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Colectivo de autores

La Habana, 2002

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Datos CIP- Editorial de Ciencias Médicas

Doctrina Única de Tratamiento y Evacuaciónen la Guerra de todo el Pueblo /Colectivode autores.-- La Habana: Editorial CienciasMédicas, 2002.

XVI, 136p. il

Incluye Bibliografía e ÍndiceISBN: 959-7132-63-X

1. MEDICINA MILITAR 2. PLAN DIRECTOR DE DEFENSA CIVIL3. PLANES DE CONTINGENCIA

UH201

Edición: Lic. María Emilia Remedios HernándezDiseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez NúñezEmplane: Ac. Manuel Izquierdo Castañeda Belkis Alfonso García

Primera edición, 1985Segunda edición ampliada, 2002

© Colectivo de autores, 2001© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2002

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado,Ciudad de La Habana, 10 400, CubaCorreo electrónico: ecimed@infomed.sld.cuFax: 333063Télex: 0511202Teléfonos: 32-5338, 32-4519 y 32-4579

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AUTORES

Dr. Alfredo Abreu DanielProfesor Titular de Dermatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de LaHabana. Especialista de II Grado en Dermatología. Jefe del Grupo Nacional de Der-matología.

Dr. Jaime Alemañy MartorellDoctor en Ciencias. Profesor Titular de Oftalmología del Instituto Superior de Cien-cias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Oftalmología. Jefe del GrupoNacional de Oftalmología.

Dr. Rodrigo Álvarez CambrasDoctor en Ciencias. Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología del Instituto Supe-rior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Ortopedia yTraumatología. Jefe del Grupo Nacional de Ortopedia.

Dr. Alfredo Arias GonzálezEspecialista de I Grado en Toxicología. Aspirante a Investigador.

Dra. Leonor Arias OlivaInstructora de Otorrinolaringología del Instituto Superior de Medicina Militar. Espe-cialista de I Grado en Otorrinolaringología.

Dr. José M. Ballester SantoveniaProfesor Titular de Inmunohematología del Instituto Superior de Ciencias Médicas deLa Habana. Especialista de II Grado en Inmunohematología. Jefe del Grupo Nacionalde Inmunohematología.

Dra. Berta Beauballet FernándezProfesora Auxiliar de la Facultad de Estomatología del Instituto Superior de CienciasMédicas de La Habana. Especialista de II Grado en Maxilofacial.

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Dra. Karelia M. Bermejo CabreraEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Harley Borges MuñíoProfesor Titular de Caumatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de LaHabana. Profesor Consultante de los Servicios Médicos de las FAR. Especialistade II Grado en Caumatología. Jefe del Grupo Nacional de Caumatología y CirugíaReconstructiva.

Dr. Pedro Antonio Brunet PedrosoProfesor Titular de Angiología y Cirugía Vascular del Instituto Superior de MedicinaMilitar. Profesor Consultante de los Servicios Médicos de las FAR. Especialista deII Grado en Angiología.

Dr. Evelio Cabezas CruzProfesor Consultante del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Es-pecialista de II Grado en Pediatría. Jefe del Grupo Nacional de Ginecología y Obste-tricia.

Dra. Madelín Campos ZamoraEspecialista de I Grado en Psiquiatría. Máster en Psiquiatría Social.

Dr. Santiago Carrillo GonzálezEspecialista de I Grado en Urología.

Dr. Juan Castañer MorenoDoctor en Ciencias Médicas. Profesor Consultante de los Servicios Médicos de lasFAR. Profesor Titular del Instituto Superior de Medicina Militar «Dr. Luis Díaz Soto».Especialista de II Grado en Nefrología.

Dr. Héctor Conde RicoEspecialista de I Grado en Organización y Administración de Salud.

Dr. Eusebio Cristo MorónProfesor Auxiliar de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Haba-na. Especialista de II Grado en Pediatría.

Dr. Leonardo Cuesta MejíasEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.

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Dr. Celestino Díaz RodríguezProfesor Asistente de Anestesiología del Instituto Superior de Medicina Militar«Dr. Luis Díaz Soto». Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.

Dra. Deisys Díaz CabreraEspecialista de I Grado en Administración de Salud.

Dr. Fernando Domínguez DieppaEspecialista de I Grado en Neonatología.

Dr. Rafael Elejalde MoraProfesor Auxiliar de Radiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de LaHabana. Especialista de II Grado en Radiología.

Dr. Antonio Enamorado CasanovaEspecialista de I Grado en Nefrología.

Dra. Amelia Fábregas RodríguezProfesora Asistente de Laboratorio Clínico del Instituto Superior de Ciencias Médicasde La Habana. Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico.

Dr. Ricardo Fernández FernándezEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Jefe del Grupo Nacional deMedicina General Integral.

Dr. Manuel Ferriol EchevarríaInstructor del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialistade II Grado en Medicina del Trabajo.

Dr. Eloy Frías MéndezProfesor Asistente de Cirugía General del Instituto Superior de Medicina Militar. Pro-fesor Consultante de los Servicios Médicos de las FAR. Especialista de I Grado enCirugía General.

Dra. María Isela Garrigó AndreuProfesora Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Jefa delGrupo Nacional de Estomatología General Integral.

Dr. Julio Gómez SardiñasEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.

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Dr. Justo González González.Especialista de I Grado en Neurocirugía.

Dr. William Haedo QuiñonesProfesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialistade II Grado en Gastroenterología.

Dr. Humberto Hernández ZayasProfesor Titular de Neurocirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de LaHabana. Especialista de II Grado en Neurocirugía. Jefe del Grupo Nacional deNeurocirugía.

Dra. Violeta Herrera AlcázarInstructora de Ginecoobstetricia del Instituto Superior de Ciencias Médicas de LaHabana. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.

Lic. Humberto López PellónProfesor Consultante de los Servicios Médicos de las FAR.

Dr. Eduardo Lorenzo GarcíaInstructor del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista deI Grado en Medicina Física y de Rehabilitación.

Dra. Zobeida Lovio CárdenasProfesora Titular de Dermatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de LaHabana. Especialista de II Grado en Dermatología.

Dra. Alina Llop HernándezProfesora Consultante. Profesora Titular de Microbiología del Instituto Superior deCiencias Médicas de La Habana. Investigadora Titular. Especialista de II Grado en Admi-nistración de Salud y en Microbiología. Jefa del Grupo Nacional de Microbiología.

Dr. Otto Machado HernándezProfesor Titular del Centro Nacional Pedagógico del MINED. Especialista de II Gradoen Pediatría.

Dr. Jorge Martínez RibaltaDoctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Oftalmología e Investigador Titulardel Instituto Superior de Medicina Militar. Profesor Consultante de los ServiciosMédicos de las FAR. Especialista de II Grado en Oftalmología.

Dra. Teresa Menéndez RuizProfesora Auxiliar de Radiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de LaHabana. Especialista de II Grado en Radiología.

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Dr. Miguel A. Moreno RodríguezDoctor en Ciencias Médicas. Profesor Consultante de los Servicios Médicos de lasFAR. Profesor Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicasde La Habana. Especialista de II Grado en Medicina Interna.

Dr. Rafael Moya DíazEspecialista de I Grado en Toxicología.

Dra. Ana Margarita Muñiz RoqueEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Diego Ochoa GonzálezInstructor del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista deII Grado en Administración de Salud.

Dr. Luis Padrón SeigidoInstructor del Instituto Superior de Medicina Militar «Dr. Luis Díaz Soto». Especialistade I Grado en Medicina Física y de Rehabilitación.

Dra. Luisa Elena Panadés AmbrosioProfesora Titular de Otorrinolaringología del Instituto Superior de Ciencias Médicasde La Habana. Especialista de II Grado en Otorrinolaringología.

Dr. Rafael Peláez RodríguezEspecialista de I Grado en Toxicología. Máster en Ciencias.

Dra. Marcia Pentón PérezEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Aldo Pérez AlfaroEspecialista de I Grado en Organización y Administración de Salud.

Dr. Rafael Pérez CristiáDoctor en Ciencias Médicas. Instructor del Instituto Superior de Medicina Militar.Especialista de I Grado en Toxicología. Investigador Agregado.

Dra. Zoila M. Pérez RodríguezInstructora del Instituto Superior de Medicina Militar «Dr. Luis Díaz Soto». Especialis-ta de I Grado en Medicina Física y de Rehabilitación.

Dr. Ernesto Piñón MontanoProfesor Auxiliar de Ginecoobstetricia del Instituto Superior de Medicina Militar. Es-pecialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.

Dr. Andrés Sánchez DíazProfesor Titular de Otorrinolaringología del Instituto Superior de Ciencias Médicas deLa Habana. Especialista de II Grado en Otorrinolaringología. Jefe del Grupo Nacionalde Otorrinolaringología.

Dr. Miguel Sosa MarínEspecialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia.

Dra. Yenia Sotolongo GarcíaInstructora de Psiquiatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.Especialista de I Grado en Psiquiatría. Máster en Psiquiatría Social.

Lic. Norma Toledo MarreroLicenciada en Dirección de la Economía.

Dr. Wilfredo Torres YribarDoctor en Ciencias. Profesor Titular de Laboratorio Clínico del Instituto Superior deCiencias Médicas de La Habana. Especialista de II Grado en Laboratorio Clínico. Jefedel Grupo Nacional de Laboratorio Clínico.

Dra. Cristina Valdivia OnegaEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Alejandro Velazco BouzaProfesor Asistente de Ginecoobstetricia del Instituto Superior de Ciencias Médicas deLa Habana. Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia.

Dr. Juan Luis Vidal RamosDoctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología del Insti-tuto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Profesor Consultante de los Servi-cios Médicos de las FAR. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.

Dr.Jorge Yera PérezEspecialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.

Dr. Daniel Zayas GuillotProfesor Asistente de Ortopedia y Traumatología del Instituto Superior de CienciasMédicas de La Habana. Profesor Consultante de los Servicios Médicos de las FAR.Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.

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COLABORADORES

Dr. Rodolfo Álvarez VillanuevaEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Guillermo Barrientos de LlanoDoctor en Ciencias. Profesor Titular de Psiquiatría del Instituto Superior de CienciasMédicas de La Habana. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatría.

Dra. Marta Centelles CabreraEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dra. Graciela Delgado HernándezEspecialista de I Grado en Periodoncia.

Dr. Víctor Figueroa VelarEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Mario Gallo GutiérrezProfesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especia-lista de II Grado en Prótesis Dental. Jefe del Grupo Nacional de Prótesis.

Dr. Pedro Pablo González RocaEspecialista de I Grado en Maxilofacial.

Dra. Alicia Granados MartínezProfesora Titular de la Facultad de Estomatología del Instituto Superior de CienciasMédicas de La Habana. Especialista de II Grado en Maxilofacial. Jefa del GrupoNacional de Maxilofacial.

Dra. María Estrella Marín QuinteroJefa del Grupo Nacional de Medicina Natural y Tradicional en Estomatología.

RESOLUCIÓN MINISTERIAL NO.187

POR CUANTO: El Decreto Ley No. 67 del 19 de abril de 1983 de la Organiza-ción de la Administración Central del Estado, dispone en su artículo 52 queentre los deberes, atribuciones y funciones comunes a todos los organismos dela Administración Central del Estado, se encuentra el de apoyar las actividadesde preparación para la defensa de la Patria y de los principios de la RevoluciónSocialista.

POR CUANTO: En la realización de la Doctrina Única de Tratamiento y Evacua-ción para el estado de guerra o la guerra, el aseguramiento médico del país segarantizará fundamentalmente con el personal, las unidades y las institucionesdel Sistema Nacional de Salud.

POR CUANTO: Es necesaria la determinación de las medidas médicas que sedeben realizar en cada una de las etapas de tratamiento y evacuación, asícomo su generalización, con vistas a su uniformidad en todo el país.

POR CUANTO: En uso de las facultades que me están conferidas, como Minis-tro de Salud Pública,

RESUELVO

PRIMERO: Poner en vigor por 5 años la Doctrina Única de Tratamiento y Eva-cuación para el estado de guerra o la guerra, que se anexa a la presenteresolución a partir del día 17 del mes de agosto del 2000.

SEGUNDO: Que dicha doctrina sea motivo de análisis y estudio por parte delpersonal médico y paramédico de las Direcciones Provinciales (Municipales) deSalud y de las unidades de subordinación nacional, para lo cual será incluida enlos planes de preparación para la defensa correspondiente.

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TERCERO: Que los directores provinciales (municipales), así como los directo-res de las unidades de subordinación nacional, informen sus consideracionessobre las modificaciones y adiciones que sean necesarias realizar a dicha doc-trina a través de la Dirección Uno del Ministerio de Salud Pública los 20 dediciembre de cada año.

CUARTO: Que esta doctrina sea comprobada en las maniobras, entrenamientosy ejercicios que se programen en cada una de las provincias (MEIJ) y en lasunidades e instituciones médicas de subordinación nacional.

Dése cuenta a cuantos órganos, organismos, dirigentes y funcionarios corres-ponda conocer de la misma y archívese el original en la Dirección Jurídica delOrganismo.

DADA en el Ministerio de Salud Pública, en La Habana, a los 1ros días del mesde noviembre del 2000.

Dr. Carlos Dotres MartínezMINISTRO DE SALUD PÚBLICA

CERTIFICO: Que es copia fiel de su original que obra en los archivos de estaDirección Jurídica. La Habana, 3 de noviembre del 2000.

ASESOR JURÍDICO

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PRÓLOGO

El pueblo cubano ha tenido que enfrentar, desde el surgimien-to de su nacionalidad, una continua amenaza a su seguridad eintegridad territorial por parte del imperialismo norteamericano. Unejemplo elocuente es el criminal y repudiado bloqueo que sostiene desdehace más de tres décadas contra la Revolución Cubana y con el quepretende, una vez más, convertirnos en su colonia. Hechos como laaprobación de la Ley Helms-Burton, el incremento de sus bases y efec-tivos militares en el sur de la Florida, el papel hegemónico y de gendar-me internacional en un mundo unipolar, nos hacen considerar la posibili-dad de una agresión directa contra nuestro país, en cualquiera de susvariantes.

Dada la aprobación de la Ley No. 75 de la Defensa Nacional endiciembre de 1994 y del Decreto No. 205 sobre la preparación de laeconomía para la defensa en marzo de 1996, donde se establece quelos jefes de los organismos estatales crean, desde tiempo de paz, lasdisposiciones que norman las actividades de su esfera, durante el estadode guerra o la guerra, fueron elaborados por el MINSAP, los lineamientosgenerales y específicos para la determinación de las demandas de lapoblación y la economía, la introducción del sistema integrado de urgen-cias médicas y de las técnicas y procederes de la medicina tradicionaly natural en el Sistema Nacional de Salud (SNS), los resultados de laaplicación de las normas de tratamiento y evacuación, puestos envigor en 1985 en ejercicios, maniobras y entrenamientos realizados,así como la experiencia adquirida en estos años de período especial y elpropio desarrollo de la concepción de la Guerra de Todo el Pueblo,como base teórica de la doctrina militar cubana, se ha consideradooportuno la actualización de la Doctrina Única de Tratamiento y Eva-cuación, donde se han mantenido los principios de prestar a los heridosy enfermos, una asistencia médico-sanitaria escalonada, consecutiva ynormada, con el fin de garantizarles, en primer término, la conserva-ción de la vida y, posteriormente, la completa rehabilitación física, psí-quica y social, para devolverles su capacidad combativa y de trabajo.

En esta actualización se introducen nuevos elementos como elconsultorio y el médico de la familia, en la primera asistencia médi-ca, y los centros de desarrollo de la medicina tradicional y naturalen todos los niveles de atención. Desaparecen algunos tipos de hos-pitales, lo que hará más flexible la doctrina, por lo que cada territoriopuede utilizar las especialidades según sus necesidades y posibilidades.

La Doctrina Única está conformada por una serie de normas detratamiento y evacuación, con vistas a garantizar un óptimo nivelorganizativo, basado en un estricto orden de prioridad asistencial yde evacuación, con un nivel de asistencia bien definido en cada etapay una estricta política de economía de fuerzas y medios, según lasituación combativa y de la especialidad. Asimismo, en ella se deter-mina el volumen de trabajo médico que debe poseer cada unidad oinstitución médica dentro de una etapa determinada, para brindar laasistencia médica a los heridos y enfermos, con la finalidad de restable-cerles su estado de salud.

Las unidades e instituciones médicas deben cumplir en las diferen-tes etapas de tratamiento y evacuación las misiones siguientes:

1. Recepcionar heridos y enfermos.2. Registrar según las normas establecidas.3. Hacer la clasificación médica.4. Preparar para la evacuación ulterior.5. Prestar el volumen de asistencia establecido.6. Brindar asistencia médica a los intransportables.7. Tratar hasta su completa curación a los que no necesiten evacuarse

a etapas superiores.8. Aislar y asistir a los enfermos infecciosos.9. Brindar tratamiento especial a los lesionados y/o afectados por las

armas de exterminio en masa.

En este libro se refleja el trabajo realizado por los grupos nacionales decada una de las especialidades médicas durante varios meses, con laparticipación de especialistas médico-militares y debe constituir un do-cumento de estudio y análisis, como vía de unificar en todo el país lasmedidas de tratamiento y evacuación que se deben realizar, de acuer-do con las características de la guerra moderna, la estructura de lasbajas sanitarias y la masividad y brusca aparición de éstas.

Dirección Uno

Ministerio de Salud Pública

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ÍNDICE

Introducción/19Primera etapa de tratamiento y evacuación/20

Primeros auxilios/21Autoasistencia y asistencia mutua/21Asistencia sanitaria/22

Atención a otras afecciones/24Medicina General Integral/24Pediatría/25Ginecoobstetricia/26Estomatología/27Intoxicaciones agudas por sustancias químicas/27Tratamiento de las lesiones por el arma nuclear/28

Consultorio del médico de la familia/29Medicina General Integral/30Pediatría/33Ginecoobstetricia/34Ortopedia/35Oftalmología/36Otorrinolaringología/37Estomatología/37Intoxicaciones agudas por sustancias químicas/38Tratamiento de las lesiones por el arma nuclear/38

Policlínico/39Medicina Interna y Medicina General Integral/40Pediatría/43Ginecoobstetricia/44Cirugía General/45Oftalmología/46Otorrinolaringología/47Psiquiatría/47Laboratorio Clínico/48

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Radiología/48Microbiología/48Estomatología/ 49Intoxicaciones agudas por sustancias químicas/54Tratamiento de las lesiones por el arma nuclear/55Centro municipal de desarrollo integral de la medicina tradicional ynatural/56

Segunda etapa de tratamiento y evacuación/56Policlínico de asistencia médica calificada, hospital municipal, hospitalrural y Destacamento Médico Móvil/57

Medicina General Integral y Medicina Interna/58Pediatría/60Ginecoobstetricia/62Cirugía General/63Ortopedia/64Caumatología (quemados)/67Neurocirugía/68Oftalmología/70Otorrinolaringología/71Anestesiología y reanimación/71Nefrología/72Psiquiatría/73Medicina Física y Rehabilitación/73Laboratorio Clínico/73Radiología/ 74Microbiología/74Estomatología/74Intoxicaciones agudas por sustancias químicas/74Tratamiento de las lesiones por el arma nuclear/75

Tercera etapa de tratamiento y evacuación/76Hospital General y Hospital Terminal/77

Medicina Interna/77Pediatría/92Ginecoobstetricia/94Cirugía General/95Ortopedia/96Caumatología/97Neurocirugía/98Oftalmología/103Otorrinolaringología/105Maxilofacial/105Angiología y Cirugía Vascular/107

Urología/108Anestesiología y reanimación/109Cuidados Intensivos/109Nefrología/110Psiquiatría/110Hematología/112Medicina física y rehabilitación/113Laboratorio clínico/114Radiología/114Microbiología/115Intoxicaciones agudas por sustancias químicas/115Tratamiento de las lesiones por el arma nuclear/116

Centro Provincial de Desarrollo Integral de la Medicina Tradicional y Natu-ral/118Bibliografía/118Anexo. Formulario terapéutico de Medicina Tradicional y Natural/123

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INTRODUCCIÓN

La guerra de todo el pueblo, con su carácter masivo y total contra el ene-migo, y la creación de las zonas de defensa como baluarte inexpugnable dondese materializará la preparación de nuestro pueblo, no sólo para luchar contra elenemigo en caso de invasión, sino también para combatir aun en condicionesde país ocupado, unido a la alta responsabilidad del Sistema Nacional de Salud(SNS) en la prestación del aseguramiento médico a las unidades que participanen la lucha armada (FAR, MININT, MTT) y la población civil, siguiendo el princi-pio de territorialidad, han motivado la necesidad de hacer más ligeras y flexi-bles las unidades e instituciones médicas, subordinadas a los consejos de defen-sa a los diferentes niveles, para la prestación de la asistencia médica sobre elprincipio de la economía de recursos materiales y humanos.

Como consecuencia, se introducen en el sistema de tratamiento y evacua-ción por etapas, la denominación de las unidades e instituciones del SNS detiempo de paz (consultorio del médico de la familia, centro de desarrollo de lamedicina tradicional y natural, policlínico, etc.), la aplicación de las técnicas yproductos de la medicina tradicional y natural, la experiencia acumulada du-rante estos años de período especial e importantes elementos de las estrate-gias y los programas priorizados que se desarrollan en el MINSAP.

El tránsito de un herido o enfermo, desde una institución a otra, debe se-guir escalonadamente cada etapa. No obstante, en dependencia de las accio-nes combativas y de la ubicación cercana de las unidades e institucionesmédicas, puede evitarse el paso por un eslabón intermedio, teniendo entoncesque brindar la institución que recibe al herido o enfermo, las medidas com-prendidas en la etapa anterior y que no se le realizaron.

El número de unidades e instituciones médicas que se creen, estará encorrespondencia con las posibles acciones combativas, la cantidad de pobla-ción existente en el territorio, las necesidades de las FAR, MININT y MTT, ycon las posibilidades asistenciales de las instituciones dislocadas en esa zona,incluidas las del nivel superior.

En algunas ocasiones, y de acuerdo con la situación combativa, será nece-sario realizar maniobras con el volumen de asistencia médica, es decir, dismi-nuir o incrementar las medidas de tratamiento que se presten en las unidades einstituciones médicas en las diferentes etapas, sobre todo en los puntos o zo-nas de resistencia que puedan quedar aislados, a los cuales hay que asegurarlesla mayor autonomía posible, incluida la asistencia médica especializada.

Debe tenerse presente que en el territorio de la provincia o del municipiopueden estar desplegadas unidades de las MTT, que cumplen misiones en inte-rés de las FAR, cuyos heridos y enfermos serán evacuados y tratados en lasunidades e instituciones médicas de plantilla, apoyo o refuerzo que posean lastropas regulares, excepto la asistencia médica calificada y especializada, quela prestará el SNS.

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Algo similar sucederá durante el bloqueo o desgaste sistemático, donde lasentidades del SNS deben asimilar las bajas que se produzcan en la lucha arma-da, incluidas las de las unidades regulares.

Durante el golpe aéreo limitado o masivo sorpresivo, el SNS tiene la res-ponsabilidad de prestar la asistencia médica de todo tipo a las FAR, al MININTy a la población civil, en la red preventivo-asistencial existente en el país; paraello se pondrán en ejecución los planes de recepción masiva de heridos, existen-tes en cada una de las unidades e instituciones médicas que paulatinamentepasan a la estructura para situaciones excepcionales y apoyados, hasta dondesea factible, por el sistema integrado de urgencias médicas (SIUM).

Las etapas de tratamiento y evacuación serán 3 y prestarán diversos tiposde asistencia ( ver al final del libro las figuras de la 1 a la 3).

Un aspecto importante a tener en cuenta es la oportunidad de la prestaciónde la asistencia médica, o sea, el plazo más conveniente, con vistas a evitarcomplicaciones o secuelas, al brindar el tratamiento en cada uno de los tipos deasistencia, a partir del momento de recibida la lesión. Por ello, considerando lasexperiencias obtenidas en los conflictos bélicos, se establece:

Primeros auxilios: de inmediato.Primera asistencia médica: de 2 a 3 h.Asistencia médica calificada: de 6 a 8 h.Asistencia médica especializada: de 12 a 16 h.

Por todos estos elementos, se comprende que la Doctrina Única de Trata-miento deberá ser aplicada de manera flexible y su conocimiento por todos ycada uno de los integrantes del SNS es imprescindible para que se preste laatención en la forma más correcta y oportuna, así como en el volumen estable-cido en cada una de las etapas.

PRIMERA ETAPA DE TRATAMIENTO Y EVACUACIÓN

En la primera etapa de tratamiento y evacuación se prestarán 2 tipos deasistencia: primeros auxilios y primera asistencia médica (Fig. 1).

Los primeros auxilios se brindarán en el foco de destrucción por losmétodos de autoasistencia, asistencia mutua y la asistencia sanitaria (per-sonal paramédico y los brigadistas sanitarios).

La autoasistencia se la prestará a sí mismo el herido, con los medios queposea (pañuelos, vendas, telas, tablillas y otros); por ello, la importancia de quecada ciudadano conozca el mínimo indispensable en el tratamiento de las heri-

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das, quemaduras y otras lesiones, llevará a evitar un posible shock u otra com-plicación posterior.

La asistencia mutua se basa en los mismos principios que la autoasistenciay es la que presta un combatiente o ciudadano adiestrado a otro lesionado.

La asistencia sanitaria la brindarán el personal paramédico y los brigadistassanitarios, tanto con los medios que posean en su mochila, como con los queexistan en los consultorios del médico de la familia.

Estos elementos de asistencia médica se crean en las zonas de defensa, lascuales poseen en su plantilla brigadistas sanitarios, personal paramédico ycamilleros, así como los medicamentos y medios necesarios para la prestaciónde los primeros auxilios.

La primera asistencia médica se brindará en los consultorios del médico de lafamilia de las zonas de defensa, por los médicos de la familia (MGI), con elapoyo de enfermeras, personal paramédico, brigadistas sanitarios y camilleros.Estos consultorios tendrán los medicamentos, medios y equipos médicos nece-sarios (camillas, tablillas, material de curaciones, etc.), para la prestación deeste tipo de asistencia a los heridos y enfermos.

Con más posibilidades en cuanto a personal médico y paramédico, así comoa medicamentos y medios médicos, y subordinado al municipio, estará elpoliclínico. Esta unidad contará, además, con una ambulancia o vehículo parala evacuación hacia la etapa superior, sin excluir los de tracción animal.

Otras instituciones que prestarán servicios en esta etapa son los centros(clínica) municipales de desarrollo integral de la medicina natural y tradicional,que continuarán su labor asistencial y de preparación acelerada del personalmédico y de enfermería.

Por otra parte, las unidades e instituciones de asistencia social se manten-drán funcionando de acuerdo con la situación y las características propias decada territorio.

PRIMEROS AUXILIOS

AUTOASISTENCIA Y ASISTENCIA MUTUA

Se inicia con medidas simples y rudimentarias -las únicas que a este nivelse pueden realizar-, pero de gran valor, ya que permiten salvar vidas. El lesiona-do se presta auxilio a sí mismo (autoasistencia) o puede ser auxiliado por otrocompañero adiestrado (asistencia mutua).

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La autoasistencia y asistencia mutua estarán dirigidas fundamental-mente a:

1. En caso de heridas, cubrir éstas, rasgar las ropas sobre la herida y detenerlas hemorragias mediante presión digital o manual de la arteria por encimade la herida sangrante, vendaje compresivo o torniquete.

2. Frente a una fractura, inmovilizar el miembro afectado y tratar de alinear-lo, sin intentar reducir los fragmentos de manera precisa. Si la fractura esabierta, lavar o limpiar, si es posible, la zona expuesta, extraer los cuerposextraños que se encuentran superficialmente y casi libres, incluso los degran tamaño, y cubrir con un vendaje compresivo.

3. En caso de quemaduras, apagar las ropas y cubrir la lesión.4. Si hubiera compromiso respiratorio, extraer los cuerpos extraños de la

boca (prótesis dental) y realizar tracción de la lengua.5. De existir lesión ocular, cubrir el ojo afectado y evacuar.6. En caso de contaminados y/o lesionados por intoxicaciones por sustan-

cias químicas o radiactivas, trasladar a los afectados a un lugar libre decontaminación.

ASISTENCIA SANITARIA

Es la asistencia que prestará el personal paramédico o el brigadista sanita-rio, a nivel del foco de destrucción; su objetivo es rescatar y recepcionar a losheridos y dicho personal actuará de acuerdo con la afección que presente ellesionado. Entre sus tareas están las siguientes:

1. Control de hemorragias:a) Hacer compresión manual sobre la herida, con material estéril o un

pedazo de tela limpio.b) Poner vendaje compresivo sobre la herida.c) Realizar compresión digital o manual de la arteria por encima de la

herida sangrante.d) Aplicar torniquete.

2. Control de asfixia: en el afectado o herido de guerra, la causa de asfixiapuede ser mecánica o central. En ambos casos se tomarán las medidassiguientes:a) Retirar cuerpos extraños de la boca (prótesis dental) y la faringe.b) Colocar en decúbito lateral al paciente, para que no aspire los vómitos,

si está inconsciente.

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c) Ocluir con vendaje húmedo (cubierto de nylon), las heridas del tórax(sellaje).

d) Si el lesionado está inconsciente, fijar la lengua al cinto, por medio deun imperdible o alambre fino.

3. Paro respiratorio: aplicar respiración artificial boca a boca, boca a nariz, olos métodos de presión sobre la espalda (este último, siempre que no exis-tan fracturas de costillas).

4. Fracturas:a) Inmovilizar las fracturas, si éstas son de las extremidades.b) Si hay compresión de miembro por objeto pesado, aplicar torniquete antes

de liberarlo.c) En los miembros en que exista una lesión externa de partes blandas,

aun sin la presencia de una fractura, se colocará una inmovilizaciónde urgencia.

5. Heridas de abdomen: si éstas presentan evisceración:a) No intentar introducir las asas intestinales en el abdomen.b) Cubrir las vísceras expuestas con apósitos estériles o toallas limpias,

humedecidos en suero fisiológico o agua hervida.6. Shock: El herido en shock se caracteriza por presentar una gran palidez en

piel y mucosas, pulso débil y rápido, sudación fría, sed, mareos, ansiedad ygran debilidad. El tratamiento se iniciará de la forma siguiente:a) Mantener abrigado al paciente.b) Inclinar la camilla, para que la cabeza del lesionado quede más baja que

las piernas.c) Evacuar en camilla, con la cabeza del lesionado hacia el camillero pos-

terior, manteniéndolo de lado (si está inconsciente) y acostado sobre elhemitórax herido, en caso de existir herida torácica.

7. Realizar examen completo de los heridos, incluyendo en particular la espal-da, la pelvis y las regiones glúteas, y mantendrá una constante observaciónde los heridos con vendaje compresivo, heridas cubiertas, dolor que requie-ra analgésico, torniquete o amputaciones.

8. Traumatismos oculares:a) Traumatismos por agentes vulnerantes no mecánicos (quemaduras o

por sustancias cáusticas): lavado de arrastre con agua, administrar as-pirina o duralgina 300 mg, 1 tab., y evacuar.

b) Traumatismos por agentes vulnerantes mecánicos (perforación, contu-sión con edema palpebral, con o sin hemorragias,afectación de lospárpados y/o globo ocular): si no hay lesión con ruptura del globoocular, hacer una toillete suave con agua. Oclusión compresiva, abor-tando el sangramiento, si existiera. Evacuar.

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EVACUACIÓN HACIA LA PRIMERA ASISTENCIA MÉDICA

Se hará teniendo en cuenta el orden de prioridades siguientes:

1. Heridos con torniquetes.2. Quemados.3. Heridos inconscientes o incapacitados para caminar (hemipléjicos o parapléji-

cos).4. Heridos con compromiso respiratorio.5. Heridos eviscerados.6. Afectados con lesión ocular: realizarles lavado de arrastre con agua y oclu-

sión con apósitos, antes de evacuarlos.7. Heridos y pacientes con dolor abdominal.

ATENCIÓN A OTRAS AFECCIONES

Existen pacientes con afecciones que se atienden por otras especialidadesy deberán remitirse a la primera asistencia médica.

MEDICINA GENERAL INTEGRAL

1. Hemoptisis (sangramiento por la boca, precedido de tos). 2. Hematuria (expulsión de sangre por la orina). 3. Sangramiento digestivo alto (expulsión de sangre roja o negra por la boca o

el ano). 4. Síndrome purpúrico (lesiones hemorrágicas puntiformes generalizadas). 5. Crisis de asma bronquial: si el enfermo es asmático conocido, facilitarle la

administración del medicamento que usa habitualmente, pero si tiene dificul-tad respiratoria y no es asmático conocido, evacuarlo.

6. Crisis hipertensiva (tensión arterial mínima mayor de 120 en forma súbita, cefa-lea, sangramiento nasal, alteración de la conciencia, trastornos de la marcha odisminución de la fuerza muscular): evacuar semisentado al enfermo.

7. Dolor precordial: indicar reposo absoluto; evacuar si persiste el dolor. 8. Insuficiencia cardíaca (falta de aire, pulso mayor de 90, coloración azul

violácea de las uñas y los labios, aumento de volumen de los miembrosinferiores): evacuar en posición de sentado.

9. Vómitos y diarreas: administrar elixir de guayaba, 1 cucharada, 3 veces aldía. Si deshidratación, administrar suero oral (mezclar una botella de aguahervida, 2 cucharadas de azúcar, 1 cucharadita de sal y jugo de 1 limón). Sipersisten los síntomas, evacuar.

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10. Dolor abdominal: tintura de hinojo al 20 %, 60 gotas, 3 veces al día. Sipersiste el dolor por más de 24 h después de comenzado el tratamiento oque comience con vómitos incoercibles, evacuar.

11. Cólico nefrítico (dolor súbito en los riñones, intenso, que se corre a lostestículos, acompañado o no de excitación, llanto y/o orinas sanguinolentas):infusión de hinojo, de 120 a 240 mL, 3 veces al día. Evacuar si no cede eldolor en las primeras 2 h.

12. Retención de orina.13. Cetoacidosis diabética: si se trata de un diabético conocido o no, con vómi-

tos, dolor abdominal, con deshidratación o sin ella.14. Hipoglicemia (paciente con sudación, frialdad, convulsiones, con alteración

de la conciencia o sin ella, con antecedentes de diabetes o no): administraragua azucarada y evacuar.

15. Pérdida de la conciencia: si existiera además compromiso respiratorio, apli-car respiración boca a boca.

16. Convulsiones: retirar prótesis dentales. Aplicar depresor entre los dientes;administrar diazepam, 5 mg, 1 tab.

17. Hemiplejía (pérdida súbita o no de la movilidad de los miembros de un ladodel cuerpo).

18. Síndrome alucinodelirante, con estrechamiento o turbación de la concien-cia o sin ella: restringir al paciente si hay excitación. Si porta armamento,retirarlo.

19. Síndrome maníaco, depresivo-melancólico, depresivo-ansioso, obsesivo,asténico y crisis disfóricas: restringir al paciente si presenta excitación,retirar el armamento y evacuar.

20. Excitación psicomotora, ataque de histeria: restringir al paciente y retirarel armamento.

21. Síndrome estuporoso (disminución o ausencia de actividad motora o ver-bal): retirar el armamento.

22. Sarna: aislar.23. Fiebre: administrar aspirina, 1 tab.

PEDIATRÍA

1. Síndrome digestivo:a) Vómitos: administrar líquidos en pequeñas cantidades y frecuentemen-

te. Si la boca y los labios están secos, y los ojos hundidos y sin lágrimas,evacuar.

