogerá la queparezca más idónea. Seleccionar la estrategia cuyas consecuencias positivas superen ala negativas y decidir los pasos para ponerla en práctica.

En quinto y último lugar se trata de poner en práctica la alternativa seleccionadavalorando las consecuencias que se derivan de su aplicación. ¿Se está satisfecho conlos resultados obtenidos? Satisfecho significa que la nueva solución es útil para alcanzarlos objetivos del mismo modo que la anterior no lo era.

Dado que nos referimos al apoyo emocional, al mundo de las emociones y de lossentimientos, estos serán la medida de que la alternativa sea válida. La emoción cómohemos visto en el capítulo tres nos indica que tenemos un problema, para que la razónlo resuelva. El miedo generado ante los dolores de nuestro último ejemplo no es elproblema, el problema son los pensamientos, las dudas, que el paciente tiene ante esossíntomas.

La identificación adecuada del origen de las preocupaciones, ayudará a generaralternativas y a ponerlas en práctica.




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Resumen:

Un tipo de intervención en el apoyo emocional al paciente, al enfermo se conoce con el nombre decounselling, que se define como el arte de hacer reflexionar a una persona, por medio depreguntas, de modo que pueda llegar a tomar decisiones que considere adecuadas para él y para

su salud.

Una entrevista de apoyo emocional debe tener dos objetivos: por un lado facilitar el afrontamientodel paciente, con el menor sufrimiento posible; pero también facilitar el afrontamiento delprofesional con el menor coste emocional posible.

En una entrevista de estas características que debe ir entrelazada con la situación de enfermedaddeben tenerse presente las siguientes fases: Fase de exploración, dónde hay que clarificar sinsuponer, identificar las preocupaciones con unos objetivos reales y realizables. Fase de nuevainterpretación dirigida a manejar las preocupaciones, traduciendo las ideas irracionales enracionales e identificar con que estrategias de afrontamiento se puede contar. Finalmente será la

fase de acción dónde basándonos en la técnica de solución de problemas de Zurilla y Goldfried, setrata de aplicar la respuesta más adecuada posible.

La referencia introducida de forma específica al término de “balanza”, utilizado en el counselling, esparticularmente importante, en cuanto que evita la utilización de términos extremos cómo bueno-malo, adecuado- inadecuado, etc. Se busca lo más adecuado posible. Lo más bueno posible, entérminos reales y objetivos.




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DAR INFORMACIÓN

La información, el acto de dar información, es un proceso activo dentro de la comunicación.

Informar dentro del contexto en el que nos movemos en este libro no se puede identificar como elproceso dónde alguien dice algo y el que escucha mantiene una actitud pasiva. El dar informacióndentro de la comunicación es un proceso bidireccional en el que importa además de lo que elprofesional dice, lo que el paciente entiende y retiene.

En el modelo propuesto de comunicación incluimos la “comprobación” como elementoimprescindible de una comunicación adecuada. Si no contemplamos ese elemento él darinformación se quedará en un discurso sobre algo que el paciente no puede tener control sobreello. Tal tipo de información puede ser útil en un proceso de exposición de las características de unproducto por parte de un vendedor, pero no puede contemplarse como una práctica habitual en elámbito sanitario. En este ámbito se busca que el paciente se sienta satisfecho; entendiendo que un

paciente satisfecho cumplirá mejor las pautas y prescripciones que se le indiquen.

Muchos tratamientos prescritos por los profesionales no son cumplidos adecuadamente osencillamente son incumplidos. Según Rodríguez Marín (19959, no se trata de un problema dedimensiones reducidas, sino de altos porcentajes. El incumplimiento abarca conductas diversas,“no tomar la medicación prescrita”, “no seguir las recomendaciones médicas”, etc. El cumplimientolo podemos definir cómo: “la medida en que la conducta de una persona (en términos de toma demedicamentos, seguimiento de dietas o realización de cambios en el estilo de vida) coincide con elconsejo sanitario del profesional”.

En el cumplimiento o incumplimiento de los tratamientos hay otros factores como los aspectos

psicológicos y sociales del enfermo, naturaleza de la enfermedad o tipo de régimen terapéutico,que son también importantes.

El incumplimiento es mayor cuando las prescripciones no son “curativas” sino “profilácticas”, y

cuando se refieren a tratamientos sobre problemas de salud que no van acompañados de síntomasdolorosos o cuando menos molestos.

En lo que se refiere a la información, entendida dentro del concepto de “buena comunicación” debe

reunir las características de ser recordada por el enfermo de forma lo más clara y precisa posible; yello es un requisito necesario dentro de la interacción del profesional y enfermo, que influye en laconducta de cumplimiento de las pautas terapéuticas. Sabemos que demasiadas veces losenfermos no saben cuánto tiempo han de seguir el tratamiento, con qué propósito, o con quéfrecuencia ha de tomar los fármacos propuestos,... sabemos que se gasta muy poco tiempo en darinformación sobre la enfermedad y el tratamiento; que los enfermos preguntan muy poco durante laconsulta y también sabemos que cuanto más explícitas sean las instrucciones del profesional tantomayor es el cumplimiento de los pacientes.

Tradicionalmente el profesional sanitario, médico, enfermería, auxiliares, son los que han tomadotodas las decisiones respeto al tratamiento, limitando la información a las pautas concretas a seguiry siendo esta demasiado breve, aunque seguramente precisa. Pero los profesionales no puedenconocer o anticipar las valoraciones del enfermo, el significado que para él tienen los tratamientos o

las dificultades de poner en práctica las indicaciones dadas, que influirán en el cumplimiento oincumplimiento. Por ello con un nivel de comunicación adecuado, podemos saber que necesidades




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de información tiene y buscar unas pautas racionales, que el paciente pueda cumplir y que asumaparte de la responsabilidad de esa decisión. De tal modo que el no cumplimiento seráresponsabilidad de ambas partes, que trabajan conjuntamente para resolver el problema.

