Hipertensión arterialHipertensión arterial

“ “ Una visión global del tratamiento”Una visión global del tratamiento”

Dra. Candida Martinez C.

Cifras de impacto altoCifras de impacto alto

Cada 5 seg se da una nueva Cada 5 seg se da una nueva infección a nivel mundial por el VIHinfección a nivel mundial por el VIH

Cada 2 segundos muere en el mundo Cada 2 segundos muere en el mundo una persona a causa de la una persona a causa de la enfermedad cardiovascularenfermedad cardiovascular

Los principales precursores de la enf Los principales precursores de la enf CV son: HTA, Hipercolesterolemia, CV son: HTA, Hipercolesterolemia, Tabaquismo y Diabetes.Tabaquismo y Diabetes.

Epidemiología de HTAEpidemiología de HTA

Enfermedad CV principal causa de Enfermedad CV principal causa de muerte en adultos mayores de 40 años.muerte en adultos mayores de 40 años.

25% de la población adulta tiene cifras 25% de la población adulta tiene cifras altas de PA.altas de PA.

Del universo de hipertensos solo la Del universo de hipertensos solo la mitad se conoce enfermo, de ellos la mitad se conoce enfermo, de ellos la mitad recibe Tx y de estos solo la mitad recibe Tx y de estos solo la mitad esta bajo control.mitad esta bajo control.

“ “ La Regla de las 3 Mitades ”La Regla de las 3 Mitades ”

Pocos hipertensos alcanzan las metas del tratamiento.Pocos hipertensos alcanzan las metas del tratamiento.

La mitad hanLa mitad hansido diagnosticadossido diagnosticados

La mitad desconocenLa mitad desconocenser hipertensosser hipertensos

La mitad de losLa mitad de losdiagnosticadosdiagnosticadosestá enestá entratamientotratamiento

La mitad de losLa mitad de losdiagnosticadosdiagnosticadosno recibenno recibentratamientotratamiento

Sólo la mitad de losSólo la mitad de lostratados está entratados está encontrol adecuadocontrol adecuado

La mitad de losLa mitad de loshipertensos tratadoshipertensos tratadosestán descontroladosestán descontrolados

Control : Sólo 12.5 %Control : Sólo 12.5 %

La hipertensión arterial es un problema de salud pública en el mundo.La hipertensión arterial es un problema de salud pública en el mundo.

Prevalencia de Enfermedades CrónicasPrevalencia de Enfermedades Crónicasen el Mundoen el Mundo

11 22 33 44 55 66 77 88 991010

Anemia por deficiencia de hierroAnemia por deficiencia de hierroTranstornos de cuello y espaldaTranstornos de cuello y espaldaBocioBocioHipertensión arterialHipertensión arterialEPOCEPOCTranstornos de ansiedadTranstornos de ansiedadArtritis y artrosisArtritis y artrosisTranstornos afectivosTranstornos afectivosAscariasisAscariasisEsquistosomiasisEsquistosomiasis

1,788,600,0001,788,600,0001,039,200,0001,039,200,000 844,700,000844,700,000 690,600,000690,600,000 ** 600,000,000600,000,000 400,000,000400,000,000 354,500,000354,500,000 340,000,000340,000,000 250,000,000250,000,000 200,000,000200,000,000

LugarLugar CausaCausa

Fuente: World Health Report 2007, WHO.

CasosCasos

* 11.9 % de la población mundial (5.8 billones).

Incidencia de Enfermedades Crónicas Incidencia de Enfermedades Crónicas en el adulto, Méxicoen el adulto, México

Hipertensión arterialHipertensión arterialDiabetes MellitusDiabetes MellitusCardiopatía isquémicaCardiopatía isquémicaEnfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascularCirrosis hepáticaCirrosis hepáticaCáncer cervicouterinoCáncer cervicouterino

490,850490,850336,967336,967 56,62756,627 31,37231,372 14,84714,847 5,9285,928

Enfermedad No. casos

En México no existe un programa nacional de hipertensión arterial.En México no existe un programa nacional de hipertensión arterial.

Fuente: DGE / SSA.Fuente: DGE / SSA.

%Tasa*

509.95509.95350.08350.08 58.8358.83 32.5932.59 15.4215.42 6.166.16

52523636 66 33 22 11

* Tasa por 100,000 habitantes* Tasa por 100,000 habitantes

Mortalidad por enfermedades cardiovasculares

TipoTipo

CDC / NCHS / AHACDC / NCHS / AHA

Annu Statist Sanit Mond, WHO.Annu Statist Sanit Mond, WHO.