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b) Diarreas: administrar sales de hidratación oral (se disuelve un sobre de27 g en 1 L de agua) y se ofrecen 2 ó 3 onzas por cada deposicióndiarreica. Si no se dispone de sales de hidratación, administrar la solu-ción siguiente: 1 L de agua hervida, 6 cucharaditas de azúcar, sal ybicarbonato (½ cucharadita de cada uno). Si persisten las diarreas, eva-cuar.

c) Dolor abdominal: si es persistente e intenso, evacuar.2. Síndrome respiratorio: administrar líquidos; indicar inhalaciones de vapor

de agua. Si hay tiraje (hundimiento de los espacios entre las costillas o enregión clavicular), o frecuencia respiratoria mayor de 50 min, evacuar.

3. Convulsiones agudas: colocar en un lugar blando (para evitar traumatismos)y en decúbito lateral (para facilitar la respiración y expulsión de flemas);aflojar las ropas y aplicar en la boca depresor de lengua almohadillado. Si laconvulsión no se acompaña de fiebre y su duración es de más de 5 min,evacuar.

4. Fiebre: dar baño con agua a temperatura ambiente o aplicar toallas húme-das; administrar aspirina, ¼ tab. de 500 mg a menores de 6 meses, ½ tab.en los de 6 meses a 2 años y 1 tab. a los mayores de 2 años, cuando latemperatura sea superior a 38,5 °C y nunca antes de 4 h entre dosis. Sipersiste la fiebre por más de 24 h, evacuar.

5. Shock (desmayo): antecedentes de vómitos y diarreas, pérdida de sangre osignos de infección. Al examen, precisar: piel fría, pulso rápido (más de 100por min), si es débil, si no orina u orina poco; si existe hemorragia, contro-larla si es posible; uso de torniquete y administrar líquidos.

6. Coma (pérdida de conocimiento): precisar pérdida de la actividad, de lavigilancia y del estado de alerta e incapacidad para responder. Colocar de-presor en la lengua y al paciente en decúbito lateral; evitar enfriamiento.

7. Insuficiencia cardíaca: reconocer cuadro de falta de aire, pulso rápido (másde 140 por min), color azulado de la piel en manos y pies, edema (inflama-ción de las extremidades) y si el niño orina poco.

GINECOOBSTETRICIA

1. Gestante en trabajo de parto.2. Gestante con complicaciones (pérdida de líquido, sangramiento, edemas,

convulsiones, síndrome de feto muerto y otras).3. Dolor ginecológico.4. Sangramiento ginecológico (tener en cuenta el riesgo de embarazo ectópico).5. Enfermedad inflamatoria pélvica, aguda o agudizada.6. Interrupción de embarazo.

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7. Puérpera con dolor, fiebre o sangramiento (estimado anormal).8. Solicitud de medios anticonceptivos en general.

ESTOMATOLOGÍA

En presencia de dolor de la cavidad bucal, indicar duralgina, 1 tab. de 300 mg,cada 8 h y evacuar.

INTOXICACIONES AGUDAS POR SUSTANCIASQUÍMICAS

Como desastre químico se conoce el evento o circunstancia que se producepor la liberación no controlada, y en un corto período, de una o varias sustanciaspeligrosas para la salud y el medio ambiente. Se caracteriza por un gran número devíctimas, existencia de un foco de contaminación o zona tóxica, afectados porcontaminación secundaria y pérdidas económicas considerables.

El Foco de Contaminación Química (FCQ) es el territorio que se encuentrabajo la influencia de los efectos destructivos y la contaminación que producenlos factores que intervienen en los accidentes que involucran sustanciasquímicas peligrosas o cuando se emplea el arma química.

En el FCQ es importante garantizar la seguridad del personal, el cual semantendrá a una distancia apropiada de los materiales peligrosos. Se usaránequipos de protección personal y aparato de respiración artificial; se identifi-cará la sustancia tóxica y se eliminará para prevenir su absorción y dañoslocales. Los afectados se clasificarán en graves y leves.

Graves: pacientes con alteraciones del aparato cardiorrespiratorio (arrit-mia, distrés respiratorio o edema agudo pulmonar), del SNC, estados comatososy/o convulsivos que comprometan la vida de éstos.

Leves: pacientes con síntomas dependientes del producto a que fueronexpuestos y que no compromete su vida.

PRIMEROS AUXILIOS (AUTOASISTENCIA, ASISTENCIAMUTUA Y ASISTENCIA SANITARIA)

1. Intoxicación por sustancias inhibidoras de la colinesterasa (sustanciasorganofosforadas y carbamatos) y tóxicas vesicantes (iperita): utilizandolos medios de protección personal (caretas, ropas, espejuelos, guantes, bo-tas; una capa impermeable o de polietileno, favorece la protección contra

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las sustancias vesicantes), retirar a los afectados del FCQ hacia zonas deseguridad y evacuar.

2. Intoxicación por sustancias asfixiantes e irritantes (cloro, amoníaco, etc.):utilizando los medios de protección personal (caretas), retirar al individuodel sitio de exposición y trasladarlo a un lugar libre de contaminación. Encaso de que los afectados presenten quemaduras o traumas, recibirán laatención específica para éstas.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONESPOR EL ARMA NUCLEAR

Cuanto más rápidamente se eliminen las sustancias radiactivas deposita-das en la superficie corporal, tanto menor será la dosis de radiación y, porconsiguiente, los efectos de la irradiación externa. Por este motivo, es quefrente a una contaminación radiactiva se lleva a cabo el tratamiento sanitarioespecial (TSE). De acuerdo con la profundidad de la contaminación, se tienen,por tanto, la forma parcial y la total.

El TSE parcial puede realizarse por el propio irradiado, si se halla en condi-ciones ambulatorias, o mediante un paramédico (brigadista sanitario), en elcaso de los heridos. Se lleva a cabo tanto dentro como fuera de la zona conta-minada; consiste en la limpieza de cara, cuello y manos con agua limpia. Pue-den utilizarse gasa, paños o toalla. Si el TSE parcial se efectúa en una zona bajocontaminación, se mantendrá al afectado con el traje protector, cuando éste loporte, y se colocará con el rostro en sentido contrario a la dirección del viento.

Las medidas tomadas con lesionados por el arma nuclear, a nivel de laasistencia primaria, siempre dependerán de si se hallan dentro o fuera de lazona contaminada.

1. Dentro de la zona contaminada:a) Vigilar pulso, frecuencia respiratoria, tensión arterial y estado de con-

ciencia.b) Con la ocurrencia de lesiones combinadas, se aplicarán aquellas medidas

para eliminar los efectos del trauma, quemadura, hemorragia o compromisorespiratorio.

c) Si se presentan náuseas, administrar 2 tab. de dimenhidrinato de 50 mg.d) Ante la confirmación o sospecha de una contaminación radiactiva del

terreno, se utilizarán, cuando se posean, los medios de protección indi-vidual. Si no existe contaminación, su uso dificultaría la ejecuciónde las medidas de asistencia primaria.

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e) Realizar el TSE parcial.f) Retirarse, lo antes posible, de la zona contaminada.

2. Fuera de la zona contaminada (aún puede encontrarse en el radio de afec-tación del arma nuclear):a) Si se presentan vómitos, administrar 2 tab. de dimenhidrinato de

50 mg.b) Ante la presencia de heridas o quemaduras, se aplicará venda para

evitar que la contaminación se extienda a ésas.c) Realizar TSE parcial.d) Frente al peligro de inhalación o ingestión de sustancias radiactivas,

hacer estimulación mecánica del vómito.e) Evacuar a la etapa superior.

CONSULTORIO DEL MÉDICO DE LA FAMILIA

El consultorio del médico de la familia tiene como función:

1. Recepcionar a los heridos procedentes de la zona de defensa correspon-diente.

2. Clasificar a los heridos en leves o graves. 3. Llenar la tarjeta del herido y precisar las causas que amenacen la vida,

lesiones principales, prioridad de tratamiento y evacuación. 4. Revisar el tratamiento impuesto anteriormente. 5. Administrar medicamentos por vía oral o intramuscular, según indicación. 6. Iniciar hidratación por vía oral con sales hidratantes, preferentemen-

te a pacientes con pérdida de volumen por cualquier causa o e.v., sifuese necesario.

7. Iniciar tratamiento antibiótico: administrar penicilina rapilenta, 1 millónde U, i.m. Si tiene hidratación e.v., indicar entonces 2 millones de peni-cilina cristalina, directo en vena. Si alergia a la penicilina, indicartetraciclina 250 mg, 2 tab. c/6 h.

8. No cambiar de camilla al herido, ni desvestirlo; sólo rasgar la ropa, o abrirla camisa cuando sea necesario exponer una herida.

9. En los lesionados por quemaduras, no combinadas con traumas, administrardiazepam 5 mg y duralgina 300 mg, 1 tab. de cada uno.

10. Revisar inmovilizaciones, vendajes y torniquetes. Cambiarlos, aflojarlos omodificarlos sólo cuando sea imprescindible.

11. Lesión ocular: lavar ésta con suero fisiológico, ocluir con apósitos y eva-cuar.

12. Profilaxis del tétanos: administrar toxoide tetánico (antígeno liofilizado) 0,5 mLpor vía i.m.

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13. Aplicar medidas de apoyo vital básico e insistir en: liberación de las víasaéreas, contener la hemorragia externa y preparación para la evacuación.

14. Ante la presencia de traumatismo genitourinario: administrar dipirona, 1g,i.m. o e.v., o tab. 300 mg, c/8 h, si hay dolor. Comenzar antibioticoterapia.Pasar sonda vesical, si retención completa de orina. No pasar sonda vesicalsi presenta uretrorragia y se sospecha traumatismo uretral.

La evacuación hacia el nivel inmediato superior (policlínico) se hará de acuer-do con las prioridades siguientes:

1. Hemorragia interna.2. Compromiso respiratorio.3. Evisceración o heridas abdominales.4. Inconsciencia. Shock.5. Heridas vasculares. Fracturas óseas con hemorragia externa, torniquete o

lesiones musculares masivas.6. Quemados.7. Todos los heridos que no puedan realizar la marcha, parapléjicos, hemipléjicos

y con fractura de miembros inferiores.

Existen pacientes con afecciones que requieren procederes y tratamien-tos, antes de su evacuación a las etapas superiores.

MEDICINA GENERAL INTEGRAL

1. Hemoptisis: indicar gotas antitusivas y diazepam 5 mg, 1 tab. cada 8 h.2. Hematuria: si además existe dolor, administrar papaver 100 mg, 2 tab. Si

excitación, diazepam 5 mg, 1 tab.3. Sangramiento digestivo: indicar reposo absoluto, tomar pulso y tensión

arterial. Alusil, 2 tab. cada 6 h.4. Síndrome purpúrico: corroborar los signos y síntomas.5. Crisis de asma bronquial:

a) Tratamiento con acupuntura:− Tipo Shi (V.F.): tos con esputos claros, respiración superficial, puede

haber febrícula o no, aversión al frío, no sudor, saburra lingual blan-ca, pulso superficial. Tratamiento: V13Xs, P7SA, IG4SA.

− Tipo Shi (V.C.): respiración rápida y estertorosa, sensación sofocan-te en el pecho, esputos densos, saburra lingual amarilla y gruesa,pulso rápido y fuerte. Tratamiento: E40SA, VC22SA, P5SA,Dingchuan (pfm)SA.

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− (Xu-P): respiración rápida y superficial, voz baja y débil, sudor exce-sivo, pulso débil. Tratamiento: V13T, P9T, E36T.

− (Xu-B.P.): tratamiento: V13T, PGT, E36T, VC12T, V20T.− (Xu-R): disnea, que se intensifica al menor esfuerzo; aversión al frío,

extremidades frías, pulso profundo, filiforme y débil. Tratamiento:V33X, VG4X, R6T, VC17T.

− Fórmula de urgencia sin diagnóstico tradicional definido. Tratamien-to: P6SA,VC17SA.

b) Fitoterapia:− Antiasmáticos: jarabe imefasma o áloe al 50 %, 1 cucharada cada

8 h.− Antisépticos y antiinflamatorios: tintura de eucalipto al 20 %, 20

gotas en ½ L de agua caliente; inhalaciones 2 ó 3 veces al día;eucalipto, melito expectorante al 3 %, 1 cucharada, 2 ó 3 veces aldía; decocción de cítricos 120 mL, 3 veces al día. Melito de propóleo,1 cucharada, 2 ó 3 veces al día.

c) Evacuar si no cede la crisis al tratamiento o estado de mal asmático.6. Crisis hipertensiva: tomar tensión arterial; colocar en posición de sentado.

Si tensión mayor de 110, colocar 1 tab. sublingual de nifedipino 10 mg. Simínima menor de 110, fondo de ojo normal o grado I, sin repercusióncardiovascular, renal o cerebral.a) Tratamiento con acupuntura:

− (C.H.): hipertensión arterial, insomnio, inquietud, disforia, cefalea,ojos rojos, boca seca y amarga, hipoacusia pasajera, lengua roja consaburra amarilla, pulso fuerte, tenso y rápido. Tratamiento: H2SA, H3SA,VB34SA, 3T, C7SA.

− (V.R.): hipertensión arterial, hipoamnesia, vértigos, acufenos, sueñosuperficial, debilidad en cintura y piernas, lengua seca, pulso rápido.Tratamiento: VB20SA, PC6SA, R3T, B6SA, C3SA, E36SA.

b) Fitoterapia:− Hipotensores: elixir de caña santa, 1 cucharada, 3 veces al día. Infu-

sión de albahaca blanca, 300-500 mL diarios. Caña santa extractofluido, 20-30 gotas, 3 veces al día, en ½ vaso de agua.

− Diuréticos: infusión de té de riñón, 300-500 mL diarios.c) Si TA Mn inferior a 110, pero con antecedentes de complicación (car-

diopatía isquémica, crisis hipertensivas, etc.), o Mn superior a 110, ad-ministrar diazepam, 5mg, 1 tab., y furosemida 40 mg, 1 ó 2 tab. Si 1 hdespués del tratamiento no ha bajado la TA, evacuar.

d) Ante pacientes con edemas marcados e hipertensión arterial, adminis-trar furosemida y evacuar.

7. Dolor precordial: indicar reposo y administrar nitroglicerina, 0,5 mg, 1 ó 2tab. sublingual. Evacuar si persiste el dolor y/o la tensión arterial máximaes menor de 100.

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8. Insuficiencia cardíaca: mantener en posición de sentado. Administrarfurosemida 40 mg, 1 ó 2 tab.

9. Diarreas, vómitos:a) Tratamiento con acupuntura:

− (F.H.): diarrea acuosa con dolor abdominal y borborigmos, escalo-fríos, sin sed, lengua pálida, saburra blanca, pulso profundo y lento.Tratamiento: VC12 IX, R6 IX, E25 IX, E36 IX.

− (H.C.): diarrea con heces amarillas, cálidas, de olor fétido, acompa-ñada de ardor en el ano, orina escasa y amarilla intensa, saburralingual amarilla y pegajosa, pulso rápido y resbaladizo; puede presen-tar fiebre y sed. Tratamiento: E44 Xs, B7Xs, IG4 SA, E25 SA, E36SA.

b) Fitoterapia: decocción de guayaba, 120 mL, cada 3 ó 4 h; elixir de guaya-ba, 1 cucharada, 3 veces al día. Albahaca blanca, tintura al 20 %, 1 cu-charadita en 240 mL de agua, 2 veces al día; antiinflamatorios yantimicrobianos: extracto fluido de manzanilla, 10 mL al día; infusión demanzanilla, 120-240 mL, 3 ó 4 veces al día; infusión de toronjil, 400-600 mLdiarios; tintura de jenjibre al 50 %, 20 gotas, 3 veces al día.

c) Si vómitos: dimenhidrinato,1 tab. Si deshidratación: suero oral: mezclaruna botella de agua hervida, jugo de 1 limón, 2 cucharadas de azúcar y1 cucharadita de sal.

d) Si persisten los síntomas o se presentan complicaciones (enterorragia,melena o sospecha de abdomen agudo), evacuar.

10. Dolor abdominal:a) Tratamiento con acupuntura:

− Cólicos intestinales: tratamiento: B4 SA, E25 SA, E36 SA, V25 SA,PC6 SA.

− Cólicos vesiculares: tratamiento: B4 SA, VB24 SA, V19 SA, H2 SA,PC6 SA.

b) Fitoterapia:− Colagogos, coleréticos y litotrípticos biliares: decocción de cítricos,

120 mL, 3 veces al día; tintura de hinojo al 20 %, 60 gotas, 3 veces al día.− Cólico intestinal: infusión de toronjil de menta con hinojo, 240 mL al

día.c) Si persisten los síntomas 24 h después de iniciado el tratamiento, vómi-

tos incoercibles, hematemesis o asociado a dolor abdominal alto u otracomplicación, evacuar.

11. Cólico nefrítico:a) Tratamiento con acupuntura: B4 SA, VB25 SA, V23 SA, PC6 SA.b) Fitoterapia: infusión de hinojo, 120 - 240 mL, 3 veces al día; decocción

de salvia de castilla o infusión de té de riñón, 100 - 200 mL, 3 veces aldía.

c) Si no cede el dolor en las primeras 2 h, evacuar.

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12. Retención urinaria: poner sonda vesical y si el paciente no micciona, eva-cuar.

13. Cetoacidosis diabética.14. Hipoglicemia: administrar agua con azúcar.15. Pérdida de la conciencia: si además existiera compromiso respiratorio, dar

respiración boca a boca.16. Convulsiones: retirar prótesis dental; aplicar depresor entre los dientes y

administrar diazepam, 5mg, 1 tab.17. Hemiplejía.18. Síndrome alucinodelirante: retirar el armamento; restringir al paciente, si está

excitado; administrar clorpromacina 25 mg + difenhidramina 20 mg, i.m.19. Síndrome maníaco y crisis disfóricas: retirar el armamento, restringir al

paciente, si está excitado, y administrar clorpromacina 25 mg + difenhidra-mina 20 mg, i.m.

20. Excitación psicomotora, ataque histérico: retirar el armamento, admi-nistrar infusión de manzanilla o tilo, 1 vaso, 3 veces al día. Puede admi-nistrarse en forma de jarabe o melitos (pasiflora, manzanilla o tilo, 1 cu-charada, 3 veces al día. Si no cede, indicar clorpromacina 25 mg +difenhidramina 20 mg, i.m.

21. Síndrome estuporoso: retirar el armamento; restringir al paciente, si estáexcitado, y administrar diazepam 10 mg, 1 ámp, i.m.

22. Síndrome depresivo de nivel neurótico y psicótico, obsesivo y asténico: siexcitación, administrar diazepam 10 mg+difenhidramina 20 mg, 1 ámp. dec/una, i.m.

23. Intento suicida: restricción y medidas de conservación de la vida, segúnmodalidad.

24. Sarna: una aplicación de loción de benzoato de bencilo. Aislar. Si infecciónsecundaria de las lesiones, aplicar fomentos de guayaba o manzanilla, 3veces al día, y tetraciclina, 250 mg, 1 tab. c/6 h. Evacuar sólo si se presen-tan otras complicaciones.

25. Fiebre: aplicar tópicamente, según temperatura, toronjil alcoholado. Si nocede, administrar aspirina 0,5 g, 1 tab.

PEDIATRÍA

1. Vómitos: buscar signos de deshidratación: lengua y labios secos, ojos hundi-dos, piel pastosa, signo del pliegue mantenido; en los más pequeños, fontaneladeprimida. Evaluar estado general, tomar temperatura. Administrar sales dehidratación oral, preferentemente frías, en pequeñas cantidades cada 15 min,o la fórmula descrita en la asistencia sanitaria. Dimenhidrinato, i.m., 5mg/kg/día,

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dividido en 4 dosis. Lavado gástrico. Si toma del estado general, fiebremantenida, cefalea, vómitos persistentes o deshidratación, evacuar. Puedeemplearse la acupuntura.

2. Diarreas: buscar signos de deshidratación (ver vómitos), observar estadogeneral y nutricional, tomar temperatura. Administrar sales de hidrataciónpor vía oral.Tratamiento acupuntural (VC12 IX, R6 IX, E25 IX, E 36 IX). Sise mantiene la deshidratación, diarrea acompañada de heces sanguinolentaso fiebre, evacuar.

3. Dolor abdominal: valorar estado general. Si fiebre y vómitos, evacuar. Colo-car al niño boca abajo, con bolsa de agua tibia en el abdomen. Acupuntura(VC12, V21). Papaverina 0,1 mg/kg/día, oral o i.m.

4. Síndrome respiratorio: observar si hay polipnea (respiración mayor de30/min), tiraje, movimiento de fosas nasales con la respiración, tempe-ratura mayor de 38 °C. Administrar líquidos abundantes por vía oral,inhalaciones 3 ó 4 v/día con agua hirviente. Melito o jarabe de orégano:1 cucharadita, 3 ó 4 v/día. Evaluar acupuntura. Limpiar el dormitorio diaria-mente. Si se sospecha asma o hay antecedentes de ésta: tratar dentro delo posible, eliminar polvo, humedad y olores fuertes. Si frecuencia respira-toria superior a 50 min o persiste tiraje, evacuar. Evaluar acupuntura.

5. Convulsión aguda: buscar trauma de cráneo, fiebre, edemas y signos dedeshidratación. Colocar al niño en un lugar blando y en decúbito lateralpara facilitar la respiración y expulsión de flemas. Retirar ropa ajustada,aspirar secreciones, colocar depresor de lengua almohadillado, facilitar ven-tilación en el ambiente. No administrar líquidos o alimentos por vía oral.

6. Shock: precisar antecedentes y cuadro clínico (se mueve poco, está frío,aunque si presenta infección, está caliente en el tronco y orina poco). To-mar frecuencia cardíaca y tensión arterial. Si está consciente, adminis-trar líquidos por vía oral y colocar en posición horizontal. Si presentaherida, comprimirla con apósito o torniquete. Evacuar.

7. Coma: colocar en decúbito lateral, abrigar al paciente y evacuar.8. Insuficiencia cardíaca: es más frecuente en niños menores de 1 año. Bus-

car aumento de las frecuencias cardíacas (por encima de 160/min) y respi-ratoria (mayor de 30/min), palidez de la piel y las mucosas, y puede haberedema periférico. Evacuar semisentado.

GINECOOBSTETRICIA

1. Gestante en trabajo de parto (dolores de parto): comprobar contraccio-nes, tomar tensión arterial y foco fetal, además, verificar pérdida del ta-pón mucoso.

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2. Gestante con complicaciones (pérdida del líquido): tomar tensión arterial,hacer diagnóstico de pérdida de líquido por desplazamiento del feto (ma-niobra de Tarnier).

3. Gestante con sangramiento: tomar tensión arterial, canalizar vena, co-menzar reposición de volumen, de acuerdo con el nivel de pérdida.

4. Gestante con hipertensión o edemas generalizados: tomar tensión arterial,administrar fenobarbital, 100 mg, 1 tab.

5. Feto muerto: si mediante la auscultación se confirma la ausencia del focofetal, tomar signos vitales, y si hay signos de shock o sangramiento, cana-lizar vena.

6. Gestante con patología médica o quirúrgica: verificar los síntomas y sig-nos.

7. Puérpera con sangramiento, dolor o fiebre: comprobar los síntomas ysignos, administrar duralgina y ergonovina, 1 tab. de cada una, canalizarvena y comenzar perfusión de líquidos.

8. Paciente con dolor ginecológico: controlar el síntoma y administrar duralgina300 mg, 1 tab. Mantener a la paciente bajo observación y si continúa eldolor, evacuar.

9. Paciente con sangramiento ginecológico: comprobar los síntomas, admi-nistrar ergonovina 1 tab. sublingual.

10. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o agudizada: comprobar síntomas.11. Solicitud de interrupción de embarazo.12. Solicitud de DIU (anillo, asa, T de cobre, etc.) u otro método anticoncepti-

vo: orientar el empleo de anticonceptivos por vía oral (si existen disponibi-lidades) y proponer el uso del método de barrera. Si es necesario, indicar lacolocación de DIU.

ORTOPEDIA

El rescate de heridos con extremidades aprisionadas por estructuras deedificios colapsados o por otros objetos muy pesados e imposibles de liberar,deberá realizarse prioritariamente por el personal preparado para esta maniobra.

Corresponde, si fuese necesario, al cirujano y anestesista de la brigadaquirúrgica u otro personal competente, enviada de etapas superiores, la ampu-tación en guillotina, previa colocación del torniquete y anestesia troncular.Posteriormente, se cubrirá el muñón con un vendaje compresivo (sin retirar eltorniquete) y se transportará al herido con la mayor brevedad posible hacia lasiguiente etapa de tratamiento.

En caso de fracturas, aplicar anestesia local infiltrativa, con lidocaína(ibecaína) al 2 %, diluida, en el foco fracturario si hay dolor intenso. No usarmás de un ámpula.

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Se aplicará la medicina tradicional y natural en las afecciones siguientes:

1. Contusiones y heridas: VG0SA. En traumas cerrados aplicar bálsamo aro-mático, 3 veces al día.

2. Esguinces: VB34SA.3. Luxaciones:

a) Hombro: IG15SA, IF14SA, ID10SA.b) Codo: IG11SA, P5SA, ID11SA.c) Muñeca: TF4SA, IG5SA, ID4SA.d) Columna: VG26SA, VG12SA, VG3SA.e) Cadera: VB30SA, E31SA, E36SA.f) Rodilla: E35SA, E34SA, VB34SA.g) Tarso: V62SA, R6SA, V60SA, VB40SA.h) Si dolor errático, añadir: V17SA, B10SA, VB20SA.i) Si dolor fijo e intenso: V23SA, VC4SA.j) Fitoterapia: jarabe de caléndula, 1 cda. 2 ó 3 veces al día.k) Si el dolor no es muy intenso, pero hay pesadez y limitación funcional: E36SA, BP5SA.

l) Si la zona dolorosa presenta calor: VG14SA, IG11SA,IG4SA.4. Fracturas:

a) V11SA, V60SA (para el dolor).b) Fitoterapia: igual indicación que en la luxación.

5. Sacrolumbalgia:a) VG26SA, Ashi V60SA.b) Fitoterapia: tintura de ajo, 60 mL, una vez al día.

OFTALMOLOGÍA

1. Lesiones oculares por agente vulnerante no mecánico (quemaduras):a) Lavado con suero fisiológico y observar la extensión de la lesión.b) Administrar penicilina rapilenta, 1 millón de U, 1 bbo. i.m. p/día. Si

alergia a la penicilina, indicar tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h.c) Ocluir con apósito y evacuar hacia la etapa superior.

2. Traumatismos oculares por agentes vulnerantes mecánicos (heridasperforantes, contusiones, lesiones por cuerpos extraños o sin él):a) Explorar la lesión.b) Si hay ruptura palpebral, evaluar su forma y extensión, y si afecta la

vía lagrimal, evacuar.

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c) Evaluar si hay ruptura del globo ocular, su tonicidad, si hay sangramientoy salida de estructuras internas para su evacuación priorizada o no.

d) Ocluir con vendaje compresivo.e) Administrar penicilina rapilenta, 1 millón de U, 1 bbo. i.m. p/día. Si

alergia a la penicilina, indicar tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h.f) Evacuar.

3. Queratitis o uveítis anterior aguda: ocluir con vendaje y evacuar.4. Celulitis o absceso palpebral: fomentos fríos con suero fisiológico; penicili-

na rapilenta, 1 millón de U, i.m. Si alergia, tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h.Evacuar.

5. Glaucoma agudo: analgesia con aspirina, 1 tab.; ocluir y remitir.6. Se atenderán, además, otras lesiones no traumáticas, como son: orzuelos,

chalazión, blefaroconjuntivitis, conjuntivitis, queratitis y otras con fomen-tos de flores de vicaria blanca, 1 ó 2 veces al día, mediante apósitoslocales y tratamiento acupuntural: ID3SA, E36SA, IG4SA, VISA, VB20SA,B6SA, áprix del hélix del pabellón de la oreja S, VG2SA.

OTORRINOLARINGOLOGÍA

1. Epistaxis: taponamiento nasal; administrar tetraciclina 250 mg, 1 tab.c/6 h; duralgina 300 mg, 1 tab. c/6 h; diazepam, 1 tab. 5 mg, c/8 h.

2. Otorragia: por lesión que sólo interese el oído (trauma acústico u ondaexpansiva): colocar apósito estéril en el pabellón auricular; administrartetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h.

ESTOMATOLOGÍA

1. Odontalgia: aspirina 500 mg, 1 tab. c/ 8 h. Si sangramiento, sustituir porduralgina 300 mg, 1 tab. c/8 h.

2. Inflamación aguda (absceso): penicilina rapilenta, i.m., 1 bbo. c/12 h. Sialergia a la penicilina, indicar tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h.

3. Trauma dentario: administrar 1 tab. de duralgina 300 mg, c/ 8 h.4. Rotura de prótesis: si la prótesis es de acrílico, evacuar al paciente. En el

caso de las prótesis metálicas sólo se reparará la parte acrílica.

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INTOXICACIONES AGUDAS POR SUSTANCIASQUÍMICAS

1. Intoxicación por sustancias inhibidoras de la colinesterasa (sustanciasorganofosforadas y carbamatos):a) Quitar la ropa contaminada y lavar la piel con abundante agua y jabón.b) Depositar la ropa contaminada en bolsa plástica.c) Realizar lavado ocular con abundante agua, durante 15 min.d) Si ha ingerido la sustancia, provocar el vómito y realizar lavado gástri-

co con abundante agua (de 2 a 4 L). Si ha presentado más de 2 vómi-tos, administrar dimenhidrinato, 1 ámp. 50 mg, i.m.

e) Lavar con agua la camilla.f) Evacuar.

2. Intoxicación por sustancias asfixiantes e irritantes (cloro, amoníaco, etc.):a) Quitar las ropas contaminadas y lavar la piel con abundante agua y

jabón.b) Realizar lavado ocular con abundante agua. No usar antídotos quími-

cos.3. Intoxicación por sustancias tóxicas vesicantes (iperita):

a) Si se realiza la descontaminación de la piel correcta y oportunamente,podrán prevenirse las manifestaciones de la intoxicación: dermatitis,laringotraqueobronquitis y conjuntivitis. Quitar las ropas y limpiar lasáreas contaminadas con ayuda de una gasa, torunda o paño limpio,impregnada con alguna de las soluciones siguientes: solución de alco-hol al 4 ó 5 %, de cloro en alcohol, keroseno, bencina, solución acuosaal 20 % de cloramina o leche de hipoclorito de calcio o cloro-cal (unaparte de cloro-cal y 9 partes de agua).

b) Inmediatamente después, lavar con agua caliente y jabón.c) Si persisten los síntomas de irritación, limpiar nuevamente las áreas

afectadas con ayuda de una gasa, torunda o paño limpio, impregnadaen solución de tiosulfato de sodio al 8 %.

d) Realizar lavados oculares con solución salina fisiológica, agua, o consolución acuosa de cloro al 0,25 %.

e) Si hay dolor, administrar dipirona, 1 ámp. 600 mg, i.m. y 1 ámp. dedifenhidramina 20 mg, si presenta prurito intenso.

f) Evacuar.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONESPOR EL ARMA NUCLEAR

1. Acometer o completar las medidas inherentes a los primeros auxilios, encaso de que no se hayan llevado a cabo o estén parcialmente cumplidas.

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2. Detención de la hemorragia.3. Continuar las medidas de asistencia vital (reanimación cardiorrespiratoria,

canalizar vena y administrar dextrosa al 5 %, 500 mL).4. Liberar al irradiado de objetos que ejerzan compresión, así como del ves-

tuario quemado.5. Colocar vendajes y hacer inmovilizaciones, si fuese necesario.6. Efectuar el TSE parcial, si no se realizó anteriormente.7. Administrar sulfato de bario, 50 g en 100 mL de agua, por vía oral.8. Ante la sospecha de herida contaminada, se aplicará torniquete

suprayacente, para favorecer con el sangramiento el descenso de la pre-sunta contaminación. Si hay condiciones idóneas, irrigar con disoluciónsalina y colocar vendajes en la herida.

9. Todo paciente procedente de una zona donde se empleó el arma nuclear yque presente náuseas, vómitos y ataxia, debe ser evacuado a la etapasuperior de forma priorizada.

POLICLÍNICO

Esta institución médica contará, entre otras especialidades, con MGI, me-dicina interna, ginecoobstetricia y pediatría. En ella se revisará la tarjeta delherido y se examinará a éste siguiendo lo ya orientado. El examen deberácumplir los objetivos siguientes:

1. Determinar las causas que amenacen la vida.2. Precisar las lesiones principales.3. Hacer una correcta evaluación para definir la prioridad de tratamiento y

evacuación.4. Detectar cualquier otra lesión secundaria, no precisada hasta entonces.5. Recoger datos que puedan ser útiles en la etapa ulterior y anotarlos en la

tarjeta.

En esta etapa se mantendrán las medidas de apoyo vital básico, y en elcaso de los heridos graves se canalizará la vena periférica con trocar plásticode grueso calibre (No.14 ó 16) y se iniciará la reposición de volemia con solu-ción ringer/lactato o salina fisiológica.

La evacuación hacia la etapa superior se realizará de acuerdo con lasprioridades siguientes:

1. Hemorragia interna.2. Compromiso respiratorio.3. Evisceración o heridas abdominales.

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4. Inconsciencia. Shock.5. Heridas vasculares.6. Quemados.7. Resto de los heridos.

MEDICINA INTERNA Y MEDICINA GENERALINTEGRAL

1. Hemoptisis: realizar hemograma y radiografía de tórax. Restablecer volu-men con dextrosa al 5 %, 1 000 mL. Si existe anemia importante, radio-grafía patológica, hipotensión mantenida o hemoptisis a repetición, eva-cuar.

2. Hematuria: realizar hemograma; si existe dolor, administrar espasmoforte,1 ámp. e.v.; repetir la medicación, en caso necesario, a las 2 ó 3 h. Si sepresenta excitación intensa, administrar diazepam 10 mg, 1 ámp. por víae.v. o i.m. Evacuar a la etapa superior si hay anemia importante, persis-tencia de la hematuria o sospecha de neoplasia.

3. Sangramiento digestivo alto: indicar reposo absoluto; si existe excitación,administrar diazepam 10 mg, 1 ámp. i.m. o e.v. Si presencia de shock,iniciar tratamiento con disolución salina fisiológica, 1 000 mL por vía e.v.Realizar hemograma. Si persiste el sangramiento, hematócrito menor de30, hemoglobina menor de 8 o tensión arterial sistólica menor de 100,evacuar.

4. Síndrome purpúrico, lesiones hemorrágicas, puntiformes generalizadas:indicar hemograma y administrar difenhidramina, 1 tab. c/6h, y vitaminaC 500 mg, 1 tab. c/12 h. Evacuar si fiebre mayor de 38 °C, hipotensiónarterial o hepatoesplenomegalia.