Todo ello adquiere más importancia si pensamos en que podemos hablar de tratamientos

curativos, preventivos o rehabilitadores. Los tratamientos curativos producen tasas más altas decumplimiento. La desaparición de los síntomas dolorosos o incómodos y también al convencimientode que la enfermedad se ha curado es un beneficio directo que fomenta el cumplimiento. Estoseguramente es causa del mantenimiento de la creencia tradicional a la que nos referíamos en elpárrafo anterior y en otras partes del libro, en tanto que el profesional supone que sólo es necesariosuprimir los síntomas y por tanto dar información de modo unidireccional, ya que el alivio del dolorserá suficiente para que el paciente cumpla las indicaciones.

Pero cuando hablamos de tratamientos preventivos o incluso rehabilitadores, el beneficio no escontingente con el cumplimiento. El beneficio es no llegar a padecer esa enfermedad y sussíntomas, lo aversivo será el padecimiento de la enfermedad, pero que no está ocurriendo ahora.El incumplimiento es mayor en este caso y es fácilmente explicable por el principio básico de laextinción: “Toda conducta que no es reforzada se extingue”.

La hipertensión, en sus etapas iniciales, no produce síntomas ni molestias por lo general ysabemos que el cumplimiento de las indicaciones preventivas es realmente bajo. Los cambios en elestilo de vida, la toma de medicamentos preventivos, sin una percepción directa de síntomasdolorosos o molestos, suele ser de escaso cumplimiento, con las graves consecuencias quesabemos.

La buena comunicación, incluye una información adecuada, para ayudar al cumplimiento de las

indicaciones terapéuticas, especialmente en los tratamientos preventivos, y rehabilitadores, dóndelos beneficios no se perciben directamente mediante la desaparición de las molestias o síntomasdolorosos.

Estrategias genéricas para comunicar información:

Dar información con la finalidad de promover un cambio de hábitos, de estilo de vida, de toma demedicamentos, de cumplimiento, en definitiva, de las prescripciones médicas, requiere además decreer en su utilidad, disponer de unas estrategias que faciliten el proceso de informar.

Aunque más adelante nos referiremos a situaciones específicas, relacionadas con enfermedadescrónicas, acontecimientos traumáticos o muerte, incluimos a continuación algunas estrategiasgenéricas que facilitarán la labor de dar información.

1. Definir y aclarar los objetivos de la información a comunicar:Si la información tiene por objetivo producir un cambio en el estilo de vida, cuanto más seanalice los hábitos inadecuados que sigue el paciente y las necesidades de cambiarlos, conmás claridad y firmeza se podrá comunicar.

2. Averiguar las vías o canales disponibles para transmitir información:No toda la información se debe transmitir por los mismos canales.

Los soportes escritos, los folletos informativos, las reuniones con otras personas en condicionessimilares pueden ser tan o más eficaces que la información verbal.




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3. Dar información positiva:El referirnos a la competencia demostrada en experiencias anteriores, tanto en enfermedadescomo en otros ámbitos de la vida, que conocemos por las entrevistas realizadas favorece laasimilación de la información.

4. Ser sensible a las necesidades e intereses de los pacientes:Nos referimos a hacer referencia a las preocupaciones actuales y en qué medida la informaciónque se le da le puede ayudar; el incluir en la información aspectos específicos que son valiosospara el paciente en ese momento.

5. Tener en cuenta la totalidad del contexto físico y humano en el que se va a informar:La información verbal, sin contemplar el contexto, puede ser interpretada de forma muy distintaa cómo queremos, tal y como hemos visto cuando hemos hablado de la comunicación y susbarreras.

6. No dejar para mañana lo que se pueda hacer hoy:

Retrasar el momento de dar información cuando esta nos es demandada puede generarresistencias y reacciones hostiles. Salvo en situaciones dónde no es posible es importante noaplazar el momento de informar, delegando incluso en otro profesional si no nos resulta posible.

7. Disminuir las distancias:Las distancias culturales, psicológicas, de jerarquía, debilita la fuerza de la información, porquedificulta la comprensión.

8. Asegurar la coherencia entre el mensaje verbal y el no verbal:Ya nos referimos al contexto general, pero de forma específica la información verbal debe sercoherente con la no verbal.

9. Proporcionar aquella información que los pacientes no demandarán:Con frecuencia hay información que por diversos motivos los pacientes no se atreven a pedirpor miedo a parecer ingenuos o ignorantes, pero que podemos haber detectado en losencuentros mantenidos con ellos.

10. Dar información en un proceso bidireccional:Facilitando el que el paciente pregunte, confirmando que ha entendido el mensaje.

11. Hacer seguimiento de la información:Aún cuando los mensajes han sido transmitidos correctamente, la comprobación de que se han

entendido y que utilidad tienen implica un seguimiento posterior.

12. Comunicar para mañana tanto como para hoy:La información debe contemplar la respuesta a las preguntas que surgen en el momento, perodebe también contemplar las respuestas a largo plazo.

13. Ser entendido y entender:Saber escuchar, mantener una escucha activa ante las reacciones a la información facilitada.