%% %%

USA, USA, MEXICOMEXICO

El porcentaje de defunciones por HAS y ECV es mayor en México.El porcentaje de defunciones por HAS y ECV es mayor en México.

5050 IsquémicaIsquémica 3838

1616 ECVECV 2323

44

ICCVICCV 44

Aterosc.Aterosc. 11 22

CongénitaCongénita 11

99

11

2222

HASHAS

ReumáticaReumática

CHPCCHPC

OtrasOtras

44

11

2121

33

Metas del tratamiento de HTAMetas del tratamiento de HTA

CONTROL DE LA HIPERTENSION CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIALARTERIAL

EVITAR LAS COMPLICACIONES EVITAR LAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES

MODIFICAR MORBIMORTALIDAD DE MODIFICAR MORBIMORTALIDAD DE LA MISMA LA MISMA

C A L I D A D D E V I D A C A L I D A D D E V I D A

Recomendaciones actuales de Tx.

Los lineamientos actuales (OMS) avalan el empleo de 6 grupos de drogas para iniciar Tx.(Diur, BB, CA,IECA´s,ARA2 y

Bloq. Alfa) adecuándolo al riesgo*,**Pero existen diferencias en la

probabilidad de eventos y complicaciones a largo plazo con los diferentes agentes, especialmente en

diabéticos

*Journal of Hypertension 2007;17:151-183

**Estos 6 gpos forman parte del cuadro básico del sector salud, incluso los ARA2 (losartan clave 2520 IMSS y otros ARA2 han entrado ya)

Estrategias de Tx y Clasificación de HTA y RiesgoEstrategias de Tx y Clasificación de HTA y RiesgoEtapaTA mmHg

Gpo A de riesgo(Sin Fact. Riesgo)

Gpo B de riesgo(al menos 1FR, No DM, No DOB)

Gpo C de riesgo(DOB, o DM, con o sin otros FR)

Normal alta 130-139/85-89

Etapa 1

140-159/90-99

Etapas 2 y 32:160-179/100-109

3:>180/>110

MEV MEV MEV + TF

MEV hasta 12 meses

MEV hasta 6 meses

TF + MEV

TF + MEV TF + MEV TF + MEV

FR=factor de riesgo DM=Diabetes Mellitus DOB= Daño a órgano blanco TF=tratamiento farmacológico MEV=modificaciones al estilo de vida

Para Gpo A se puede iniciar Tx con diurético Tiazida a dosis bajas y/o Betabloq

Para Gpos B y C se recomienda seleccionar una o más drogas de nueva generación como IECA´s, ARA2, CAant,Bbloq de 2a o 3a

Gen o alfa bloq. En DM o ICC sin duda es IECA

Oscar Carretero/S Oparil Circulation 2007;101:446-453

Consecuencias de NO tratar la Consecuencias de NO tratar la HTAHTA

Según lo aprendido en grandes estudios como el Según lo aprendido en grandes estudios como el SHEP, STONE,ABCD, FACET,HOT y otros.SHEP, STONE,ABCD, FACET,HOT y otros.

Las diferencias en eventos CV, y morbimortalidad Las diferencias en eventos CV, y morbimortalidad se comienzan a ver a partir de 6 meses a un año.se comienzan a ver a partir de 6 meses a un año.

Por lo anterior es muy válida la recomendación del Por lo anterior es muy válida la recomendación del JNC6 y de la OMS de esperar hasta 4-6 sem para JNC6 y de la OMS de esperar hasta 4-6 sem para evaluar la eficacia de un Tx antihipertensivo evaluar la eficacia de un Tx antihipertensivo (hasta (hasta

entonces agregar o suspender Tx)entonces agregar o suspender Tx).. En casi 85% de los casos que son Dx como “crisis” En casi 85% de los casos que son Dx como “crisis”

son en realidad descontroles porque no hay son en realidad descontroles porque no hay daño daño agudo en órganos blancoagudo en órganos blanco, y las crisis , y las crisis verdaderas deben tratarse en hospital con drogas verdaderas deben tratarse en hospital con drogas IV. IV. (drogas sublinguales prácticamente prohibidas)(drogas sublinguales prácticamente prohibidas)

Manejo de los descontroles HTAManejo de los descontroles HTA Para la mayoría de los pacientes con HTA severa Para la mayoría de los pacientes con HTA severa

pero que no tienen síntomas graves o daño pero que no tienen síntomas graves o daño agudo en órgano blanco, se puede iniciar el agudo en órgano blanco, se puede iniciar el manejo con dos o hasta tres drogas (de manejo con dos o hasta tres drogas (de preferencia incluir una de acción de 12 a 72 hrs, preferencia incluir una de acción de 12 a 72 hrs, otra de acción gradual (semanas) , y si el otra de acción gradual (semanas) , y si el esquema es de tres, un diurético tiazídico a dosis esquema es de tres, un diurético tiazídico a dosis baja).baja).