5. Crisis de asma bronquial:a) Fitoterapia: ajo, caña santa, sábila, salvia de castilla, eucalipto, melito

expectorante, imefasma. Acción expectorante y broncodilatador porvía oral. Si gotas, 2 ó 3 veces al día; si jarabe, 1 cucharadita, 3 vecesal día.

b) Aerosol: extracto fluido de majagua, 1 mL en 5 mL de suero fisiológi-co.

c) Puñopercusión de ambos campos pulmonares y masaje vibratorio, si esposible.

d) Fórmula de tratamiento acupuntural de urgencia, sin diagnóstico tradi-cional definitivo: P6SA, VC17SA.

e) Si a pesar de las medidas anteriores no cede la crisis, realizar radiogra-fía de tórax, administrar aminofilina 250 mg, 1 ámp. e.v. Si presenta

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infección, indicar penicilina rapilenta, 1 millón de U, i.m. Oxigenoterapia,si es necesario.

f) Evacuar a la etapa superior si la crisis no cede con el tratamiento, presentaestado de mal asmático u otras complicaciones de la enfermedad.

6. Dolor precordial: indicar reposo, administrar nitroglicerina 0,5 mg, 1 ó 2tab. sublingual con morfina 20 mg, 1 ámp. i.m. Controlar la tensión arterial.Evacuar si persiste el dolor, hipotensión arterial, insuficiencia cardíaca oarritmia importante.

7. Insuficiencia cardíaca: mantener al paciente sentado, administrar furosemida50 mg, 1 ámp., y morfina 10 mg, 1 ámp. por vía subcutánea o i.m. Siexiste edema agudo del pulmón, hacer ligadura alterna de los miembros,realizar hemograma y radiografía de tórax. Oxigenoterapia, de ser nece-sario. Evacuar, si no se observa mejoría del cuadro.

8. Dolor abdominal: indicar hemograma. Si existe crisis ulcerosa, administraralusil, 1 ó 2 tab. c/6 h e indistintamente los medicamentos y medidassiguientes:a) Espasmoforte, 1 ámp. e.v.b) Diazepam 5 mg, 1 tab. c/6 h.c) Metronidazol 500 mg, 2 tab. al día.d) Atropina 0,5 mg, 1 ámp. c/6-8 h, si presenta crisis vagal.e) Aspiración nasogástrica.

Si existe cólico hepático, administrar papaver 100 mg, 1 ámp. i.m. y/oespasmoforte, 1 ámp. e.v. Si hay sospecha de apendicitis aguda, eva-cuar.

9. Crisis hipertensiva: si la tensión arterial mínima es mayor de 120, en for-ma súbita, con síntomas como dolor de cabeza, sangramiento nasal, alte-raciones de la conciencia, trastornos de la marcha o disminución de lafuerza, mantener al paciente sentado, administrar reserpina 2,5 mg,1 ámp. y/o furosemida 50 mg, 1 ámp., y diazepam 10 mg, 1 ámp. i.m. oe.v. Supervisar el control de la tensión arterial. Evacuar hacia el nivel deatención superior, si a las 4 h de impuesto el tratamiento no desciende latensión arterial.

10. Vómitos y diarreas: indicar aislamiento si hay diarreas. Administrarftalilsulfatiazol, 4 tab.; metronidazol 250 mg, 2 tab. c/8 h, durante 5 a 7días. Hidratación con sales de rehidratación oral; de no ser posible, disolu-ción salina fisiológica, 1 000 mL más 1 ámp. de gluconato de potasio ymetoclopramida 10 mg, 1 ámp. e.v. Evacuar si a las 24 h no hay mejoría.

11. Cólico nefrítico: tratamiento acupuntural: B4SA, VB25SA, PC6SA. Si nocede, administrar espasmoforte, 1 ámp. e.v.; dextrosa al 5 %, 1 000 mLmás 1 ámp. de espasmoforte y 1 ámp. de difenhidramina 20 mg, a 40gotas//min. Si el paciente es diabético, sustituir la dextrosa por clorosodio.Si persiste el dolor, repetir la hidratación con 1 ámp. de clorpromacina, a 60gotas//min; al concluir ésta, si no ha cedido el dolor, evacuar.

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12. Hipoglicemia: realizar glicemia y administrar dextrosa hipertónica al 20 %,1 ámp. e.v.

13. Cetoacidosis diabética:a) Indicar glicemia, Benedict e Imbert.b) Colocar sonda nasogástrica, si hay vómitos o coma.c) Hacer lavado gástrico con agua bicarbonatada o disolución salina.d) En la primera hora, administrar disolución salina fisiológica, 1 000 a

2 000 mL.e) Entre las 2 y 6 h siguientes, continuar venoclisis hasta completar 3 000 a

4 000 mL.f) Si la glicemia es menor de 400 y el Benedict resulta amarillo, verde o

azul, administrar glucosa al 5 ó 10 %, 1 000 mL hasta las 24 h.g) Si existe diuresis mayor de 50 mL/h después de las 4 h, suministrar

cloruro de potasio, 1 ó 2 ámp. en venoclisis.h) Inyectar insulina, 50 ó 100 unidades de inicio (½ por vía subcutánea y

½ por vía i.m) y continuar con 20 unidades, por vía i.m. en la regióndeltoidea, cada 1 h.

i) Evacuar si no hay regresión del cuadro a las 24 h.14. Retención urinaria: indicar hemograma. Si signos de sepsis, indicar sulfaprim

480 mg, 2 tab. c/2 h (si alergia a la sulfa, sustituir por ácido nalidíxico500 mg, 2 tab. c/8 h). Colocar sonda vesical. Si el paciente presenta dolor,administrar espasmoforte, 1 ámp. i.m. o e.v., y si está excitado, diazepam10 mg, 1 ámp. por vía i.m. Evacuar si no micciona.

15. Coma (pérdida de conciencia): proceder de la forma siguiente:a) Indicar hemograma, glicemia, Benedict, Imbert y radiografía de tórax.b) Realizar traqueostomía, si existe compromiso respiratorio.c) Aplicar sonda vesical y nasogástrica.d) Administrar dextrosa al 5 % o disolución salina fisiológica, 1 000 mL,

e.v.e) Oxigenoterapia, si fuera necesario.f) Evacuar si a las 2 h no hay diagnóstico causal, o si la patología no es

reversible en 4 h.16. Convulsiones: administrar diazepam 10 mg, 1 ámp. e.v., y fenobarbital

200 mg, 1 ámp. por vía i.m. Evacuar si no hay resolución.17. Hemiplejía (pérdida súbita o no de la movilidad de los miembros de un lado

del cuerpo): indicar hemograma, glicemia y radiografía de tórax; vigilartensión arterial y respiración. Evacuar.

18. Fiebre: aplicar en la piel, según la temperatura, toronjil alcoholado. Indicarhemograma y radiografía de tórax. Si no cede la fiebre, administrarduralgina, 1 ámp. i.m., y antibiótico según criterio médico (penicilina otetraciclina, si alergia a la penicilina). Evacuar en los casos siguientes:a) Fiebre con íctero.b) Fiebre con diarreas y/o vómitos.

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c) Fiebre con signos neurológicos.d) Fiebre con lesiones cutáneas eruptivas.e) Fiebre con signos respiratorios.

PEDIATRÍA

1. Síndrome digestivo:a) Vómitos: valorar signos de deshidratación, desequilibrio ácido-básico y

buscar causa: si presencia de bilis, fecaloideo, porráceo (obstrucción),sanguinolento (úlcera), en proyectil (meningoencefalitis), u otras. Indi-car reposo gástrico, de 4 a 6 h. Brindar frecuentemente pequeñascantidades de líquidos fríos. Administrar: dimenhidrinato, oral o i.m.,5 mg/kg/día, en 4 dosis; metoclopramida, 0,5 mg/kg/día, i.m., divididoen 3 ó 4 dosis, preferentemente; sales de rehidratación oral, si la tole-ra. Evacuar si mantiene los vómitos.

b) Diarreas: valorar signos de deshidratación, edad del paciente, lactan-cia, pérdida de peso o presencia de sangre en las heces; fomentar lalactancia materna; administrar sales de hidratación oral, 2 ó 3 onzaspor cada deposición líquida. Si se acompaña de fiebre o sangre en lasheces: ácido nalidíxico, 60 mg/kg/día, en 4 dosis; mantener la inges-tión de alimentos; si signos de deshidratación grave o pérdida de peso,mayor del 10 %, utilizar vía parenteral; no usar antimicrobianos; si nose controlan las diarreas o el niño es menor de 6 meses, evacuar.

2. Dolor abdominal: descartar errores dietéticos, lugar donde el niño localizael dolor, si hay movimientos bruscos o intermitentes de flexión de miem-bros inferiores; si se acompaña de fiebre, vómitos o irritación peritoneal;corregir los errores dietéticos; administrar papaverina, 6 mg/kg/día; eva-cuar con la siguiente prioridad: causas quirúrgicas, neumonías complica-das y dolor persistente, sin causa precisada.

3. Síndrome respiratorio: en caso de disnea, realizar examen físico, tomarfrecuencia respiratoria, si ésta es mayor de 50/min o presencia de tiraje oestertores; solicitar antecedentes familiares y personales; aplicar medidasantitérmicas; administrar líquidos por vía oral (si no tolera ésta, usar la víaparenteral); inhalaciones de agua solamente; administrar broncodilatadores:aminofilina, 5 mg/kg/dosis, por vía oral, i.m, e.v., o rectal, 0,1 mg/kg/dosis,c/8 h; melito o jarabe de orégano, 1 cucharadita 3 ó 4 veces al día. Simantiene disnea y tiraje, pensar en la posibilidad de realizar traqueostomíay evacuar.

4. Convulsión aguda: aplicar o completar las medidas de la etapa anterior;buscar la causa, sobre todo cuando se acompaña de fiebre, si se prolonga

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más de 30 min y si hay antecedentes de traumatismo; administrar oxígenodirecto; canalizar vena; administrar fenobarbital sódico, i.m., 6 mg/kg;vigilar mecánica respiratoria y ventilatoria. Evacuar si se mantienen lasconvulsiones, así como en los traumas craneales, recién nacidos,meningoencefalitis, o estado de mal asmático.

5. Shock: precisar antecedentes y cuadro clínico. En el lactante es difíciltomar la tensión arterial y el diagnóstico se basa en frialdad de la piel,palidez intensa, enlentecimiento del pulso capilar, oliguria. Toma del sen-sorio en el niño mayor, debilidad muscular, adinamia, hipotermia, pulsorápido, caída de la tensión arterial, piel pastosa, húmeda y fría (piel derana). Colocar en posición horizontal, canalización de 1 ó 2 vías venosas,sondaje nasogástrico y vesical. Controlar pérdida de sangre o líquidos.Administrar sueros 3 000 mL/m2/día y plasma 10 mL/kg. Evacuar.

6. Coma: completar medidas de la etapa anterior; en el examen neurológicoprecisar: estupor, somnolencia, delirio, fláccido, apneico, con todas lasfunciones abolidas; asegurar vías aéreas permeables y oxigenación ade-cuada; aspiración periódica del árbol traqueobronquial; cateterizaciónvenosa; evacuar.

7. Insuficiencia cardíaca: precisar diagnóstico, que por lo general es porcardiopatías congénitas, fiebre reumática, nefritis, miocarditis, etc. Lasmanifestaciones clínicas son polipnea, taquicardia, palidez cutáneo-mucosa,y edemas periféricos. Reposo en posición semisentada. Administrardigoxina, 1 mg/m2, vía e.v. u oral (tabletas o gotas): aplicar la mitad de ladosis de entrada y la otra mitad dividirla en 2 subdosis, c/6 h, paracompletar la digitalización en 12 h. Furosemida ámp. ( e.v.) o tab. de1-3 mg/kg/día. Oxigenoterapia y evacuar.

GINECOOBSTETRICIA

1. Gestante normal sin síntomas: se atiende ambulatoriamente. 2. Gestante en trabajo de parto (dolores de parto): realizar parto fisiológico y

observar durante 2 h, como mínimo, antes de dar el alta. Si hay complica-ciones en el trabajo de parto, evacuar hacia la etapa superior.

3. Gestante con complicaciones (pérdida de líquido): comprobar la pérdidade líquido con la utilización del espéculo y realizar pronóstico de parto. Siexiste trabajo de parto, proceder de acuerdo con lo establecido; de locontrario, evacuar.

4. Gestante con sangramiento: hacer valoración integral y garantizar perfu-sión de líquido. Evacuar.

5. Gestante con hipertensión y/o edemas generalizados: comprobar cifrastensionales y edemas. Administrar fenobarbital 100 mg, 1 ámp. i.m. Valo-rar evacuación.

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6. Gestante con patología médica o quirúrgica: realizar interrogatorio y exa-men físico, ginecoobstétrico y general, e indicar los exámenes comple-mentarios posibles. Establecer diagnóstico y tratamiento ambulatorio dela enfermedad, de acuerdo con lo establecido en las Normas de Ginecoobs-tetricia. Evacuar si fuera necesario.

7. Puérpera con sangramiento, dolor o fiebre: tomar signos vitales, realizarinterrogatorio y examen físico, indicar exámenes complementarios posi-bles, establecer diagnóstico y poner tratamiento ambulatorio, de acuerdocon la afección. Valorar legrado de cavidad uterina y perfusión de líquidos,si existe sangramiento. Evacuar.

8. Paciente con dolor ginecológico: realizar interrogatorio y examen físico;tomar signos vitales y hacer hemograma. Establecer diagnóstico e indicartratamiento específico. Si requiere tratamiento quirúrgico, evacuar.

9. Paciente con sangramiento ginecológico: realizar interrogatorio y examenfísico; tomar signos vitales e indicar hemoglobina. Administrar ergonovina,1 ámp. i.m. Establecer diagnóstico. De existir necesidad de legrado y/ohemotransfusión, evacuar.

10. Paciente con enfermedad inflamatoria pélvica aguda o agudizada: rea-lizar interrogatorio, examen físico y hemograma; tomar signos vitales yestablecer el diagnóstico. Si el tratamiento es clínico, indicar penicilinacristalina, 1 millón de U, i.m., c/ 8 h, durante 3 días, y quemicetina, 1 gc/12 h. Si requiere tratamiento quirúrgico (por absceso tubovárico u otros),evacuar.

11. Solicitud de DIU u otro medio anticonceptivo: indicarlo y aplicarlo, segúnsolicitud y normas de procedimientos. Si dispone de otros métodos, puedeindicarlo según procedimiento para cada medio anticonceptivo.

12. Solicitud de interrupción de embarazo: proceder según tiempo de ameno-rrea. Si ésta es menor de 6 semanas, hacer regulación menstrual y DIUposregulación. Si tiene entre 6 a 12 semanas de amenorrea y no existencontraindicaciones para el proceder, hacer según se disponga de anestesia,de tipo general de corta duración, o anestesia local, y administrar penicili-na rapilenta, 1 millón de U, c/12 h, i.m, por 3 días. Si se tiene criterios demanipulación o riesgo de infección, la interrupción debe hacerse preferen-temente por aspiración. Si se dispone de acupuntura, puede utilizarse comosolución al dolor y al espasmo cervical.

CIRUGÍA GENERAL

1. Coniotomía. 2. Pleurotomía mínima descompresiva o evacuadora con aguja o trocar. In-

movilización por compresión del tórax.

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3. Hemostasia quirúrgica de partes blandas. 4. Iniciar el tratamiento del shock con soluciones salinas: dextro-ringer o

glucofisiológico. 5. Comenzar hidratación por vía e.v. de todos los heridos graves y de los

quemados en particular. 6. Oxacilina: 250 mg, 4 tab. No hacerlo si inconsciencia, shock o herida de

abdomen. En estos casos, administrar penicilina cristalina, 1 millón de U,i.m. Si tiene hidratación e.v., indicar 2 millones de penicilina cristalina,directo en vena.

7.Terminar la amputación traumática de las extremidades, en caso de noviabilidad del miembro.

8. Corregir o aplicar los vendajes oclusivos estériles a los quemados. 9. Limpieza de las heridas, si procede.10. Analgesia: dipirona 600 mg, 1 ámp i.m. o e.v.11. Si traumatismo genitourinario, indicar analgesia; penicilina rapilenta, 1 millón

de U, c/ 12 h. Limpieza de heridas y cubrir con apósitos o paños estériles.Pasar sonda vesical, si retención completa de orina. Ante la presencia deuretrorragia y sospecha de traumatismo uretral, no pasar sonda vesical.Evacuar.

OFTALMOLOGÍA

1. Lesiones por agentes vulnerantes no mecánicos ( quemaduras):a) Teñir el ojo con fluoresceína o, en su defecto, azul de metileno o rojo

aseptil diluido; lavar con suero fisiológico, y precisar extensión y pro-fundidad de la lesión.

b) Indicar atropina, colirio al 1 %, 1 gota.c) Revisar indicación de antibioticoterapia y reactivación del toxoide

tetánico del nivel anterior ( consultorio) y completar.d) Ocluir con apósito y evacuar.

2. Traumatismos por agentes vulnerantes mecánicos ( heridas perforantes,lesiones con cuerpo extraño o sin él):a) Exploración y lavado de la lesión.b) Si hay herida palpebral, evaluar su extensión. Si ésta es vertical y está

próxima o incluye las vías lagrimales, evacuar.c) Si hay herida evidente o estallamiento del globo ocular y salida de

sus estructuras internas, evacuar con prioridad.d) Revisar indicación de antibioticoterapia y reactivación del toxoide

tetánico del nivel inferior ( consultorio) y completar.e) Ocluir con vendaje compresivo.f) Evacuar en camilla o sentado.

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3. Queratitis y uveítis anterior aguda: indicar colirio de atropina al 1 %, 1 go-ta c/ 12 h. Oclusión y remisión.

4. Celulitis o absceso palpebral: mantener fomentos fríos y penicilina rapilenta,1 millón de U, i.m. Si alergia a la penicilina, indicar tetraciclina 250 mg,1 tab. c/6 h . Analgesia con aspirina. Evacuar.

5. Glaucoma agudo: administrar pilocarpina al 2 %, colirio, 1 gota c/ hora yremitir.

6. Se atenderán, además, otras lesiones no traumáticas, como son: orzuelos,chalazión, blefaroconjuntivitis, conjuntivitis, queratitis y otras, con fomen-tos de flores de vicaria blanca,1 ó 2 veces al día, mediante apósitos loca-les y tratamiento acupuntural: ID3SA, E36SA, IG4SA, VISA,VB20SA,B6SA, áprix del hélix del pabellón de la oreja S, VG2SA.

OTORRINOLARINGOLOGÍA

1. Epistaxis: tratar shock o hipovolemia; taponamiento nasal anterior oanteroposterior; mantener tratamiento impuesto en el consultorio delmédico de la familia; evacuar.

2. Otorragia. Tratar shock o hipovolemia; mantener tratamiento impuestoen el consultorio; evacuar.

PSIQUIATRÍA

En este nivel puede prestarse asistencia a través de un equipo de saludmental, compuesto por un psiquiatra, psicólogo, trabajador social y un tera-peuta ocupacional del área de salud, los cuales intercambiarán roles y trabaja-rán interrelacionados. De no existir el equipo completo, esta función pudieraser asumida por el psiquiatra y el psicólogo que atienden el área correspondiente.

1. Síndrome alucinodelirante con estrechamiento, turbación de la concienciao sin ellos. Si existe excitación, administrar diazepam 10 mg, clorpromacina25 mg y difenhidramina 20 mg (1 ámp. de c/ una, i.m.), que se puederepetir a las 6 h. Restringir al paciente y mantenerlo bajo extrema vigilan-cia. Evacuar hacia el nivel de atención superior.

2. Síndrome maníaco: administrar haloperidol 5 mg + diazepam 10 mg(1 ámp. de c/ una, i.m.) y evacuar.

3. Síndrome estuporoso: si hay excitación, administrar diazepam 10 mg ydifenhidramina 20 mg (1 ámp. de c/una, i.m.). Si existe retención urinariacon globo vesical, aplicar sonda vesical y nasogástrica. Mantener

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hidratación parenteral con dextrosa al 5 %, 1 000 mL, e.v. Evacuar, si fue-ra necesario.

4. Excitación psicomotora, ataque histérico. Si hay excitación, administrarclorpromacina 25 mg, i.m., con 1 ámp. de difenhidramina 20 mg; se puederepetir a las 6 h. Restringir al paciente y mantenerlo bajo vigilancia extre-ma. Evacuar.

5. Síndrome cerebral orgánico agudo: si excitación , diazepam 10 mg + difen-hidramina 20 mg ( 1 ámp. de c/ una, i.m.).

6. Síndrome disquinético agudo ( reacción extrapiramidal): administrar diazepam10 mg + difenhidramina 20 mg (1 ámp. de c/ una, i.m. Si se presenta enun paciente con alguno de los síndromes antes señalados, evacuar despuésde tratado.

7. Síndrome melancólico: administrar imipramina 25 mg, 1 ámp. c/12 h, i.m.Evacuar a la etapa superior.

8. Síndrome de abstinencia: diazepam 10 mg, 2 ámp., i.m. Evacuar.9. Intento suicida: valoración por medicina interna o cirugía, según la modali-

dad. Interconsulta con el equipo de salud mental. Evacuar si fuese necesario.

LABORATORIO CLÍNICO

Se realizarán los exámenes complementarios siguientes:

1. Hemoglobina.2. Hematócrito.3. Conteo de leucocitos (global y diferencial).4. Glucosa.5. Examen de orina (incluye Benedict e Imbert).

RADIOLOGÍA

En esta etapa se realizarán estudios simples en los policlínicos que cuentencon equipos de rayos X.

MICROBIOLOGÍA

Se realizarán los exámenes complementarios siguientes:

1. Gota gruesa.2. Parasitológico (examen directo).3. Coloraciones simples, Gram y Ziehl Neelsen.

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ESTOMATOLOGÍA

1. Odontalgia:a) Dolor pulpar reversible:

− Limpiar la cavidad de las caries con ultravelocidad, baja velocidad oescavadores.

− Cura intracoronaria con eugenol o propolina.− Sellado con cemento temporal.− Si no hay electricidad y la caries no tiene acceso, emplear

acupuntura o digitopuntura. Para dolor dental, IG4, E44, TR17,E7. Si maxilar superior, ID18, E3, E4, VG26. Para maxilar infe-rior, E6, Extra 5, VC24.

− Fitoterapia: ajo, guayacol, tópico, 1 gota en la caries, 2 ó 3 veces aldía.

− Medicación homeopática.b) Dolor pulpar irreversible:

− Aplicar anestesia local.− Acceso cameral.− Extirpación pulpar y limpieza mecánica de los conductos con

soluciones irrigadoras (agua destilada, agua de cal, hipoclorito desodio.

− Antiséptico intracoronario (eugenol, propolina, fenol).− Sellado con cemento temporal.− Si no hay electricidad y la pulpa no está expuesta, aplicar acupuntura

o digitopuntura en los puntos antes descritos.− Fitofármacos: ajo, propóleos, guayacol, tópico, 1 gota en la caries, 2

ó 3 veces al día.− Medicación homeopática.− Si persiste el dolor, valorar extracción dental.

2. Absceso de origen dentario:a) Antibioticoterapia: penicilina rapilenta, 1 bbo. i.m., c/12 h. Si alergia a

la penicilina, indicar tetraciclina, 250 mg, 1 tab. c/ 6h, por 7 días.b) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura como analgésico y

antiinflamatorio: IG4, V62, VB39, H5, ID3.c) Fitoterapia: arroz, tópico (cataplasma) 3 veces al día, 10 a 15 min.

Colutorios de llantén mayor o menor, caléndula y propóleos o llanténmayor y manzanilla, 2 ó 3 v/día.

d) Termoterapia: aplicar compresas tibias externas y colutorios de aguatibia con sal.

e) Si cámara pulpar cerrada, realizar acceso cameral y drenaje. Extrac-ción dentaria entre 24 y 48 h, si es necesario.

f) Medicina homeopática.

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3. Extracción dentaria:a) Aplicar anestesia local o acupuntural: IG4, E44. En incisivos superiores:

E2, IG20, VG26; caninos superiores: ID18, VG26, IG20, E2; bicúspidessuperiores: ID18, E2, E7; molares superiores: E7, ID18; incisivos ybicúspides inferiores: E6, Extra 5, VC24; caninos inferiores: E5, VC24;molares inferiores: E6, E7, Extra 5, VC24.

b) Sindesmotomía y extracción dentaria. Compresión con gasa.c) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura como analgésico: IG4, E7,

TR17, P7.d) Fisioterapia: laserterapia como analgésico y antiinflamatorio.e) Medicina homeopática.

4. Hemorragia posextracción:a) Compresión con gasa.b) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura para hemostasia: TR5, P9,

E36, V17, VB39, H13, VB41.c) Fitofármacos: cordobán, tópico (cataplasma), de 10 a 15 min.d) Fisioterapia: laserterapia.e) Medicina homeopática.f) Si no se controla el sangramiento, proceder a anestesia local o

acupuntural (ver extracción dentaria) y suturar. 5. Alveolitis seca:

a) Lavado del alvéolo con suero fisiológico y estimulación mecánica de susbordes.

b) Fisioterapia: laserterapia para estimular la cicatrización y el sangramiento.Ultra alta frecuencia.

c) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura, como analgésico: IG4, ID3, IG11,E6, E7.

d) Alvogil.e) Fitoterapia: aplicación tópica de propóleos en el alvéolo.f) Medicina homeopática.

6. Alveolitis fungosa:a) Anestesia local o acupuntural.b) Curetaje del alvéolo.c) Antibioticoterapia: penicilina rapilenta, i.m., 1 bbo. c/24 h, por 7 días.

Si alergia a la penicilina, administrar tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/ 6 h.d) El resto, igual a alveolitis seca.

7. Pericoronaritis:a) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: E6, E42, IG4.b) Fisioterapia: ultra alta frecuencia o laserterapia.c) Enjuagues con agua oxigenada al 3 %, 6 veces al día.d) Antibioticoterapia: penicilina rapilenta, i.m., 1 bbo. c/24 h, por 7 días. Si

alergia a la penicilina, administrar tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/ 6 h.

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1

1

e) Termoterapia.f) Medicina homeopática.g) Después de controlar el proceso agudo, anestesia local o acupuntural,

excéresis del capuchón o exodoncia del antagonista, si procede. 8. Celulitis:

a) Venoclisis de dextrosa al 5 %, 1 000 mL a goteo lento, por 24 h.b) Penicilina cristalina, e.v., de 2 a 4 millones, c/4 h. Si alergia a la penici-

lina, indicar cefotaxime bbo., de 1 a 3 g diarios, y disminuir progresiva-mente la dosis. Agregar en la venoclisis metronidazol 0,5 %, 1 frascode 150 mL.

c) Compresas tibias externas.d) Pasadas de 24 a 48 h, realizar extracción dentaria, si procede.e) Interconsulta con el internista a las 24 h, de mantenerse el cuadro

clínico.f) Remisión a la etapa superior, si se mantiene el cuadro clínico sin mejo-

rías, por más de 72 h. 9. Fractura coronaria complicada (esmalte dentina):

a) Regularizar bordes cortantes por métodos convencionales o manuales (discode lija).

b) Aplicación tópica de propóleos tópicos en la zona de la fractura.0. Fractura coronaria compleja (pulpa expuesta):

a) Aplicar anestesia local.b) Proceder a la extirpación pulpar, limpieza de los conductos ( mecánica

y con soluciones irrigadoras: agua destilada, agua de cal, hipoclorito desodio), cura antiséptica intracavitaria (eugenol, propóleos o fenol), se-llado con cemento provisional. Si es un niño que no ha terminado laformación apical, realizar pulpotomía o curetaje, cubrir con hidróxidode calcio y sellado provisional.

c) Fisioterapia: laserterapia o ultra alta frecuencia.d) Medicina homeopática.

1. Fractura radicular y luxaciones: a) Limpieza de la zona con suero fisiológico. b) Inmovilizar el diente con férula de nylon o alambre redondo No. 0,28 y

resina autopolimerizable. c) Si existen puntos de contacto prematuro, liberar oclusión y rebajar el an-

tagonista. d) Valorar exodoncia de acuerdo con las condiciones generales de la boca. e) Fisioterapia: laserterapia, galvanización y ultra alta frecuencia. f)Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: IG4, V62, ID3, E36. g) Medicina homeopática. h) Si la luxación es intrusión, no realizar maniobra alguna, sólo medicar.

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12. Exarticulación (avulsión dentaria):a) Limpieza del diente con solución salina. Mantener el diente debajo de la

lengua.b) Limpieza de la zona lesionada con suero fisiológico.c) Retirada del coágulo con solución salina a presión (no curetear).d) Colocación del diente en posición.e) Inmovilizar el diente con férula de nylon o alambre redondo No. 0,28 y

resina autopolimerizable.f) Fisioterapia: laserterapia o ultra alta frecuencia.g) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: IG4, V62, ID3, E36.h) Medicina homeopática.i) Penicilina rapilenta, i.m., 1 bbo. c/ 24 h. Si alergia a la penicilina, indicar

tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/ 6 h.j) Rebajar el diente antagonista.k) Según condiciones de la boca, valorar pérdida del diente.

13. Síndrome temporomandibular:a) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: IG4, TR17, E7, E6.b) Fisioterapia: laserterapia.c) Remisión a la etapa superior, de mantenerse el cuadro agudo.

14. Neuralgia trigeminal:a) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: IG4, E6, E7, E4, E3, IG20,

Extra 5, ID18, TR17.b) Carbamazepina 200 mg: comenzar por ¼ tab. al día e ir aumentando

½ tab. c/día, hasta llegar a 600 mg. Si aparecen trastornos de locomo-ción y del habla, potencializar con convulsín 100 mg, 3 tab./día.

c) Interconsulta con medicina interna a las 24 h.d) Remisión a la etapa superior, si no mejoría por más de 72 h.

15. Absceso gingival:a) Fisioterapia: ultra alta frecuencia o laserterapia.b) Aplicar anestesia local o acupuntural.c) Incisión y drenaje. Eliminación del agente causal.

16. Absceso periodontal:a) Aplicar anestesia local o acupuntural.b) Incisión y drenaje. Ajuste oclusal, si es necesario.c) Fisioterapia: ultra alta frecuencia o laserterapia.d) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: IG4, V62, VB39, H5, ID3.e) Medicina homeopática.f) Colutorios de agua tibia, hervida con sal.g) Si infección secundaria: tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/ 6 h, por 7 días.

Remisión a la etapa superior, si existe infección secundaria por más de72 h, previa interconsulta con medicina interna a las 24 h.

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17. Gingivoestomatitis herpética aguda (GEHA):a) Aislamiento del paciente y desinfección de utensilios (cepillo, cuchara, toa-

llas, etc.).b) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: PC8, IG4, E6, VC24.c) Fisioterapia: laserterapia.d) Fitoterapia: colutorios de llantén mayor y manzanilla, 3 veces al día.

Aplicaciones de propolina en las lesiones o colutorios de sábila o romerilloblanco, 2 ó 3 veces al día.

e) Tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/ 6 h, por 7 días.f) Antivíricos: virumerx o idoxuridina en crema ( si hay disponibilidad).g) Remisión a la etapa superior, si existe infección secundaria por más de

72 h, previa interconsulta con medicina interna a las 24 h.18. Gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA):

a) Enjuagues bucales con agua oxigenada, 4 ó 6 veces al día.b) Metronidazol: 3 tab. al día por 10 días.c) Medidas higiénico-sanitarias (orientación).d) Fisioterapia: ultra alta frecuencia.e) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: IG4, V62, H3, E41, ID3, VG26,

VC24.f) Fitoterapia: colutorios de llantén mayor o manzanilla, 3 v/ día. Aplicacio-

nes tópicas de propolina en las lesiones o eucalipto, 2 ó 3 v/ día.g) Medicina homeopática.h) Tratamiento antiestrés: infusión de manzanilla, pasiflora o tilo (1 vaso, 3

veces al día), o ansiolíticos: meprobamato 400 mg, 1 tab. c/ 12 h odiazepam 5 mg, 1 tab. c/12 h.

19. Estomatitis alérgicas:a) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: PC8, IG4, E6, VC24.b) Fisioterapia: laserterapia.c) Difenhidramina 25 mg, 1 tab. c/12 h.d) Fitoterapia: colutorios de caléndula o llantén menor, 2 ó 3 veces al día.e) Remisión a la etapa superior, de mantenerse el cuadro clínico a las 72 h,

previa interconsulta con medicina interna a las 24 h.20. Estomatitis aftosa:

a) Acupuntura, digitopuntura o laserpuntura: PC8, IG4, E6, VC24.b) Fisioterapia: laserterapia.c) Fitoterapia: llantén mayor y manzanilla en colutorios, 3 veces al día;

propolina: aplicaciones tópicas en las lesiones; sábila, 2 ó 3 v/ día.d) Medicina homeopática.e) Valorar antiparasitarios (giardiasis): propolina, 20 gotas, 2 v/día o

metronidazol: 2 tab. diarias, por 10 días, ó 4 tab. el primer día y 2 tab. altercer día.

f) Remisión a la etapa superior, en caso de recurrencia inmediata.

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21. Moniliasis bucal:a) Antimicótico: nistatina, bicarbonato de sodio o azul de metileno al 2 %,

3 veces al día.b) Fitoterapia: colutorios de manzanilla, infusión de guayaba, 2 veces al

día.c) Remisión a la etapa superior, si no ceden los síntomas a las 72 h.

22. Rotura de prótesis: examinar si es reparable con acrílico.

INTOXICACIONES AGUDAS POR SUSTANCIASQUÍMICAS

1. Intoxicación por sustancias inhibidoras de la colinesterasa (sustanciasorganofosforadas y carbamatos):a) Verificar el cumplimiento de las medidas de tratamiento de la etapa

anterior.b) Aplicar antídotos:− En casos leves: después de inyección de atropina de 0,5 mg, e.v.,

lograr la atropinización (midriasis, sequedad en la boca y taquicardia),con dosis de 1 a 2 mg, cada 20 ó 30 min, hasta su evacuación, uobtener la atropinización deseada.

− En casos graves: la dosis inicial debe ser de 4 a 6 mg de atropina, e.v.,y luego continuar con igual dosis, a intervalos de 5 a 10 min, por vía e.v.

− En niños mayores de 12 años: atropina 0,15 mg/kg por dosis cada 20ó 30 min, hasta obtener signos de atropinización.

− En niños menores de 12 años: atropina 0,05 mg/kg cada 5 ó 10 min. Seprosigue el tratamiento hasta que aparezcan síntomas de atropinización.

c) Evacuar.2. Intoxicación por sustancias asfixiantes e irritantes (cloro, amoníaco, etc.):

a) Revisar las medidas de la etapa anterior y cumplir las que no se hayanrealizado.

b) Administración de oxígeno: en caso de edema de la glotis, administraradrenalina: ámp. de 2 mg, a razón de ½ a 1 ámp. i.m., o subcutánea enlos adultos; y a 0,01 mg/kg/ por dosis en los niños.

c) Hidrocortisona 100 mg, e.v., si mantiene síntomas.d) Evacuar.

3. Intoxicación por sustancias tóxicas vesicantes (iperita):a) Revisar las medidas de la etapa anterior.b) Realizar lavado de la nariz, la boca y la región faringonasal con solución

de bicarbonato de sodio al 2% o con solución acuosa de cloramina al0,25 %. En casos de traqueolaringitis hacer inhalaciones con soluciónde bicarbonato de sodio o con alcohol mentolado.

c) Evacuar.

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TRATAMIENTO DE LAS LESIONESPOR EL ARMA NUCLEAR

1. Acometer o completar las medidas del nivel anterior.2. Imponer tratamiento del shock , si patología acompañante.3. Controlar la hemorragia mediante la pertinente hemostasia.4. Tratar la asfixia y el compromiso respiratorio, lo cual se hará por

traqueostomía, si presenta lesión combinada.5. Colocar la ropa del afectado en bolsa de polietileno.6. Verificar vendajes e inmovilizaciones.7. Aislar a los pacientes infecciosos o con perturbaciones psiquiátricas agu-

das.8. Administrar gravinol, 1 ámp. i.m., si persisten los vómitos; fenobarbital,

1 tab. de 100 mg. Mantener canalización de vena con dextrosa al 5 %,500 mL a goteo lento.