14. No olvidar que la información por sí sola no es suficiente:La mera transmisión de información cómo hemos visto no es suficiente para lograr los objetivos

de satisfacción del paciente, entendiendo que la satisfacción implicará cumplimiento de lasprescripciones y por tanto mayor bienestar físico y psíquico.




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Información en patologías graves:

Mantener al paciente informado cuando se trata de enfermedades graves, invalidantes o que

atentan contra la supervivencia, es psicológicamente más difícil que en el caso de enfermedadesmenos graves.

La información debe ser un proceso activo dentro de la comunicación, un proceso bidireccional, enel que es importante lo que el paciente entiende además de lo que el profesional dice. En el casode patologías como el cáncer este proceso es de mayor importancia.

El objetivo es lograr una participación mutua en la solución de problemas y para ello se necesitadarle todos los datos necesarios de lo que está pasando, posibles tratamientos y expectativas, demodo que el paciente no tenga una actitud meramente pasiva, al contrario, se trata de fomentaruna actitud activa, dónde sienta que tiene control y que su opinión y decisiones son importantes.

Las necesidades cambian en función de la evolución de la enfermedad, es por tanto importanteevaluar las posibles necesidades anticipando situaciones críticas dónde el paciente puedanecesitar más apoyos: cambios de tratamiento, nuevas intervenciones, recaídas, etc.

La información es necesaria, pero no basta para que el paciente pueda ajustarse a su nuevaenfermedad y reducir sus miedos e incertidumbre.

Además requerirá: Apoyo, Comprensión, disponibilidad.

Cada persona tiene su propio ritmo, su forma de ver y afrontar la realidad.

Cuando la información es aversiva, su asimilación puede llevar tiempo y es distinto en cadapersona. Esta asimilación depende de distintos factores interactuantes entre los que destacan:

1) El nivel de amenaza que supone la enfermedad2) Efectos secundarios del tratamiento, medicación, intervenciones quirúrgicas...3) Restricciones psicosociales a las que se ve sometido (movilidad, estética,...)4) Manera de afrontar situaciones estresantes anteriores.5) El tipo de recursos socio-familiares y personales con los que cuente.

Buscando una mayor efectividad en la información, debemos tener presentes las siguientesestrategias:

1. Procurar que el paciente esté acompañado2. Preguntar lo que sabe y rectificar si hubiese información equívoca o poco clara3. Averiguar lo que quiere saber4. Darle información veraz y accesible a su vocabulario.5. Decirle al principio los mensajes que se desea que se recuerden.6. Graduar la información7. Empatizar con los sentimientos del paciente8. Anticipar la información negativa.9. Dar los mensajes con la opción de que el paciente pueda elegir

10. Dejarle expresar sus objeciones11. Comprobar lo que ha entendido




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12. Planificar seguimientos.

¿Decir la verdad?

La verdad es un derecho fundamental de la persona y es una muestra de respeto que se le debe;

por tanto el paciente tiene derecho a conocer su diagnostico y su pronóstico, También tienederecho a no saberlo si no quiere o no puede dada la incapacidad, física o psíquica que puedatener en un momento dado para afrontar su realidad.

Hoy en día ya disminuyó la tendencia a ocultar el diagnostico de enfermedades graves. Parece queno hay una conciencia real de la importancia que tiene, cuando hablamos de salud, la transmisiónde información por miedo a condicionar la relación que se va a establecer entre el profesional y elpaciente, este miedo que genera hace que muchas veces se evite. Es conveniente que recordemosque negando la verdad al enfermo grave se le impide vivir como protagonista la última fase de suvida.

Informar sin destruir la esperanza:

La información negativa puede producir sufrimiento, pero no debe destruir la esperanza. Por otrolado el profesional no puede poner en tela de juicio la relación con su paciente, teniendo que mentiro dar falsas esperanzas. Cuando la enfermedad ya se encuentra avanzada y los objetivosterapéuticos no son el curar sino el procurarle la mayor calidad de vida posible se puede reformularel concepto de esperanza no tanto hacia la recuperación de una vida saludable yairremediablemente perdida, pero sí hacia la seguridad y la calma de que no será abandonado y quese hará todo lo posible.

A medida que el deterioro físico y mental avanza, las expectativas se vuelven más modestas. Con

el cuerpo agotado después de largos procesos, el alivio de una despedida digna puede cobrar unagran relevancia.

Dar información al paciente sin destruir la esperanza implica:

- Recordar que el informar no es un acto único sino un proceso gradual y continuado.- Dar información en exceso provoca ansiedad y esta misma ansiedad impide la asimilación de la

información.- Transmitir la información gradualmente al ritmo que el paciente y la situación lo demanda.- Mostrarle con nuestro proceder que no molesta que pregunte.- Darle la oportunidad para que lo haga.

- Mostrarle que las reacciones emocionales son normales ante una situación anormal.- Anticipar la información negativa, dando tiempo al paciente a prepararse para facilitar un

afrontamiento sereno y reducir en la medida de lo posible la ansiedad asociada.

Información en el momento inicial. Diagnóstico y acogida:

En el momento inicial de ingreso, el paciente y su familia han da afrontar numerosas situacionesamenazantes, con gran carga de incertidumbre y que son situaciones que pueden resultargeneradoras de ansiedad y estrés. Esto es común al ingreso de todos los enfermos, pero cobra

especial relevancia en los enfermos con enfermedades graves.




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Objetivos de la intervención:

Se trata de establecer una relación adecuada entre el paciente, familia y equipo de profesionalessanitarios. Un tipo de relación mutua, dónde se establece que cada una de las partes tiene suspropias responsabilidades.