Lo anterior logra llegar a una cifra “segura” Lo anterior logra llegar a una cifra “segura” (160/100 mmHg o menos) en 24 a 72 hrs y a una (160/100 mmHg o menos) en 24 a 72 hrs y a una cifra meta en cuestión de semanas.cifra meta en cuestión de semanas.

Hypertension primer, AHA 2006

El análisis de los estudios de agentes antihipertensivos en diabéticos, demuestra:

•Que la reducción de la presión no es un marcador suficiente de eficacia de un fármaco.

•Que los IECA´s brindan mayor beneficio y que los CA reducen efectivamente la presión,pero no el riesgo de eventos o complicaciones, a menos que se combinen con un IECA. Los ARA2 ofrecen mejor tolerabilidad que los IECA´s y potencialmente los mismos beneficios

•De acuerdo al Mega-estudio UKPDS, en DM las prioridades deben ser: 1) control de la HTA, 2)Control de Lípidos a niveles de prevención secundaria* y 3)Control de la Glucemia a largo plazo medida por HB1ac (Hemoglobina

glucosilada).

BMJ 2007 Sep 12;317(7160):703-13 Arch Int Med 2006;160:1585 (12 jun)ATPIII_NCEP 2001 JAMA 16-mayo-2007

Los beneficios de los IECA´s se deben Los beneficios de los IECA´s se deben principalmente a:principalmente a:

Su acción sobre la generación de Angiotensina II Su acción sobre la generación de Angiotensina II por la via de la ECA.por la via de la ECA.

Su accion inhibidora de la degradación de la Su accion inhibidora de la degradación de la bradicinina, que les confiere propiedades bradicinina, que les confiere propiedades protectoras del endotelio, vasodilatadoras y protectoras del endotelio, vasodilatadoras y antiproliferativas (HVI)antiproliferativas (HVI)

Incluso estudios de población han mostrado una Incluso estudios de población han mostrado una tendencia a la protección contra Cáncer tendencia a la protección contra Cáncer **

Pero debe aclararse que no solo la vía ECA Pero debe aclararse que no solo la vía ECA genera Angiotensina IIgenera Angiotensina II

*Lancet 1998;352:179-84 y Datos presentados en Am Coll of Cardiol Anaheim Cal 15 Marzo 2000

MÚLTIPLES VIAS DE PRODUCCIÓN DE ANGIOTENSINA II

PRO-RENINA

RENINA

ANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINÓGENO

ANGIOTENSINA II

t-PAKalicreinaTonina

PlasminaCatepsina GElastasaEDPAE

Enzimasdiferentes a larenina

t-PACatepsina GTonina

CAGECatepsina GQuimasaECA

Via final de la Angiotensina IIVia final de la Angiotensina II

Independientemente de como o donde Independientemente de como o donde se haya producido la angiotensina, su se haya producido la angiotensina, su vía final es siempre el receptor AT.vía final es siempre el receptor AT.

Actualmente conocemos dos Actualmente conocemos dos receptores con funciones definidas , receptores con funciones definidas , los AT1y los AT2. los AT1y los AT2.

los AT1 son los mediadores de las los AT1 son los mediadores de las acciones nocivas de la Angiotensina IIacciones nocivas de la Angiotensina II

Acciones de los ARA2Acciones de los ARA2

El enfoque actual de estos fármacos es El enfoque actual de estos fármacos es que tienen un efecto principal que es el que tienen un efecto principal que es el bloqueo del receptor AT1, pero tienen un bloqueo del receptor AT1, pero tienen un efecto complementario que se produce efecto complementario que se produce por la acción de la AII sobre el receptor por la acción de la AII sobre el receptor AT2, potenciando los beneficios de AT2, potenciando los beneficios de protección endotelial, antiproliferación protección endotelial, antiproliferación (HVI y remodelación cardiaca),protección (HVI y remodelación cardiaca),protección renal y efecto antitrombótico. renal y efecto antitrombótico.