9. Realizar descontaminación radiactiva de los afectados mediante TSE com-pleto: en este caso se quitarán el traje protector y la careta antiquímica, yse tratarán las regiones corporales expuestas; en caso de portarse mantaso capas, se procederá en idéntica forma. Todo medio protector se remitirápara desactivación en bolsas de polietileno. Cuando falte el agua, las partesdel cuerpo se limpiarán con algodón, gasa o pequeñas toallas.

El TSE completo siempre se realiza fuera de la zona contaminada, para loque se cuenta con regiones o puntos en los cuales se descontaminan el perso-nal, transporte, armamento, técnica, vestuario y animales ( en algunos casos).En el caso de los heridos, la realización del TSE completo implica la participa-ción del personal sanitario o paramédico, en las diferentes etapas que lo com-ponen. Esta forma de TSE incluye 3 componentes: desvestido, baño y vestido,los cuales se describen a continuación:

a) El desvestido lo realizarán los mismos afectados, que serán sometidos aun primer control dosimétrico ( si se cuenta con el equipamiento), con elobjetivo de evaluar el grado de contaminación superficial.

b) El baño se dará con agua tibia y jabón, en dirección de arriba a abajo.Deberá ponerse especial esmero en aquellas regiones con abundantepilosidad y los pliegues cutáneos. No deberán utilizarse cepillos fuerteso instrumentos que provoquen irritación de la piel. El agua contaminadase desviará a huecos o fosos creados al efecto. Después del baño serealizará un segundo control dosimétrico, si esto es posible, para deter-minar si la contaminación superficial ha caído por debajo de los límitesmáximos permisibles; en caso de no suceder así, será imprescindibleotro baño. Se tomarán como límites máximos permisibles de contami-nación en superficie corporal: 0,37 Bq / cm 2 (actividad de emisoresalfa) y de 3,7 Bq/cm2 ( actividad de emisores beta).

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c) Lograda la descontaminación, se pasará al sector de vestido, donde serecibirán ropas limpias.

CENTRO MUNICIPAL DE DESARROLLO INTEGRALDE LA MEDICINA TRADICIONAL Y NATURAL

En esta institución se llevarán a cabo las modalidades terapéuticas siguien-tes:

− Acupuntura somática.− Microsistemas.− Digitopuntura.− Implantación de catgut.− Farmacopuntura.− Moxibustión.− Masaje tradicional chino.− Ejercicios tradicionales chinos.− Con productos naturales.− Analgesia quirúrgica acupuntural.− Peloideterapia.− Fisioterapias eléctrica y rústica.

SEGUNDA ETAPA DE TRATAMIENTO Y EVACUACIÓN

En la segunda etapa de tratamiento y evacuación se prestará la asistenciamédica calificada en cualquiera de las unidades médicas siguientes: policlínicode asistencia médica calificada, hospital municipal y hospital rural, según la organi-zación del aseguramiento médico en cada territorio, y estarán subordinadas alconsejo de defensa municipal (Fig.2).

Estas unidades contarán con cirujano, personal de anestesia y los medica-mentos y medios necesarios, con los cuales podrán prestar la asistencia médicaquirúrgica. La integran, además, ginecoobstetras, pediatras, clínicos, médicosde la familia, estomatólogos, enfermeros, brigadistas y otro personal. Puedenconsiderarse necesarios otros especialistas, de acuerdo con el tipo de bajas quese produzcan, la existencia de médicos de otros perfiles en el territorio, u otrascondiciones, por ejemplo, ortopédicos. Además, estas instituciones dispondránde locales para aislamiento y áreas aledañas para los convalecientes. Puede

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valorarse que el policlínico de asistencia médica calificada se cree y ubique apartir del policlínico principal de urgencias (PPU).

Otra unidad que brindará asistencia médica calificada es el destacamentomédico móvil (DMM), subordinada, en este caso, al consejo de defensa provin-cial. El DMM es una unidad organizada para actuar de forma independiente, endirecciones donde puedan producirse volúmenes elevados de bajas sanitarias odonde no existan instituciones que puedan brindar este tipo de asistencia médica.

En esta etapa debemos prever que, de acuerdo con el número estimado debajas de perfil quirúrgico, y el personal y los recursos disponibles, se organizarásu atención, para lo que se tendrán en cuenta los elementos siguientes:

− Volumen restricto (por índices urgentes): aquéllos que de no realizar-les la intervención quirúrgica, fallecen (del 10 al 12 % del total delas bajas).

− Volumen reducido: son aquéllos a los que de no realizarles las inter-venciones quirúrgicas en esta etapa, pueden sufrir complicaciones ysecuelas, pero que algunas son evitables mediante otra terapéuticay puede diferirse su intervención (25 % del total de las bajas).

− Volumen completo: comprende la prestación de la atención quirúrgi-ca a heridos en las categorías anteriores y no pone en peligro la vidade ninguno de los lesionados (50 % del total de las bajas).

POLICLÍNICO DE ASISTENCIA MÉDICA CALIFICADA,HOSPITAL MUNICIPAL, HOSPITAL RURALY DESTACAMENTO MÉDICO MÓVIL

En este nivel se recepcionarán los heridos y enfermos, y se procederá arevisar el estado del paciente, según su clasificación, y a iniciar el tratamientoo continuarlo. Considerando la gravedad del paciente, se priorizará el trata-miento en el orden siguiente:

1. Asfixia.2. Hemorragia.3. Shock.4. Evisceración.5. Hemiplejía o paraplejía.6. Paciente inconsciente o con déficit neurológico focal.

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MEDICINA GENERAL INTEGRAL Y MEDICINAINTERNA

1. Hemoptisis: restablecer volumen con dextrosa al 5 %, 1 000 mL, y eva-cuar. Indicar hemograma y rayos X de tórax, si no se realizó en la etapaanterior. Evacuar.

2. Hematuria: realizar parcial de orina. Si hay dolor, indicar espasmoforte de250 mg, 1 ámp., e.v., que se repetirá en 4 h , si es necesario. Tratamientoacupuntural: VC2, VC3, E24, E24, E27, R9 y R11.

3. Sangramiento digestivo alto:a) Hidratación con solución salina fisiológica, 1 000 mL, si hay presencia de shock.b) Indicar hemograma.c) Sonda de Levine: confirmar sangramiento y lavado gástrico con agua helada o bicarbonatada. Dejar sonda.d) Si sospecha de úlcera, tratamiento acupuntural: VB20, BP8, V18, V20, V21, E24, VC6 y V14.e) Evacuar si persiste el sangramiento, disminuye la TA por debajo de 100 o la hemoglobina por debajo de 8.

4. Síndrome purpúrico: mantener el mismo tratamiento de la etapa anterior.Evacuar.

5. Asma bronquial:a) Epinefrina: 0,1 mL x dosis, subcutánea, hasta repetir 3, a intervalos de

30 min.b) Aerosol de salbutamol: 0,5 mg, 1 mL + 2 mL de suero fisiológico.c) Aminofilina 250 mg: 1 ámp. diluida en 10 mL de dextrosa al 5 % + hi-

drocortisona 100 mg, 1 ámp., e.v.d) Tratamiento acupuntural: E36, E39, VB20, VB21, VC22, VC12, V43 y

P1.e) Si la crisis no cede, evacuar.

6. Dolor anginoso:a) Reposo.b) Indicar ECG.c) Controlar la TA.d) Nitroglicerina 0,5 mg: 1 ó 2 tab. sublingual.e) Evacuar si persiste dolor, hipotensión arterial o arritmia importante.

7. Insuficiencia cardíaca:a) Reposo (sentado).b) Furosemida 50 mg, 1 ámp., e.v.c) Digoxina: 1 ámp., e.v.d) Si presenta dolor o edema agudo del pulmón: morfina de 10 mg: 1 ámp.

i.m. y oxigenoterapia a 5 L/min.e) Realizar ECG.f) Tratamiento acupuntural: VC20, VC17, C7, V15, V14 y V20.g) Evacuar, si no mejora.

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8. Dolor abdominal:a) Espasmoforte 250 mg: 1 ámp. por vía e.v.b) Atropina 0,5 mg: 1 ámp. c/6-8 h.c) Tratamiento acupuntural: V60, V50, V25, V22, V21, V20, E36 y E44.d) Si cólico hepático: papaver 100 mg: 1 ámp. i.m.e) Si sospecha de abdomen quirúrgico, interconsultar con cirugía.

9. Crisis hipertensiva:a) Furosemida 50 mg: 1 ámp., i.m. ó e.v., si sobrecarga de volumen.b) Diazepam 10 mg: 1 ámp., i.m. ó e.v.c) Controlar la TA c/1 h.d) Tratamiento acupuntural: VG20, VG12, VG39, VB20, H3 y V60.e) Si no mejora a las 4 h, evacuar.

10. Vómitos y diarreas:a) Aislar si hay diarreas.b) Hidratación con sales de rehidratación oral. En su lugar, solución salina

fisiológica, 1 000 mL + 1 ámp. de gluconato de potasio.c) Metoclopramida 10 mg: 1 ámp. i.m.d) Si no hay mejoría o aparecen signos de deshidratación, evacuar.

11. Cólico nefrítico:a) Hidratación: dextrosa al 5 %, 1 000 mL + 2 ámp. de espasmoforte

250 mg + 1 ámp. de aminofilina 250 mg.b) Tratamiento acupuntural: VC2, VC4, VC6, VC9, VC12, V15, EP6, BP10,

R10.12. Hipoglicemia: dextrosa hipertónica al 20 %, 2 ½ ámp., e.v.13. Cetoacidosis diabética:

a) Colocar sonda nasogástrica, si hay vómitos o coma.b) En la 1ra. hora: solución salina, 1 000 a 2 000 mL.c) Entre la 2da. y la 6ta. horas, continuar venoclisis hasta completar de

3 000 a 4 000 mL.d) Insulina simple: 0,1 unidades/kg/h, i.m.e) Medir diuresis: si es mayor de 50 mL/h, después de las 4 h, suministrar

cloruro de potasio, 1 ó 2 ámp. en la venoclisis.f) Evacuar si no hay mejoría en 6 h.

14. Retención urinaria: si presenta globo vesical y no hay rotura de uretra,pasar sonda vesical y dejarla.

15. Coma:a) Indicar sonda vesical y nasogástrica.b) Administrar dextrosa al 5 % o solución salina fisiológica, 1 000 mL, e.v.c) Interconsulta con cirugía y valorar traqueostomía.d) Tratamiento acupuntural: R1, E36, VB34, V18.e) Evacuar.

16. Convulsiones: administrar diazepam 10 mg, 1 ámp. e.v., y evacuar.

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17. Hemiplejía: vigilar TA y respiración. Evacuar.18. Fiebre:

a) Dipirona: 1 ámp. i.m.b) Tratar la enfermedad de base.c) Si íctero por hepatitis, aislar. Por leptospirosis, evacuar.d) Diarreas o vómitos: aislar y administrar sales de rehidratación oral.e) Si presenta signos neurológicos, evacuar. f) Con lesiones cutáneas y eruptivas: aislar y tratar causa.g) Con signos respiratorios, antibioticoterapia.

PEDIATRÍA

1. Síndrome digestivo:a) Vómitos. Revisar y completar las medidas de la etapa anterior. Precisar

la causa: en recién nacidos buscar malformaciones congénitas digesti-vas, infecciosas y del sistema nervioso central. En lactantes, defectosde técnicas alimentarias, quirúrgicas, infecciones centrales, intoxica-ciones y metabólicas. Tratar la enfermedad causal. Lavado gástrico enniños mayores intoxicados y administrar dimenhidrinato (gravinol),e.v.-i.m., 5mg/kg/día, metoclopramida 0,5 mg/kg/día, divididos en 4dosis. Hidratación parenteral: 1500 mL//m2/día con dextrosa al 5 % ycloruro de sodio hipertónico 40-50 mEq/m2/día, gluconato de potasio30-40 mEq/m2/día, cuando se restablezca la diuresis.

b) Diarreas: completar las medidas de la etapa anterior. Precisar signosde deshidratación y desequilibrio electrolítico. Si se acompaña de fie-bre y sangre fresca, pensar en shigellosis. Administrar sales dehidratación oral en los casos de deshidratación leve y moderada, e ini-ciarla en el grave, hasta poder canalizar una vena. En casos muy gravesutilizar cloranfenicol, 50mg/kg/día. Mantener la alimentación y priorizarla lactancia materna.

2. Dolor abdominal: realizar examen clínico-quirúrgico cuidadoso. Deben bus-carse causas como: apendicitis, invaginación intestinal, divertículo deMeckel, adenitis mesentérica, neumonía del lóbulo derecho, infección deltracto urinario, etc. Realizar hemoglobina con conteo de leucocitos,rayos X de tórax y abdomen. Si requiere tratamiento quirúrgico,interconsultar con el cirujano. Suspender vía oral y canalizar vena.

3. Asma bronquial: epinefrina, 1 x 1 000, administrar 0,01 mg/kg por víasubcutánea, hasta 3 dosis en caso necesario, separadas por intervalos de20 ó 30 min; aloe jarabe: 1 cucharadita, 2 ó 3 veces al día; aminofilina5 mg/kg/dosis, cada 8 ó 12 h (no usar en lactantes menores de 6 meses);

60

salbutamol en tableta: 0,1 mg/kg/dosis cada 8 h (dosis máxima: de 1 a 2 mgen niños entre 2 y 7 años).

4. Estado de mal asmático: indicar venoclisis de dextrosa al 5 %, a razón de400 mL/m2. Bicarbonato de sodio al 4 %, e.v., 4 mg/kg. Bolo de prednisona,1 a 2 mg/kg en una dosis. Evitar alergenos.

5. Neumonía: en el lactante las primeras manifestaciones pueden ser vómitos,convulsiones, contracturas de la nuca e irritabilidad. En el niño mayor, pun-ta de costado o dolor abdominal, tos, fiebre y escalofríos. Frecuencia respi-ratoria mayor de 50/min, tiraje bajo. A la percusión, matidez o submatidez,y a la auscultación pueden encontrarse crepitantes. Indicar rayos X detórax. Hidratación parenteral, si no tolera la vía oral, con dextrosa al 5 %,1500 mL/m2/día, clorosodio 40-50 mEq/m2/día y gluconato de potasio30-40 mEq/m2/día. Aspirina, 65 mg/kg/día en 6 dosis, penicilina cristalina,250 000 U , i.m. o e.v., cada 6 h. Si derrame, realizar pleurotomía yexamen (gram directo y, si es posible, cultivo bacteriológico) del líquido.

6. Laringotraqueobronquitis: precedida en horas o días por cuadro alto catarralinespecífico. Es propia de niños pequeños. Aplicar medidas antitérmicas.Dextrosa al 5 %, 2 000 mL/m2/día, clorosodio, 50 mEq/m2/día, gluconatode potasio 40 mEq/m2/día, oxígeno húmedo, cloranfenicol, 100 mg/kg/día,e.v., no pasar de 4 g. Vigilar necesidad de traqueostomía.

7. Síndrome neurológico:a) Convulsiones: cuando duran 2 ó 3 min y pueden repetir. Cumplir las

medidas de la etapa anterior y administrar oxígeno directo; prestaratención a la mecánica respiratoria; canalizar vena. Diazepam,0,25 mg/kg/dosis, e.v. y continuar con difenilhidantoína, 5mg/kg/min,hasta 18 mg/kg, si es necesario.

b) Estado epiléptico: cuando la duración de las convulsiones es de más de30 min o se repite en intervalos muy cortos durante más de 1 h. Administrarmanitol al 20 %, e.v., a razón de 2 g/kg en 40 a 45 min.

c) Evacuar de acuerdo con la causa.8. Coma. Cumplir medidas de la etapa anterior. Evaluar con la escala de Glasgow

para niños de 4 a 7 años y de 8 a 15 años. Precisar si sufrió trauma,intoxicación por drogas, antecedentes de enfermedades hepáticas, renaleso cardíacas. Asegurar vías aéreas permeables y oxigenación adecuada.Tener en cuenta la necesidad de traqueostomía o intubación, aspiraciónperiódica del árbol bronquial. Vigilar si se presenta insuficiencia del miocardio.Restablecer desequilibrio ácido-básico y electrolítico. Tratar y vigilar el ede-ma cerebral: manitol, e.v., 2 g/kg y pasar en 40 a 45 min. Tratar la convul-sión: diazepam, i.m., 0,01 mg/kg/dosis. Administrar penicilina cristalina,250 000 U, e.v., cada 6 h. Evacuar.

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9. Shock. Posición de Trendelemburg. Administrar oxígeno húmedo, canalizarvena, suturar vasos sangrantes. Restituir volemia con cualquiera de lassoluciones siguientes: dextrán, solución salina isotónica o sangre total10 mg/kg/día; penicilina cristalina, e.v., 500 000 U c/6 h; dopamina3-20 mcg/kg/día. Evacuar.

GINECOOBSTETRICIA

1. Gestante en trabajo de parto: volver a examinar, evaluar complicación yactuar en correspondencia. Si fuera necesario, evacuar hacia la etapa si-guiente. Si el parto es normal se dará el alta después de 2 h de observa-ción, como mínimo.

2. Gestante con pérdida de líquido amniótico: si la gestación es a término,iniciar inducción; de lo contrario, evacuar para su ingreso. Si existen sig-nos de sepsis, terminar la gestación (inducción del trabajo de parto).

3. Gestante con sangramiento: establecer diagnóstico, valorar hemo-transfusión y proceder de acuerdo con la afección. Evacuar a la eta-pa superior, si se presentan complicaciones graves.

4. Gestante con hipertensión: valorar el cuadro clínico y aplicar trata-miento específico. Evacuar si existe toxemia grave o eclampsia (en lasintercrisis).

5. Síndrome de feto muerto: establecer diagnóstico, indicar coagulograma yvalorar infusión de líquidos o hemotransfusión. Evacuar.

6. Gestante con patología médica o quirúrgica asociada: valorar el cuadroclínico, establecer el diagnóstico y aplicar el tratamiento específico. Evaluarcon el cirujano.

7. Puérpera con sangramiento, dolor o fiebre: valorar el cuadro clínico, esti-mar pérdida y valores, realizar hemotransfusión, hacer revisión de cavidaduterina (si está indicado) e imponer tratamiento específico de la afección.Evacuar a la etapa superior, según la magnitud del cuadro.

8. Paciente con dolor ginecológico: valorar el cuadro clínico, realizar examenbajo anestesia y, si fuera necesario, exámenes complementarios. Hacerpunción abdominal (si está indicada) y actuar de acuerdo con el diagnósti-co establecido. Evacuar si no se llega a un diagnóstico definitivo o las ca-racterísticas de la afección lo requieren.

9. Paciente con sangramiento ginecológico: valorar cuadro clínico y realizarexámenes complementarios. Si es necesario, hacer hemotransfusión ylegrado. Establecer diagnóstico e imponer tratamiento médico o quirúrgico,según la afección. Evacuar, si se requiriera.

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10. Enfermedad inflamatoria pélvica: valorar el cuadro clínico, realizar exáme-nes complementarios, establecer diagnóstico e imponer tratamiento médi-co o quirúrgico específico. Evacuar, si se presentan complicacionessobreañadidas.

11. Solicitud de interrupción de embarazo: determinar el tiempo de gestación;si el embarazo es menor de 12 semanas, realizarla por aspiración. Si laamenorrea es entre 30 y 45 días, realizar aspiración (regulación menstrual).

CIRUGÍA GENERAL

1. Prevención y tratamiento de la insuficiencia respiratoria en los pacientesinconscientes por traumatismos craneoencefálicos o macizo facial, en losque se hará intubación endotraqueal o traqueostomía con ventilación ma-nual (air vivax) y oxigenoterapia.

2. En los heridos de tórax que presenten estabilidad, pleurotomía mínima bajao indiferente, si predomina el hemotórax.

3. Toracotomías, resecciones pulmonares atípicas, hemostasia intratorácica.4. Laparotomía: regularización y rafias del tubo digestivo, gastrostomías, re-

sección y exteriorizaciones de intestino, esplenectomías, hepatorrafias,cistostomías (en caso de ruptura de uretra es obligatoria), cistorrafias,nefrectomías o nefrorrafias.

EVACUACIÓN HACIA LA ATENCIÓN ESPECIALIZADA

Todos los heridos que necesiten la complementación del tratamiento qui-rúrgico serán evacuados por orden de prioridad:

1. Primera prioridad:a) Heridas vasculares de medianos y grandes vasos suturados.b) Politraumatizados con tratamiento inicial en una región o cavidad.c) Heridas torácicas o abdominales por fragmentos múltiples.d) Suturas intestinales.e) Citostomías por lesiones pélvicas.f) Resecciones pulmonares típicas o atípicas (lobectomías y neumonecto-

mías).g) Esofagostomías.

2. Segunda prioridad: todo operado sin sospecha de complicaciones.

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ORTOPEDIA

1. Antes de toda acción quirúrgica, se deberá proceder al acondicionamientopreoperatorio del herido, liberarlo del shock, luchar contra la difusión sépti-ca y precisar mejor el diagnóstico lesional, en casos necesarios, con losmedios técnicos disponibles (radiografías). Prever posibles complicacionesclínicas y terapéuticas (fenómenos angioespásticos, edema pulmonar, etc.),que ocurren en lesionados víctimas de la acción de ondas expansivas y deexplosiones de minas.

2. Actualizar la tarjeta del herido y administrar toxoide tetánico, si no se hahecho anteriormente.

3. Realizar hemostasia quirúrgica.4. Incidir y drenar los procesos sépticos.5. Completar la amputación de extremidades con mutilaciones masivas y que

se encuentren pediculadas, solamente por colgajos de piel o fascia.6. Las fracturas abiertas representan una indicación operatoria obligada, lo

que sólo dependerá del factor prioridad. Si se realiza antes de las 6 h,disminuirá el riesgo séptico.

7. Hacer nueva valoración para prevenir shock hemorrágico y el posible dañovascular y neurológico en la porción distal al sitio de la lesión.

8. Administrar duralgina, 1 g, y diazepam, 10 mg, por vía i.m.

Para tomar la decisión de amputar, seguir las pautas generales siguien-tes:

1. Severidad del daño:a) Extremidad superior: cuando no haya posibilidad de recuperación de la

función para ninguna zona de la mano, de los dedos y del pulgar.b) Extremidad inferior: aplastamiento o heridos generalmente contaminados.

2. Infecciones sobreañadidas o infección mantenida, asociada a lesiones óseasu otras severas.

3. Gangrena comprobada. 4. Hemorragia secundaria incontrolable por otros procederes. 5. Lesiones múltiples, cuando la amputación resulte el proceder más simple y

rápido para eliminar un volumen exagerado de tejido muscular dañado ycon el propósito de salvar la vida. Siempre que sea posible se debe salvar larodilla, sobre todo cuando ambos miembros inferiores están lesionados.

6. La celulitis anaerobia o la miositis limitada a un simple grupo muscularpueden ser tratadas, en ocasiones, sin amputación, mediante excisión odescompresión muscular y fasciotomía, para evitar la isquemia y necrosishística.

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7. La amputación en guillotina no debe ser practicada, salvo en situacionescomo las señaladas en los aprisionados por estructuras de edificioscolapsados u objetos contundentes. Es mejor dejar un colgajo posteriorlargo de piel, fascia y músculos, disecados oblicuamente, lo que favorecerála obtención de un mejor muñón.

8. Los colgajos de piel deben obtenerse, siempre que sea posible, más largosque el grosor del miembro, desde el nivel de unión del hueso.

9. El lugar de la amputación debe corresponderse, lo más cerca posible, con lazona más distal de tejido viable y con los niveles de elección.

10. El periostio, una vez seccionado, no debe decolarse proximalmente en rela-ción con el sitio del corte óseo.

11. Los muñones deben dejarse sin suturar, primariamente.12. En caso de síndrome de aplastamiento con empleo del torniquete, revisar

éste y tratar de eliminarlo por hemostasia. Indicar 200 mL de bicarbo-nato de sodio al 4 %, e.v., y canalizar vena periférica para comenzar laadministración de disoluciones electrolíticas, ringer lactato, 500 mL.

En las fracturas abiertas de las diáfisis articulares, paraarticulares, mano ypie, se procederá en general como sigue:

1. Examen directo de los tejidos lesionados: debe hacerse previamente, sinanestesia y con buena luz.

2. Cura local, si la herida no es muy extensa, mediante lavado de arrastre conagua oxigenada y suero fisiológico. Dejar dentro de la herida antibiótico enpolvo (penicilina cristalina, 1 millón de U, o cloranfenicol, 1 g).

3. Desbridamiento quirúrgico, en la mayoría de los casos, y lavado con aguaoxigenada y suero fisiológico. No debe usarse el electrocauterio(electrocoagulador) ya que éste deja tejido muerto detrás.

4. La demora de estos tratamientos constituye la causa principal de gangrenagaseosa en tiempo de guerra.

5. Todos los músculos que no estén sanos y rojos pueden no contraerse alpincharlos o estimularlos (excepto que el paciente esté recibiendo un agen-te anestésico paralizante muscular) y si además no sangran al corte, debenextirparse.

6. Los compartimentos fasciales deben dejarse abiertos, descomprimidos me-diante fasciotomía, para prevenir la isquemia muscular. Las indicacionesprincipales de la fasciotomía son:a) Heridas que afecten directamente las piernas.b) Lesiones vasculares severas concomitantes.c) Síndrome clínico de compresión compartimental en el período

posoperatorio.

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d) Cuando el período isquémico haya existido durante 4 ó 6 h, antes de la cirugía arterial.e) Cualquier lesión arterial mayor de las extremidades.f) La anestesia dorsal entre el 1er. y 2do. dedos del pie (territorio del

nervio tibial anterior), puede ser la única indicación clínica de un síndro-me de compresión compartimental lateral.

7. Los fragmentos metálicos pueden dejarse sin extraer, pero es absolutamen-te vital, eliminar los restos de ropa, suciedad y vegetación.

8. Los fragmentos óseos pequeños y libres deben extraerse, pero cualquierporción de hueso adherido al periostio o a un músculo debe conservarse.

9. Evite crear nuevas vías de acceso quirúrgico en tejidos sanos.10. Las heridas articulares deben ser exploradas extrayendo todos los cuerpos

extraños libres, desechos y coágulos. El tejido dañado debe ser, igualmen-te, extraído. La articulación se irriga copiosamente con solución salina,hasta eliminar toda partícula residual. La membrana sinovial debe suturarsedejando abierto el resto de los tejidos superficiales para una sutura primariadiferida. Si ésta no pudiera suturarse, entonces debe cerrarse la cápsula.

11. Los nervios dañados se identifican y se marcan, pero no se separan inicial-mente, y se cubren con grasa o músculo.

12. Los tendones afectados se regularizan, pero tampoco se suturan primaria-mente.

13. No trate de cubrir la palma de la mano o la planta del pie con piel de laregión dorsal.

14. Hacer las suturas y reparaciones vasculares término-terminales de los grue-sos troncos arteriales y venosos, según las posibilidades y el volumen deasistencia médica establecido.

15. Aplicar antibiótico local en la herida.16. Inmovilizar de acuerdo con la lesión y según las prácticas convencionales,

dejando siempre visibles los extremos distales de los dedos y debidamentealmohadillados y escindidos, de forma longitudinal, todos los aparatosenyesados; tampoco se apretarán o ajustarán demasiado otros medios ta-les como: férulas, tablillas, ramas de árbol, yaguas, etc.

La evacuación hacia la atención médica especializada para los pacientesque requieran complementación del tratamiento, se hará en el orden siguiente:

1. Primera prioridad:a) Heridos de las extremidades con lesión vascular y fracturas, o sin ellas.b) Fracturas cerradas con lesión vascular.c) Lesionados con torniquetes en las extremidades, por causa de síndrome

de aplastamiento (posibilidad de insuficiencia renal aguda).

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d) Síndrome compartimental no tratado.e) Amputados.

2. Segunda prioridad:a) Heridas de las extremidades inferiores y superiores con fracturas.b) Fracturas cerradas del fémur y la tibia.c) Luxaciones de las grandes articulaciones.

3. Tercera prioridad:a) Fractura cerrada del miembro superior, incluyendo la mano.b) Infecciones de la mano, previamente tratadas.

CAUMATOLOGÍA (QUEMADOS)

1. Valorar el estado general del herido, para determinar si se encuentra enshock.

2. Si está en shock, realizar tratamiento, el cual se iniciará con la hidratación,según el esquema establecido, por vena periférica o profunda.

3. Garantizar la función respiratoria mediante oxigenoterapia o traqueostomía. 4. Indicar la sedoanalgesia por vía e.v., i.m. u oral. 5. Aplicar antibioticoterapia por vía e.v., i.m. u oral. 6. Administrar toxoide tetánico, si no se ha hecho previamente. 7. Realizar exámenes complementarios necesarios. 8. Hacer cura local oclusiva. Valorar extensión y profundidad para determinar

pronóstico de vida, y aplicar tratamiento de las lesiones combinadas. 9. Revisar la tarjeta del herido.

EVACUACIÓN HACIA EL NIVEL SUPERIOR

Atendiendo al pronóstico de vida, los quemados se evacuarán en el ordende prioridad siguiente: 1. Muy grave. 2. Grave. 3. Crítico. 4. Menos grave y leve. 5. Crítico extremo hasta 80 %.

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NEUROCIRUGÍA

NORMAS DE REGISTRO Y TRATAMIENTO INICIAL

1. Registrar en el documento de evacuación:a) Hora en que fue herido y mecanismo traumático.b) Lesiones detectadas.c) Manifestaciones de déficit de conciencia, motor o sensitivo, detectadas

en el primer examen.d) Lesiones asociadas en tórax, abdomen o extremidades, y complicacio-

nes cardiorrespiratorias.e) Tratamientos impuestos.

2. Hacer limpieza y aspiración de boca y fosas nasales, con extracción decuerpos extraños.

3. Si el paciente presenta insuficiencia respiratoria o estado neurológico endeterioro, hacer intubación endotraqueal o traqueostomía (cánula del ma-yor tamaño posible) y ventilación mecánica o manual (air vivax).Dar oxígeno suplementario, si fuera posible.

4. Si el afectado presenta shock, hipotensión arterial, sangramiento profuso ograndes fracturas óseas, administrar sangre, dextrán u otro expansorplasmático líquido por vía endovenosa (ringer lactato y disolución Hartman,1 ó 2 L).

5. Suturar heridas epicraneales, excepto si hay protrusión de masa encefálicao fractura craneal deprimida. En estos casos se hará hemostasia epicranealcon grapas metálicas (Michel), que compriman los bordes de la herida, y seindicarán antibióticos (penicilina, cloranfenicol, etc.) por vía oral, i.m. o e.v.,según el estado del paciente, y el toxoide tetánico.

6. Si el lesionado está en coma, colocar sonda nasogástrica y aspirar todo elcontenido del estómago (prevención de broncoaspiración) y sonda vesical.

7. Si hay convulsiones, administrar tiopental, 500 mg, e.v., por un anestesista,o fenobarbital, 200 mg, e.v.

8. Inmovilizar cuando se sospeche lesión vertebral: pacientes que no puedanmover las extremidades y en todo paciente en coma.

9. Evitar punción lumbar, dilatación de pupilas y uso de drogas depresorasrespiratorias de acción prolongada (morfina y otras).

10. Emplear analgésicos en casos necesarios.11. Si existen signos de hipertensión endocraneana (cefalea y vómitos progre-

sivos; deterioro progresivo de la conciencia), administrar:a) Manitol al 20 %, 0,25 g/kg de peso, e.v., a pasar en 5 min; repetir cada 4 h. Para pacientes con 70 kg de peso, aproximadamente 100 mL (20 g).b) Furosemida, 0,6 mg/kg de peso , e.v., cada 4 h.

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TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS

1. Coma sobrepasado o muerte cerebral (estado agónico, paro o ataxia res-piratoria, midriasis bilateral sin respuesta a la luz; arreflexia total:osteotendinosa, plantar, corneal, etc.): no está indicado tratamiento quirúr-gico, sólo medidas de sostén.

2. Traumatismos craneales simples o conmoción ligera. El lesionado obedeceórdenes; no hay déficit motor de origen neurológico (por ejemplo, hemiplejía).Puede haber herida de partes blandas epicraneales, cefalea local y 1 ó 2vómitos. Si los lesionados presentan heridas, éstas se tratarán con suturay antibióticos por vía oral; se indicarán analgésicos y reposo, y se observa-rá el nivel de conciencia. Si empeoran o no mejoran en 24 h, evacuar haciala etapa superior.

Las prioridades de evacuación hacia el hospital serán:

1. Anisocoria y/o alteración de la conciencia y hemiplejía. 2. Coma (paciente que no habla, no obedece órdenes, tiene respuesta inade-

cuada al dolor, respiración irregular y/o rigidez tipo descerebración). No seincluye el coma sobrepasado.

3. Lesionados conscientes, pero con deterioro progresivo de la conciencia,cefalea progresiva, vómitos repetidos, convulsiones o agitación psicomotora.

4. Lesionados conscientes con protrusión de masa encefálica o líquidocefalorraquídeo por la herida; fractura craneal deprimida o penetraciónintracraneal de cuerpo extraño.

TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES

Las prioridades de evacuación hacia el nivel de asistencia médica especia-lizada serán las siguientes:

1. Traumatismo vertebral con fractura o sin ella, con déficit motor parcialprogresivo (monoparesia, paraparesia, cuadriparesia) o con dolor intensoparavertebral o de las extremidades.

2. Déficit motor total (monoplejía, paraplejía, cuadriplejía). 3. Fractura vertebral sin déficit neurológico motor o sensitivo (evacuar con

estricta inmovilización).

Las medidas para garantizar la evacuación serán:

1. Estabilizar la región afectada de la columna vertebral y transportar en su-perficie dura (tabla, puerta, etc.).

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2. Elevar al paciente entre 3 personas como mínimo (una inmovilizará la cabe-za, el cuello y los hombros con sus brazos).

3. En las fracturas cervicales, prevenir movimientos laterales, para lo cual secolocarán soportes blandos a ambos lados de la cabeza y el cuello. Fijar lacabeza con correa o banda de tela sobre la frente. Si se requiere intubación,realizarla por vía nasal para evitar extensión cervical.

4. Transportar en helicóptero preferiblemente. Si es por tierra, no excedersede 60 km/h y evitar desaceleraciones. Tratar de efectuar el traslado enmenos de 2 h.

5. El resto de las normas de remisión será igual que en traumatismoscraneoencefálicos.

OFTALMOLOGÍA

1. Traumatismos oculares por agentes vulnerantes no mecánicos (quemadu-ras o por sustancias cáusticas):a) Teñir con fluoresceína u otro colorante diluido y comprobar el grado de la

lesión.b) Aplicar colirio de atropina al 1 %, 1 gota c/12 h, y cloranfenicol, un-

güento oftálmico, c/12 h.c) Continuar antibioticoterapia iniciada en el consultorio.d) Verificar si se cumplió la reactivación del toxoide tetánico.e) Ocluir con apósito y evacuar.