Una relación centrada en el paciente dónde se evita la jerga médica, dónde el paciente participa enla medida de lo posible en la toma de decisiones.

Sobre este tipo de relación se trata de:

a) Amortiguar el impacto emocional del paciente teniendo presente lo dicho sobre no destruir laesperanza.

b) Facilitar la adaptación, disminuyendo la percepción de amenaza, fortaleciendo la percepción decontrol y desarrollando mecanismos de afrontamiento.

c) Evitar desde la primera entrevista, la instauración de “la conspiración del silencio” esto es la

alteración de la información al propio enfermo. En este sentido hay que tener presentes losdeseos del propio enfermo y los de sus allegados. Se debe distinguir entre el deseo delenfermo y los deseos de los familiares y según ello se manejará la conspiración del silencio.Hablamos de una conspiración adaptativa, si el paciente evita o niega la información o de unaconspiración desadaptativa si el enfermo desea conocer la información relativa a su situación,pero la familia quiere ocultársela. En uno y otro tipo está presente el papel del equipo deprofesionales.

Conspiración del silencio

Adaptativa. Desadaptativa.

El paciente evita la información. La familia evita el que se le informe al paciente.

Las consecuencias de la conspiración del silencio puede acarrear serias dificultades para elenfermo. Los sentimientos de soledad, incomunicación, aislamiento, sensación de falta decomprensión, ansiedad, rabia, temor, se añaden a su situación ya difícil. Además se pone encuestionamiento la relación de confianza entre el equipo profesional y el enfermo.

d) Transmitir los objetivos del equipo profesional, integrando a la familia y al enfermo en elequipo. Transmitirles la idea de que ellos son parte integrante e importante del equipo y portanto comparten los mismos objetivos.

Pasos a seguir:

1. Entrevista conjunta del equipo profesional con el enfermo y su familia: Se trata de presentarselos profesionales que van a estar en contacto con el enfermo y su familia, facilitarles el procesode situarse en la nueva situación, explicando las normas, costumbres de funcionamiento delhospital, los horarios de atención...Este primer contacto favorece la percepción de seguridad alsentirse acogidos por un equipo del que forman parte.

2. Se comparte información: Se identifica lo que el paciente y familia sabe, lo que quieren ypueden saber, teniendo en cuenta las necesidades del paciente. Se comenta el diagnóstico ysu tratamiento. Se identifican preocupaciones y temores, procediendo a su confrontación yfacilitando la expresión emocional. Siempre siguiendo el ritmo del paciente. Las preguntas y laescucha activa son los instrumentos a utilizar en estos momentos. Se deben reforzar todas




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aquellas verbalizaciones o actitudes del paciente de afrontamiento activo de la situación,implicándole en la toma de decisiones, lo cual favorecerá una mayor satisfacción en el enfermoy familia, con la consiguiente confianza en los profesionales y cumplimiento de susindicaciones.

Situaciones difíciles:

El enfermo y los profesionales tienen que enfrentarse a lo largo del proceso a situaciones deespecial riesgo psicológico: cambios en los pronósticos, cambios de tratamientos, necesidad derealizar nuevas pruebas...

Algunas sugerencias que pueden facilitar la comunicación de esta información pueden ser:

a) Utilizar preguntas hipotéticas:..Si los resultados de esta prueba diesen malos....Si estetratamiento no resulta todo lo eficaz que esperamos...

b) Facilitar y reforzar la percepción de control tanto como sea posible por parte del paciente.Aún cuando las situaciones requieren decisiones médicas, será útil tratar de que el enfermoy familia se perciban dentro del equipo y por tanto partícipes de las decisiones.

c) Recordar siempre la norma más importante en la comunicación referida a no presuponer loque al paciente le preocupa, lo que le angustia, preguntarle.

d) Dirigir la entrevista hacia el afrontamiento, facilitándole la expresión de habilidades. Cómo legustaría afrontar esta situación...En este sentido las técnicas tanto no directivas como laauto-revelación “En momentos así uno piensa..., desea... yo solo pensaba en...” o técnicas

directivas cómo el sondeo “cómo cree que...”, facilitan que el enfermo canalice supensamiento y verbalización hacia buscar habilidades de afrontar la nueva situación y portanto mantenga una actitud activa, lo cual le hace percibir control sobre lo que estáocurriendo.

e) Averiguar posibles apoyos. No suponer que alguna persona de la familia o la familia engeneral pueden ser el apoyo que desea, preguntarle para que el enfermo decida. ¿A quiénle gustaría contárselo?

f) Ocurre que en estas ocasiones el paciente realiza preguntas difíciles.Utilizando una técnica de parafraseo o clarificación, es útil averiguar las razones de laspreguntas antes de contestar, a fin de tener claro los pensamientos que están detrás de lapregunta, las preocupaciones y /o sentimientos.“Si le he entendido, usted quiere saber...“ “¿Por qué me lo pregunta?”.

Facilitan el afrontamiento

• Utilizar preguntas hipotéticas.• No presuponer. Preguntar.• Facilitar y apoyar habilidades de afrontamiento.• Mantener la percepción de control.• Facilitar apoyos personales.• Ayudar a mantener la esperanza.




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Informar de malas noticias:

De todas las funciones que los profesionales de la salud tienen que realizar, la de informar sobreuna mala noticia, la noticia de una muerte en cualquiera de los casos en que esta puede ocurrir esparticularmente duro, especialmente cuando se trata de un suceso inesperado. Todo lo que se diga

en un momento semejante afectará significativamente a la persona que recibe la noticia; de algúnmodo tendrá una influencia muy importante en el desarrollo del duelo que la persona, generalmentefamiliar cercano, deberá afrontar en el futuro.