Robert M Carey y cols Hypertension 2006;35(part 2)155-163

Funciones de los receptores AT2Funciones de los receptores AT2

Los antagonistas de receptores AT1 Los antagonistas de receptores AT1 pierden parte de sus beneficios cuando pierden parte de sus beneficios cuando se bloquea tambien el receptor AT2 con se bloquea tambien el receptor AT2 con un antagonista específico (PD123319)un antagonista específico (PD123319)

Esto permite que la AII libre solo actue Esto permite que la AII libre solo actue sobre los receptores AT2, al ya no sobre los receptores AT2, al ya no poder actuar sobre los AT1, generando poder actuar sobre los AT1, generando acciones benéficas.acciones benéficas.

Hypertension 2007;35(part 2)155-163

Acciones de la AII mediadas por receptores Acciones de la AII mediadas por receptores AT1y AT2, en la regulación tisular y de la AT1y AT2, en la regulación tisular y de la

presión arterialpresión arterial

Angiotensina II

Receptor AT1 Receptor AT2Vasoconstricción

Liberación de aldosterona

Antinatriuresis

Aumento de TA

Proliferación Músc. Liso

Reabsorción de sodio

Incrementa Bradicininas

Libera Oxido Nítrico

Vasodilatación

Natriuresis

Disminución de TA

Hypertension 2000;35(part 2)155-163

Acciones de la AII mediadas por receptor, bajo la acción farmacológica de un Antagonista de

receptores de AII específico para AT1 (Sartanes)

Angiotensina II

Receptor AT1 Receptor AT2Vasoconstricción

Liberación de aldosterona

Antinatriuresis

Aumento de TA

Proliferación Músc. Liso

Reabsorción de sodio

Incrementa Bradicininas

Libera Oxido Nítrico

Vasodilatación

Natriuresis

Disminución de TA

Efecto anti-aterogénico*

*Existen reportes muy recientes de un efecto directo antiaterosclerótico del Losartán en primates (Circulation. 2000;101:1586. april 4)

Losartán en aterosclerosis

experimental(primates no humanos medicados con

Losartán y alimentados con dieta altamente aterogénica)

ControlControl

LosartánLosartán

Circulation. 2000;101:1586-1593

ARA2 Posición actual en HTA

Con todo el acervo de conocimientos que se tienen sobre los efectos y beneficios del bloqueo a cualquier nivel del eje RAA, los ARA2 pueden considerarse una eficaz opción de tratamiento para HTA*, tanto para el inicio de Tx como para la substitución en casos de mala tolerabilidad a otras opciones (IECA´s, BB, CA,Diur, alfa bloq.)

*Los comités de expertos recomiendan incluso las combinaciones fijas con HCTZ en casos específicos.

Eficacia comparativa de ARA2 en hipertensión de leve a moderada

Promedio de reducción de presión diastólica en “valle” para las dosis iniciales de los ARA2, dosis altas y combinaciones con HCTZ.

Meta-Análisis de 43 estudios*

Am J Hypertens 2007 metaanalysis, P Conlin et al

Val

sart

an 8

0-16

0 m

g

Irb

esar

tan

150

-300

mg

Can

des

arta

n 8

-16

mg

Val

sart

an 8

0 +

H

CT

Z 1

2.5

mg

Can

des

arta

n 8

+

HC

TZ

12.

5 m

g

-8.2 -8.8 -8.7 -8.9-10.0 -9.6

-10.4-9.5

-12.0

-13.6-12.4

-9.9

Irb

esar

tan

150

+

HC

TZ

12.

5 m

g

NSNSNSNS

NSNS

Lo

sart

án 5

0 m

g

Irb

esar

tan

150

mg

Can

des

arta

n 8

mg

Val

sart

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g

Lo

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0-10

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g

Lo

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H

CT

Z 1

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mg

Eficacia comparativa de ARA2 en hipertensión de leve a moderada

Porcentaje de pacientes que se controlan*

Lo

sart

án 5

0-10

0 m

g

Lo

sart

án 5

0 m

g

Val

sart

an 8

0 m

g

Irb

esa

rta

n 1

50 m

g

Can

des

arta

n 8

mg

Val

sart

an 8

0-16

0 m

g

Irb

esa

rta

n 1

50-3

00 m

g

Can

des

arta

n 8

-16

mg

Lo

sart

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0 +

HC

TZ

12.

5 m

g

Val

sart

an 8

0 +

HC

TZ

12.

5 m

g

Irb

esa

rta

n 1

50 +

HC

TZ

12.