2. Traumatismos por agentes vulnerantes mecánicos (perforaciones, contu-sión, lesiones con cuerpo extraño o sin él): a) Explorar la lesión y observar si hay ruptura del globo ocular (iris hernia-

do, vítreo, desorganización del segmento anterior o sangramiento), queorientan a priorizar su evacuación, previo cumplimiento de las medi-das.

b) Administrar atropina colirio al 1 %, 1 gota, y cloranfenicol, ungüentooftálmico, c/12 h.

c) Oclusión con vendaje compresivo. d) Continuar la antibioticoterapia iniciada en la etapa anterior. e) Evacuar en camilla o sentado. f) Extracción de pequeños cuerpos extraños en la córnea o fondos de

saco con colirio anestésico y aplicador con algodón. g) Ante la sospecha de cuerpo extraño intraocular, realizar examen

radiológico de órbita y anotar la impresión en la tarjeta del herido. h) Suturar heridas palpebrales de gran tamaño, que no afecten vías

lagrimales.

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i) Ante una contusión severa, sin perforación, aplicar las medidas ante-riores y observar si existe colección de sangre en cámara anterior(hifema), a la cual no se aplica colirio de atropina.

3. Queratitis: indicar atropina colirio al 1 %, 1 gota, 2 veces al día, durante 5días. Oclusión.

4. Uveítis: administrar atropina colirio, 1 gota c/12 h; clorafenicol ungüentooftálmico, c/12 h; aspirina,1 tab. c/12 h; cloranfenicol, 250 mg, 1 tab.c/6 h. Remitir ocluido.

5. Glaucoma agudo: tratamiento acupuntural: Ku Ju (PFM6) y Pung Zi (VB20);indicar pilocarpina al 2 % colirio, 1 gota c/1 h. Remisión a la etapa superior.

6. Absceso palpebral: continuar tratamiento con antibioticoterapia y fomen-tos fríos hasta su remisión.

7. Se atenderán, además, otras lesiones no traumáticas, como son: orzuelos,chalazión, blefaroconjuntivitis, conjuntivitis, queratitis y otras, con fomen-tos 1 ó 2 veces al día, mediante apósitos locales y tratamiento acupuntural:ID3SA, E36SA, IG4SA, V1SA, VB20SA, B6SA, áprix del hélix del pabellónde la oreja S, VG2SA.

OTORRINOLARINGOLOGÍA

Epistaxis y otorragia: remitir a la 3ra. etapa, después de verificados los proce-deres realizados en la etapa anterior.

ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

1. Medidas de apoyo vital avanzado en el herido y/o politraumatizado. 2. En casos de dolor intenso, utilizar morfina o meperidina como analgésico, el

cual se evitará en afectados con depresión respiratoria por cualquier cau-sa. Considerar la utilización de la analgesia acupuntural para el alivio deldolor, según las características del caso.

3. Revisar y mejorar las medidas de etapas anteriores o iniciarlas. 4. Las medidas que resuelvan una insuficiencia respiratoria de cualquier cau-

sa y que garanticen una ventilación eficiente son de primordial importan-cia. El enriquecimiento del aire inspirado con oxígeno será según las posibi-lidades.

5. La reposición de volemia será fundamentalmente con soluciones electrolí-ticas. Cuando se considere que el lesionado ha perdido el 20 % de la volemiao más, utilizar el sustituto de la sangre disponible a este nivel.

6. La cateterización venosa central puede ser utilizada, aunque son de prefe-rencia las vías venosas periféricas con trocar plástico de grueso calibre.

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MÉTODOS ANESTÉSICOS

1. Anestesia local infiltrativa con lidocaína al 2 %, 1 %, 0,5 %, según el caso.Dosis máxima: 400 mg.

2. Anestesia general endovenosa con agentes de inducción normados: barbi-túricos, benzodiazepinas o ketamina. Como mantenimiento, narcóticos(fentanyl).

3. Los relajantes musculares disponibles son la succinil colina y el pavulón. 4. El soporte respiratorio puede ser, según la disponibilidad, con bolsa

autoinflamable y válvula (ambu, air-vivax, etc.), máquina de anestesia oventilador mecánico.

5. No habrá óxido nitroso, como gas anestésico, por lo que la mezcla de gasesinspirados solamente será con oxígeno al 100 % u oxígeno + aire ambien-te.

6. En operaciones de corta duración (hasta 30 min) , puede utilizarse laketamina como agente inductor y de mantenimiento.

7. Según el tipo de lesión y el estado clínico general del afectado, utilizarbloqueo del plexo braquial para operaciones del miembro superior.

8. Se prohíbe el uso de la anestesia espinal y peridural en esta etapa de trata-miento.

NEFROLOGÍA

1. Monitoreo de la diuresis en pacientes politraumatizados. 2. Realización de urea, creatinina e ionograma a paciente con riesgo de desa-

rrollo de insuficiencia renal aguda (oligoanuria, shock, sepsis). 3. Administración de solución parenteral de ringer-lactato en magnitud sufi-

ciente para normalizar cifras de TA y diuresis mayor de 100 mL/h. 4. Los pacientes con insuficiencia renal crónica serán remitidos a la etapa

superior.a) Si hiperpotasemia (K mayor de 6,5 mEq/L), administrar bicarbonato de

sodio al 8 %, 4 ámp. de gluconato de calcio al 10 %, e.v., y evacuar.b) Si edemas marcados, administrar furosemida 40 mg, e.v., y evacuar.

5. Remitir a la etapa superior de tratamiento por las situaciones médicas si-guientes: hematuria severa, hipertensión arterial severa y la no respuesta adiuréticos en pacientes con hemodinamia estable.

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PSIQUIATRÍA

En esta etapa la asistencia será brindada por el equipo de salud mental, quede no existir debe crearse al efecto. Las acciones estarán dirigidas a la terapéu-tica y definición del criterio de evacuación.

Se aplicarán iguales medidas terapéuticas que las mencionadas en elpoliclínico (1ra. etapa). En el caso de los pacientes que presenten síndromecerebral orgánico agudo debe interconsultarse con medicina interna y continuaratención por esta especialidad.

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

1. Prevención y tratamiento de la sepsis respiratoria y de las heridas, con eluso de agentes físicos (diatermia y corriente galvánica) y kinesioterapia.Teniendo en cuenta el estado del paciente, emplear los agentes destina-dos al efecto, de acuerdo con el equipamiento que posee.

2. Prevención de contracturas y/o deformidades mediante masajes, agentesfísicos (calor y ultrasonido) y tratamiento postural del paciente.

3. Tratamiento del dolor y de los procesos inflamatorios mediante agentesfísicos (calor, corrientes analgésicas y fangoterapia), acupuntura, masa-jes, tratamiento postural y ejercicios, en correspondencia con el estadodel paciente y la enfermedad.

4. Actualizar en la tarjeta del herido los procederes de medicina física y derehabilitación.

5. Explotar al máximo el uso de la kinesioterapia, masajes, gimnasia físicaterapéutica y la medicina tradicional y natural en todos los pacientes quesean tributarios.

6. Pueden construirse gimnasios rústicos para aumentar el arsenal terapéuti-co de las instituciones.

LABORATORIO CLÍNICO

Se realizarán todos los exámenes complementarios del policlínico y ade-más:

1. Ionograma (Cl, Na, K y reserva alcalina). 2. Urea y creatinina.

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RADIOLOGÍA

Se realizarán los estudios simples de la etapa anterior y en aquellas institu-ciones que cuenten con equipos de ultrasonido diagnóstico, se harán estudiosultrasonográficos del abdomen.

MICROBIOLOGÍA

Se realizarán todos los exámenes complementarios del policlínico y, ade-más, recogida de muestras para cultivos (a realizar en la etapa superior).

ESTOMATOLOGÍA

Se cumplirán las mismas tareas que las relacionadas en el policlínico.

INTOXICACIONES AGUDAS POR SUSTANCIASQUÍMICAS

1. Intoxicación por sustancias organofosforadas y carbamatos:a) Se aplicarán todas las medidas que no se realizaron en el nivel anterior.b) Continuar la administración de atropina según esquemas anteriores.c) Si el paciente ha sido atropinizado, continuar con dosis de mantenimien-

to para 24 h, la cual es aproximadamente la sumatoria de las dosis deatropina utilizadas, y se indicará en infusión continua de dextrosa osolución salina.

d) Usar reactivador de la colinesterasa (pralidoxima), de 1 a 2 g. Disolveren 10 mL de dextrosa, pasar lentamente, e.v. Puede repetirse c/6 h, du-rante 24-48 h. En niños, de 25-50 mg/kg de peso.

e) Si quemadura o trauma neurológico, evacuar al hospital terminal.2. Intoxicación por sustancias asfixiantes e irritantes (cloro, amoníaco, etc.):

a) Se aplicarán todas las medidas que no se realizaron en la etapa ante-rior.

b) Si existen lesiones oculares, aplicar vendajes y remitir a la etapa supe-rior.

c) Reanimación respiratoria y oxigenoterapia.d) Si no cede el edema severo de la glotis con el empleo de adrelanina,

realizar traqueostomía.

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e) Administrar hidrocortisona, 1-2 mg/kg, e.v., 3 ó 4 veces al día, o prednisol,60mg en 10 cc de dextrosa al 5 %, e.v., cada 6 a 8 h.

f) Tratar las lesiones de la piel de la misma forma que las quemadurastérmicas.

g) Administrar aerosoles de bicarbonato de sodio al 8 %, cada 8 h; penici-lina cristalina, 1 millón de U c/6 h , por 2 días, y continuar con penicilinarapilenta, 1 millón de U c/12 h, por 5 días.

h) Los pacientes que presentaron manifestaciones clínicas de intoxicacióny se encuentren asintomáticos, deberán ser observados 24 h, por lo quese remitirán al área de convalecientes. Evacuar a la etapa superior alos afectados que persistan con manifestaciones respiratorias u ocula-res.

3. Intoxicación por sustancias tóxicas vesicantes (iperita):a) Se aplicarán todas las medidas que no se realizaron en el nivel anterior.b) Tratar las quemaduras de la piel de la misma forma que las quemaduras

térmicas.c) Si existen dolores oculares fuertes, aplicar unas gotas de colirio anesté-

sico. En todos los casos de lesiones oculares, evacuar.d) Aplicar colirio de kanamicina o gentamicina, 2 ó 3 gotas c/4 h en cada

ojo.e) Valorar analgesia acupuntural, si las lesiones de la piel lo permiten.

Puede usarse morfina, 20 mg, i.m.f) En caso de ingestión de la sustancia, provocar el vómito y realizar lava-

do gástrico con solución de bicarbonato de sodio; posteriormente, admi-nistrar 70 g de carbón activado y 100 mL de agua.

g) Administrar por vía e.v., solución de glucosa al 20 %, de 60 a 80 mL,1 a 2 veces al día.

h) Evacuar a los pacientes que presenten los síntomas de complicación.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONESPOR EL ARMA NUCLEAR

Se cumplirán las medidas descritas para el policlínico, que no se hayanaplicado, y se continuarán las de sostén para el control de los vómitos. Lospacientes serán evacuados al hospital general, y si presentan quemaduras olesiones de perfil neuroquirúrgico, se hará al hospital terminal.

Si se sospecha inhalación de sustancias radiactivas (contaminación inter-na), el personal de la salud deberá trabajar en condiciones de protección (gorro,tapaboca y guantes) y se indicará: 1. Irrigación de fosas nasales, faringe, cavidad oral, conjuntivas y conducto

auditivo externo, con solución salina o agua hervida.

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2. Bloqueo de la admisión de radioyodos:a) Yoduro de potasio 200 mg: administrar 1½ tab. de entrada, y con-

tinuar con 1 tab. diaria , durante 7 días.b) Si antecedentes de sensibilidad al yodo, utilizar perclorato de potasio,

500 mg, 1½ tab. de entrada y continuar con 1 tab. diaria, durante 7días.

c) Para niños entre 2 a 5 años, yoduro de potasio en dosis de 150 mg deentrada y seguir con 100 mg durante 7 días.

d) A los niños de 2 años se les suministrarán inicialmente 75 mg deyoduro de potasio, y se completará el esquema con 50 mg diarios,durante 7 días.

3. Aerosol de acetilcisteína, 1 ámp. disuelta en 2 mL de solución glucofisioló-gica.

4. Sulfato de bario, 50 g en 100 mL de agua, por vía oral. 5. Estimulación del vómito (método mecánico, solución concentrada de sal

común). Si fuese necesario, indicar lavado gástrico. 6. Hidratación continuada, preferentemente por vía oral. 7. Diuréticos: furosemida, 1 tab. diaria. Los mercuriales están contraindicados. 8. Procedimiento quirúrgico para desactivación de heridas y quemaduras:

a) Realizar tratamiento conservador cuando se trate de heridas pequeñasy superficiales. Inicialmente, aplicar compresión venosa suprayacentepara favorecer, con el sangramiento de la herida, el descenso de lacontaminación. Irrigar con solución salina fisiológica o agua oxigenaday vendaje de la herida. Administrar calcioedetato sódico 5 mL, 1 ámp.,disuelto en 500 cc de dextrosa al 5 % , a pasar en 1 h.

b) Hacer tratamiento radical en caso de heridas amplias y profundas, conel propósito de eliminar tejidos presuntamente contaminados. Del mis-mo modo, se fomenta el sangramiento de la herida para favorecer eldescenso de la contaminación y se administra el calcioedetato sódicode igual forma.

9. Colocar en bolsas de polietileno los materiales desechables y de curación,para hacer control radiométrico, siempre que sea posible, y para su eva-cuación (disposición final de residuales). Los restos líquidos se evacuarán alos fosos creados al efecto.

TERCERA ETAPA DE TRATAMIENTO Y EVACUACIÓN

En esta etapa de tratamiento y evacuación se brindará la asistencia médicaespecializada que se solicite de la lucha armada. Dicha etapa contará con las unida-des e instituciones médicas siguientes: hospital terminal, hospital general, centro(clínica) provincial de desarrollo integral de la medicina tradicional y natural, des-tacamento de asistencia médica especializada (DAME), subordinadas al consejo

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de defensa provincial. Los hospitales cuentan con su región de convalecientes,donde se prestará la asistencia especializada de los heridos y enfermos leveshasta su completa curación y restablecimiento de la capacidad combativa y detrabajo (Fig.3).

El hospital terminal contará con todas las especialidades médicas necesa-rias para el aseguramiento médico de la guerra de todo el pueblo, mientras queel hospital general no brindará atención médica especializada a los quemados,ni a las bajas del perfil neuroquirúrgico.

El centro (clínica) provincial de desarrollo integral de la medicina tradicionaly natural continuará prestando los servicios asistenciales y, además, entrenaráde forma acelerada al personal médico y de enfermería de otras instituciones.

El DAME dispondrá de brigadas quirúrgicas, terapéuticas y maternoinfantiles,con vistas a reforzar la asistencia médica especializada en hospitales, policlínicoso DMM donde se necesiten, para lo cual contará con los medios y el transportenecesarios para su traslado.

No se excluye la posibilidad de que en una provincia, de acuerdo con losrecursos disponibles y el cálculo de bajas sanitarias posibles, sea necesario crearotro tipo de institución hospitalaria (por ejemplo: psiquiátrico, maternoinfantil oinfeccioso, en caso de producirse una cuarentena estricta por enfermedades peli-grosas y muy peligrosas, etc.), siempre y cuando esté debidamente fundamentadoy aprobado.

HOSPITAL GENERAL Y HOSPITAL TERMINAL

MEDICINA INTERNA

1. Crisis aguda de asma bronquial:a) Reposo: sentado o acostado en posición Fowler.b) Oxígeno por catéter, lavado en agua, a 3 L/min.c) Hidratación bucal enérgica. Si es necesario, 500 mL de dextrosa al

5 %.d) Aerosol: con salbutamol al 0,5 %, 1 mL + suero fisiológico de 2 a 3 mL,

cada 1 h, hasta 6 h. Puño percusión respiratoria, después de cada aero-sol.

e) Aminofilina: 1 ámp. 250 mg, e.v., en dextrosa, lenta. Puede repetirse alas 4 a 6 h.

f) En personas menores de 40 años y no cardiópatas puede usarse:epinefrina, 0,3 mL, subcutánea, c/15 a 30 min, hasta 3 dosis, o efedrina50 mg, i.m. (vigilar la TA).

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g) Hidrocortisona 100 mg o prednisol, 20 mg, e.v., que puede repetirse alas 6 h.

h) Si tos irritativa: decocción de llantén, 100 mL c/8 h. i) Puede repetirse el tratamiento acupuntural de la etapa precedente.

2. Estado de mal asmático:a) Reposo en cama (semisentado).b) Vigilancia clínica estrecha, TA, pulso, frecuencia y tipo respiratorio,

temperatura, cianosis, ausencia de ruidos respiratorios, estrechamien-to de la conciencia, ansiedad creciente, agotamiento físico, incontinen-cia urinaria.

c) Indicar hemograma, eritrosedimentación y radiografía de tórax. Segúnel estado del paciente, gasometría arterial e ionograma en sangre (paracasos críticos).

d) Oxígeno por catéter nasal, lavado en agua, a 3 L/min.e) Hidratación, de inicio parenteral; luego, bucal, 15 mL/kg de peso en la

pimera hora; después, seguir con 35 a 40 mL/kg para las 23 h restan-tes. Preferiblemente con solución glucofisiológica. Con buena diuresisdebe darse potasio.

f) Aerosol, en igual forma que en la crisis.g) Aminofilina, dosis de carga de 5 a 6 mg/kg de peso, e.v., en 15 min;

después, dosis de mantenimiento en infusión continua de 0,9 mg//kg/h.No más de 2 g en 24 h. Si se ha usado recientemente, dar la mitad delas dosis.

h) Hidrocortisona, 10 a 15 mg/kg, e.v., en 24 h, o 100 mg, e.v., c/6 h. Siprednisol, 30 mg/kg/día, fraccionado en 4 dosis, e.v.

i) Si evidencias de infección respiratoria o de otro tipo, se usaránantibióticos de amplio espectro, aminoglucósidos, cefalosporinas o pe-nicilina en las dosis siguientes:– Tetraciclina: 1 a 2 g al día, bucal.– Cloranfenicol: 1 a 2 g al día, bucal, i.m. o e.v.– Penicilina cristalina: 1millón de U, c/6 h.– Penicilina rapilenta: de 0,5 a 1 millón de U, i.m., c/12 h.– Eritromicina: 7 mg/kg, c/6 h, bucal.– Ampicilina: 1 cda. c/6 h.– Gentamicina: 1,7 mg/kg, c/8 h.– Cefalexina: 7 mg/kg, c/6 h, i.m. o e.v.– Cefazolina: 15 mg, c/8 h, i.m. o e.v.Las cefalosporinas de tercera generación sólo se usarán en casos muyespecíficos.

j) Pueden añadirse las medidas para la tos y el tratamiento de acupuntura,utilizados en los casos de crisis de asma.

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k) En los criterios de ventilación mecánica se tendrán en cuenta, ademásde los elementos clínicos ya referidos anteriormente, los resultadosgasométricos que serán el de pH arterial menor de 7,25; Pa CO2

mayor de 60 mmHg y Pa O2 menor de 60 mmHg. 3. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica descompensada:

a) Indicar hemograma, eritrosedimentación, radiografía de tórax y bac-teriología del esputo. La gasometría arterial deberá reservarse para loscasos críticos.

b) Valorar a cada enfermo de manera individual, antes de iniciar la tera-péutica.

c) Oxígeno, si es necesario, por catéter, lavado en agua a 3-5 L/min.d) Hidratación abundante, preferiblemente bucal.e) Si tos muy irritante: ver crisis de asma.f) Si necesidad de expectorante: ver crisis de asma. Puede añadirse

expectorante.g) Aerosol de salbutamol al 0,5 %, 1 mL, y suero fisiológico de 2 a 3 mL

c/6 a 8 h; salbutamol, 1 tab. de 2 mg c/6h. Puede agregarse aminofilina,1 ámp. de 250 mg, e.v., con dextrosa, lenta, c/6h.

h) Antibióticos: se usarán, en primera opción, tetraciclina, cloranfenicol,penicilina, eritromicina o kanamicina. Esta última en dosis de 7,5 mg/kg,c/12 h. Para la dosificación de los restantes, ver estado de mal asmático.

i) Cortideltón, 40 a 60 mg diarios: una vez que el paciente mejore, sereduce gradualmente hasta suspenderlo.Algunos enfermos requierenuna dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg diarios, de forma másprolongada.

j) Si fiebre: ASA o dipirona, 1 tab. c/6 u 8 h. 4. Neumonía bacteriana:

a) Indicar hemograma, eritrosedimentación, rayos X de tórax, estudio bac-teriológico del esputo. Hemocultivo en alguna circunstancia.

b) Oxígeno, si disnea. Ver crisis de asma.c) Si fiebre o dolor torácico, ASA o dipirona, 1 tab. c/6 a 8 h.d) Si tos seca o irritativa, administrar decocción de llantén, 100 mL c/8 h.e) Penicilina cristalina, 1 millón de U, i.m. o e.v., c/6 h, durante 24 a 48 h.

Después, penicilina rapilenta, 1 millón de U, i.m., c/12 h. De exisitirrespuesta, el tratamiento deberá mantenerse entre 7 y 10 días. Enalgunos enfermos puede utilizarse fenoximetilpenicilina, 2 tab.c/6 h. Si alergia a la penicilina, administrar eritromicina, 7 mg/kg, c/6 h,bucal.

f) En caso de no haber respuesta a la penicilina, se usará alguno de losantibióticos siguientes: kanamicina, gentamicina, cefalexina, cefazolina(ver dosis en estado de mal asmático) u oxacilina, 30 mg/kg, c/6 h,azlocilina, 50 mg/kg, c/6 h, o ciprofloxacina, 7 mg/kg, c/12 h. Las

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cefalosporinas de tercera generación deberán reservarse para situacio-nes muy específicas.

5. Pleuresía:a) Indicar hemograma, eritrosedimentación, estudio de Gram, Ziehl Nelsen

y cultivo del líquido, así como radiografía de tórax.b) Oxígeno, si disnea.c) Si fiebre o dolor: ASA o dipirona, 1 tab. c/6 a 8 h.d) Si tos pleural: sedatusín, 1 cda.e) La utilización de antibiótico podrá realizarse de igual forma que en el

epígrafe de neumonía.f) Evacuar el líquido pleural, si compromiso cardíaco y/o respiratorio.g) De no confirmarse la causa, toda pleuresía será considerada como

tuberculosa y tratada como tal. De evolucionar a un empiema pleural,será valorado con los cirujanos.

6. Angina de pecho:a) Indicar ECG. Si las características del dolor plantean la posibilidad de

infarto del miocardio, debe realizarse TGO.b) Reposo absoluto.c) Nitroglicerina: 1 tab. sublingual c/15 min, hasta administrar 3 tab.d) Morfina: 10 a 20 mg, i.m.e) Meprobamato: 400 mg, 1 tab. c/8 h.f) ASA: 250 mg al día.g) Puede utilizarse simultáneamente acupuntura: V14, V15, VC14, VC17,

Pc6, Pc4, en sedación.h) Posteriormente, establecer tratamiento con betabloqueadores bucales

(atenolol, 50 a 100 mg/día; propanolol, 40 a 120 mg/día); de persistir oreaparecer los síntomas, agregar nitrosorbide, 10 a 100 mg/día;nitropental, 20 a 80 mg/día o nifedipino, 30 a 90 mg/día (iniciar condosis bajas).

7. Infarto del miocardio: a) Indicar ECG y TGO. b) Reposo absoluto. c) Vigilancia estrecha. d) Oxígeno por catéter, lavado en agua, a 3 - 5 L/min. e) Morfina, igual que en el epígrafe anterior. f) Meprobamato: 400 mg c/8 h o diazepam, 10 mg, i.m.g) Tratamiento acupuntural o con digitopuntura: sedación con presión digital

en IG4, C7 y C5G; hacer al mismo tiempo presión digital en VG20 ypinza digital en Yintang. Roce digital en Yintang. Acupuntura igual queepígrafe anterior.

8. Insuficiencia cardíaca aguda:a) Indicar ECG. Otros exámenes se harán según la característica del cuadro

clínico.

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b) Reposo semisentado, con los pies colgando.c) Oxígeno por catéter, lavado en alcohol y agua, a 3 - 5 L/min.d) Nitroglicerina: 2 tab. de 0,5 mg, sublingual, c/5 min, hasta 6 tab.e) Furosemida: 40 a 80 mg, e.v. Si es necesario, dosis similares c/6 h.f) Dihidralazina: 25 a 50 mg, bucal, c/6 h.g) Si no resuelve con nitroglicerina y furosemida, puede administrarse

morfina 5 mg, e.v.h) En algunos casos subagudos puede usarse digoxina, 1,25 mg en 24 h

ó 1,5 mg en 48 h, e.v., y luego seguir con 0,25 ó 0,125 diariamente,bucal. Digitalización lenta: 0,25 mg diarios, bucal, que alcanza la im-pregnación en 6 a 7 días.

i) Otras medidas auxiliares en algunas circunstancias: torniquetes en for-ma rotatoria en 3 miembros y sangría por venipuntura, de 300 a400 mL.

9. Crisis hipertensiva (elevación de la tensión arterial sin evidencias de dañoagudo en órganos diana):a) Nifedipino: 10-20 mg sublingual, que puede repetirse a los 30 a 60 min.b) Puede asociarse furosemida, 40 mg, e.v.c) De no resolver con nifedipino, pueden usarse también: dihidralazina, 10

a 20 mg, e.v. o i.m., cada 30 min. No administrarla si cardiopatíaisquémica, o reserpina, de 1 a 2,5 mg, e.v., que puede repetirse una vezmás, a las 4 h.

d) Tratamiento con digitopuntura: presión digital en IG4, C7, C5G, H3 eIG11; presión con la uña en R3. Si cefalea asociada: VG20 y VB20.

e) Tratamiento acupuntural:– Si hipertensión CH: H2SA, H3SA, VB34SA, R3T y C7SA.– Si hipertensión VR: VB20SA, PC6SA, R3t, B6SA, C3SA y E36SA.

10. Emergencia hipertensiva: elevación de la TA asociada a daño agudo deórganos diana (edema pulmonar, infarto, accidente cerebral, etc.):a) Reposo absoluto.b) Nitroprusiato de sodio 60 mg, 1 ámp. En 500 mL de dextrosa al 5 %

(1 gota equivale a 6 mcg). De 0,5 a 0,10 mcg/kg/min, aproximadamen-te, de 6 a 12 gotas/min. Proteger el frasco de la luz.

c) Furosemida: 20-40 mg, i.m., c/4 a 6 h, en las primeras 24 h.d) Simultáneamente debe comenzarse con tratamiento bucal de la HTA,

para cuando se suspenda el nitroprusiato.11. Shock hipovolémico:

a) Indicar hemograma completo, glicemia, creatinina, ionograma ycoagulograma. Se indicarán otros análisis, según las característicasde cada caso, si fuera necesario.

b) Tratamiento de la enfermedad de base.c) Medidas generales: reposo horizontal, vías respiratorias permeables,

medir diuresis, monitoraje clínico continuo, evitar los vómitos y, de sernecesario, medir la PVC.

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d) Oxígeno por catéter nasal, lavado en agua, a 3 - 5 L/min.e) Reponer volumen, en dependencia del tipo de pérdidas: soluciones

electrolíticas (vómitos, diarreas, etc.), sangre (hemorragia), plasma (que-mados). Si sangre: una parte de sangre por cada 3 de electrólitos, perousar, en general:1/3 de dextrán y 2/3 de solución salina o ringer lactatode 500 a 1 000 mL de volumen en 1 h. Continuar con 500 mL/h, hastarestablecer la normalidad. No dar más de 1 500 mL de dextrán en 24 h.

f) Si se puede medir PVC, entonces los líquidos serán:– PVC menor de 10 cm: 20 mL/min.– PVC entre 11 y 18 cm: 10 mL/min.– PVC mayor de 18 cm: 5 mL/min.

Con frecuencia, la reposición de volumen basta para restablecer lanormalidad, pero puede agregarse dopamina, si hay riesgo de insufi-ciencia renal.

g) Dopamina: 1 ámp. de 200 mg en 500 mL de dextrosa al 5 % (1 gotaequivale a 20 mcg). Administrar de 2 a 5 mcg/kg/min, que en el ordenpráctico es de 7 a 17 gotas/min.

h) Corregir acidosis, sólo si es grave: bicarbonato de sodio al 4 %, 7 mL/kg, ousar fórmulas de 0,6 x kg x (35 − reserva alcalina en volúmenes). Reser-va alcalina en volúmenes igual a mEq x 2,2. También: mEq a dar = EBx kg x 0,3.

12. Shock cardiogénico:a) Indicar complementarios igual al anterior más ECG y TGO.b) Medidas generales y oxígeno: ver acápite anterior.c) Si dolor, morfina o demerol: ver acápite de angina de pecho.d) A veces es necesario por deshidratación por vómitos, sudación, no ali-

mentación, etc., el uso de diuréticos previos. Ser cuidadoso en su admi-nistración. Si PVC menor de 15 cm, 100 mL c/10 min de dextrán 40.Medir PVC entre cada administración. Vigilar estertores crepitantes.

e) Dopamina: 200 mg en 500 mL de dextrosa al 5 %, en dosis de 7,5 a10 mcg/kg/min, aproximadamente de 25 a 34 gotas/min, o puede dar-se: dobutamina, 250 mg en 500 mL de dextrosa al 5 %. Dosis de 2,5 a10 mcg/kg/min, que son de 7 a 28 gotas/min, lo que puede incrementarsehasta 40 gotas/min.

f) Puede resultar útil combinar ambos fármacos, y reducir la dopamina de7 a 17 gotas/min (de 2 a 5 mcg/kg/min).

g) Si la presión arterial está alta o normal, pero el enfermo tiene signosevidentes de shock, puede ensayarse el uso de nitroprusiato. Ver emer-gencia hipertensiva, pero comenzando a goteo muy lento, de 3 a 4gotas/min.

h) Tratar la acidosis metabólica. Ver acápite anterior.

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13. Shock séptico:a) Indicar los mismos complementarios que en shock hipovolémico y

gasometría arterial.b) Medidas generales y oxígeno: ver shock hipovolémico.c) Para la administración de volúmenes, ver shock hipovolémico. Pueden

requerirse grandes cantidades de volúmenes para su compensación.d) Dopamina y dobutamina: ver shock cardiogénico. Como regla, la

dopamina en dosis bajas (de 2 a 5 mcg/kg/min) y la dobutamina en dosismedias (10 mcg/kg/min), combinando vasodilatación -sobre todo renal-con la primera e inotropismo para aumentar el gasto con la segunda.

e) Administrar aminoglucósidos más cefalosporinas. Gentamicina (1,7 mg/kg,c/8 h) con claforán (cefotaxime, 30 mg/kg, c/6 h o hasta 12 g al día);rocephin (ceftriaxone 30 mg/kg al día o hasta 2 g al día). De no disponer-se de ellos, podrán usarse ciprofloxacina, 7 mg/kg, c/12 h, por vía oral;cloranfenicol, 7 a 15 mg/kg, c/6 h; azlocillina, 50 mg/kg, c/6 h; cefalexina,7 mg/kg, c/6 h; cefazolina, 15 mg/kg, c/8 h; kanamicina, de 5 a 15 mg/kg/día;si se trata de una sepsis a grampositivos: vancomicina, 15 mg/kg, c/12 h.De no disponerse tampoco de estos antibióticos, se usarán algunos delos siguientes: penicilina cristalina, de 3 a 4 millones c/4 a 6 h, com-binada con estreptomicina, 1 g diario; sulfaprim, 6 tab. diarias; tetraciclina,2 g diarios; doxiciclina, 1,5 mg/kg, c/12 ó 24 h. Fi-nalmente, ampicilina,por vía oral (ver estado de mal asmático).

f) Prednisolona, 30 mg/kg/día, fraccionada en 4 dosis, o hidrocortisona,100 a 200 mg de entrada, y después seguir con 100 mg, c/4 ó 6 h.

g) Acidosis metabólica: ver shock hipovolémico.14. Extrasístoles auriculares:

a) Indicar ECG.b) En general no requieren tratamiento, sólo si comprometen el gasto car-

díaco o son muy frecuentes, en salva o bigeminados. Usar alguno deestos tratamientos:– Disopiramida: 100 mg c/6 u 8 h.– Verapamilo: 40-80 mg c/8 h.– Quinidina: 200 mg c/6 h. Puede llegarse hasta 1,2 g diarios.– Digoxina: ver acápite de insuficiencia cardíaca.

15. Extrasístoles ventriculares y taquicardia ventricular:a) Indicar ECG.b) Tampoco requieren tratamiento, a menos que comprometan el gasto,

sean muy frecuentes, multifocales, en salvas, o aparezca el complejo Ren T precedente, en pacientes con infarto agudo. Entonces administrar:

lidocaína al 2 %, 50 mg en 2 o más min. Si persisten, 75 a 100 mg, e.v.Si revierten, puede dejarse 1 g de lidocaína en 500 mL de dextrosa al

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5 %, a 10 gotas/min, aumentando el goteo si es necesario. Mantenerla24 a 48 h, luego de controlada, o procainamida 100 mg, e.v., hasta quedesaparezcan, dosis máxima 1 g, o quinidina, 300 a 400 mg c/4 a 6 h. Deser inefectivos, puede intentarse con propanolol, 40 mg c/6 u 8 h, o digoxina,digitalizando rápido (ver insuficiencia cardíaca).

16. Taquicardia auricular paroxística:a) Indicar ECG.b) Maniobras vagales: Valsalva, estimular el vómito, presionar solamente

uno de los globos oculares o masaje carotídeo unilateral, no más de30 s cada vez y se vigilará el pulso.

c) Digitalizar con digoxina en forma rápida. Ver insuficiencia cardíaca.d) Puede usarse quinidina, procainamida o propanolol. Ver acápite ante-

rior.17. Fibrilación y flutter auricular:

a) Indicar ECG.b) Digitalizar con digoxina. Ver insuficiencia cardíaca.c) Si no resuelve, procainamida o quinidina. Ver acápite anterior.d) También puede usarse propanolol, de no disponerse de lo anterior, 40 mg

c/4 ó 6 h.18. Taquicardia paroxística de la unión AV: igual manejo que la taquicardia auri-

cular paroxística.19. Taquicardia ventricular lenta:

a) Indicar ECG.b) Atropina: 0,5 mg, e.v., c/5 min, hasta poner 3 ó 4 dosis. Si no resuelve

con ello, lidocaína al 2 % (ver extrasistolia ventricular).20. Bloqueos auriculoventriculares:

a) Se indicará ECG y se evaluará:– De primer grado: si requiriere tratamiento, usar atropina, 0,5 mg,

e.v., que puede repetirse hasta un total de 2 mg.– De segundo grado: atropina, 0,5 mg, e.v., c/3 a 5 min, hasta dosis total

de 2 mg.– De tercer grado: igual que el anterior.

21. Crisis ulcerosa: a) Lavado gástrico con agua helada, que puede repetirse. b) Pueden utilizarse varios esquemas: alusil, 2 tab. c/4 ó 6 h, asociado con

cimetidina, 200 mg, e.v., o bucal c/6 h, hasta la resolución del cuadro, oalusil, 2 tab. c/4 ó 6 h, asociado con atropina, 0,5 mg, i.m., c/6 h, hastala resolución del cuadro.

c) Dieta blanda. Dar leche. d) Si náuseas y/o vómitos: metoclopramida, 10 mg, e.v., i.m. o bucal, c/8 h

o dimenhidrinato, 50 mg, i.m., c/8 h. e) Meprobamato o fenobarbital, como sedantes. f) En algunas circunstancias pudiera añadirse: papaverina junto con dipiro-

na, i.m. o e.v., o espasmoforte, 1 ámp. e.v., lenta, que puede repetirse alas 3 ó 4 h.