Recogemos a continuación algunas indicaciones a seguir en situaciones de comunicar la noticia demuerte traumática:

Consideraciones en la notificación de una muerte:

1. Notificar de forma personal

2. Ir acompañado de algún compañero.

3. Antes de comunicar a la familia comentar con algún compañero las propias reacciones al

conocimiento de la muerte.

4. Presentarse a la familia y solicitar el hablar con ellos.

5. Tratar de realizar la comunicación sentado y pida a los familiares que se sienten.

6. Asegurarse de que estamos con el familiar más próximo de la persona fallecida.

7. Nunca comunicar la noticia con presencia de un niño.

8. Utilizar el nombre de la persona fallecida.

9. Informar de forma simple y directa, con compasión y calidez.

10. No utilizar expresiones del tipo “expiró” o similares.

11. Utilizar los términos de “murió " o “muerto”, a lo largo de toda la conversación.

12. No establezca ningún tipo de relación de causalidad. Evitar expresiones de “...ya se le había

dicho que debería cuidarse...” o similares.

13. No dé por supuesto sentimientos de la persona o personas a las que se informa.

14. Únase a la familia en la pena, pero sin sentirse agobiado por ella.

15. Responda a todas las preguntas de la forma más honesta posible.

16. Ofrezca su ayuda y de la institución para cosas prácticas.

17. No hable con otras personas sin el permiso de la familia.

18. No deje al familiar solo.

19. Al despedirse, informar que se volverá a poner en contacto con ellos.

20. Si hubiera algo positivo que decir del fallecido sobre los últimos momentos de vida compártalo

en este momento.

Siguiendo el protocolo anterior tratamos de facilitar el afrontamiento de la familia o familiar máscercano a la muerte de un ser querido; y además facilitar nuestro propio afrontamiento, con

entereza.




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Incluimos expresamente indicaciones sobre lo que no se deben hacer, especialmente, insistimos,en situaciones dónde la muerte no era algo esperado, sino que resulta un suceso traumático. Estosuele ocurrir con víctimas de accidentes, o cualquier enfermedad súbita e inesperada.

Lo que no se debe hacer con la familia o familiar más cercano:

1) Trivializar sobre la experiencia.2) Recurrir a expresiones como “...bueno, la vida continúa...”, no ayudan en nada y además

descalifican el significado de la emoción que la persona siente.3) Forzar a hablar de trivialidades, queriendo distraerle, cuando claramente desea hablar de lo

que le ha sucedido.4) Tomar decisiones por él sin consultarle, sin preguntarle. Ocurre con frecuencia que el

familiar está negando lo ocurrido, en un estado emocional altamente inestable, pero escapaz de decidir, a quién hay que llamar o a que empresa funeraria quiere avisar...

5) Asociar el no llorar, o la represión de los sentimientos con la valentía.En ocasiones el utilizar expresiones como...” venga, no llores, sé valiente, ahora tienes quepensar en ti...” tienen contestaciones cómo...” pero cómo quieres que no llore si he perdidoa quien más quería...”

6) Pensar que cómo profesional deberá hacer o decir algo profundo, algo que solucione,cuando lo mejor y más profesional que se puede hacer es “estar y escuchar”.

7) Sentirse incómodo cuando la persona llora.8) Dar consejos cuando no los piden.

Lo que se debe hacer

1) Reconocer la experiencia por la que está pasando.

2) Escuchar tanto como se pueda, y asegurarle que no tiene que protegernos.En ocasiones las personas reprimen la manifestación de sus sentimientos tratando de noafectarnos a nosotros.

3) Aceptar los sentimientos tal y cómo son y no como se crea que deben ser.4) Aceptar las lágrimas de las persona y evitar que se sienta avergonzada de llorar en su

presencia.5) Respetar la necesidad de la víctima de buscar información y de tomar decisiones

relacionadas con lo ocurrido.6) Responder a sus preguntas de la forma más honesta posible.

Las indicaciones anteriores se han referenciado para casos dónde tenemos que comunicar una

muerte no esperada. Las pautas son las mismas para el afrontamiento de cualquier sucesotraumático, un diagnóstico inesperado, un resultado adverso en una intervención quirúrgica.

La propia finalidad de las profesiones sanitarias, nos hace pensar que en ocasiones de tan altosufrimiento, debemos tratarlo de la misma manera que tratamos el dolor. Tenemos la sensación detener que hacer algo, la tentación de dar algún tratamiento farmacológico para aliviar tantosufrimiento.

Pero la expresión del sufrimiento es proporcional con la pérdida sufrida, el sufrimiento es humano ynecesario. Lo más difícil en estas ocasiones resulte el escuchar tanto cómo se pueda, sin dejar quelas emociones nos impidan realizar nuestro trabajo.




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Resumen:

Comenzamos capítulo dedicado a dar información, hablando de la satisfacción del paciente comoun determinante de la conducta de cumplimiento de las indicaciones recomendadas. Darinformación buscando la satisfacción del enfermo implica un proceso de comprobación que la

información ha llegado y se entiende.

Entre las estrategias genéricas para dar información tenemos que definir y aclarar que objetivosperseguimos dando esa información, que canales podemos utilizar para ello, dar informaciónpositiva, ser sensibles al otro, no aplazar el momento, disminuir las distancias, preocuparnos de darinformación que los pacientes no demandarán, entre otras de las enumeradas en el capítulo.