5 m

g

Can

des

arta

n 8

+ H

CT

Z 1

2.5

mg

48.0 49.253.2 54.8 56.0 55.7

63.2

53.3

70.466.0 66.3

56.4

*Reducción de presión diastólica a menos de 90 mmHg o una reducción de al menos 10 mmHg contra la inicial

Am J Hypertens 2000 P Conlin et al

Investigación clínica con ARA2Investigación clínica con ARA2

Los estudios ELITE (I y II) han Los estudios ELITE (I y II) han servido como base para el empleo de servido como base para el empleo de Losartán en ICC, en ellos se probó la Losartán en ICC, en ellos se probó la seguridad del fármaco con reduccion seguridad del fármaco con reduccion

de mortalidad igual a un IECA y de mortalidad igual a un IECA y mejor tolerabilidad.mejor tolerabilidad.

ELITE. Lancet 2007;349:747-752

ELITE II Lancet 2006;355:1582-87

ARA2 Posición actual en ICC

Con todo el acervo de conocimientos que se tienen sobre los efectos y beneficios del bloqueo a cualquier nivel del eje RAA, los ARA2 pueden considerarse una opción de tratamiento para Insuficiencia Cardiaca, en aquellos casos que el IECA no sea tolerado o esté contraindicado. Tomando en cuenta que un IECA es la primera linea de Tx en ICC

El futuro...El futuro...

Estudio LIFE (Losartan Vs Atenolol en Estudio LIFE (Losartan Vs Atenolol en HVI)HVI)

Estudio RENAAL, en progresión de Estudio RENAAL, en progresión de daño renal en HTA/DM tipo 2. daño renal en HTA/DM tipo 2. Estudio que Estudio que evaluó el efecto no hipotensor del Losartán sobre la evaluó el efecto no hipotensor del Losartán sobre la progresión de la nefropatía diabética y sus complicaciones. progresión de la nefropatía diabética y sus complicaciones. Resultados 19 mayo ASH Sn Fco Cal. Datos presentados muy Resultados 19 mayo ASH Sn Fco Cal. Datos presentados muy positivos en reducción de IRCT y requerimiento de diálisispositivos en reducción de IRCT y requerimiento de diálisis

Estudio OPTIMAAL en ptes post IMEstudio OPTIMAAL en ptes post IM

Y otros como el IDNT, Value, Valheft,Valiant, Charm,Resolvd, etc

Los ARA2 también son nefroprotectores ?Los ARA2 también son nefroprotectores ?

El estudio RENAAL* con Losartán en Diabéticos El estudio RENAAL* con Losartán en Diabéticos evaluó la acción de esta droga sobre la evaluó la acción de esta droga sobre la progresión a IRCT y fase de diálisis, en sujetos progresión a IRCT y fase de diálisis, en sujetos llevados a la normotensión con Tx llevados a la normotensión con Tx Convencional (BB, Diur, CA).Convencional (BB, Diur, CA).

El reporte preliminar (ASH 19 mayo 2001) es El reporte preliminar (ASH 19 mayo 2001) es muy positivo, confirmando la diferencia muy positivo, confirmando la diferencia significativa favorable a Losartán, con un efecto significativa favorable a Losartán, con un efecto independiente al reductor de PA.independiente al reductor de PA.

Las reducciones son muy significativas; 35% de Las reducciones son muy significativas; 35% de proteinuria, 28% de progresión a IRCT y 32% de proteinuria, 28% de progresión a IRCT y 32% de aparición de insuf. Cardiaca.aparición de insuf. Cardiaca.Segun el investigador principal, Dr. Barry Brenner, está por publicarse pronto en una

revista del mas alto nivel.

ConclusiónConclusión La filosofía actual del Tx antihipertensivo es La filosofía actual del Tx antihipertensivo es

reducir complicaciones y riesgos, ese es el reducir complicaciones y riesgos, ese es el objetivo o fin, el medio mas efectivo para llegar objetivo o fin, el medio mas efectivo para llegar a el es controlar las cifras tensionales a el es controlar las cifras tensionales agresivamente.agresivamente.

Actualmente son 5 las clases de Actualmente son 5 las clases de antihipertensivos antihipertensivos (con diferencias importantes entre unos y (con diferencias importantes entre unos y

otros)otros) que han probado seguridad, eficacia y que han probado seguridad, eficacia y reducción de eventos CV.reducción de eventos CV. (Diuréticos, Betabloqueadores,Calcioantagonistas,IECA´s, ARA2)(Diuréticos, Betabloqueadores,Calcioantagonistas,IECA´s, ARA2)

Los desarrollos a futuro son: NEP(con o sin IECA), BNP, PNA,anti-endotelina, entre otros. Para estos los estudios aun están en fases tempranas aun cuando comercialmente puedan estar pronto disponibles (ha habido

reportes de angioedema severo con omapatrilat).