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g) Puede asociarse tratamiento con digitopuntura, presión digital en IG4,C56 y H3. Clavado de un dedo, seguido de sobado digital en VC12 yE25. Sobado digital en E36 y BP6. Si acidez: PC6SA, VC12SA, E36SA,B4T. Si vómitos: PC6SA, VC13SA, E36SA, H2SA, B4T.

h) Tratamiento acupuntural. Escoger uno de estos tratamientos: VB20T,V11T, V17T, V19T, V20T, E36T ó V10T, VB21T, V18T, V21T, V22T,E37T.

22. Dolor abdominal, tipo cólico:a) Descartar abdomen agudo quirúrgico.b) Papaverina: 1 ámp., o atropina, 1 ámp. con dipirona, 1 ámp., e.v. o

i.m., c/6 u 8 h.c) Espasmoforte: 1 ámp., e.v., lenta, que puede repetirse a las 3 ó 4 h.d) Morfina: 10 mg, i.m. o e.v., sólo por excepción.e) Puede asociarse al tratamiento: infusión de toronjil, 400 a 600 mL al

día, en 3 tomas; acupuntura B2I, B4I, E25I, E36I, V25I, PC6I.f) Si se sospecha cólico biliar: aminofilina, 1 ámp., e.v., lenta, con dex-

trosa y acupuntura (B4I, VB24I, V19I, H2I, PC6I).23. Gastroentereritis aguda (vómitos y diarreas):

a) Indicar hemograma completo, eritrosedimentación. Según la situaciónse indicarán exámenes parasitológicos, ionograma y gasometría.

b) Supresión de la vía oral, durante 24 h.c) Hidratar, si es necesario − con sales de rehidratación oral si es posi-

ble − para reponer de inmediato las cantidades perdidas por vómitosy/o diarreas (ver deshidratación).

d) Para el tratamiento de los vómitos: dimenhidrinato, 50 mg, e.v. o i.m.,c/6 u 8 h; metoclopramida, 10 mg, e.v., i.m. o bucal, c/6 u 8 h;metoclopramida, 10 mg, e.v., i.m. o bucal, c/6 u 8 h; clorpromacina,25 a 50 mg c/6 h, preferentemente por vía oral. Lavado gástrico conagua helada.

e) Para el tratamiento de las diarreas: elixir paregórico, 1 cdta. 3 ó 4veces al día. Decocción de guayaba, 120 mL c/3 ó 4 h; elixir de guaya-ba, 1 cda. c/8 h; toronjil de menta e hinojo, 240 mL, una vez al día.

f) Como antibióticos se utilizarán: cloranfenicol, 1 ó 2 tab. c/6 h, comomínimo por 5 días (en casos graves, vía e.v.); tetraciclina, iguales do-sis; sulfaprim, 1 ó 2 tab. c/8 h; ampicilina, 1 cda. c/6 h; doxicilina, 1,5 mg/kg,c/12 ó 24 h. En casos más graves podrán usarse aminoglucósidos,cefalosporinas o ciprofloxacina (ver estado de mal asmático y shockséptico para las dosis).

g) Puede asociarse tratamiento con acupuntura; se escogerá uno de lostratamientos: VCI2IX, R6IX, E25IX, V23IX, E36IX ó E44I, B9I, IGI,E25I, E36I (IX significa acupuntura y moxa en semisedación ysemitonificación).

24. Hepatitis viral:a) De inicio, indicar hemograma completo y TGP. Si íctero, bilirrubina,

que cuidará de no repetirse innecesariamente. Realizar TGP evolutiva.

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Si se sospecha hepatitis crónica, se realizará índice TGP-TGO. Restode los análisis, según las circunstancias particulares.

b) Aislamiento, reposo relativo y dieta normal.c) Resto del tratamiento, según los síntomas.d) Al mejorar los síntomas, con TGP menos de 100, enviar al área de

convalecientes.25. Amebiasis intestinal:

a) Indicar heces fecales.b) Metronidazol: 500 mg, vía oral, 3 veces al día, durante 5 a 10 días.c) Diloxamida (sola o asociada): 500 mg, 3 veces al día, durante 10 días.

26. Ascitis (en la cirrosis hepática):a) Reposo y dieta hiposódica.b) Aldactone: 25 mg, c/6 h. La dosis puede incrementarse, si es necesa-

rio, hasta 400 mg al día.c) Hidroclorotiazida: 50 a 100 mg al día. En ocasiones puede sustituirse

la tiazida por furosemida, 40 a 80 mg al día.d) Paracentesis pequeñas, de 1 a 3 L, si ascitis a tensión o escasa res-

puesta diurética.27. Cólico nefrítico:

a) Indicar parcial de orina.b) Espasmoforte: 1 ámp. i.m., lento.c) Dextrosa al 5 %, 500 mL con 1 ámp. de avafortán, 3 ó 4 ámp. de

papaverina y 50 mg de clorpromacina, a 40 gotas/min.d) Morfina: 10 a 20 mg, i.m. o e.v.

28. Infección urinaria:a) Indicar parcial de orina y hemograma completo. Otros análisis, en de-

pendencia de la situación.b) ASA o dipirona: 1 tab. c/8 h, si fiebre.c) Aumentar la ingestión de líquidos.d) Si dolor: papaverina + duralgina, 1 ámp. de c/una, i.m. o e.v., c/4 a 6 h.

También puede usarse 1 ámp. de espasmoforte, e.v., lenta.e) Antibioticoterapia: utilizar algunos de los fármacos siguientes: cloran-

fenicol, sulfaprim, nitrofurantoína (50 a 100 mg c/6 h), ácidonalidíxico (1 g c/6 h) o ciprofloxacina. Sólo por excepción: claforáno rocephin (ver dosis en acápites de estado de mal asmático, neu-monía y shock séptico) en los casos agudos. Mantener tratamientodurante 5, 10 ó 14 días.

f) Si infecciones recurrentes, usar sulfaprim y quinolonas.g) Casos a repetición: dar sulfaprim, 1 tab., o nitrofurantoína, 100 mg, al

acostarse, durante al menos 30 días.29. Deshidratación isotónica:

a) Indicar hemograma completo, creatinina e ionograma. Gasometría endeterminados casos.

b) Toma frecuente de signos vitales. Vigilar diuresis.

86

c) Reposición de líquidos: si sólo sed, 1 500 mL/m2 (ligera), hidratar porvía oral con sales de rehidratación. Si sed, oliguria y signos cutá-neos, 2 400 mL/m2 (moderada), combinar la vía oral con la e.v., ha-ciendo hincapié en la primera. Si lo anterior, más signos neurológicos,3 000 mL/m2 (severa), administrar solución salina isotónica o ringerlactato, de entrada; luego continuar por vía oral; pueden darse de en-trada 360 mL/m2 en 1 h (m2 = a peso en libras x 0,012).

d) La corrección del desequilibrio electrolítico se hará según los valoresdel ionograma y la fórmula siguiente:

Valor normal en sangre Valor del Cantidad de mEq del electrólito – paciente = del electrólito (en mEq/L) a reponer

Déficit x No. de litros del = Cantidad de mEq del electrólito espacio del electrólito por litro extracelular a reponer

(20 % del peso en kg)

e) Corrección de la acidosis metabólica, si existiera: 7 mL/kg o aplicaralguna de las fórmulas siguientes:– mEq de bicarbonato de sodio = peso en kg x (EB) x 0,3.– mL de bicarbonato = (35 - RA en volúmenes) x peso en kg x 0,6 de

sodio.Para saber la RA en volúmenes, multiplicar la cifra de bicarbonatodel ionograma (que viene en mEq/L) por 2,2.

30. Hipoglicemia:a) Indicar glicemia. De existir dudas, Benedict e Imbert.b) Si el paciente está consciente: administrar 1 vaso de agua con 4 cucha-

radas de azúcar.c) Si el paciente no coopera, dextrosa al 20 %, 3 ámp., directo e.v., o 1 a

2 ámp. de dextrosa al 50 %. Pueden repetirse las dosis a los 10 ó 15 min,hasta obtener respuesta.

d) Posteriormente se mantendrá durante 8 h, como mínimo, una venoclisisde dextrosa al 5 %, a la cual se le deben adicionar de 3 a 5 ámp. dedextrosa al 50 %.

e) En algunas circunstancias, de ser necesario, se podrá administrar 1 ámp.de adrenalina, i.m., o 100 mg de hidrocortisona.

31. Cetoacidosis diabética:a) Indicar glicemia, Benedict, Imbert, creatinina, hemograma y, según las

circunstancias, ionograma y gasometría arterial. Posteriormente, laglicemia se repetirá c/2 a 4 h.

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b) Si degradación de la conciencia: lavado gástrico, dejando 200 mL desolución salina. Dejar la sonda del Levine sólo si es necesario.

c) Vigilancia clínica estrecha, toma frecuente de signos vitales y medirdiuresis.

d) Tratar el shock, si existiera (ver shock hipovolémico). e) Utilizar antibióticos, si hay evidencia de infección. f) Oxígeno, si fuera necesario. g) Insulina simple, i.m. Como esquema: 10 a 20 U en la 1ra. hora, y de la

2da. a la 5ta. horas 0,1 U/kg c/hora. Si no hay respuesta en 2 h, admi-nistrar 50 U de insulina en 500 mL de solución salina y añadirle alfrasco 5 mL/de sangre del enfermo, a razón de 20 gotas/min, o duplicarla dosis de insulina, i.m.

h) Hidratación: solución salina isotónica, en la 1ra. hora 1 500 mL; en la2da. y 3ra. horas, 1 000 mL/h. A partir de la 4ta. hora, 2 000 mL para8 h. Extremar la vigilancia en los ancianos y, si es necesario, reducir losvolúmenes.

i) Cuando la glicemia sea menor de 8,25 mmol o el Benedict sea amarillo,suspender solución salina y dar dextrosa al 5 %, 500 mL c/4 h. Depersistir la deshidratación, se empleará solución glucofisiológica. Si haybuena diuresis, se añadirá ½ ámp. de potasio en cada frasco de dex-trosa, es decir, c/4 h.

j) Restablecer la vía oral, tan pronto el paciente la tolere: alimentos líqui-dos, primero; jugos. Pasar entonces a la insulina, según el Benedict:rojo ladrillo, 14 U; naranja, 10 U y amarillo, 7 U.

k) Si desde el inicio se confirma que hay buena diuresis, se dará potasio arazón de 20 mEq/h, si fuera necesario, debiendo mantenerse en cifrasde 4 a 5 mEq/L en el ionograma.

l) Acidosis: ver acápite de deshidratación.32. Crisis hemolítica:

a) Indicar hemograma y bilirrubina.b) Oxígeno, por catéter nasal, lavado en agua, a 3 - 5 L/min.c) No sedar al enfermo.d) Hidratación oral o parenteral: 3 - 5 mL/kg/h.e) Duralgina: 1 ámp. i.m. o e.v., c/6 h. De ser necesario, morfina, 10 mg,

i.m., que puede repetirse a las 6 h.33. Cefalea recurrente crónica, en crisis aguda:

a) Tratamiento acupuntural:– Si frontal: IG4SA, E8SA, E41SA.– Si temporal: TF5SA, VB8SA, Taiyang SA.– Si occipital: ID3SA, V60SA, VB20SA.– Si del vértex: H2SA, PC6SA, VG20SA.

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b) Tratamiento con digitopuntura:– Si frontal: presión digital con pulgar en IG4; después pinza digital

con el pulgar e índice de Yintang. Clavado de un dedo en VG20 y enYuyao. Roce digital en Taiyang. Otros: E36, E40, E44 (punción conla uña o presión digital).

– Si occipital: presión digital con el pulgar en IG4, VB20, V60 y VG20.Sobado en VB20. Clavado o presión digital en VGO.

– De tipo migrañosa: presión digital con los pulgares en IG4 bilateral;pinza digital en Yintang, punción con uña, luego sobado digital enVB20, y clavado y sobado digital en VG20.

c) Cefalea tensional: duchas calientes, masajes en el cuello, técnicas derelajación. Meprobamato, 400 mg, c/8 h, o diazepam, 5 mg, c/8 h.

d) Usar como analgésicos, en dependencia de la intensidad del dolor:ASA o dipirona, 1 tab. c/6 u 8 h; duralgina, 1 ámp. i.m. o e.v., c/6 u 8 h;morfina, 5 a 10 mg, i.m.

34. Estado convulsivo:a) Mantener permeables las vías respiratorias.b) Oxígeno por catéter, lavado en agua, a 3 − 5 L/min.c) Diazepam: 5 a 15 mg, e.v., lentamente. Si es necesario, repetir a los 30 min.

Si no se controla, administrar de 30 a 40 mg en 500 mL de dextrosa al5 %, a goteo lento.

d) Puede usarse también fenobarbital sódico, 5 mg/kg, e.v., repetido aintervalos de 20 a 50 min, si es preciso.

e) Difenilhidantoína (fenitoína sódica) 5 mg/kg, e.v., por una sola vez. Esmejor darlo junto con el fenobarbital.

f) Si la crisis no desaparece en 2 h, intubación, relajación y ventilaciónmecánica.

35. Meningoencefalitis viral:a) Indicar punción lumbar, estudio citoquímico, Gram directo y cultivo del

LCR. Hemograma completo y eritrosedimentación.b) ASA o dipirona, si fiebre o cefalea: 1 tab. c/6 u 8 h. Si la cefalea es muy

intensa, duralgina, 1 ámp. e.v. o i.m.c) Vómitos: dimenhidrinato, 1 ámp. i.m. o e.v., c/8 h, o metoclopramida,

10 mg, i.m. o e.v., c/8 h.36. Meningoencefalitis bacteriana:

a) Indicar los mismos exámenes que en el acápite anterior. Podrán valorar-se otros, en dependencia de la situación.

b) Aislamiento y reposo horizontal.c) Si fiebre, vómitos o convulsiones. Ver epígrafes precedentes.d) Tratamiento con antibiótico específico ( cuadro).

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Cuadro. Tratamiento con antibiótico específico

Germen De elección Alternativo

Desconocido Penicilina + cloranfenicol Cefotaxime, ceftriaxone

Neumococo Penicilina + cefotaxime Ceftriaxone,cloranfenicol,vancomicina, rifampicina

Hemophylus Cefotaxime, ceftriaxone Cloranfenicol, ampicilina

Meningococo Penicilina Cefotaxime,ceftriaxone,cloranfenicol

e) Dosis de los antibióticos:– Penicilina cristalina: 500 000 U/kg/día o 24 millones/día, fracciona-

da c/4 h, e.v.– Cefotaxime: 8 a 12 g/día, fraccionado c/4 a 6 h, e.v.– Ceftriaxone: 2 a 4 g/día, fraccionado c/12 h, e.v.– Cloranfenicol: 100 mg/kg/día o 4 g/día, fraccionado c/6 h, e.v.– Rifampicina: 600 mg/día, vía oral.– Vancomicina: 2 g/día, fraccionada c/6 h, e.v.

f) Duración del tratamiento: depende de la evolución del enfermo y de lagravedad del cuadro clínico, pero en general se recomiendan:– Neumococo: 10 a 14 días.– Meningococo: 7 días.– Hemophylus: 7 a 10 días.– Gramnegativos aerobios: 3 a 4 semanas.

g) Sólo después de 72 h de comenzado el tratamiento, y en casos conevolución muy favorable, la dosis de los antibióticos puede reducirse:penicilina, 1 a 2 millones de U, i.m., c/6 h; cloranfenicol, 500 mg, víaoral, c/6 h.

h) El examen final del LCR no siempre será necesario. Cuando se realice,un criterio de curación será: LCR normal o alrededor de 50 células/mm3,50 mg % de proteínas y 50 mg % de glucosa.

i) Si edema cerebral, se usarán algunos de los fármacos siguientes: manitol,1 a 2 g, e.v., en 10 a 30 min, que podrán repetirse c/4 h algunas dosis;furosemida, 1 a 2 mg/kg, e.v. o i.m., de entrada; después, de 0,5 a 1 mg/kg,c/4 a 6 h; metilprednisolona, 5 mg/kg de entrada, e.v., y luego 1 mg/kg,c/6 h, e.v. La dosis se reduce a partir del 3er. día, hasta suspenderla.

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37. Paludismo:a) Indicar gota gruesa, hemograma y eritrosedimentación.b) Si fiebre o vómitos: ver epígrafes precedentes.c) Cloroquina: 250 mg, 4 tab. de entrada y 2 tab. más a las 6, 24 y 48 h.d) A partir del 4to. día y hasta el día 17, administrar primaquina, 15 mg,

vía oral.38. Fiebre tifoidea:

a) Indicar hemocultivo, eritrosedimentación y hemograma completo. Elresto de los exámenes, en dependencia de la situación del enfermo.

b) De inicio, dieta blanda, sin residuos, en comidas pequeñas y más fre-cuentes.

c) Si fiebre: baño o enemas de agua fría. El uso de aspirina (hipotermia,hipotensión) deberá evitarse.

d) Si constipación: preferiblemente enemas a poca tensión (500 a 1 000 mL).e) Si diarreas (ver diarreas): puede usarse decocción de guayaba, 120 mL

c/6 h, o elixir de guayaba, 1 cda. c/8 h. f) Si deshidratación, ver acápite correspondiente.g) Cloranfenicol (de elección): 50 mg/kg/día, vía oral o e.v., en 4 dosis

fraccionadas (dosis máxima, 3 g). Al día siguiente de desaparecer lafiebre, reducir a 15 mg/kg/día, hasta completar 21 días de tratamiento.

h) Antibióticos alternativos: sulfaprim, 4 tab. c/12 h; ciprofloxacina,500 mg c/12 h (habitualmente durante 7 a 10 días). Otros antibióticosefectivos: ceftriaxone (rocephin) y cefotaxime (claforán).

i) Complicaciones:– Sangramiento digestivo: administrar sangre y valorar con el ciruja-

no; raramente exige resección quirúrgica.– Perforación: añadir antibióticos de amplio espectro para gérmenes

gramnegativos (gentamicina, cefalosporinas); valorar urgentementecon cirugía. El tratamiento médico puede ser efectivo, pero en prin-cipio la conducta es quirúrgica.

j) Si recaídas, recomenzar con cloranfenicol de igual forma.k) Corticoides: sólo excepcionalmente, en casos muy graves, de 40 a

60 mg de prednisona, por pocos días.39. Shigelosis:

a) Indicar coprocultivo, hemograma y eritrosedimentación. Otros análisis,en dependencia de la situación del enfermo.

b) Dieta líquida, durante 24 a 48 h.c) Elixir paregórico: 1 cdta. c/4 a 6 h. Puede utilizarse decocción o elixir

de guayaba (ver acápite anterior).d) Sulfaprim: 3 tab. c/12 h. Como antibiótico alternativo: ciprofloxacina,

500 mg, c/12 h.40. Leptospirosis:

a) Indicar hemograma y eritrosedimentación; el resto de los análisis endependencia de la situación del enfermo.

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b) Penicilina cristalina: 1,5 millones de U, e.v., c/6h, durante 7 días. Encasos graves, de 6 a 12 millones de U, e.v., diario. Si hay franca mejo-ría, se reduce la dosis sólo después de las 72 h, a 1 millón de U, i.m., c/6 h,durante 7 días.

c) Antibióticos alternativos: doxiciclina, 100 mg c/12 h, vía oral, por 7 días.Otros: tetraciclina, 25 a 50 mg/kg/día, vía oral, durante 7 días.

d) Debe instituirse tratamiento, aunque hayan pasado más de 4 días delinicio de la enfermedad.

41. Meningococemia:a) Indicar hemograma, eritrosedimentación, gota gruesa, hemocultivo,

estudio citológico por Gram, cultivo del LCR y coagulograma. El restoestará en dependencia de la situación del enfermo.

b) Aislamiento.c) Si shock: estabilización hemodinámica con dextrán y soluciones

electrolíticas, así como uso de dopamina y dobutamina. Para ello, veracápites de shock séptico e hipovolémico.

d) Penicilina: 500 000 U/kg/día, e.v., lo antes posible, en dosis fracciona-das c/4 h.

e) Prednisol: 1 mg/kg, c/6 h, durante 3 días. Administrar la primera dosisde 30 a 60 min antes de la penicilina.

f) En casos de alergia reconocida a la penicilina, se usará cloranfenicol(ver meningitis bacteriana).

g) Si hay sospecha o evidencias de coagulación intravascular diseminada,se usará heparina en infusión continua, de 1 a 2 mg/kg/día y sólo des-pués plasma fresco, 10 mL/kg, o plasma fresco rico en plaquetas, en lamisma dosis.

h) Quimioprofilaxis a los contactos con rifampicina, 600 mg al día, por 2 días, otetraciclina, 1 g al día (4 dosis) durante 3 días.

42. Tuberculosis:a) Indicar hemograma, eritrosedimentación, radiografía de tórax, esputo

BAAR, cultivo del esputo.b) Tratamiento durante las primeras 8 semanas con isoniacida, 300 mg

diarios, vía oral; estreptomicina, 1 g, i.m., diario, en menores de 60años y ½ g en mayores de 60 años; rifampicina, 600 mg diarios, víaoral; pirazinamida, 2 g diarios, vía oral, en mayores de 50 kg de peso, y1,5 g en menores de 50 kg.

c) De la semana 9 a la 22, administrar isoniacida y pirazinamida, en lasmismas dosis, 3 veces por semana.

PEDIATRÍA

1. Recién nacido patológico, con dificultad respiratoria: determinar si la cau-sa es pulmonar o extrapulmonar cardíaca, metabólica, encefálica, sangre,

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etc.; realizar hidratación, a presión positiva constante, si es necesario, yoxigenoterapia; dar calor; mantener vías aéreas permeables; realizarpruebas de equilibrio ácido-básico, gases sanguíneos, glicemia y hemoglobi-na. Si se trata de membrana hialina, ventilación con presión positiva.

2. Anemia aguda: indicar hemoglobina, hematócrito, conteo de reticulocitos,grupo sanguíneo y Coombs directo. Restituir la hemoglobina a valores nor-males.

3. Sepsis del recién nacido: tomar muestra de sangre del cordón y realizarcultivos; evitar enfriamiento y dar calor; completar medidas de asepsia yantisepsia; poner en incubadora; hidratación 65 mL/kg/día, cloruro de sodio2 a 3 mEq/kg/día, gluconato de potasio 2 a 3 mEq/kg/día; oxigenoterapia;penicilina cristalina, 50 000-100 000 U/Kg/día, e.v. o i.m., o gentamicina,5 mg/kg/día; evaluar cambios de antibióticos con el resultado de evolucióny del cultivo.

4. Síndrome ictérico: es fundamental su clasificación, si es directa (conjuga-da) o indirecta (no conjugada); determinar grupo sanguíneo, Rh, Coombsdirecto, conteo de reticulocitos, bilirrubina y hemoglobina; fototerapia, sihemólisis. Realizar exanguinotransfusión si la bilirrubina:a) Mayor de 10 mg antes de las 24 h.b) Mayor de 15 mg antes de las 48 h.c) Mayor de 20 mg en cualquier neonato.d) Si aumenta 0,5 mg cada 1 h.

5. Síndrome respiratorio: realizar siempre rayos X de tórax. Si hay presenciade:a) Cuerpo extraño en fosas nasales o tráquea: extracción con asa curva.b) Cuerpo extraño en laringe, tráquea y bronquios (se caracteriza por

asfixia, tos, disnea, náuseas y puede haber cianosis, choque audiblepalpatorio a nivel de la tráquea): realizar broncoscopia.

6. Abdomen agudo: realizar abdomen simple y otros, si es necesario; colocarsonda gástrica; remitir a cirugía.

7. Laringitis: es propia de niños pequeños; puede ser infecciosa (virus, bacte-rias), no infecciosa (alergia, irritativa); al examen: disnea, tos perruna, tiraje,y puede haber cianosis; indicar atmósfera húmeda; puede necesitartraqueostomía; ampicillin, de 25 a 50 mg/kg/día.

8. Neumonía y bronconeumonía: realizar rayos X de tórax, hemograma, conteodiferencial y eritrosedimentación; indicar oxígeno húmedo, si la polipneaes intensa; hidratación parenteral, si no tolera la vía oral, 1 500 mL/m2/día dedextrosa al 5%, clorosodio, 40 a 50 mEq/m2/día y gluconato de potasio,30 a 40 mEq/m2/día; medidas antitérmicas, si temperatura mayor de 38,5 °C;penicilina cristalina, 250 000-500 000 U c/6 h y pasar a las 48 h aprocaínica, 500 000-1 000 000 en dosis diarias, por vía i.m.

9. Derrame pleural y neumotórax: realizar pleurotomía; administrarantitérmicos, oxigenoterapia y antibióticos.

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10. Estado de mal asmático: dextrosa al 5 %, 2 000 mL/m2/día; clorosodio,50 mEq/m2/día; potasio, 40 mEq/m2/día; pasar a vía oral, lo antes posible;prednisona, 1 a 2 mg/kg e.v. o i.m.; aminofilina, e.v., 4 mg/kg/dosis;oxigenoterapia; drenaje postural. Si acidosis metabólica, utilizar bicarbo-nato de sodio al 4 %, 0,3/kg (BE -2,5). Recordar que 1 mL de bicarbonatoal 4% tiene 0,5 mEq.

11. Insuficiencia cardíaca: realizar electrocardiograma, telecardiograma,gasometría, hematócrito, hemograma, eritrosedimentación y control deciclo vital. Colocar en posición Fowler, oxigenoterapia. Furosemida, de 1 a3 mg/kg/día, e.v. - i.m. Digoxina, 1 mg/ m2 (1 ámp. de 2 mL contiene 0,5 mg),e.v.; administrar la mitad de la dosis de inicio y la otra mitad en 2 subdosiscon 6 h de intervalo, para completar la digitalización en 12 h. Si es nece-sario, indicar sedación. Restricción de sodio.

12. Glomerulonefritis aguda: precisar oliguria, edema, hipertensión, hematuria,azotemia, con elevación de la urea, creatinina, ácido úrico y fósforo séri-co. Indicar reposo, dieta hiposódica e hipoproteica. Controlar la ingestiónde potasio. Líquidos, 400 mL/m2 más la diuresis. Penicilina cristalina, i.m.,600 000 U/24 h o eritromicina , 50 mg/kg/día, por vía oral.

13. Coma: buscar causa (metabólico, traumático, séptico, epilepsia o intoxi-cación). Vigilar edema cerebral, pulso, respiración, tensión arterial y tem-peratura. Indicar hemograma con diferencial, glicemia, radiografía de crá-neo, fondo de ojo, ionograma. Manitol al 20 %, si signos de hipertensiónintracraneana. Antibioticoterapia, si es necesario.

GINECOOBSTETRICIA

1. Gestante con pérdida de líquido amniótico. Si el embarazo no es a térmi-no, realizar ingreso y proceder según lo establecido.

2. Gestante con sangramiento: establecer diagnóstico causal y del estadoclínico; valorar hemotransfusión y actuar de acuerdo con las complica-ciones específicas.

3. Gestante con hipertensión: realizar ingreso, tratar la hipertensión y ter-minar el embarazo, siempre que esté indicado.

4. Síndrome de feto muerto: realizar ingreso, confirmar diagnóstico, en es-pecial trastornos de la coagulación, e imponer tratamiento médico o qui-rúrgico, según corresponda.

5. Gestante con patología médica o quirúrgica asociada: realizar ingreso,valoración clínica e interconsultas con otras especialidades médicas oquirúrgicas; establecer diagnóstico e indicar tratamiento específico; ha-cer valoración de la conducta obstétrica.

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6. Puérpera con sangramiento, dolor o fiebre: realizar ingreso, valoraciónclínica, interconsulta con otras especialidades y establecer diagnóstico ytratamiento específico.

7. Paciente con dolor ginecológico: ingresar; realizar examen físico y comple-mentarios; imponer tratamiento específico médico o quirúrgico. Valorarlaparoscopia.

8. Paciente con sangramiento ginecológico: ingresar y establecer diagnósti-co y conducta específica.

9. Enfermedad pélvica aguda: ingresar, establecer diagnóstico y realizarinterconsultas con otras especialidades, si fuera necesario.

10. Solicitud de interrupción de embarazo: realizar interrrupción y colocarDIU. Si complicaciones, actuar de acuerdo con éstas.

CIRUGÍA GENERAL

Los lesionados y operados en la segunda etapa serán recibidos en el hospi-tal general o terminal, que tendrán como función: 1. Realizar todo tipo de intervención que complete el tratamiento de eta-

pas anteriores. 2. Restablecer la continuidad intestinal (intestino delgado). 3. Reparar defectos de la pared en abdomen o tórax. 4. Reparar lesiones del esófago cervical. 5. Brindar asistencia a otras afecciones quirúrgicas. 6. Aplicar las técnicas quirúrgicas según las normas establecidas para ciru-

gía. 7. Tratar el shock. En caso de shock, fundamentalmente hipovolémico, ad-

ministrar:a) Dextrán 40, de 400 a 1 000 mL (no más de 1 000 mL).b) Disolución Hartman (ringer lactato), 1 000 a 2 000 mL.c) Disolución salina-glucosa, 1 000-2 000 mL.d) Bicarbonato de sodio al 4 %, 200 mL.e) Penicilina cristalina, 500 000 U c/12 h.El empleo de plasma o sangre se valorará de acuerdo con las posibilida-des y necesidades.

8. Tratar las heridas con antibióticos:a) Heridas múltiples de partes blandas: cloranfenicol, 250 mg, 1 tab. c/6 h.b) Heridas torácicas penetrantes: penicilina, 1 millón de U c/12 h más es-

treptomicina, 1 g diario.c) Heridas abdominales penetrantes sin lesión visceral o lesión de vísceras

sólidas: penicilina, 1 millón de U c/12 h.d) Traumatismos abdominales con lesiones de vísceras huecas, suturas in-

testinales, colostomías, citostomías: penicilina, 1 millón de U y cloranfe-nicol, 0,5 g c/12 h.

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Se evacuarán hacia la región de convalecientes:

1. Todos los operados sin sospecha de complicaciones; lesiones menores decráneo, cuello y cara que requieran observación.

2. Procedimientos menores torácicos, desbridamiento de heridas torácicas,pleurotomías mínimas.

3. Toracotomías con resección pulmonar o sin ella. 4. Operaciones abdominales: hepatorrafia, esplenectomías, colostomías,

apendicectomías.

ORTOPEDIA

El tratamiento de los heridos de las extremidades con fracturas, o sin ellas,debe estar encaminado a:

1. Salvar la vida del paciente y restablecer la función de las extremidades,según sus posibilidades de recuperación.

2. Evitar la infección. 3. Realizar todo tipo de intervención o de proceder terapéutico, que complete

el tratamiento impuesto en etapas anteriores o iniciarlo, de ser necesario.Esto incluye:– Lesiones de partes blandas.– Fracturas de todo tipo.– Lesiones y heridas articulares.– Redesbridamiento quirúrgico de las heridas, cuando proceda.– Las reparaciones vasculares y el control del sangramiento en los miem-

bros.– Las suturas tendinosas y nerviosas diferidas.– El cierre primario diferido de las heridas o el cierre secundario, según

proceda.– Completamiento de la vacunación antitetánica.

4. En las heridas profundas de masas musculares, con fracturas o sin ellas,después del desbridamiento quirúrgico usar la irrigación continua con suerofisiológico u otra solución isotónica no glucosada, con antibióticos (penicilina,1 millón de U en 500 mL u otro semejante, de amplio espectro).

5. En las fracturas abiertas, utilizar preferentemente los fijadores externos,primero como medio de inmovilización, y cuando las partes blandas lo per-mitan, como tratamiento definitivo.

6. La exploración quirúrgica y el desbridamiento son necesarios en cualquiervariante de fractura expuesta, tratando de no dejar hueso expuesto, me-diante incisiones de descarga, rotación de colgajos de piel o músculo, prin-cipalmente en la pierna, y un apósito biosintético.

7. En caso de comprobarse el síndrome compartimental, proceder de inmedia-to a su tratamiento, según se señaló anteriormente, y realizar la aperturadel espacio comprometido.

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8. En las heridas con fracturas, sección o desgarro vascular importante, queobliguen a su reparación, utilizar los fijadores externos como medio prefe-rente de inmovilización ósea.

9. En las heridas con pérdida extensa de piel, cubrir el defecto, inicialmente,con injerto cutáneo libre autólogo, piel sintética o gasa vaselinada, deacuerdo con las condiciones existentes.

10. En las heridas articulares, los abordajes quirúrgicos y la limpieza deben seramplios en todos los casos. El desbridamiento meticuloso y la irrigaciónaspirativa continua, con antibióticos, están igualmente indicados (la sinovialo la cápsula deben suturarse). Inmovilizar o colocar tracción esquelética,según tipo de lesión y recursos disponibles.

11. Realizar radiografía simple de las extremidades lesionadas, en vistasanteroposterior y lateral, incluyendo las articulaciones proximal y distal a lalesión, si ésta es diafisaria.

Se evacuarán hacia la región de convalecientes:

1. Todos los operados de fracturas cerradas y abiertas de las diáfisis, metáfisisy epífisis de los huesos largos y articulaciones, sin complicaciones.

2. Los amputados, después del cierre terminal del muñón. 3. Los heridos, operados o no, que no requieran reparaciones tendinosas y/o

nerviosas. 4. Los pacientes tratados con fijadores óseos externos, previa reducción de las

fracturas y tratamiento curativo de las heridas. 5. Los que presenten procesos sépticos de partes blandas en las extremida-

des, después de su tratamiento quirúrgico. 6. Todos los pacientes con fracturas cerradas, tratados mediante métodos con-

servadores.

CAUMATOLOGÍA

1. Revisar el tratamiento anterior o iniciarlo. 2. Valorar el estado general. 3. Proporcionar sedoanalgesia. 4. Hacer cateterización de vena profunda. 5. Hidratar según lo establecido. 6. Tomar muestra de sangre para exámenes complementarios. 7. Administrar bicarbonato de sodio al 8 % (4 ámp., e.v.). 8. Administrar heparina sódica, 100 mg, parenteral. 9. Aplicar antibioticoterapia por vía parenteral.10. Dar oxígeno lavado en agua.11. Hacer cateterización vesical.12. Efectuar cura local y tratar las lesiones asociadas.13. Realizar gráfico de las lesiones. Rectificar o ratificar pronóstico de vida.

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14. Revisar la tarjeta del herido y hacer la anamnesis sobre datos importantes.15. Determinar lugar de ingreso, de acuerdo con la clasificación.16. Imponer tratamiento médico general.17. Realizar estudios radiológicos simples.

NEUROCIRUGÍA

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS

1. Prioridades de operación:a) Anisocoria y/o deterioro progresivo de la conciencia y hemiplejía en evolución.b) Sangramientos incontrolables de tejidos epicraneales.c) Protrusión de masa encefálica o líquido cefalorraquídeo por herida.d) Penetración intracraneal de cuerpo extraño (proyectil, etc.).e) Fracturas craneales deprimidas con herida o sin ella, pero con más

de 1 cm de depresión, déficit del sistema nervioso central o convulsiones. f) Abscesos cerebrales, hidrocefalia, neumoencéfalo u otra complicación

postraumática que pueda elevar la presión intracraneal y que no ceda altratamiento médico.

g) Lesiones en tórax, abdomen o extremidades, con peligro inminente parala vida. Pueden realizarse operaciones simultáneas con la craneal odiferir ésta, hasta terminar las de cirugía general.