Informar cuando se trata de situaciones graves, es significativamente más difícil que en otrosprocesos no normales y ello porque cada paciente tiene su propio ritmo, y es importante elrespetarlo. Asimilar la información depende entre otras cosas del nivel de amenaza que laenfermedad suponga, de los efectos secundarios, de las restricciones psicosociales que implica, de

los estilos de personalidad y del tipo de recursos sociales, familiares y personales del enfermo.

Siempre es deseable comunicar la verdad al enfermo, pero sin destruir la esperanza. Evitando enlo posible la conspiración del silencio, que aísla al enfermo y le hace sentirse un inútil, e incluso unestorbo. Conocer lo que le ocurre le hará sentir que sigue siendo importante y que puede ejercercontrol sobre la situación que vive. Esta actitud debe instaurarse desde el inicio, según nosreferimos a situaciones de patologías graves. La entrevista inicial, el compartir y clarificarinformaciones facilita el equilibrio emocional del enfermo y de la familia.

A lo largo del proceso surgen situaciones difíciles, resultados de exploraciones negativos que habráque comunicar y para ello se pueden utilizar estrategias de afrontamiento como realizar preguntas

hipotéticas, preguntar sobre lo que le preocupa o angustia, facilitarle apoyo, mantener lapercepción de control.

Finalizamos el capítulo con una referencia a la información de malas noticias en general y de formaespecífica el informar sobre una muerte. Se incluye un protocolo a seguir en estas situaciones yposteriormente algunas recomendaciones sobre lo que no se debe hacer y lo que se debe. De todoello recordar que las propias profesiones sanitarias tienen como objetivo el curar, el eliminar eldolor, pero en estos casos no debemos sentir la necesidad de hacer algo para aliviar el sufrimiento.El sufrimiento es humano y es necesario. Sufrir es la reacción normal ante una situación anormal.




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AFRONTAMIENTO DE LA HOSTILIDAD

Las relaciones que se establecen en el ambiente sanitario, cómo en cualquier relación

interpersonal establecida en otro tipo de marco, están medidas a menudo por reacciones deenfado, de hostilidad o irritación. El enfermo o familiar que nos aborda con una actitud claramentehostil por algún contratiempo que surge, por ausencia de información adecuada o malainterpretación, suele ser por desgracia, demasiado frecuente. En algunos casos tienen razonesobjetivas que están detrás de sus quejas y otras veces son interpretaciones subjetivas. Pero encualquiera de los casos la propia actitud hostil de cólera, ira, irritación, interfiere muy negativamenteen el proceso de solución de los propios problemas que plantean. Esa interacción caracterizada porla hostilidad es a la vez un problema en sí mismo en cuanto que es un generador de estrés entanto que es un elemento amenazante para el buen clima en la realización del trabajo profesional.

Saber afrontar esas reacciones de cólera, ira es una habilidad que puede evitar a los profesionales

situaciones desagradables a nivel personal, profesional y en definitiva controlar una fuente deestrés que como decimos es desgraciadamente demasiado frecuente.

Con demasiada frecuencia, además, ante estas reacciones hostiles por parte del enfermo o susfamiliares se reacciona a su vez con hostilidad, generando un círculo que sólo ocasiona pérdidas ymuy poca o ninguna satisfacción.

Los costes de la hostilidad:

1. La hostilidad destruye las relaciones personales: Las reacciones de ira se dirigen confrecuencia hacia las personas que mejor conocemos. Entre los blancos de la ira se encuentranla familia, los compañeros de trabajo o los amigos.

2. La ira afecta negativamente a las relaciones laborales: El trabajo es con frecuencia frustrante.Pero enfurecernos a causa de las frustraciones puede frustrarnos más aún: Nos perjudica enlas relaciones laborales y entorpece nuestro éxito profesional y puede bloquearnos a la hora deabordar cuestiones importantes y limitar nuestra capacidad para realizar un trabajo de calidad.

3. Empeora la situación: Cuando uno “pierde los estribos”, es difícil pensar y conducirsecabalmente. En una entrevista tensa, cuando alguien pierde la calma, no aporta nada a la

solución del problema que se aborda, no tiene ninguna eficacia.4. La ira fomenta las agresiones: El enfado desmedido, la hostilidad cargada de ira, no conduce

necesariamente a la agresión, pero es un elemento muy facilitador. El sentimiento de ira,siempre está detrás de un comportamiento violento.

5. La ira empeora nuestra salud: Cuando nos enfadamos de forma desmedida ocurren ciertoscambios físicos como los incrementos de tensión muscular, el ritmo cardíaco y respiratorio. “Los

aumentos repentinos de presión sanguínea que acompañan a nuestra ira incrementan la fuerzacon la que fluye la sangre por nuestras arterias. Estos aumentos de flujo sanguíneo suelendebilitar y dañar el fino revestimiento de las arterias y producir cicatrices o agujeros. Una vez

que se ha dañado esta capa de tejidos, los ácidos grasos, la glucosa y otros elementos de la




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sangre empiezan a pegarse a las paredes dañadas de estos vasos. Con el tiempo, laacumulación de estos materiales puede originar la obstrucción de las arterias....”Ellis, 1999.

6. La ira y los problemas personales: Como hemos dicho es fácil que las reacciones de hostilidadexageradas se centren en los compañeros de trabajo, en los pacientes, que a su vez han

reaccionado de forma colérica ante nosotros. Todo ello fácilmente puede llevar a una situaciónde aislamiento, y de continuas pérdidas, tanto de relaciones personales como de oportunidadesprofesionales y por tanto a ver la vida de color negro o lo que es lo mismo a una situación dedepresión.

