CASO CLINICO DEL HOSPITAL SANTA MARIA DEL ROSELL, CARTAGENA. MURCIA.

Dr Francisco Picó Aracil, Dr José Domingo Cascón Pérez, Dr Luciano Consuegra.

Se trata de un paciente varón joven de 40 años, fumador como único factor de riesgo cardiovascular, sin antecedentes personales ni familiares de cardiopatía isquémica. Dudosa alergia a amoxicilina y piel de melocotón.

El día 11-6-2007 consulta por cuadro de angor típico por el que acude a urgencias donde se le realiza ECG (FIGURA 1), en el que no se aprecian alteraciones claras de la repolarización, si acaso ligera elevación de ST en III.

FIGURA 1

La analítica muestra un colesterol de 256, HDL 37, LDL 177 y triglicéridos de 209. Toponina I inicial de 0, 16 (pico de 0,96), y posteriormente pico de CK de 623 y MB de 66.

Ante este cuadro de Síndrome Coronario Agudo se realiza cateterismo diagnóstico con 4f, por vía femoral derecha, con catéteres JL4 y JR4 apreciándose coronaria izquierda con DA proximal con lesión excéntrica y ulcerada con imagen de trombo a dicho nivel con vaso distal muy desarrollado y flujo TIMI 3. Resto sin lesiones. (FIGURA 2)

FIGURA 2.

SE ADJUNTA TAMBIEN VIDEO 1.

Ante esto, se cambia a introductor de 6F, se administra Heparina a razón de 70 unidades por Kg de peso y eptifibatida vía intravenosa. Se sonda coronaria con catéter de angioplastia EBU 3,5 y se pasa guía BMW hacia DA distal. Se utiliza aspirador de trombos y se implanta stent directo convencional TITAN 4x18, a 14 atmósferas (FIGURA 3) apreciándose material trombótico distal al stent (FIGURA 4) , por lo que se implanta otro stent directo convencional TITAN 3,5x16 a 14 atmósferas distal y en serie al anterior (FIGURA 5) con buen resultado angiografico final. (FIGURA 6)

FIGURA 3

FIGURA 4

SE ADJUNTA TAMBIEN VIDEO 2

FIGURA 5 (primer stent implantado entre las dos primeras flechas, y segundo stent sin inflar entre la segunda y tercera flecha, cubriendo el trombo.)

SE ADJUNTA TAMBIEN VIDEO 3.

FIGURA 6

Se adjunta ECG posterior al intervencionismo en FIGURA 7.

FIGURA 7

Se utiliza cierre percutáneo ANGIO-SEAL y se remite nuevamente a UCI, de donde pasa a planta y es dado de alta asintomático y sin complicaciones , con doble antiagregación, el 14-6-2007 previa ecocardiografía rigurosamente normal.

Al día siguiente, el 15-6-2007, mientras caminaba al centro de salud presenta dolor opresivo irradiado a cuello , con sudoración de una hora de duración. La analítica de urgencias objetiva (14,25h) Troponina de 0,67, mioglobina de 34 y CK de 138. A las 17:32h Trop de 0,71, mioglobina de 57 y CK de 166, a las 21,48 horas Trop de 0,9, CK de 162 y al día siguiente trop de 0,6 y CK de 130.

Los ECG de este segundo ingreso con y sin dolor se reflejan en las figuras 8 y 9.

FIGURA 8

FIGURA 9.

Ante esto, se vuelve a realizar nuevo cateterismo cardiaco el 18/6/2007 (lunes) por vía femoral izquierda con introductor 6f y catéter diagnóstico JL4, bajo tratamiento con

TIROFIBAN iniciado días antes. Angiográficamente no se aprecia ninguna anomalía en los stent. FIGURA 10.

FIGURA 10

SE ADJUNTA TAMBIEN VIDEO 4

Se decide realizar estudio IVUS sobre DA, con ecógrafo VOLCANO y retirada manual. Las imágenes recogidas a nivel del extremo proximal del stent proximal son las siguientes:

FIGURA 11. (CORTE LONGITUDINAL Y TRANSVERSAL A NIVEL DEL COMIENZO DEL STENT PROXIMAL)

FIFGURA 12

FIGURA 13 FIGURA 14

FIGURA 15 (Histología virtual , don los struts desflecados del stent son erróneamente interpretados como calcio en blanco, y la sombra acústica posterior como tejido fibroso en verde).

SE ADJUNTA VIDEOS DE IVUS 5, VIDEO 6 (MAYOR DETALLE DE LA ZONA).

stent

Interpretamos las imágenes de IVUS como un desflecamiento o fractura de los struts proximales del primer stent colocado, que prolapsarían en la luz del vaso pudiendo reproducir la clínica del paciente.

Ante los hallazgos ecocardiográficos se decide colocar un nuevo stent TITAN 4x13 cubriendo la zona desflecada del stent anterior. Para terminar se vuelve a pasar el IVUS apreciando la desaparición de la imagen previa.

SE ADJUNTA VIDEO 7, QUE ESTUDIA EL RESULTADO FINAL UNA VEZ IMPLANTADO EL STENT , DONDE DESAPARECE LA IMAGEN DE LOS STRUTS EN LA LUZ DEL VASO, viéndose LA DOBLE CORONA DEL SOLAPAMIENTO DE STENTS.

FIGURA 16

El paciente se fue de alta asintomático el 21-6-2007.

Es un caso claro de que muchas veces la imagen angiográfica no aporta los suficientes datos como para poder decidir en determinados casos, y la imagen IVUS es fundamental para el correcto diagnóstico y posterior tratamiento.

Cartagena, a 13 de septiembre de 2007