2. Contraindicación quirúrgica: lesionados en coma sobrepasado (muerte ce-rebral).

3. Tratamiento médico preoperatorio: continuar el tratamiento iniciado en laetapa anterior o cumplir las medidas no realizadas.

4. Recomendaciones operatorias:a) No iniciar la operación hasta estabilizar posible insuficiencia respirato-

ria o circulatoria.b) Completar el desbridamiento de un plano antes de pasar al inferior, en

el orden siguiente: tejidos blandos epicraneales, hueso, duramadre yencéfalo.

c) Extraer en cada plano las esquirlas óseas, los fragmentos metálicos yotros cuerpos extraños, en la medida de lo posible, sin provocar exten-sión de la lesión primaria (auxiliarse de placas simples en 2 planos). Estopreviene encefalitis y abscesos cerebrales.

d) Dejar la menor cantidad posible de cera hemostática, poliuretano uotros que actúan como cuerpos extraños.

e) En heridas perforantes (entrada y salida), comenzar la craniectomía,hemostasia y limpieza quirúrgica, por el orificio de salida. Esto facilita ladescompresión intracraneal.

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f) Limpiar y cepillar toda la cabeza con agua oxigenada, agua y jabón.Hacer desinfección preoperatoria con disolución de iodo al 2,5 % enalcohol o disolución de hibitane.

g) Resecar (menos de 1 cm ) los bordes contundidos e irregulares de heri-das de piel. Al cerrar la piel, si no es posible hacerlo sin tensión (porpérdida de sustancia en la herida), realizar colgajo de cuero cabelludopara cubrir el área de defecto óseo.

h) No retirar los vendajes, ni realizar curas innecesarias en heridas que esténaceptablemente limpias, hasta retirar los puntos 7 u 8 días después.

i) Conservar el periostio sobre el hueso que no se extraiga en lacraniectomía.

j) En heridas penetrantes (duramadre rota), resecar el hueso alrededor,hasta ver 1 cm de duramadre sana.

k) Resecar la menor cantidad posible de duramadre. Garantizar un cierrelo más hermético posible de la duramadre (sutura, plastia con fascia,poliuretano, etc.), para prevenir infección del tejido nervioso, fístula delíquido cefalorraquídeo y cicatriz fibrótica entre el cerebro y los tejidosblandos epicraneales.

l) Si hay lesión de seno venoso de la duramadre, mantener volemia sufi-ciente para una tensión arterial normal.

m) Aspirar ampliamente el cerebro contundido necrosado y los coágulosintracerebrales, para garantizar descompresión interna eficiente.

n) Irrigación intracerebral con cloranfenicol, vía catéter, en caso de tra-yecto infectado o absceso cerebral.

ñ) Si hay edema masivo transoperatorio, pasar 500 mg de tiopental, e.v.,e hiperventilación para lograr PACO2 de 25 mmHg o disminuir la pre-sión arterial sistólica a 80 mmHg, de 5 a 10 min.

o) Reintervenir si en el control radiológico posoperatorio se observan frag-mentos óseos o metálicos remanentes intracerebrales, cuando fuerancausa de defecto neurológico.

CUIDADOS INTENSIVOS DE LESIONADOS CRANEOENCEFÁLICOSGRAVES (OPERADOS O NO)

Se considera grave al lesionado que no habla, no obedece órdenes, tienerespuesta inadecuada (no localiza los estímulos dolorosos), o presenta cali-ficación de 8 o menos en la escala Glasgow para coma, 6 h después deltraumatismo.

El tratamiento consistirá en:

1. Intubar si hay dificultad respiratoria, déficit neurológico focal o estadoneurológico en deterioro. Hiperventilación mecánica o manual para lograr

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PACO2 menor de 30 mmHg y PAO2 mayor de 70 mmHg (gasometría arterialo capilar).

2. Si no se necesita intubación, administrar oxígeno por catéter nasal a 5 L/minpara lograr PAO2 mayor de 70 mmHg (gasometría c/ 6 h).

3. Reponer volumen sanguíneo si hay signos de anemia aguda, pérdida desangre o fracturas óseas. Evitar hipotensión arterial.

4. Poner sonda nasogástrica permanente y abierta. Evacuar contenido delestómago.

5. Administrar furosemida, 40 mg, e.v., y manitol, 100 mL (20 g), e.v., a pasaren 5 min. Repetir c/4 h.

6. Poner sonda vesical de Foley. 7. Mantener presión sistólica menor de 160 mmHg. 8. Mantener temperatura corporal menor de 37 °C, para lo cual se indicarán

aspirina, bolsa de hielo, manta de hipotermia, suero frío, baño de alcohol,ventilador directo, etc.

9. Colocar en posición semifowler, alternando con decúbitos laterales. Evitarposición de Trendelenburg y torsiones del cuello.

10. Si después de 6 h la aspiración gástrica es menor de 80 mL, administrarleche o jugo, 250 mL más 50 mL de agua, cada 6 h. Si es mayor de 80, nousar la vía oral.

11. Después de 24 h, administrar por vía nasogástrica, endovenosa o porgastrostomía, una dieta con 80 calorías/kg de peso y 2 g de proteína, tam-bién por kilogramo de peso, así como vitaminas (en jugo de frutas, tabletaso por vía endovenosa).

12. Hacer movimientos pasivos de las 4 extremidades e iniciar la rehabilita-ción.

13. Si hay crisis de rigidez, tipo descerebración, administrar tiopental, 500 mg,directo, e.v. (por un anestesista). Puede repetirse c/ 6 h.

14. Si hay herida o laceración cerebral, administrar dextrán 40, 250 mL por víae.v., c/6 h, para prevenir la coagulación intravascular.

HERIDAS E INFECCIONES

1. Laceraciones de cuero cabelludo: tetraciclina, 250 mg, 1 tab. c/6 h oeritromicina. Si están infectadas, administrar penicilina rapilenta, 1 millónde U c/12 h, por vía i.m.

2. Fracturas craneales sin lesión de la duramadre: igual tratamiento que en elcaso anterior.

3. Fracturas craneales con lesión de la duramadre y el cerebro:

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a) Esquirlas óseas sin cuerpo extraño (acanaladas): penicilina rapilenta,1 millón de U c/12 h, por vía i.m.

b) Fracturas penetrantes (proyectil o fragmento retenido intracraneal) operforantes (proyectil con entrada y salida): penicilina cristalina, 1 mi-llón de U, e.v., c/ 6 h y quemicetina, 1 g c/6h, por vía e.v.

4. Absceso cerebral o meningitis: penicilina cristalina, 2 millones de U c/6 h,e.v.; quemicetina, 1 g, e.v.,c/6 h y rifampicina, 600 mg, por vía oral.

5. En todos los casos infestados, realizar estudio bacteriológico y antibiogramapara continuar tratamiento con antibiótico específico.

CONVULSIONES POSTRAUMÁTICAS

1. Diazepam, 10 mg, o difenilhidantoína (fenitoína sódica, dilantin), e.v.,100 mg c/8 h para adultos y de 6 a 10 mg/Kg de peso, diario, por igual vía,en los niños.

2. Si no se controlan las convulsiones, dar tratamiento en unidades de cuida-dos intensivos con tiopental y control respiratorio.

AGITACIÓN PSICOMOTORA POSTRAUMÁTICA

Fenobarbital, 100 a 200 mg, e.v. o i.m. (después de descartar como causade la agitación: elevación de la presión intracraneal, embolismo graso,globo vesical o dolor).

ISQUEMIA POR INFARTO CEREBRAL POSTRAUMÁTICO

1. Dextrán, disolución al 40 %, 500 mL e.v. en 1 h y continuar con 250 mLc/ 6 h.

2. Furosemida, 50 mg + manitol, 100 mL (20 g), e.v., a pasar en 5 min. Repetirc/ 4 h.

EMBOLISMO GRASO

Se sospechará en pacientes con fracturas de huesos largos o grandescontusiones de tejidos blandos, que presenten agitación psicomotora, trastor-

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nos respiratorios (polipnea), taquicardia, etc.; deben buscarse corpúsculosgrasos en orina y en biopsia de coágulo. Si las pruebas resultan positivas,enviar a la unidad de cuidados intensivos para tratamiento conanticoagulantes, corticoides, cuidados respiratorios, etc.

TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES

1. Continuar el tratamiento iniciado en la etapa anterior o cumplir las medi-das no realizadas, con especial atención en el tratamiento de posible insu-ficiencia respiratoria y/o circulatoria.

2. En caso de traumatizados raquimedulares graves, cumplir las medidas in-dicadas en cuidados intensivos de lesionados con traumatismos craneo-encefálicos graves, en los apartados del 1 al 6, 8, del 10 al 12 y 14.

3. Si hay fractura-luxación e inestabilidad de columna cervical, realizar trac-ción craneal inmediata. El peso requerido para reducir la dislocación, engeneral, es de 5 lb (2,3 kg aprox.) por espacio discal afectado, o de 25-40 lb(11,4-18,2 kg aprox.) en lesiones de columna cervical baja (verificar convista radiológica lateral de columna). Si la lesión no requiere descompresióny fijación quirúrgica, reducir gradualmente el peso hasta el mínimo reque-rido para conservar la alineación vertebral; mantener inmovilización cer-vical de 6 a 8 semanas con collarín o minerva, al retirar el peso. La deci-sión de descompresión y fijación quirúrgica dependerá de las posibilidadestécnicas y del estado particular del lesionado.

4. Si hay fractura-luxación e inestabilidad de la columna dorsal o lumbar,colocar al lesionado en cama dura con hiperextensión ligera del área delesión vertebral, mediante una sábana enrollada bajo el colchón. Tambiénpuede utilizarse corsé de yeso. La decisión de fijación quirúrgica depende-rá de las posibilidades y el estado particular de cada lesionado.

5. Si hay lesión medulorradicular (déficit neurológico):a) Administrar betametasona, 20 mg, e.v., de inicio, y continuar con 4 mg

por igual vía, c/6 h, durante 4 días. Retirar gradualmente hasta el 7mo.día.

b) Evitar la hipotensión arterial.c) Mantener PAO2 mayor de 70 mmHg (gasometría c/6 h) en las prime-

ras 72 h. Si es necesario, realizar intubación endotraqueal otraqueostomía y ventilación asistida.

d) Administrar deshidratantes medulares: furosemida, 40 mg, e.v., c/4 hy manitol, 20 g (100 mL) por la misma vía, c/ 4 h, a pasar en 5 min.

6. Si hay retención urinaria, hacer cateterización intermitente, 2 ó 3 veces/ día.Si esto no es posible, poner sonda vesical de Foley, permanente, que debeabrirse c/ 4 h. Administrar ácido ascórbico, 1 g c/ 6 h, por vía oral o e.v.

7. Si hay distensión e íleo paralítico, pasar sonda rectal e inyectar neostigmina,2 mg por vía intramuscular, de inicio, y continuar con 1 mg hasta que el

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paciente expulse los gases. Al retornar el peristaltismo, usar laxantes yenemas evacuantes c/ 48 h, si el paciente no defeca normalmente.

8. Mantener el cuidado de la piel mediante la utilización de sábanas limpias,secas y estiradas; cama dura y colchón antiescaras, si es posible. Rotarla posición del paciente c/ 2 h, día y noche.

9. Suministrar los alimentos igual que a pacientes con traumatismoscraneoencefálicos.

10. Dar aspirina, si se presenta dolor, 1 tab. c/ 6 h o duralgina, i.m., c/ 6 h.11. Si hay excitación, administrar diazepam, 5 mg, 1 tab. c/ 8 h.12. Indicar fisioterapia: movilización pasiva de las extremidades desde el pri-

mer día y traslado a una unidad de rehabilitación cuando el estado generaldel lesionado lo permita.

13. Mantener los cuidados respiratorios: puñopercusión, aspiración frecuente,lateralización, posición Fowler si es posible, etc.

OFTALMOLOGÍA

1. Traumatismos por agentes vulnerantes no mecánicos (quemaduras o porsustancias cáusticas e irritantes):a) Explorar las lesiones en fondos de saco.b) Hacer lavado de arrastre con suero fisiológico.c) Instilar colirio anestésico.d) Teñir con fluoresceína.e) Realizar autohemoterapia.f) Aplicar colirio de atropina al 1 %, 1 gota c/12 h; cloranfenicol, ungüen-

to oftálmico, 2 veces al día; vitamina C, 1 ámp. e.v.; polivit, 1 tab.diaria, durante una semana.

g) Evaluar vitalidad de los tejidos y realizar maniobras de desbridamiento.h) Continuar antibioticoterapia iniciada en etapas anteriores, durante 4

días. i) Evaluar tratamiento quirúrgico de urgencia en tejido necrótico. Si está

indicado y existen posibilidades de sustituir tejidos altamente dañados,realizarlo.

j) Aplicar medidas para evitar simbléfarom.k) Indicar analgesia acupuntural. l) Si no hay complicaciones, evacuar hacia el área de convalecientes,

previa oclusión ocular con apósito estéril. 2. A este nivel también se extraerán cuerpos extraños corneales o en fondos

de saco, que no hayan sido resueltos en la etapa anterior; se utilizarán lastradicionales lanzetas, previa instilación de colirio anestésico, y se cubriráel ojo con apósito, previa aplicación de cloranfenicol, ungüento oftálmico.

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3. Traumatismos por agentes vulnerantes mecánicos:a) Sutura de las heridas palpebrales que afecten las vías lagrimales e

injertos de piel en las pérdidas de sustancias.b) Cierre de las heridas corneoesclerales con microcirugía y sutura fina

(donde existan los medios), o con lupa de magnificación, de acuerdocon el área afectada.

c) La reposición de los elementos herniados tiene una aplicación limitada,pues la mayoría de las heridas deben considerarse como sucias.

d) Si hay desorganización del segmento anterior, está indicada una labo-riosa microcirugía con sutura, según los recursos, medios técnicos yexperiencia.

e) Extracción de masas cristalineanas y aspiración del vítreo en cámaraanterior, si cuenta con el equipamiento.

f) Perfeccionar el estudio radiológico anterior, ante la sospecha o diag-nóstico de cuerpo extraño intraocular con los métodos de prótesis deBaltin, en la posición de decúbito supino, aplicable a cuerpos extrañosmúltiples o con lesiones asociadas de otras zonas del organismo.

g) Aplicar métodos de precisión radiológica cuando existan dudas con losmétodos de localización y precisión (cuerpos extraños limítrofes, múl-tiples, móviles, magnéticos).

h) Realización de ultrasonografía, donde se cuente con el equipamientopara precisar lesiones de las estructuras del segmento posterior (cuer-pos extraños radiotransparentes, desprendimientos de retina, hemo-rragias vítreas y otros). Aportaría, además, datos evaluativos del pro-nóstico.

i) Extracción de los cuerpos extraños intraoculares en las mejores condi-ciones quirúrgicas (microcirugía, imanes y vitrectomía, siempre queesto sea posible).

j) Se realizará la extracción de cuerpos extraños de cámara anterior,también con microcirugía e instrumental adecuado.

k) Continuar la antibioticoterapia iniciada en las etapas anteriores, duran-te 4 días. Cloranfenicol, 250 mg, 1 tab. c/6 h, durante 4 días. De nopoder utilizar la vía oral, indicar cloranfenicol, 1 bbo. c/12 h, i.m. o e.v.

l) Utilizar la analgesia acupuntural en la cirugía, siempre que sea posible:Ja kwan (E7) y los puntos auxiliares Sa Bek (E2), Jiob Sung Kang (PFM).

m) Se realizarán otras cirugías como la enucleación, teniendo en cuentalos métodos quirúrgicos modernos y estéticos, cuando la reconstruc-ción del globo ocular sea imposible o la extracción de cuerpos extrañosmúltiples sea también imposible; prever la oftalmía simpática (conside-rar tamaño de la herida y no percepción luminosa).

n) Curación de lesiones corneales con atropina colirio al 1 %, hasta elrestablecimiento del globo afectado.

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o) En las lesiones cerradas (contusiones) se realizará el estudio de laslesiones del segmento posterior (edema de Berlin y retinopatíastraumáticas severas).

p) Tratamiento de los hifemas traumáticos, de acuerdo con su grado de grave-dad, y evaluar el momento de una posible intervención quirúrgica.

4. Glaucoma agudo:a) Indicar pilocarpina al 2 %, 1 gota c/5 min, durante 1 h, y continuar con

1 gota c/hora; acetazolamina, 250 mg, 1 tab. c/8h.b) Analgesia acupuntural: Ku Ju (PFM6) y Pung Zi (VB20).c) Si no se controla la hipertensión ocular, debe realizarse cirugía (iridec-

tomía), previo acondicionamiento del estado ocular. 5. Uveítis: administrar atropina colirio al 1 %, 1 gota c/12 h; cloranfenicol,

ungüento oftálmico, c/12 h; aspirina, 1 tab. c/12 h; cloranfenicol, 250 mg,1 tab. c/6 h; prednisona tab. (comenzar esquema con 60 mg diarios).

6. En este nivel de atención se tratarán, además, otras lesiones no traumáticas,como son: orzuelos, chalazión, blefaroconjuntivitis, conjuntivitis, queratitisy otras, con fomentos 1 ó 2 veces al día, mediante apósitos locales ytratamiento acupuntural: ID3SA, E36SA, IG4SA, VISA, VB20SA, B6SA,áprix del hélix del pabellón de la oreja S, VG2SA.

OTORRINOLARINGOLOGÍA

1. Se recibirán aquellos lesionados o enfermos que necesiten una complemen-tación de su afectación.

2. Extracción de cuerpos extraños laringotraqueobronquioesofágicos. 3. Reparar lesiones de esófago cervical y laringotraqueales. 4. Tratar las consecuencias infecciosas de las heridas. 5. Tratamiento quirúrgico de afecciones agudas o crónicas que sufran com-

plicaciones que le impidan realizar su labor.

MAXILOFACIAL

1. Celulitis odontógena o facial severa y sialoadenitis bacteriana aguda: indi-car venoclisis de dextrosa al 5 %, 1 000 mL; penicilina cristalina, 2 millo-nes de U, e.v., c/4 h, durante 72 h. Si la evolución es satisfactoria, pasara la vía i.m. con penicilina rapilenta, 1 millón de U, c/12 h. Si alergia a lapenicilina, sustituir por claforán, 1g e.v., c/6 h. Fomentos y buches tibios.Si hay dolor, duralgina, 600 mg, 1 ámp. i.m., c/8 h. Extracción del diente.

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2. Fractura maxilomolar: bajo anestesia general se realizará la reducción con latécnica de Guiles. Si presenta disyunción frontomalar, se utilizará la técni-ca de Digman y, en caso de inestabilidad, se combinarán con la técnicade Lotrop (vía antral). Se indicará penicilina rapilenta cuando se utilicenestas 2 últimas técnicas, a razón de 1 millón de U c/12h, durante 7 días.Duralgina, 1 ámp. i.m., c/8 h, si hay dolor. Retirar balón a los 10 días,cuando se utilice técnica de Lotrop.

3. Fractura maxilar: bajo anestesia general se realizará la reducción y fija-ción de la fractura, previo haberla desimpactado con fijaciones internascircocigomáticas y fijación maxilomandibular por 21 días. Indicar penicili-na rapilenta, 1 millón de U, i.m., c/12 h, durante 7 días y duralgina, 1 ámp.i.m., c/8 h, si hay dolor. Dieta licuada.

4. Fractura mandibular: en pacientes edentes se realizará la reducción y fija-ción, siempre que sea posible por la vía bucal, osteosíntesis directa al focode fractura. En las fracturas desplazadas o múltiples se realizaráosteosíntesis y fijación maxilomandibular. Indicar penicilina rapilenta, 1 millónde U, i.m., c/12 h, durante 7 días. Duralgina, 1 ámp. i.m., c/8 h, si haydolor. Dieta licuada. Se retirará la fijación a las 6 semanas. Evacuar haciael área de convalecientes.

5. Fracturas del tercio medio facial:a) En las fracturas complejas (Lefort II y III) con desplazamiento, sin pér-

dida de sustancia y que no involucren la región fronto-orbital-etmoidal,se realizará la reducción por la técnica de fijación interna y fijaciónmaxilomandibular. Indicar venoclisis de dextrosa al 5 %, 1 000 mL;penicilina cristalina, 2 millones de U, i.m., c/6 h. A las 72 h, si presentabuena evaluación, pasar a la vía i.m. con rapilenta, 1 millón de U,c/12 h; duralgina, 1 ámp. i.m., c/8 h, si hay dolor; difenhidramina, 1 tab.c/8h. Dieta licuada y enviar al área de convalecientes.

b) En las fracturas complejas con grandes desplazamientos que involucranla región fronto-órbito-etmoidal, se tratarán con osteosíntesis direc-tas, con el abordaje bicoronal, previa coordinación con el neurocirujano.Indicar igual tratamiento que en el inciso anterior.

6. Fractura por proyectil de arma de fuego:a) Si la cápsula no altera la función ni la estética, diferir hasta un segundo

tiempo quirúrgico.b) Fractura mandibular con pérdida de sustancia ósea: mantener el espa-

cio con Kisner.c) Fractura mandibular conminuta en paciente dentado y/o parcialmente

dentado: fijación maxilomandibular.d) Fractura del tercio medio: técnica quirúrgica convencional.e) Pérdida de sustancia de tejido blando: sutura de adentro hacia afuera,

siempre cubriendo el hueso en un primer tiempo. Penicilina cristalina,1 millón de U, e.v., c/12 h. Venoclisis de dextrosa al 5 %, 1 000 mL.Si hay dolor, duralgina, 1 ámp. i.m., c/8h.

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7. Heridas faciales severas:a) Con pérdida de sustancia: valorar, de acuerdo con la región, injerto libre

y/o rotatorio.b) Con amputación y/o arrancamiento: valorar reimplantacón en un pri-

mer tiempo. Indicar penicilina rapilenta, 1 millón de U, i.m., c/12 h;duralgina, 600 mg, i.m., c/8h, si hay dolor.

c) Comunicación bucosinusual posextracción dentaria (con secuela desinusitis): incisión del colgajo deslizante vestibular, antrotomía contraabertura nasal y colocación de balón por 48 h. Tratamientomedicamentoso igual que en el inciso anterior.

8. Tumoración benigna de glándulas salivales: exéresis de la glándula: indicartetraciclina, 1 tab. 250 mg, c/6h, durante 5 días; duralgina, 600 mg, 1 ámp. i.m.,si hay dolor.

9. Fractura nasal: previa anestesia local, se procede a reducir la fractura, conpinza Wasch y Ascher o con pinza de mayo, a la cual se le coloca gasa enla parte activa para evitar lesionar la mucosa y se colocará taponamientonasal anterior y férula de yeso. Indicar duralgina, 1 tab. c/8 h. Retirada deltaponamiento a las 48 h y de la férula de yeso a los 7 días. Tetraciclina, 1 tab.c/6 h, por 5 días, si se acompaña de herida.

ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR

1. Prioridades de operación:a) Sangramientos del tórax, abdomen y pelvis, con hipotensión o con

hematomas pulsátiles o contenidos y lesiones con sangramiento delcuello.

b) Sangramientos o isquemias de las extremidades, con torniquetes o no.c) No se operarán pacientes que arriben en paro cardiopulmonar secun-

dario a sangramientos, ni lesiones isquémicas cerebrales secundarias aobstrucciones traumáticas de los vasos del cuello.

2. Tratamiento médico preoperatorio: continuar el tratamiento aplicado en laetapa anterior y cumplir lo no realizado: prevención del tétanos, así comode la infección con cefotaxime o cefalesolina, 2 g, e.v.; limpieza y hemostasiaen las heridas de los miembros, cuello o superficiales de tórax y abdomenpor presión y administración de volumen, después de realizada la hemostasiacon ringer lactato.

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RECOMENDACIONES OPERATORIAS EN CIRUGÍA VASCULAR

1. El diagnóstico de la lesión vascular es clínico. Se pueden realizararteriografías en las lesiones por perdigones, heridas múltiples, sospecha dehematomas pulsátiles contenidos en grandes vasos.

2. Se realizarán fasciotomías en las heridas vasculares, de más de 6 h, combi-nadas de arteria y vena, o por proyectiles de alta velocidad. Las fasciotomíasse realizarán en todos los compartimentos del miembro, en relación con laherida.

3. Se intentará reparar todas las arterias y venas profundas. Puede ligarse lacarótida externa de un lado, la ilíaca interna, la vena yugular interna unila-teral, etc.

4. En las lesiones de los miembros y del tórax con obstrucciones, se podránrealizar injertos extraanatómicos (suprapúbicos, por el agujero obturador,axilofemoral, axiloaxilar, etc.).

5. Para injertos, se usarán las venas safenas internas, externas, braquiales o launión de éstas (en espiral o transversal en arterias más gruesas). Cuandoello no sea posible, se podrá usar injertos plásticos (Goretex).

6. La reparación vascular se hará con material no reabsorbible y demonofilamento (polipropileno), a puntos continuos. Si la arteria es muy pe-queña, a puntos sueltos. Suturas con dobleagujas No. 3 a 6-0, según diáme-tro del vaso.

7. Las reparaciones vasculares se cubrirán con tejido viable, músculos de laregión, en su posición natural o transpuestos.

8. Se hará lavado de la herida, desbridamiento de tejidos no viables,fasciotomías y drenajes cerrados o abiertos, alejados de las suturasvasculares.

9. El seguimiento posoperatorio es clínico. Hay que mantener estabilidadcardiovascular, con tensión arterial y pulsos normales. La presencia desangramientos, desaparición del pulso en territorio de una arteria reparada,signos de isquemia, etc., impone la reoperación. En caso de embolismodistal es imprescindible la arteriografía.

UROLOGÍA

1. Realizar:a) Desbridamiento adecuado, limpieza amplia y afrontamiento de heridas

en genitales, así como orquiectomía.b) Reparación quirúrgica de lesiones ureterales.c) Nefrorragia, nefrectomía polar o total, según se requieran, así como

nefrostomía.d) Completar tratamiento quirúrgico de etapas anteriores.

108

ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

1. Revisar las medidas de las etapas anteriores o iniciarlas. 2. El método anestésico de elección es la anestesia general endovenosa, con

los agentes de inducción previstos (benzodiazepinas, barbitúricos, ketamina,etc.) y los narcóticos como mantenimiento transoperatorio.

3. Los relajantes musculares disponibles son la succinilcolina y el pavulón. 4. En todos los casos se deberá garantizar la permeabilidad de la vía aérea y

un soporte respiratorio eficiente, de preferencia con intubación endo-traqueal.

5. Considerar que el óxido nitroso no estará disponible, por lo que la mezclade gases será con oxígeno + aire ambiente, o aire comprimido u oxígenoal 100% con los equipos de anestesia y ventiladores mecánicos disponi-bles.

6. Tener en cuenta que, dadas las posibles dificultades con el suministro deoxígeno y los equipos de ventilación, el soporte respiratorio tenga querealizarse con bolsa autoinflable y válvula (ambu, air vivax, etc.) y aireambiente acoplado a tubo endotraqueal o máscara.

7. Considerando el tipo de lesión, operación y estado clínico general del afec-tado, puede utilizarse todo tipo de anestesia regional, incluyendo aneste-sia espinal y peridural, además de la analgesia quirúrgica acupuntural.

CUIDADOS INTENSIVOS

1. Canalizaciones venosas:a) Uso mínimo, hasta llegar a cero, en la indicación de cateterización

centrovenosa.b) Realización de la disección venosa, como indicación única de abordaje

venoso.c) Uso de funciones múltiples con agujas, en sustitución de la implanta-

ción de trócares y/o catéteres. 2. Terapia ventilatoria:

a) Minimizar los tiempos ventilatorios.b) Indicación de traqueostomía precoz.c) Ventilación espontánea, siempre que sea posible.

3. Otras indicaciones:a) Política racional de antibióticos, indicación de monoterapia.b) Uso de epinefrina en infusión como apoyo; betabloqueadores en susti-

tución de las aminas.c) Organizar áreas de mayor vigilancia y mejores cuidados de enfermería,

extraterapias, con vistas a mejorar la calidad de la atención a los pa-cientes.

109

NEFROLOGÍA

1. Se realizarán tratamientos dialíticos (hemodiálisis y diálisis peritoneal) alos pacientes con insuficiencia renal aguda que lo requieran (creatininamayor de 8 mmol/L, urea mayor de 200 mg %, potasio mayor de 6,5 mEq/Ly congestión pulmonar severa).

2. Tratamiento depurador de los pacientes intoxicados graves con sustanciasexógenas (hemodiálisis o hemocarboperfusión, si fuera posible).

3. Tratamiento dialítico iterado de los pacientes con insuficiencia renal cróni-ca, los que se mantendrán en el área de convalecientes en los períodosintercrisis.

4. Hospitalización y tratamiento de los pacientes con nefropatías médicasagudas (glomerulonefritis aguda, sepsis urinaria complicada) y tratamien-to de las complicaciones de las nefropatías crónicas (síndrome nefrótico,insuficiencia renal crónica complicada y trasplante renal complicado).

PSIQUIATRÍA

La atención estará a cargo de especialistas y técnicos que laborarán enequipos multidisciplinarios, los cuales realizarán acciones de diagnóstico, tera-péuticas, periciales y de rehabilitación en las diferentes modalidades:

− Unidades de intervención en crisis.− Salas de agudos (de estadía media a prolongada) para pacientes

psicóticos.− Salas de hospitalización para pacientes psicóticos de larga evolu-

ción.

1. Depresión mayor (forma depresiva de PMD, depresiones reactivas de nivelpsicótico, melancolía involutiva, descompensaciones a forma depresiva denivel psicótico de trastornos de personalidad o retraso mental):a) Imipramina, 25 mg, 1 ámp. i.m., c/12 h, durante 5 días. Después, pasar a

la vía oral.b) Si presenta riesgo suicida, cuadro estuporoso o evolución tórpida, ini-

ciar TECA, para lo cual debe indicar Hb, EKG y rayos X de tórax, simayor de 40 años, e interconsulta con el clínico. El número de TECA,según evolución.

c) En caso de enfermedad maníaco depresiva, una vez terminada la fasedepresiva, iniciar tratamiento con carbonato de litio, 250 mg, de 1 a3 tab. diarias.

110

2. Enfermedad maníaco depresiva (fase maníaca):a) Cura neuroléptica con haloperidol, 5 mg + diazepam, 10 mg + difenhi-

dramina, 20 mg, 1 ámp. de c/una, c/6 u 8 h, i.m., a completar 3 días detratamiento, o en su lugar, clorpromazina, 25 mg, 2 ámp. + diazepam,10 mg, 1 ámp. + difenhidramina, 20 mg, 1 ámp. i.m., c/6 u 8 h, acompletar 3 días de tratamiento.

b) En ambos casos, control de tensión arterial y frecuencia cardíaca.c) Si no cede la crisis, aplicar TECA. El número de sesiones dependerá de

la evolución.d) Pasar a vía oral el neuroléptico, después de 3 días de tratamiento, y

añadir antiparkinsoniano.e) Una vez controlada la fase maníaca, iniciar tratamiento de manteni-

miento con carbonato de litio, 250 mg, de 1 a 3 tab. diarias. 3. Reacción paranoide aguda, trastornos delirantes de nivel psicótico y

esquizofrenias:a) Cura neuroléptica con haloperidol, 5 mg, o clorpromacina, 25 mg, 2 ámp.

+ difenhidramina, 20 mg + diazepam, 1 ámp. de c/una, i.m., c/6 u 8 h, acompletar 3 días de tratamiento.

b) En ambos casos, control de la TA y frecuencia central.c) Si no cede la crisis, aplicar TECA. El número de sesiones según evolución.d) Pasar a vía oral el neuroléptico, después de 3 días, y añadir

antiparkinsoniano.e) En la esquizofrenia, una vez controlada la crisis, pasar al uso de los

neurolépticos de depósito. 4. Trastornos obsesivos de nivel psicótico: combinar tratamiento neuroléptico

y antidepresivo a dosis terapéuticas, a criterio especializado. 5. Síndrome de abstinencia, secundario a consumo de alcohol u otros tóxi-

cos:a) Administrar diazepam, 10 mg + difenhidramina, 20 mg, 1 ámp. de

c/una, i.m.b) Interconsulta y traslado a medicina interna, de ser necesario.

6. Síndrome disquinético agudo, que pudiera surgir en el curso de cualquierade las entidades anteriores, por el uso del neuroléptico:a) Administrar atropina, 0,5 mg, 1 ámp. i.m.b) Diazepam, 10 mg + difenhidramina, 20 mg, 1 ámp. de c/una, i.m.c) Reajuste de la dosis de neuroléptico y antiparkinsoniano.

7. Intento suicida: precisar la causa y el nivel de funcionamiento psíquico.Tratamiento de la entidad de base, una vez terminado el tratamiento pormedicina interna.

8. Reacción aguda a gran estrés: aislamiento; restricción, de ser necesario;diazepam, 10 mg + difenhidramina, 20 mg, 1 ámp. de c/una, i.m. c/6 u 8 h.Al ceder la crisis, si en la evolución se comprueban síntomas depresivos opsicóticos, imponer tratamiento con psicofármacos, a criterio del especia-

111

lista. Si la evolución es tórpida, el cuadro agitado o estuporoso, pudieraaplicarse TECA. El número de sesiones dependerá de la evolución.

9. Para todas estas entidades es necesario realizar como tratamiento coadyu-vante:a) Cuidados generales (aseo, alimentación y de la integración física).b) Tratamiento psicoterapéutico en las modalidades consideradas por el es-

pecialista.c) Tratamiento ergoterapéutico, en cuanto el paciente pueda realizarlo.d) Rehabilitación: iniciarla lo antes posible.

10. Trastornos neuróticos (entidades de nivel neurótico, crisis familiares, tras-tornos situacionales, neurosis, etc.):a) Tratamiento con psicoterapia breve.b) Uso de medicina tradicional y natural (relajación, digitopresura,

acupuntura, magnetopuntura y fisioterapia, a criterio especializado.c) Tratamiento psicofarmacológico: todos a dosis mínimas y según crite-

rio especializado.d) Ansiolíticos: diazepam, clorodiazepóxido, etc.e) Antidepresivos: amitriptilina, imipramina, etc.f) Hipnóticos: diazepam, 5 mg, 1 ó 2 tab. por la noche.

HEMATOLOGÍA

Para la atención de los pacientes con enfermedades hematológicas pue-den aplicarse dos posibles alternativas de atención médica:

1. Tratamiento sintomático, que no lleve terapéutica citostática múltiple, sinosolamente requerimientos para la atención de los síntomas, hemoterapia,antieméticos, analgésicos, etc.

2. Aplicación de los protocolos convencionales de tratamiento:a) Leucemia aguda mieloblástica: rubidomicina, 60 mg x m2 x 3 días;

arabinósido de citosina, 200 mg x m2 x 7 días; 6 mercaptopurina, 90 mgx m2 x12 meses, y methotrexate, 12 mg x m2 x 52 semanas.

b) Leucemia aguda linfoblástica: vincristina, 2 mg x 4 semanas; prednisona,60 mg x m2 x 1 ciclo; rubidomicina, 45 mg x m2 x 1 ciclo; arabinósidode citosina, 75 mg x m2 x 52 semanas; methotrexate, 20 mg x m2 x 52semanas; 1-asparaginasa, 10 000 x m2 x 9 dosis, y dexametasona,10 mg x m2 x 3 semanas.

c) Leucemia mieloide crónica: busulfán, 6 mg diarios x 45 días; interferón,3 bbo. x semana x 6 meses.