Los fundamentos de la ira:

En el capítulo tres hemos explicado cómo funciona nuestra mente en el apartado titulado: Pensar,sentir y actuar en base al modelo propuesto por Ellis, dónde llamamos A al acontecimiento

activador, B al pensamiento que sobre ese pensamiento tenemos y C a las consecuenciasemocionales y conductuales. En otras palabras, ante algo que ocurre pensamos y según lo quepensamos sentimos y actuamos.

De tal modo que afirmamos que lo que nos perturba generando emociones desagradables, no sonlos acontecimientos sino lo que pensamos sobre ellos. Si estos pensamientos son irracionales,pero creemos que son racionales y lógicos nuestros sentimientos serán igualmente irracionales.Los pensamientos que están detrás de las reacciones de ira y por tanto de comportamientoshostiles son generalmente del estilo:

Es terrible, horrible que haya gente que me trate de manera tan injusta, tan poco atenta.

No soporto que me traten de esa manera. Esto es insufrible, no hay quien lo aguante... Bajo ningún concepto deberían portarse así conmigo, deberían tratarme así... No tienen sentimientos, son personas malvadas, crueles, que deberían tener un escarmiento.

Sólo van a lo suyo.

Seguramente resultará fácil recordar alguna situación dónde alguien o nosotros mismos, tuvimosesos pensamientos y seguramente resultará igualmente fácil recordar la emoción que física ypsíquicamente tenían esas personas o nosotros mismos. Si pienso que es terrible que me traten dedeterminada manera, o que alguien es malvado o no tiene sentimientos en su comportamientohacia nosotros, con toda probabilidad sentiré rabia, ira hacia esa persona y por tanto mecomportaré en consecuencia.

Conociendo los fundamentos irracionales de las reacciones coléricas o de ira, resultará mássencillo afrontarlas; resultará más sencillo evitar que nos afecten personalmente, que seangeneradoras de sentimientos de culpa o de hostilidad defensiva y también podremos facilitar a losenfermos o familiares que así se conducen, un pensamiento más racional y por tanto más estableemocionalmente.

La hostilidad con sentimiento de ira, tiene por finalidad ejercer un control unidireccional sobre larelación, recayendo el control sobre la persona que reacciona hostilmente y ello es contrario al tipode relación que en todo el libro proponemos, una relación basada en el control mutuo.




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Afrontando la hostilidad:

En este apartado y siguiendo la línea de ofrecer estrategias o reglas, ofrecemos algunas de utilidadpara afrontar con éxito situaciones de hostilidad:

1) Una reacción emocional intensa tiene una vida relativamente breve. Un enfermo o familiarno puede mantenerse permanentemente en estado de ira. El efecto del paso del tiempo en símismo reduce la intensidad de la emoción.

2) Antes de tratar de resolver, aclarar o informar sobre algún tipo de conflicto con el enfermo, esimportante plantearse el objetivo de reducir la intensidad de la reacción emocional.

3) Mentalizarse: Cómo profesional conocedor de los mecanismos generadores de las reaccioneshostiles, tenemos cierto control sobre las reacciones emocionales del paciente.

4) Esperar a que disminuya la reacción emocional. Tratar de calmar a una persona cuandoestá bajo una emoción intensa o tratar de razonar para aclararle cualquier problema no tieneutilidad. No interrumpirle, hasta que muestre signos de que la irritación se está reduciendo.

5) No decir cálmese o intentar defenderse de la reacción emocional.La reacción emocional puede activarse de nuevo cuando tratamos activamente de calmar alenfermo.“...por favor cálmese, ya le he dicho que no ha sido posible atenderle antes... ” “Pero cómo medice que me calme, si llevo....minutos llamando y aquí no aparece nadie...esto es insoportable(nueva activación) y aún me dice que me calme, cuando debería entrar por la puertadisculpándose...”

6) Escuchar. La mejor estrategia para reducir la hostilidad es sencillamente escuchar. Escucharcon serenidad y firmeza sin dar muestras de inseguridad ni de temor.

7) No haga juicios sobre lo que debería o no debería hacer la persona hostil. Permitir que seexprese sin censurar, sin valorar, ayudará a reducir antes la emoción de ira y nos permitiráluego razonar en mejores condiciones, expresándole acuerdo o desacuerdo con sus razones.

8) Ser sensible al estado emocional del interlocutor. Reconocer el enfado o el cabreo delpaciente, haciéndole ver que comprendemos su reacción emocional, acelerará el proceso deenfriamiento.Debemos tener presente que en general nadie se irrita gratuitamente, tiene sus razones para

ello.“Está usted enfadada y lo entiendo...”; “Comprendo que se sienta así...”

9) Controlar el ambiente. La presencia de ruidos o de otras personas pueden activar más ciertasreacciones. Si quien está bajo un estado de ira percibe que otras personas le estánobservando, puede anticipar que estas personas esperan que “le cante las cuarenta” al

profesional a quien dirige la hostilidad.“...pase usted y explíqueme que ha pasado... por favor acompáñeme a esta sala...”

10) Introducir cambios incompatibles con la hostilidad. Invitarle a sentarse, ofrecerle algo debeber.

“...siéntese y explíqueme....”




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11) Mantener una actitud abierta ante el problema que plantea. Si trasmitimos la idea de queestamos dispuestos a hacer algo frente a lo que nos plantean y escuchar acerca de lo que nosreclaman, sin defendernos al momento, resultará útil para reducir la ira.

12) Mantener un buen autocontrol personal. Hemos hablado de ello al principio del capítulo.