112

d) Leucemia linfoide crónica: clorambucil, 1 mg x 70 mg x 4 días;ciclofosfamida, 600 mg x m2 x 1 dosis; vincristina, 2 mg x 1 dosis yprednisona, 40 mg x m2 x 15 días.

e) Linfomas no hodgkin y hodgkin: ciclofosfamida, 600 mg x m2 x 2 dosis;prednisona, 40 mg x m2 x 14 días; vincristina, 2 mg x 2 dosis; natulán,100 mg x m2 x 14 días e interferón, 3 bbo. x semana x 6 meses.

f) Mieloma múltiple: vincristina, 2 mg x 1 dosis; ciclofosfamida, 600 mg xm2 x 7 días; prednisona, 40 mg x m2 x 7 días e interferón, 3 bbo. x sema-na x 6 meses.

g) Sicklemia: ácido fólico, 5 mg diarios.

En cuanto a los antibióticos pueden emplearse las dosis siguientes:

− Penicilina rapilenta: 2 millones diarios x 7 días.− Penicilina cristalina: 8 millones diarios x 7 días.− Cloranfenicol (bbo. o tab. 250 mg): 2 g diarios x 7 días.− Kanamicina ámp. 100 mg: 900 mg diarios x 7 días.− Gentamicina ámp. 80 mg: 240 mg diarios x 7 días.− Cefazolina sódica 1 g: 4 g diarios x 7 días.− Cefotaxime 1 g: 4 g diarios x 7 días.− Sulfaprim ámp. 380 mg: 3 ámp. diarias x 7 días; tab. 480 mg: 4 tab.

diarias x 7 días.

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

1. Concluir la rehabilitación de aquellos heridos o enfermos que en un períodono mayor de 90 días puedan restablecer su capacidad combativa o detrabajo.

2. Realizar las acciones para aliviar el dolor, eliminar la sepsis y los procesosinflamatorios concomitantes con la patología principal mediante agentesfísicos (calor, fango, hidroterapia, acupuntura, masajes, kinesioterapia ygimnasia física terapéutica).

3. Utilizar en esta etapa la terapia ocupacional y laboral como medio de reha-bilitación del paciente incapacitado, en las propias áreas de la institución,con medios para este fin.

4. Se evacuarán para el área de convalecientes a aquellos heridos o enfer-mos que no alcanzaron su total rehabilitación o recuperación en un períodode 90 días y que su pronóstico rehabilitador no exceda de 90 días más.

5. En el área de convalecientes:a) Se dirigirán las acciones a través de la gimnasia física terapéutica,

terapia ocupacional, masajes, acupuntura, terapia laboral y los agen-

113

tes físicos con que cuenten, así como el tratamiento psicológico ade-cuado que permita la recuperación o rehabilitación del mayor númerode pacientes y disminuir al máximo la minusvalía en éstos.

b) Orientación profesional a los incapacitados y su empleo en labores quepuedan realizar como medio de terapia ocupacional.

c) Decidir el egreso de pacientes con lesiones estáticas que no puedanrehabilitarse, después de realizarles la orientación psicológica y profe-sional o laboral, así como adecuarlos al máximo a la realización de lasactividades de la vida diaria.

LABORATORIO CLÍNICO

Se realizarán las investigaciones en las etapas anteriores y además:

1. Velocidad de sedimentación globular. 2. Tiempo de sangramiento. 3. Tiempo de coagulación. 4. Conteo de plaquetas. 5. Tiempo de protrombina. 6. TPT con caolín. 7. Fibrinógeno semicuantitativo. 8. Serología de la sífilis (VDRL). 9. Proteínas totales.10. Transaminasa pirúvica.11. Transaminasa oxalacética.12. Dosificación de gases en sangre (gasometría).13. Estudio citoquímico del LCR.14. Bilirrubina.15. Examen directo y concentrado de heces fecales.

RADIOLOGÍA

Se harán los procederes de las etapas anteriores y además:

1. Estudios contrastados del tubo digestivo. 2. Estudios contrastados del aparato genitourinario. 3. Exámenes especiales radiológicos y/o ultrasonográficos, a criterio del

radiólogo. 4. Estudios tomográficos computadorizados a pacientes neuroquirúrgicos,

en aquellos hospitales terminales que cuenten con el equipo y si lascondiciones lo permiten.

114

MICROBIOLOGÍA

Se realizarán las investigaciones mencionadas en las etapas anteriores, asícomo:

1. Hemocultivos. 2. Exudados de heridas. 3. Bacteriológico de LCR. 4. Coprocultivo. 5. Serología de sífilis. 6. Antibiogramas (de acuerdo con la política de antibióticos). 7. Recogida de muestras para virología.

INTOXICACIONES AGUDAS POR SUSTANCIASQUÍMICAS

1. Intoxicación por sustancias inhibidoras de la colinesterasa (sustanciasorganofosforadas y carbamatos):a) Se aplicarán todas las medidas que no se realizaron en la etapa ante-

rior.b) Continuar la administración de atropina según esquema anterior, du-

rante 5 a 7 días. La dosis de mantenimiento puede ser reducida ala mitad diariamente.

c) Repetir segunda y última dosis del reactivador de la colinesterasa(pralidoxima), si no han transcurrido más de 48 h. No utilizar si la sus-tancia es del tipo carbamatos.

d) Tratar las convulsiones con diazepam, 10 mg, e.v. Mantener protec-ción anticonvulsiva con difenilhidantoína 250 mg, 1 bbo. cada 6 h por24-48 h.

2. Intoxicación por sustancias asfixiantes e irritantes (cloro, amoniaco, etc.):a) Se aplicarán todas las medidas que no se realizaron en las etapas ante-

riores.b) Reanimación respiratoria y oxigenoterapia.c) Administrar hidrocortisona, de 1 a 2 mg/kg, por vía e.v., 3 ó 4 v/día o

prednisol, 60 mg en 10 cc de dextrosa 5 %, cada 6 u 8 h.d) Tratar el edema pulmonar con furosemida 50 mg, de 1 a 2 ámp. e.v.,

cada 6 h. Puede utilizarse hasta 100 mg/ dosis. Está contraindicada lamorfina.

115

e) Antibioticoterapia: penicilina cristalina, 2 millones de U cada 6 h, por48 h; continuar con penicilina rapilenta, 1 bbo. i.m., cada 12 h, de 5 a7 días.

f) Valoración oftalmológica de las lesiones.g) Aminofilina, 250 mg, cada 6 u 8 h, para disminuir el espasmo bron-

quial. Valorar ventilación mecánica. 3. Sustancias tóxicas vesicantes (iperita):

a) Se aplicarán las medidas que no se realizaron en las etapas anteriores.b) Valoración oftalmológica de las lesiones oculares.c) Antibioticoterapia: penicilina cristalina, 1 ó 2 bbos., e.v., c/ 6 h, por 48 h.

Continuar con penicilina rapilenta,1 bbo., cada 12 h, por 5-7 días.d) Administrar vitamina B1, 500 mg, bbo. 100 mg, i.m., diario; vitamina C,

ámp. 200 mg, 1 g, cada 8-12 h.e) Si edema de la glotis, administrar adrenalina 2 mg, ½ -1 ámp. subcu-

táneo o i.m. en adultos. En el caso de los niños, administrar 0,01 mg/kg/dosis.Si no cede el edema, realizar traqueostomía.

f) Transfusión sanguínea: de 400 a 500 mL, de inicio; repetir 2 ó 3 vecesal día, en casos graves de la intoxicación.

g) Tiosulfato de sodio al 8 %, ámp. por 10 mL, 2-5 ámp. e.v. diarias,durante 5 a 10 días.

h) Dextrosa al 20 %, ámp., 60-80 mL, e.v., 1 ó 2 veces al día. i) Administrar grandes cantidades de solución de bicarbonato de sodio al

8% por vía oral o rectal (lavado intestinal, si la intoxicación ha sido poringestión).

j) Dieta rica en proteínas.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONESPOR EL ARMA NUCLEAR

La enfermedad radiológica aguda presenta 4 fases diferentes:

1. Período prodrómico: se caracteriza por náuseas, vómitos y ataxia. 2. Período de latencia: también llamado de bienestar aparente, ya que prác-

ticamente cesan los síntomas del período prodrómico. 3. Período de estado: fase principal o tóxico-febril de la enfermedad; se pre-

senta con palidez cutáneo-mucosa (anemia con leucopenia), ulceración dela mucosa orofaríngea, petequias, hematuria, sangramientos a otros nive-les (trombocitopenia), diarreas, deshidratación, shock hipovolémico, con-vulsiones y coma.

4. Período de convalecencia: presenta astenia, anorexia y pérdida de peso.

116

En el tratamiento de las lesiones por el arma nuclear se acometerán lasmedidas inherentes a la 2da. etapa.

1. Tratamiento de la enfermedad radiológica aguda:a) Período prodrómico: puede durar hasta 2 días; comenzar con gravinol

50 mg, 1 ámp. i.m.; continuar a las 3 h con fenobarbital 100 mg, 1 tab.Si se mantienen los vómitos, administrar gravinol 50 mg, 1 ámp. i.m.,c/12 h. Si vómitos incoercibles, pasar a la vía e.v. o potenciar conatropina 1 mg, por vía subcutánea; metoclopramida 1 ámp. i.m.;fenobarbital 100 mg, 1 tab. c/12 h y prometazina, 1 ámp. i.m. diaria.Si predominan los síntomas neurológicos (es la forma más grave), indi-car morfina 10 mg, 1 ámp. i.m. diaria; polivit, 1 tab. c/8 h; prometazina25 mg, 1 ámp. c/12 h; hidratación con glucofisiológico e.v., 1 000 mLdiarios.

b) Período de latencia: puede durar hasta 5 días; se administrará polivit,1 tab. c/8 h. Si presentó cuadro prodrómico intenso, añadir tetraciclina250 mg, 1 tab. c/6 h. Si gravedad del cuadro clínico, incrementar ladosificación a 2 tab. c/6 h y prometazina 25 mg, 1 ámp. c/12 h.

c) Período de estado: puede durar 45 días; indicar polivit, 1 tab. c/6 h;ácido fólico, 1 tab. c/12 h; tetraciclina 250 mg, 1 tab. c/6 h. Si lossíntomas del cuadro prodrómico fueron intensos, administrar polivit,1 tab. c/6 h; ácido fólico, 1 tab. c/8 h; tetraciclina 250 mg, 2 tab. c/6 h ya los 15 días, alternar con oxacilina 250 mg, 1 cápsula c/6 h; hidratacióncon glucofisiológico, 500 mL diarios, durante 5 días, y comenzar nue-vamente a las 48 h, durante 5 días más; indicar nistatina, 1 tab. c/8 hen las 2 últimas semanas de tratamiento; ácido amino caproico, 1 ámp.e.v., c/12 h (aprovechar canalización de vena), durante 5 días, y co-menzar nuevamente a las 48 h, durante 5 días más; valorar hemotrans-fusión de 250 mL semanal.Para las lesiones de la mucosa bucofaríngea se indicarán gargarismos,limpieza de la cavidad bucal y lubricación de la mucosa. Alimentar porsonda nasogástrica.Si predominan los síntomas gastrointestinales, dar alimentos molidos otriturados; si fuese necesario, pasar a la vía parenteral. En caso de dia-rreas, administrar medicina verde, así como hidratación por vía paren-teral.La sangre y los hemoderivados que se empleen, deberán ser frescos ynunca conservados. Si edema cerebral, manitol 200 mL e.v. Si predomi-nan los síntomas neurológicos, mantener el tratamiento iniciado en elperíodo prodrómico.

117

Si se sospecha inhalación de sustancias radiactivas (contaminación in-terna) se indicará:− Verificar el cumplimiento de las medidas de la etapa anterior.− Administrar:

• Aerosol con 1 ámp. de 5 mL de calcioedetato sódico, y adrenalina1 mg, por vía subcutánea.

• Calcioedetato sódico 5 mL, 1 ámp. en 500 mL de dextrosa al 5 %,o solución glucofisiológica, a pasar en 1 h, durante 5 días. Si fuesenecesario, tras una semana de reposo, repetir el ciclo. En los niñossu dosificación es de 50 mg/kg de peso, sin llegar a exceder aplica-ciones diarias de 3 g.

− Ante una contaminación por un isótopo de estroncio, el calcioedetatosódico está contraindicado, ya que aumenta su acumulación ósea.

− Colocar en bolsas de polietileno los materiales desechables y de cu-ración, para hacer control radiométrico -siempre que sea posible- ypara su evacuación (disposición final de residuales). Los residuoslíquidos se evacuarán en fosos creados al efecto.

− El personal de la salud deberá trabajar en condiciones de protección(gorro, tapaboca y guantes).

d) Período de convalecencia: puede durar de 1 a 2 meses. Este se trataráen el área de convalecientes con polivit, 1 tab. c/8 h y reposo relativo.

CENTRO PROVINCIAL DE DESARROLLO INTEGRALDE LA MEDICINA TRADICIONAL Y NATURAL

En este centro (clínica) se realizarán los procederes terapéuticos de la 1ra.etapa de tratamiento, así como láser y ozonoterapia.

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122

ANEXO

FORMULARIO TERAPÉUTICO DE MEDICINATRADICIONAL Y NATURAL

Autor: Dr. Marcos Díaz MastellariEspecialista de Primer Grado en PsiquiatríaPresidente de la Sociedad Cubana de Medicina Bioenergética y Naturalista

PRIMERA ETAPA DE TRATAMIENTOY EVACUACIÓN

ASISTENCIA SANITARIA

Shock

En todos los casos se aplicará de inmediato, como medida de emergencia,Du-26 en dispersión intensa, Du-20 con moxas y R-1, con estimulación ambi-gua.

Luxaciones

Nos referiremos fundamentalmente a las luxaciones del hombro y de lacadera. El procedimiento con las luxaciones es similar al de las fracturas des-plazadas. Se trabaja sobre la extremidad sana, seleccionándose los puntos Pozode los canales que recorren la región.

En el caso del hombro, se emplearán los puntos Pozo de los canales deintestino grueso, intestino delgado y San Jiao. Se dispersarán, además, los pun-tos locales C-1, ID-9, IG-15 y el punto extrameridiano Jian Qian.

123

En el caso de la cadera, se puncionarán los puntos Pozo de los canales devesícula biliar, estómago y vejiga. Se dispersarán además VB-30, E-31 y elpunto Ah-Shi correspondiente.

Todos los puntos se dispersan intensamente, manual o eléctricamente. Laestimulación eléctrica es la más adecuada. Se selecciona una frecuencia conti-nua, monótona, y se eleva la intensidad al límite de tolerancia del paciente. Enese momento se estimulan manualmente los puntos auriculares Shen Men,subcórtex y simpático. Cada 10 a 15 min, cuando se compruebe que se haproducido cierto nivel de acomodación, se elevará discretamente la intensidaddel estímulo eléctrico. Si el paciente tuviera características de personalidaddesfavorables para el adecuado manejo, se inyectarán 25 mg de cloropromacinapor vía IM.

MEDICINA GENERAL INTEGRAL

Hemoptisis

V-13, P-9, Pc-4, todos en dispersión, y R-3, en tonificación.

Hematuria

C-7, en semitono, Du-4 y E-34, moxa.

Hematemesis

Pc-4, E-34 y VB-34, todos en dispersión.

Crisis de asma bronquial

En la crisis de asma bronquial, lo más práctico es, en nuestra experiencia,comenzar por la zona del tórax del microsistema de cráneo de Jiao Shunfa,dándole a la vez al paciente un aerosol con solución salina fisiológica. Si no secomenzara a aliviar en unos 20 min:

a) Se dispersará P-6 y Ding Chuan.1

b) Se dispersará Ren-17, V-12 y V-13, y se realizará una maniobra ambi-gua en P-1.c) Se dispersará Ren-12 y E-40.

1 Este punto extrameridiano se sitúa a 0,5 cm a ambos lados de la línea media, lateral

124

respecto a Du-14.

Crisis hipertensiva

Cuando recibimos un paciente con cifras tensionales elevadas y es necesa-rio reducirlas, paso a paso el procedimiento pudiera ser, escalonadamente, esti-mular los puntos siguientes:

a) Sangría en el apex auricular.2

b) Sangría en Yin Tang3 y/o Shi Xuan.4c) En la oreja, dispersar o hacer sangría en el surco hipotensor auricular5 y

punto hipertensión 1.6d) IG-11, E-36, VB-20, IG-4 y Pc-6, todos en dispersión e H-3 realizándole

una maniobra ambigua.e) Dispersar E-9 en el momento que se perciba el latido de la carótida co-

mún en la aguja.f) Palpar los siguientes puntos y dispersar los que resulten dolorosos o

molestos:

- Cabeza: Du-20, V-7.- Cuello: Du-16.- Espalda: V-11, V-12, V-14, V-15.- Miembro superior: IG-11, lG-10, Pc-4, lG-4.- Miembro inferior: VB-34.- Pecho y abdomen: Ren-17, Ren-14.

Se puede emplear la zona vasomotora del microsistema de cráneo de JiaoShunfa.

Insuficiencia cardíaca

Melito de mangle rojo, 1 cucharada, 2 veces al día.Albahaca blanca, tintura al 20 % × 30 mL, 30 a 40 gotas en un vaso de

agua, 2 veces al día.

Vómitos y diarreas

Tintura de menta al 20 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 2 vecesal día.

2 Doblando la oreja sobre sí misma verticalmente, el punto se encuentra en el punto másalto del pliegue que se forma.

3 Situado en el centro de la glabela.4 Ubicado en el extremo de cada dedo de ambas manos.5 En la cara posterior del pabellón de la oreja, en el surco que se corresponde con el

antihélix, en su tercio superior.6 En la porción medial de la fosa triangular, cerca del borde superior de ésta.

125

Albahaca blanca, tintura al 20 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 2veces al día.

Vómitos: Pc-6, E-36, Ren-22, Ren-12, B-4, todos en dispersión.Diarreas: IG-4, E-25, Ren-12, Ren-4, E-36, todos en semitono.

Dolor abdominal

Tintura de hinojo al 20 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 2 veces aldía.

Ren-12, E-25, E-36, E-39, todos en dispersión. De no aliviarse, explorar lospuntos Shu de espalda y dispersar los que sean dolorosos a la presión modera-da.

Cólico nefrítico

Té de riñón, extracto fluido, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 vecesal día; jarabe, 1 cucharada, 3 veces al día.

El dolor tipo cólico, asociado a desórdenes del aparato genitourinario, pue-de estar asociado o no a sepsis del tracto. En el caso de estar asociado aprocesos sépticos, las entidades tradicionales chinas que con mayor frecuenciase asocian, están relacionadas con la acumulación de humedad-calor en el Jiaoinferior, donde generalmente está involucrado el bazo, la que puede ser conse-cuencia de desórdenes del intestino delgado, el riñón y la vejiga, y donde puedeestar involucrado, además, San Jiao. Cuando no están asociados a procesossépticos, se comportan como un síndrome Bi Renal. En ambos casos, antes decomenzar a colocar las agujas se dará un golpe de agua por vía oral o parenteral.Asimismo, el tratamiento y la administración forzada de líquidos se iniciará casisimultáneamente. A los efectos del dolor, el punto más importante es el Ah-Shi,el que se deberá sedar intensa y repetidamente. Además, se debe explorar elpunto R-2, el que de resultar doloroso o sensible se deberá punzar y realizaruna maniobra ambigua o de semitonificación-semisedación; si no fuera dolorosoni molesto, se seleccionará un punto del canal de vesícula biliar, preferiblemen-te el que estuviera sensible, y se dispersará.

En las orejas se explorará la zona del trayecto del uréter y se colocará unaaguja subcutánea en el punto más doloroso de cada una,7 así como en lospuntos simpático8 y Shen Men.9

7 Todos estos puntos se encuentran ubicados en la porción superior de la concha, porencima de la cruz del hélix, en su mitad superior. El punto riñón se encuentra directa-mente por encima del extremo de la cruz del hélix, cerca del borde superior, inmediata-mente por debajo de la cruz inferior del antihélix. Inmediatamente por delante del puntoriñón está la zona del uréter y a continuación la de la vejiga.

8 Situado en el extremo medial de la cruz inferior del antihélix.9 Situado en el centro del apex de la fosa triangular.

126

Periódicamente, aunque haya alivio total del dolor, se explorará la ubicacióndel punto Ah-Shi, moviéndose la aguja en la medida que éste se desplaza pararomper el espasmo del uréter. Si durante el tratamiento, luego de logrado unalivio significativo se repite el dolor, es un signo de buen pronóstico, pues lalitiasis se está moviendo. La hidratación no se suspenderá durante el tratamien-to. Si al cabo de 1 a 2 h, como mínimo, de tratamiento, el dolor se ha aliviadototalmente, se pueden retirar las agujas. Si no se expulsa la litiasis, se puederepetir el tratamiento en un lapso aproximado de 12 h.

Si se sospechara que hubiere una sepsis urinaria asociada, se adicionará elpunto V-39 en dispersión. Si no se alivian los síntomas disúricos, se puedenemplear los puntos V-23, V-40, ID-3, B-6, Ren-3 y V-32. De éstos, los másrecomendados son Ren-3, lD-3 y V-32, todos en dispersión.

Retención de orina

Ren-4, Ren-6, B-6, B-9, V-39, V-40, todos en dispersión.

Cólico vesicular o biliar

El cólico vesicular o biliar puede estar asociado o no a una colecistitis. Lacolecistitis está asociada con frecuencia al estancamiento de Qi de hígado,humedad- calor en hígado y bazo, hiperactividad del fuego de hígado y vesículabiliar y humedad-calor en bazo y/o vesícula biliar. En ambos casos, los puntosespecíficos para su tratamiento son, en primer lugar, el punto extrameridianoDannagxue10 y, en segundo lugar, VB-34 (especialmente en el lado derecho).Cualquiera de ellos o ambos se combinan con VB-24, H-3, V-19, VB-40, Ren-12y con el punto Ah-Shi correspondiente. Estos puntos resultan particularmenteútiles para la expulsión de los cálculos biliares, sobre todo cuando éstostiene 6 mm o menos de diámetro. Si se requiriera reforzar la expulsión de lalitiasis, se recomienda asociar el punto extrameridiano Pee Gun.11 Si fuera ne-cesario, se pueden añadir los puntos V-18 e H-14, para así completar la técnicaconocida como Shu-Mu.

En la oreja derecha se debe explorar la zona correspondiente a la vesículabiliar,12 la que se debe punzar subcutáneamente. Si no se obtuviera alivio total,se deben punzar los puntos auriculares Gan Yang o Hígado Yang 1 y 2,13 asícomo los puntos simpático y Shen Men.

10 Ubicado sobre el trayecto del canal de vesícula biliar, 1 cm por debajo de VB-34.11 Situado en la espalda, a la altura del proceso espinoso de la 12 vértebra torácica, a 3,5

cm de la línea media.12 Situado inmediatamente por encima y un poco por delante del punto hígado. Este

último, a su vez, está ubicado directamente detrás del extremo de la cruz del hélix,donde se curva la pared de la concha, directamente detrás del punto estómago.

13 Se trata de dos puntos, ubicados inmediatamente por encima y por debajo del tubérculode Darwin.

127

Para prevenir la formación de nuevos cálculos se recomienda el empleo delos puntos V-22, IG-11, Pc-4, E-36 y VB-34.

Pérdida de conciencia

Du-26, en dispersión hasta que lagrimee y Shixuan, sangría.

Convulsiones

En el adulto: IG-4, H-3, VB-20, Ren-15, Ren-12, Ren-6, C-7, todos en dis-persión.

En el niño: Du-26, Du-14, lG-4, VB-34, H-3, todos en dispersión.

Hemiplejia

En este caso es indispensable diferenciar si el paciente viene con toma deconciencia o no, si el pulso es fuerte y rápido o lento o normal y débil.

Si el paciente viene inconsciente, lo primero es reanimarlo. Si tiene un pulsofuerte y rápido, dispersaremos con fuerza el punto Du-26 y se colocará otraaguja en R-1, donde se realizará una maniobra ambigua. Si el pulso es débil ylento o normal, se dispersará Du-26 y se moxará R-1, Du-20 y Ren- 4. Cuantomás rápido se logre que recobre la conciencia, por lo general será un indicadorde mejor pronóstico.

El segundo problema es, si tiene las cifras tensionales elevadas, contribuir anormalizarlas haciendo sangría en el apex de la oreja. Luego se tonificarán lospuntos de los canales Yang en el lado sano y se dispersarán los del lado hemiplé-jico, especialmente el Yang Ming.14

En el miembro inferior se puncionarán los puntos E-41, E-36 y E-32. Sólo enel lado afecto se dispersará VB-31. En el miembro superior se puncionarán lospuntos IG-4, SJ-4, IG-11 e IG-15. Los puntos Pc-6, VB-20 y Du-16 se dispersa-rán intensamente. Adicionalmente se pueden estimular en el microsistema decráneo de Jiao Shunfa, la zona vasomotora,15 la zona sensitivomotora del pie ylos 2/5 medios de la zona motora. De éstas, la más importante en la fase agudaes la zona vasomotora.16

14 Se refiere a los canales de estómago e intestino grueso.15 Ver nota al pie No.17.16 Se ubica primero el punto medio de la línea que se extiende desde el centro de la

glabela hasta la tuberosidad occipital externa. Luego se precisa el punto donde cruza lalínea de inserción del cabello, otra que se extiende desde el punto más alto de la cejahasta la tuberosidad occipital externa. La zona motora se extiende desde un puntosituado 0,5 cm por detrás del que se acaba de ubicar sobre la línea media o sagital y elque cruza sobre la línea de inserción del cabello sobre la región temporal. La zonavasomotora se ubica en una línea paralela a la zona motora, 3 cm por delante de ésta.

128

Fiebre

Du-14, IG-11, IG-4, todos en dispersión. Si no cediera la fiebre, se puedeprovocar sangría en ShiXuan y/o en el apex auricular.

Dolor en general

La mayor parte de los dolores, especialmente los de origen articular, óseo ymuscular, pueden incluirse dentro del Síndrome Bi. De manera somera, nosvamos a referir a ésta por su utilidad.

“Bi” puede traducirse como obstrucción, con lo que se está significandoque en todo dolor concomita una obstrucción, un estancamiendo en la circula-ción de energía, sangre o ambos. Éstos aparecen cuando las condiciones localesfavorecen la invasión o el emplazamiento de los factores patógenos. Cuandoson agudos, es frecuente que se deban a la invasión de factores patógenosexógenos, mientras que cuando son crónicos, suelen tener un fundamentopatogénico más complejo.

Los diversos tipos de síndrome Bi suelen denominarse “migratorio” cuandoestá causado preponderantemente por la invasión de viento; “doloroso” cuandopredomina la lesión por frío; “fijo” cuando el agente agresor que prevalece es lahumedad; y “febril” cuando las manifestaciones calurosas son las preponderan-tes.

En todos ellos es recomendable emplear los puntos Pozo de los canales querecorren la región (salvo en algún caso en que no resulte aconsejable) y el puntoAh-Shi contralateral al sitio del dolor.

En el Bi migratorio, como su nombre lo indica, el dolor migra. No se irradia,sino que cambia de sitio, y se pueden, además, tonificar o regular los puntos V-17 y B-10.

El Bi doloroso se caracteriza porque no cambia y se alivia con el calor o lafricción. En este caso se puede moxar en V-23, Du-4.

En el Bi fijo el dolor tampoco cambia de sitio y se acompaña de entumeci-miento y/o sensación de pesadez localmente o en cualquier parte del organismoen general. En este caso el dolor suele agravarse con la lluvia o la humedad,siendo frecuentemente beneficioso dispersar E-36 y B-5, manteniendo las agu-jas hasta que el paciente refiera deseos de orinar.

El Bi febril se asocia a sensación febril del paciente (no necesariamentetiene que tener una temperatura anormalmente elevada) o a calor en la regióndolorosa. Éste tiende a aliviarse con el frío, y puede ser aconsejable dispersarlos puntos Du-14 e IG-11.

129

GINECOOBSTETRICIA

Para acelerar el trabajo de parto:

Du-20, Ren-3, V-67, IG-4, todos en dispersión, y B-6 en semitono.

Dolor ginecológico

Se trata siguiendo los principios y el método general para el tratamiento deldolor por acupuntura, añadiendo en todos los casos el punto B-6.

Enfermedad inflamatoria pélvica

a) Dispersar B-6 y B-8; inicialmente se coloca sólo la aguja y luego se dis-persan suavemente de manera sucesiva durante 60 min o más.

b) Se dispersa el punto auricular útero.17

c) Dispersar Zigong bilateral.18

d) Dispersar V-39.

Sangramiento ginecológico

Generalmente se asocia con un desorden que involucra a Chong Mai, por loque se abrirá este vaso curioso con una maniobra de tonificación en el punto B-4, se realizará una maniobra ambigua en B-6 y B-10, y se moxará B-1 y Ren-4.También se puede realizar maniobra ambigua en B-8, que es considerado elpunto de urgencia de útero.

Retención de la placenta

VB-21, Ren-3, IG-4, todos en dispersión, y B-6 en semitono.

MEDICINA GENERAL INTEGRAL

Hemoptisis

Idem a la etapa anterior.Gotas antitusivas: 30 a 40 gotas en medio vaso de agua tibia, 3 veces al día.

17 Se ubica en la fosa triangular, en el centro de su tercio proximal o medial.18 Punto extrameridiano bilateral, situado 3 cm lateral de la línea sagital, sobre una hori-

zontal que se ubica 4 cm por debajo del ombligo.

130

Crisis hipertensiva

Té de riñón, extracto fluido, 30 a 40 gotas, 3 veces al día.Caña Santa, extracto fluido, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces

al día.

Dolor abdominal

Tintura de menta al 20 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 vecesal día.

Cólico nefrítico

Té de riñón, extracto fluido, 30 a 40 gotas, 3 veces al día.Té de riñón, jarabe, 1 cucharada, 3 veces al día.

Excitación psicomotora, ataque histérico

Pasiflora, extracto fluido, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces aldía.

Tilo, extracto fluido, idem que pasiflora.Manzanilla, extracto fluido, idem que pasiflora.

PEDIATRÍA

Síndrome respiratorio

Suprimir melito o jarabe de orégano.

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Fracturas óseas desplazadas

El método consiste en trabajar exclusivamente con el miembro sano. Secolocarán agujas en los puntos Pozo del o de los canales que atraviesen laregión donde se localiza la fractura. En el mismo sitio donde se encuentra ubica-da la fractura (pero siempre en el lado sano), se colocan dos agujas subcutá-neas de 2,5 a 4 cm de largo, una en dirección opuesta a la otra. Todas sedispersan intensamente, manual o eléctricamente. La estimulación eléctrica es

131

la más adecuada. Se selecciona una frecuencia continua, monótona, y se elevala intensidad al límite de tolerancia del paciente. En ese momento se estimulanmanualmente los puntos auriculares Shen Men, subcórtex y simpático. Cada10 a 15 min, cuando se compruebe que se ha producido cierto nivel de acomo-dación, se elevará discretamente la intensidad del estímulo eléctrico. Si el pa-ciente tuviera características de personalidad desfavorables para el adecuadomanejo, se inyectarán 25 mg de cloropromacina por vía IM. Se esperará almenos 30 min para comenzar o a que se hayan hecho evidentes los efectos delpsicofármaco, aunque, si es posible, siempre es mejor esperar a que hayantranscurrido de 50 min a 1 h. Al hacer la reducción de la fractura es aconseja-ble mantener la estimulación de los puntos. Si no se pudiera mantener en todoslos puntos, al menos los relacionados con el sitio de la fractura se deben mante-ner estimulados.

Esguince de tobillo

El método consiste en trabajar exclusivamente con el miembro sano. VB-44,VB-34, ambos en semitono, y aplicar dos agujas en sentido opuesto, a lolargo de la zona más dolorosa del tobillo. En el lado afecto, si el paciente calzabotas, se ajustarán los cordones.

Luxaciones

Tintura de caléndula al 20 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3veces al día.

Tintura de ajo al 40 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces aldía.

Sacrolumbalgias

Tintura de ajo al 40 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces aldía.

OFTALMOLOGÍA

Glaucoma agudo

V-1, VB-1, ipsilaterales, H-2, B-6, Pc-6, todos en dispersión, VB-20, insertarla aguja en dirección al ojo contralateral (ojo afecto) en dispersión, y E-36 ensemitono.

132

-

s

POLICLÍNICO

Crisis de asma bronquial

Eliminar aerosol.

Cólico nefrítico

Si no hubiere cedido, electroacupuntura (equipo multipropósito chino), V23, Vb- 25, V-25, VB-26, todos en dispersión, empleando la onda #1.

Fiebre

Tintura de jengibre al 50 %, 30 a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veceal día.

SEGUNDA ETAPA DE TRATAMIENTOY EVACUACIÓN

MEDICINA GENERAL INTEGRAL

Hematuria

Agregar al tratamiento con acupuntura, “todos en dispersión”.

Sangramiento digestivo alto

Agregar al tratamiento con acupuntura, “todos en dispersión”.

Asma bronquial

Agregar al tratamiento con acupuntura, “ todos en dispersión”.

Dolor abdominal

Agregar al tratamiento con acupuntura, “ todos en dispersión”.

Crisis hipertensivas

Agregar al tratamiento con acupuntura, “todos en dispersión”.

133

Cólico nefrítico:

Agregar al tratamiento con acupuntura, “ todos en dispersión”.

PEDIATRÍA

Asma bronquial

Eliminar áloe jarabe, 1 cucharadita, 2 a 3 veces al día.

Anestesiología y reanimación

Relajantes musculares disponibles.Agregar bromuno de pancuronio.

TERCERA ETAPA DE TRATAMIENTOY EVACUACIÓN

MEDICINA INTERNA

Gastroenteritis aguda

Tratamiento de los vómitos, agregar tintura de albahaca blanca al 20 %, 30a 40 gotas en medio vaso de agua, 3 veces al día.

Tratamiento de las diarreas, agregar tintura de menta al 20 %, 30 a 40gotas en medio vaso de agua, 3 veces al día.

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Subordinadas a la Zona de Defensa

Clínica MTN

MTN

Asistenciamutua

Asistenciasanitaria

Auto-asistencia

Policlínico

-MGI-Pediatría-Estomatología-Ginecología-Med. interna

Consult. méd. fam.

-Med. fam. (MGI)-Enfermera-Brig. sanitaria-Camilleros-Paramédico

Primera asistencia médicaPrimeros auxilios

Fig.1. Primera etapa de tratamiento y evacuación.

Asistencia médica calificada

DMM

Áreaconval.

Áreaconval.

Áreaconval. Policlínico

Asist.quirúrgica

Hosp. Mcpal.

Hosp.rural

(C.D. Prov)

Estas unidades contarán con:

-Cirugía general-Ginecoobstetricia-Pediatría-Estomatología-Med. Gral. Integral-Medicina interna-Otras especialidades

Subordinadas al Consejo de Defensa Municipal

Fig. 2. Segunda etapa de tratamiento y evacuación.

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Asistencia médica especializada

Hospital terminalIncluye además:

-Quemados-Neurocirugía

Hospital general

-Cirugía general

-Ginecoobstetricia-Pediatría-Oftalmología-Maxilofacial-Anestesia-Otorrino-Otras especialidades

-Medicina interna-Ortopedia

Áreaconval.

Clínica MTN

Subordinadas al Consejo de Defensa Provincial

Áreaconval.

Fig. 3. Tercera etapa de tratamiento y evacuación.

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