Puede resultar difícil mantener la calma cuando uno se siente injustamente tratado o juzgado;pero el conocer el origen de la ira nos permitirá tener cierto control sobre nosotros mismos ysobre el interlocutor.

13) Expresar las propias emociones después del incidente, con un comportamiento asertivo.

14) Si vemos que no podemos afrontar la situación, siempre es útil pedir ayuda. Otroscompañeros de trabajo pueden tener más experiencia en afrontar este tipo de situaciones. “...perdóneme, pero creo que mi compañero-a, pueden atenderle mejor en este tema...”

Para terminar este capítulo recordar que la ira, la hostilidad surgen de la frustración de nuestros

propios pensamientos, de los pensamientos de los enfermos y sus familias. Cuando surge la irainsistimos en que lo que nos frustra no debería existir o es horrible, no lo soportamos y que quienesponen trabas en nuestro camino son personas malvadas por actuar de la forma cómo lo hacen.

Afrontar la hostilidad implica tener una actitud honesta ante nuestro propio trabajo y los pacientes alos que atendemos, un estilo asertivo, dónde se admiten las objeciones o se rechazan si estas notienen justificación; sin sentir miedo, ni dejarnos llevar por la agresividad.

Un estilo asertivo de afrontamiento de situaciones críticas, de situaciones hostiles implica tenerpresentes tres componentes en la comunicación con el paciente:

1. Descripción de la situación: No realizar valoraciones, sólo describir los hechos de formaescueta y precisa.

“...ha entrado usted gritando y gritando me ha dicho que lleva tres cuartos de hora esperando,cuando le han dicho que sería sólo un momento y que en ese tiempo nadie se ha dirigido austed para indicarle que podía vestirse...me ha llamado inepto e irresponsable... ha dado ungolpe en la mesa violentamente...”

2. Expresar los sentimientos:

“...francamente su comportamiento y su actitud me hace sentir molesto... realmente he tenido lasensación de...”

3. Describir las consecuencias:

“...es cierto que... pero a pesar de todo sigo sintiéndome molesto por su forma de conducirse...”

Todo ello buscando lo que podemos llamar un acuerdo parcial o un acuerdo total. Un acuerdoparcial admitiendo la parte justificada de lo que nos reclaman o totalmente si es el caso. Buscar unacuerdo tiene las ventajas de:

I. Evitar perder tiempo.II. Desgaste emocional que produce el continuar discutiendo.




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III. Quien hace una objeción o una crítica hostil, lo hace a veces para desviar la atención de susverdaderos objetivos. Si se descubre que esa estrategia no funciona es menos probableque la siga haciendo.

IV. Cuando se admite un acuerdo parcial, el paciente, familiar, se da cuenta de que se leescucha y es más probable que no continúe repitiendo la misma conducta y tendrá la

satisfacción de que su mensaje ha sido recibido.

El acuerdo parcial se puedeexpresar:

- “Es posible que…” - “No dudo que tendrá razones para decir lo que dice…” - “Ya sé que…” - “Es cierto que nos hemos equivocado…” - “Desde este punto de vista es posible que lleve razón…”

La idea general que debemos tener presente ante cualquier situación de hostilidad o crítica,fundada o infundada implica siempre: Escuchar con atención, fomentar un acuerdo parcial o totalsegún el caso y mantener de forma repetida y firme nuestra explicación ante el conflicto surgido.

Resumen:

Hemos dedicado este capítulo a un tema que con frecuencia es un generador de estrés importanteentre los profesionales de la salud: las reacciones de hostilidad.

De forma general hemos comenzado por señalar algunos de los costes que las reaccionesemocionales de ira provocan en la vida de quien las padece: Destruye las relaciones personales,laborales, con las reacciones de hostilidad empeoramos la situación y fomentamos un

comportamiento agresivo o violento, afecta al estado físico y tiene un coste personal importantepudiendo conducirnos a situaciones de aislamiento personal y profesional.

Recordando el funcionamiento de la mente humana hemos visto que las reacciones hostiles ydesproporcionadas tienen su origen en los pensamientos inadecuados, que suelen caracterizarsepor la tendencia a horribilizar, a pensamientos de No lo puedo soportar, de Condenación (nodebería...) y generalizaciones indebidas del tipo de “no tienen sentimientos...”

Se ha ofrecido un listado de estrategias a adoptar para afrontar correctamente las reaccioneshostiles por parte de los enfermos o familiares, pero igualmente útiles en la relación con loscompañeros de trabajo. De ellas es interesante recordar que las reacciones emocionales intensas

tienen una duración breve; que no debemos tratar de resolver el problema que nos plantean antesde reducir la intensidad de la irritación; mentalizarse que sabemos cómo se genera el sentimientohostil y ello nos da control sobre el interlocutor; los comentarios para reducir la ira frecuentementetienen el efecto de volver activarla; lo más adecuado es escuchar, sin realizar valoraciones sobre elpaciente y pensar que nadie se enfada enfurece gratuitamente, tratando de introducir cambios quesean incompatibles con la hostilidad.

Y si creemos que la situación nos desborda, pedir ayuda puede ser una buena solución.

Finalmente hacemos referencia hacia una actitud siempre honesta, asertiva, indicando la utilidadde describir sin valorar, expresar los sentimientos y las consecuencias que nos producen, con unaactitud global de buscar un acuerdo parcial o total ante el conflicto que ha surgido, peromanteniendo de forma firme, sin miedo ni agresividad nuestra explicación.

habilidades de comunicación en la práctica sanitaria

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